三级综合医院评价标准及医疗质量万里行检查标准药事相

综合医院评价标准及

医疗质量万里行检查标准

药事相关内容山东省立医院侯宁一、综合医院评价标准《医院评价标准（征求意见稿）》，2009年6月1日下发全国征求意见《综合医院评价标准（修订稿）》；《综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）》2009年11月卫生部医管司下发征求意见函药事相关内容十、提高用药安全(规范特殊药物的管理，提高用药安全)【评价要点】(一)严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗毒性药品特殊管理药品的使用与管理规章制度。（二）所有处方或用药医嘱在转抄或执行时都应有严格的核对程序，并有转抄和执行者签名。（三）药师应审核处方或用药医嘱，加强临床用药管理。对于住院病人，应由医师下达用药医嘱，药学专业技术人员统一摆药，护士按时核对发药，确保服药到口；开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要按药品说明书应用。药事相关内容（四）制定静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案，提倡静脉用药（输液）集中调配与供应。（五）建立药品安全性监测制度，发现严重群发不良事件应及时报告并记录。（六）临床药师为医护人员、病人提供合理用药知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。药事相关内容三十四、药事和药物使用管理与持续改进【评价要点】（一）医院药事管理工作和药学部门设置及人才配备均符合国家相关法律、法规及卫生行政部门规章制度的要求；建立医院药事管理组织。（二）经合理遴选的处方和医嘱用药有适宜的贮备，并能有效控制药物质量，随时可供临床使用。（三）正确、安全的贮存药品；药品调剂和制剂配制符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。药事相关内容（四）有规章制度和程序对开具处方、用药医嘱与抄录、审核处方和用药交代进行规范与指导。（五）临床医师、口腔医师、药师、护士遵照《抗菌药物临床应用指导原则》等治疗指南，合理使用药品。选择正确的药品和用法用量，通过正确的途径，给予适宜的病人，并有可行的监督机制。（六）观察用药过程，监测用药效果，将发生的不良反应记录在病历之中。医院有药物不良反应的管理制度并予以有效的实施，按规定报告严重药物不良反应。（七）建立药物临床药师制，配备专职临床药师，按临床药师职责、任务和有关规定参与临床药物治疗。综合医院评价标准实施细则

（征求意见稿）

二〇〇九年十一月十、规范特殊药物的管理，提高用药安全

【解读】

合适的药品管理对保障患者安全至关重要。经常报道的用药安全问题往往是意外误用高浓度电解质(如氯化钾2mEg/ml或更高浓度)、磷酸钾、氯化钠（0.9%或更高浓度)、硫酸镁(50%或更高浓度)。在发生紧急情况时，都容易导致这类错误发生。患者服务区域存放高浓度电解质的位置须用明晰的标识，并规定如何储存以预防误取（如专柜）；另外对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放要有明晰的警示，防止发生给药差错。

【考核要点】【评价标准】【目的】【解读】－－－官方【评价要素】三十四、药事和药物使用管理与持续改进【概述】药事和药物临床应用管理，是指医院临床诊断和治疗用药全过程的管理，包括向病人提供药物治疗的系统和流程。医院应当建立医学、药学、护理学等专业技术人员合作的医疗团队，遵循安全、有效、经济的用药原则，促进药物的合理使用，保护病人的用药权益。（二）经合理遴选的处方和医嘱用药有适宜的贮备，并能有效控制药品质量，随时可供临床使用【解读】

医院应由药事管理委员会遴选与制定本院“药品处方集”和“基本用药供应目录”，并依据用药指征、疗效、风险和成本建立从目录中增删药品的标准。“基本用药供应目录”每年进行一次修订。（三三））正正确确、、安安全全的的贮贮存存药药品品；；药药品品调调剂剂和和制制剂剂配配制制符符合合相相关关规规定定，，保保证证在在安安全全、、清清洁洁或或洁洁净净的的环环境境中中进进行行。。【解解读读】】药品品贮贮存存在在药药学学部部门门的的库库房房或或门门诊诊药药房房、、病病房房药药房房和和急急诊诊药药房房，，以以及及麻麻醉醉科科、、病病房房的的护护理理站站等等药药品品使使用用科科室室。。按按相相关关的的规规定定对对所所有有贮贮存存药药品品的的场场所所实实施施管管理理，，并并应应遵遵循循一一定定原原则则1.六十十七七、、单单病病种种质质量量指指标标————用药药相相关关（一一））急性性心心肌肌梗梗死死（二二））心心力力衰衰竭竭（五五））髋髋关关节节置置换换术术、、膝膝关关节节置置换换术术（六六））冠冠状状动动脉脉旁旁路路移移植植术术（七七））围围手手术术期期预预防防感感染染与与深深静静脉脉栓栓塞塞（（试试行行））预防防性性抗抗菌菌药药物物选选择择与与应应用用时时机机药事事相相关关内内容容药事事相相关关内内容容七十十、、合合理理使使用用抗抗菌菌药药指指标标（（试试行行））（一一））抗抗生生素素处处方方数数/每每百百张张门门诊诊处处方方。。（二二））注注射射剂剂处处方方数数/每每百百张张门门诊诊处处方方。。（三三））药药费费收收入入占占医医疗疗总总收收入入比比重重。。（四四））抗抗菌菌药药占占西西药药出出库库总总金金额额比比重重。。（五五））常常用用抗抗菌菌药药物物种种类类与与可可提提供供药药敏敏试试验验种种类类比比例例。。医疗疗质质量量万万里里行行2009年年““医医疗疗质质量量万万里里行行””活活动动督督导导检检查查执行《处处方管理理办法》》，加强强处方规规范化管管理（65分））1执行《抗抗菌药物物临床应应用指导导原则》》及38号文件件，促进合理理用药（（50分分）2麻醉、精精神药品品管理（（20分分）3建立临床床药师制制培养临临床药师师（15分）4主要检查查内容包包括医院有无无贯彻《《处方管管理办法法》的具具体措施施：实施细则则处方集基本药品品供应目目录一、执行行《处方方管理办办法》，，加强处处方规范范化管理理。处方标准准

合理理处方超超常处处方二、执行行《抗菌菌药物临临床应用用指导原原则》、、《卫生生部办公公厅关于于抗菌药药物临床床应用管管理有关关问题的的通知》》情况卫生部不不断加大大对不合合理用药药的监测测和干预预2004年9月月《抗抗菌药物物临床应应用指导导原则》》2005年,医医院管理理年督导导中采用用处方点点评制，，起到一一定效果果2005年建立立《抗菌菌药物临临床应用用监测网网》、《《细菌耐耐药性监监测网》》2007年实施施《处方方管理办办法》2008年3月月卫卫办医发发〔2008〕〕48号号《《关关于进一一步加强强抗菌药药物临床床应用管管理的通通知》2009年3月月卫卫办医发发〔2009〕〕38号《《卫生部部办公厅厅关于抗抗菌药物物临床应应用管理理有关问问题的通通知》202009年3月月卫卫办医发发〔2009〕〕38号《《卫生部部办公厅厅关于抗抗菌药物物临床应应用管理理有关问问题的通通知》以严格控控制Ⅰ类类切口手手术预防防用药为为重点，，进一步步加强围围手术期期抗菌药药物预防防应用的的管理严格控制制氟喹诺诺酮类药药物临床床应用严格执行行抗菌药药物分级级管理制制度加强临床床微生物物检测与与细菌耐耐药监测测工作，，建立抗抗菌药物物临床应应用预警警机制三级医院院是否建建立抗菌菌药物临临床应用用监测和和细菌耐耐药监测测抗菌药物物临床应应用监测测；细菌耐药药监测；；建立抗菌菌药物临临床应用用和细菌菌耐药预预警管理理机制；；麻醉药品品管理的的目的三、执行行《麻醉醉药品和和精神药药品管理理条例》》、《处处方管理理办法》》，麻醉醉药品和和精神药药品的管管理情况况主要检查查内容包包括药品库采采购、管管理、配配发和病病房（区区）、手手术室麻麻醉药品品与第一一类精神神药品管管理执行行三级管管理规定定和“五五专”管管理要求求。药库麻醉醉药品与与第一类类精神药药品的专专用账本本；门诊药房房麻醉药药品与第第一类精精神药品品的专用用处方与与专用帐帐册；病房（区区）、手手术室麻麻醉药品品与第一一类精神神药品基基数的管管理。麻醉药品品““五专””管理2005年11月1日日《麻醉醉药品和和精神药药品管理理条例》》药品库库采购、、管理、、配发和和病房，，麻醉与与精神药药品实施施“五专管管理”处方管理理重点处方使用用格式颜颜色是否否符合要要求处方开具具内容是是否完整整处方剂量量是否符符合规定定处方管理理：专册册登记、、每日编编号麻醉药品品、精神神药品处处方管理理麻醉药品品和第一一类精神神药品处处方的印印刷用纸纸为淡红红色，处处方右上上角分别别标注““麻”、、“精一一”；第二类精精神药品品处方的的印刷用用纸为白白色，处处方右上上角标注注“精二二”。麻醉药品品和第一一类精神神药品实行手写写处方制制。对本机构构执业医医师和药药师进行行麻醉药药品和精精神药品品使用知知识和规规范化管管理的培培训，有有培训和和资格认认可的文文件。2005年卫生生部启动动临床药药师培训训基地(试点)工作，，确定19家基基地2006年补充充31家家基地2007年卫生生部启动动临床药药师制(试点)工作,全国18个省省41家家医疗机机构参加加试点工工作2010年评审审通过31家培培训基地地；其余余13家家需复审审四、执行行《药品品管理法法》《医医疗机构构药事管管理暂行行规定》》培养临临床药师师主要检查查内容包包括建立临床床药师制制，有相相应的临临床药师师工作与与管理制制度，明明确其在在医疗质质量管理理体系中中的责任任和任务务。卫生部临临床药师师制试点点医院要要求：有有制度，，有相应应数量的的专职临临床药师师，在临临床用药药相关的的工作时时间达80％以以上。非卫生部部临床药药师制试试点医院院：有专专职临床床药师在在临床实实践参加加药物治治疗工作作。临床药师师直接参参与临床床用药，，对重点点患者实实施药学学监护和和书写药药历。要要求有原原始工作作记录和药历。。为临床合合理用药药提供信信息支持持与咨询询服务。。要求门门诊设有有咨询窗窗口或咨咨询室，，有工作作记录。。2010年全省省大型医医院巡查查暨“医医疗质量量万里行行”活动动、基层层医疗机机构规范范服务行行动督导导检查标标准准山东省卫卫生厅二〇一〇〇年十一一月药事管理理部分（（共120分））落实《医医疗机构构药事管管理暂行行规定》》，加强强医疗机机构药事事管理（（5分）落实《处处方管理理办法》》，加强强处方规规范化管管理。（（35分）执行《抗抗菌药物物临床应应用指导导原则》》、《卫卫生部办办公厅关关于抗菌菌药物临临床应用用管理有有关问题题的通知知》（卫卫办医政政发〔2009〕38号）文文件情况况。提高高抗菌药药物临床床合理应应用水平平。（50分）有效建立立临床药药师制，，有相应应数量的的临床药药师，有有健全的的临床药药师工作作与管理理制度，，明确其其在医疗疗质量管管理体系系中的责责任和任任务，对对临床药药师有考考核制度度。充分分发挥临临床药师师对临床床的指导导作用（（20分）促进合理理用药（110分分）贯彻落实实《医疗疗用毒性性药品管管理办法法》、《《放射性性药品管理办法法》、《《麻醉醉药品和和精神药药品管理理条例》》、《处方管管理办法法》和相相关药品品临床应应用指导导原则，，加强麻醉醉药品、、精神药药品的购购置、保保管、使使用及其他特殊殊药品管管理。（（10分）一、相关关培训情情况（医务处处、药剂剂科）：培训记记录（时间、、地点、、签到、、课件））药事管理理法律、、法规《处方管管理办法法》麻醉和精精神药品品使用知知识、规规范管理理及处方资资格认可可文件（（医师、、药师））《抗菌药药物临床床应用指指导原则则》及相相关文件件主要检查查内容二、医院院药事管管理组织织、制度度与工作作机制（药剂科科）促进合理理用药的的管理和和干预措措施加强处方方规范化化管理、、落实《《处方管管理办法法》具体体措施处方点评评制度的落实情情况随机抽查查门诊处处方100张进进行分析析评价“医院基基本药品品供应目目录”处方分析析：按照《处处方管理理办法》》的要求求，发现现不规范范处方或或不合理理处方超说明书书用药未未经过审审批并知知情同意意的对不合理理用药和和超常处处方进行行专项点点评和干干预，并并采取行行政处置置措施，，查阅文文档记录录三、毒、、麻药品品管理检查医疗疗用毒性性药品、、放射性性药品的的管理及及相关制制度建立立情况药库麻醉醉药品与与第一类类精神药药品的采采购、保保管、发发放记录录调剂室麻麻醉药品品与第一一类精神神药品的的“五专专”管理理门诊和住住院病房房特殊药品品的警示标标志病房（区区）、手手术室麻麻醉药品品与第一一类精神神药品基基数管理理、使用用管理重点检查查批号管理理和防止内内部盗用用的措施施四、执行行《抗菌菌药物临临床应用用指导原原则》及及（卫办办医政发发〔2009〕〕38号号）文件件的落实实情况抽查使用用特殊抗抗菌药物物病历，，检查是是否严格格按分级级管理制制度应用用抽查I类类切口手手术病历历对预防防使用抗抗菌药物物进行合合理性评评价抽取I类类切口手手术运行病历历，对预防防用药进进行评价价抽查外科科医生进进行有关关抗菌药药物围手手术期预预防应用用相关基基础知识识别的考考核通过医院院HIS系统检检查2010年年及2009年年度用药药排名情情况抽查并到到药房核核对“一一品两规规”落实实情况