老人皮肤问题的评估与处理演示文稿

老年人皮肤问题的评估与处理演示文稿第一页，共五十七页。（优选）老年人皮肤问题的评估与处理第二页，共五十七页。局部组织长期受压血液循环障碍持续缺血、缺氧组织营养不良

组织发生溃烂、坏死压疮不是一种疾病，而是继发于某些疾病的严重并发症。概述---流病学第三页，共五十七页。流行病学分析压疮一般分为三类：青年人神经病变患者；高龄患者；住院老年人，发生率为10%-25%住院患者:患者在住院期间有3％～10％的病人发生压疮,ＩＣＵ内压疮的发生率为14%-41%。概述---流病学第四页，共五十七页。压疮在老年和骨科康复领域：发病率常达14%~19%脊髓损伤后的发生率更高，颈髓完全性损伤者可高达60%，不完全性损伤者也常有40%。其中8%与死亡有关。我国唐山地震后1个月内，截瘫伤员发生压疮者达80%左右。概述---流病学第五页，共五十七页。压疮在老年和骨科康复领域：33.3%患者外伤后48h可以发生压疮17.9%的患者6h内发生急性病、体形肥胖的患者有88.3%可在6—20h内发生压疮硬膜外麻醉下5h和术后14h可发生压疮脊髓损伤、脑出血患者20h内易发生压疮概述---流病学第六页，共五十七页。一期:非消褪性红斑骨性突出部位的完好皮肤上通常出现非消褪性红斑。黑色素沉着的皮肤可能无法观察红色消褪；其颜色可以与周围部位不同。二、压疮分期新观点第七页，共五十七页。水泡浅表溃疡

真皮部分丧失可以表现为浅表的开放性溃疡伴创面床发红，但无腐肉。也可以表现为完好/溃破的充满血清的水泡。二期:部分皮肤丧失第八页，共五十七页。

全层皮肤丧失。可以观察到皮下脂肪，但是未暴露骨骼、筋膜或肌肉。可以出现腐烂，但是不会导致深组织缺失。可以包括底部侵蚀和形成窦道。筋膜三期:全部皮肤丧失第九页，共五十七页。

全层组织丧失，暴露骨骼、肌腱或肌肉。某些部位的创面床上可以出现腐烂或焦痂。经常包括底部侵蚀和形成窦道。IV期:全层组织丧失第十页，共五十七页。不可分期:深度未知全层组织丧失，溃疡底部的创面床被腐烂（黄色、褐色、灰色或棕色）和（或）焦痂（褐色、棕色或灰色）覆盖。第十一页，共五十七页。进一步描述:

如果不除去腐烂和（或）焦痂以暴露创面的底部，则很难判断压疮的深度和分期。足跟处焦痂稳定（干燥、粘连、完好，无红斑或变化）可以作为“人体天然（生物）覆盖”，不应去除。松散，柔软或海绵状干燥，粘连不可分期:深度未知第十二页，共五十七页。疑似深组织损伤:

深度未知由于压力和（或）剪切力导致下层软组织损伤，褪色的完好皮肤上出现局部紫色或暗紫色区域，或充满血液的水泡。该部位与邻近组织相比，可能先于组织出现疼痛、变硬、变软、湿软、变热或变冷的现象。充满血的水泡第十三页，共五十七页。三、压疮的危险因素外源性因素：三力+湿内源性因素：疾病、体重、心理、营养、老化等第十四页，共五十七页。压疮---外源性因素目前公认的四种因素压力剪切力摩擦力潮湿手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤。剪力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭第十五页，共五十七页。大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦力等所伤。大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂。潮湿造成的皮肤损害第十六页，共五十七页。压疮的危害性肉体上：局部疼痛、加重病情，严重时可危及生命精神上：不良的情绪影响对患者的进一步治疗经济上：治疗费用增加，时间的额外投入对医院：住院时间延处长，并可能引发为医疗纠纷医护人员：加重了工作量，可能造成不和谐的医患关系

做好病人的皮肤护理工作，预防压疮的发生对病人的康复尤为重要！第十七页，共五十七页。皮肤护理：压疮的预防压疮的治疗压疮病人的护理量增加50%。第十八页，共五十七页。—易患人群的评估疼痛：处于强迫体位,活动减少石膏固定：翻身活动受限大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激发热：排汗过多使用镇静剂：自身活动减少压疮危险因素的评估四、压疮的评估第十九页，共五十七页。神经系统疾病：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压肥胖；加大了承受部位的压力身体衰弱、营养不良：受压处缺乏保护水肿；降低了皮肤抵抗力—易患人群的评估血清白蛋白＜35G/L。血红蛋白＜11G/L。低蛋白血症患者中75%发生压疮第二十页，共五十七页。老年：皮下脂肪减少、皮脂腺、汗腺功能减退皮下毛细血管血流量降低，皮下血管脆性增加表皮细胞再生缓慢皮肤干燥、脆、薄、弹性差、皱折多容易受机械、物理、化学等刺激而损伤容易患皮肤疾病—易患人群的评估第二十一页，共五十七页。定时评估入院时进行评估，３—７天评估一次，随时发生病情变化重新评估预测：最重要的是发现压疮高危患难者评估表—易患人群的评估第二十二页，共五十七页。如何界定难免性压疮？压疮发生危险因素评估表NortonScale：诺顿评估表BradenScale：Braden评估表WaterlowScale：Waterlow评估表AndersonScale：安德森评估表JacksonScale：杰克逊评估表CubbinScale：卡宾评估表……第二十三页，共五十七页。

Braden评估表

评分内容评分标准1分2分3分4分感觉

完全受限非常受限轻度受限未受损害潮湿

持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动

卧床不起局限于椅偶尔步行经常步行移动

完全不能严重受限轻度受限不受限营养

非常差可能不足适当良好摩擦和剪切力

有问题有潜在问题无明显问题总分:15~18分：轻度危险13~14分：中度危险10~12分以下：高度危险9分以下：极度危险第二十四页，共五十七页。Braden评分表条目的详细解释量性指标为更换床单次数，但需客观对待量性指标为患者对疼痛或刺激时的肢体活动反应根据患者的日常活动能力：具体到自理或非自理对进食的方式和量、热卡有了具体的要求观察患者的体位及如何保持或随意调整自己的体位第二十五页，共五十七页。Braden压疮危险评估表，1988年首次出版，2001年重新制定评分等级标准在很多研究中被证实有良好的预测效果已成为目前使用最广泛的压疮危险评估工具之一

Braden评估表

第二十六页，共五十七页。急性病病人：入院时进行评估,此后每48h评估1次或当病人病情发生变化时随时评估长期护理的病人：入院时进行评估,此后第1个4周内每周评估1次,之后每月至每季度评估1次和当病人发生病情变化时随时评估家庭照顾的病人：在最初评估后,每次访视时再进行评估评估时间

Braden评估表优缺点

优点：评估的内容和项目与老年人压疮的形成因素相符，适用于老年患者的评估。报道：使用Braden量表评估高危患者采取干预措施后，压疮的发生率下降了50%-60%。第二十七页，共五十七页。<14分，则有发生压疮的危险Norton评分表第二十八页，共五十七页。15-19分：可能发生压疮12-14分：有发生压疮的高危险12分以下：极有可能发生压疮（48%）判定标准Norton评估表优缺点优点：简单、快速、易于使用，适用于老年病房。缺点：太简单而正确性不足，压力、剪切力、摩擦力、营养状态未列入，其信效度较低。第二十九页，共五十七页。Waterlow’s（1988）压疮危险评估表体

形皮肤类型性别和年龄其他危险组织营养不良中等

0超过中等

1肥胖

2低于中等

3健康

0TissuePaper1干燥

1水肿

1潮湿

1颜色差

2裂开/红斑

3男

1女

214—49150—64265—74375—80481+5恶液质

8心衰

5外周血管病

5贫血

2吸烟

1控便能力运动能力食

欲营养缺乏完全控制

0偶失禁

1尿/大便失禁2大小便失禁

3完全

0烦躁不安

1冷漠的

2限制的

3迟钝

4固定

5中等

0差

1鼻饲

2流质

2禁食

3厌食

3糖尿病/截瘫

4～6大手术/创伤

腰以下/脊椎

5手术时间>2小时

5药物治疗类固醇、细胞毒性药

大剂量抗生素

4评估值：10+分——危险，15+分——高度危险，20+分——非常危险第三十页，共五十七页。

Waterlow评估表判定标准及评估时间

Waterlow判定标准累计≤10分：无危险组,11～20分：危险组,其中11~14分为有危险,15~19分为高度危险,20分以上：极度危险组。入院6小时内评估，危险组48～72h后复评,无危险组1周后复评,出现病情变化时随时复评,直至患者出院或死亡。Waterlow评估表优缺点优点：不仅可以预测危险因子，还可以作为预防的指引。缺点：敏感度高，特异度低。有可能将不是真危险的患者评判为危险，造成资源的浪费。第三十一页，共五十七页。评估、记录、上报和会诊凡压疮危险评估值≤12分或患者不能配合防护压疮护理时，须告知患者或家属。做好护理记录，如病情变化，分值减少３分或以上者，需再次告知病人家属。凡压疮危险评估分值≤９分时，应采取护理措施，并上报护士长，必要时进行护理会诊，同时上报护理部。出院或死亡一周内必须上报压疮发生与转归情况至护理部。第三十二页，共五十七页。压疮护理的盲区社区\家庭:照顾不到位、知识缺乏外出检查的途中:X光、CT等压疮评分为低风险:一个因素有可能导致压疮外出进行治疗：康复训练、高压氧等手术过程中：时间长\输血输液\灌注不足重症病房：病情重,不敢翻身压疮预防的盲区第三十三页，共五十七页。全身重度水肿、低蛋白血症、重症患者、强迫体位1、卧气垫或水垫床2、骨突部位予水胶体敷料或减压贴保护（尽早预防）3、根据病情及皮肤确定翻身时间，翻身角度为30度4、加强营养：静脉营养、肠内营养5、止痛压疮预防的难点第三十四页，共五十七页。1、是否为压疮高危患者:全身\局部2、是否采取了积极的措施3、措施是否得当4、是否上报压疮小组或护理质控部门5、是否与医生及患者及时沟通难免性压疮如何界定护理不当确实能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当。第三十五页，共五十七页。评估患者为压疮高危或可能发生压疮压疮告知：与医生、家属沟通积极实施压疮预防措施告知病人取得理解和配合告知医生取得支持1、填写压疮高危报告单上报护理部2、请造口师会诊第三十六页，共五十七页。预测风险，积极防范化解风险，有效沟通管理风险，群策群力外源性因素内源性因素×压疮五、压疮的预防措施第三十七页，共五十七页。Maklebust(1991),AHCPR(1994)：对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。预防压力的误区一第三十八页，共五十七页。Maklebust(1991),AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。预防压力的误区二第三十九页，共五十七页。1.频繁、过度清洁皮肤预防摩擦力的误区2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者第四十页，共五十七页。预防潮湿的误区

使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。

涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。第四十一页，共五十七页。1、减压五、压疮的预防措施第四十二页，共五十七页。BodyPositioning2、体位的摆放根据患者的需要翻身，2小时一次翻身不是金标准！第四十三页，共五十七页。不提倡半坐卧位坐位减压

双手撑起三十秒至一分钟侧靠三十秒至一分钟

向前靠三十秒至一分钟

倾斜或躺下一至两分钟尽可能变换体位注意检查自己的肢体摆放轮椅前行注意周围的障碍物

每15分钟减压一次第四十四页，共五十七页。压疮的多发部位压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）第四十五页，共五十七页。3、医源性损伤---

避免摩擦力和剪切力1.床头抬高不超过30度2.半卧位时长期坐位应适当约束,避免身体下滑3.翻身或更换床单等应抬起病人身体，避免拖拉等4.正确使用便盆第四十六页，共五十七页。减少摩擦摩擦力的预防翻身床正确的翻身手法第四十七页，共五十七页。尿疹和臀红的治疗温水清洗会阴部或肛周皮肤，并擦干；半湿润下喷洒皮肤保护粉于尿疹或臀红破溃处，粉剂与破