五年制诊断学：水肿、血尿等课件

水肿、血尿曹励欧教学时数：2学时五年制《诊断学》内容第一节

水肿(P13)水肿的定义水肿是人体组织间隙有过多的液体积聚导致可观察到的组织肿胀，通常是非特异性的。最常发生于足部或腿部，又称为外周水肿。水肿的观察方发观察是否是凹陷性浮肿通常用一个手指按压皮肤，如果按压部位产生凹陷，并且在手指松开后一段时间凹陷仍然存在，称为凹陷性浮肿。观察部位：足踝部、腰背部、头皮、眼睑等观察哪些部位呢？？？头皮眼睑腰背足踝CompanyLogo全身性水肿的常见疾病心源性1肾源性2肝源性3营养不良性4有效循环血量水钠潴留静脉淤血踝部（或低垂部位）水肿延及全身右心衰竭肾病综合征大量蛋白尿（>3.5g/d）低蛋白血症（<30G/L）水肿血脂升高液体流动的压力＝（血液静水压－血管外液静水压）—（血浆胶体渗透压－间质胶体渗透压）

血液静水压血浆胶体渗透压间质胶体渗透压血管外液静水压低蛋白血症尿中丢失病理生理饮食减退胃肠道水肿蛋白摄入不足吸收不良或丢失肝脏代偿性合成白蛋白不足肾源性疾病的其他表现尿检异常（蛋白尿、血尿）高血压肾功能损害等心源性水肿和肾源性水肿的比较肾源性水肿心源性水肿开始部位从眼睑、颜面部开始从身体低垂部位开始发展快慢发展迅速进展缓慢性质软，易移动相对坚实，不宜移动其他征象蛋白尿、高血压、肾功能受损心脏增大、静脉压升高、肝肿大肝源性水肿的原因门脉高压低蛋白血症肝淋巴液回流障碍继发性醛固酮增多粘液性水肿见于甲状腺功能减退好发于下肢胫骨前区域可能机理：毛细血管通透性升高造成组织间隙中蛋白和粘多糖的积聚，继而水和钠从血管中移出CompanyLogo其他水肿药物性水肿经前期紧张综合症特发性水肿妊娠中毒症硬皮病、皮肌炎等水肿edema丝虫病橡皮腿蜂蜇伤后局部水肿CompanyLogo伴随症状和问诊要点伴随症状水肿发展速度、性质首发部位，累及部位是否水肿？提示肝、肾、心源性的其他依据其他全身症状紧张性、凹陷性颜面、下肢、胸腹水时间，诱因31什么叫血尿？血尿包括镜下血尿和肉眼血尿前者是指尿色正常须经显微镜检查方能确定，通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍镜视野下有红细胞3个以上后者指尿呈洗肉水色或血色肉眼即可见是血尿Redcastsandredcellsinurine定义>3-5RBC/HPF>5RBC/mm³>8000RBC/mlClassificationofhematuriaMacroscopic-MicroscopicSymptomatic-SymptomlessTransient-Persistent血尿的病因泌尿系统疾病理化因素及药物泌尿系统邻近器官病变全身性疾病功能性特发性血尿血尿病因泌尿系统解剖图CompanyLogo感染结石肿瘤血管疾病遗传性和外伤等肾小球疾病泌尿系统可能疾病41血尿的常见局部性病因有哪些？炎症：急慢性肾小球肾炎、急慢性肾炎肾炎、急性膀胱炎、尿道炎、泌尿系统结核、泌尿系统霉菌感染等

结石：肾孟、输尿管、膀胱、尿道任何部位结石，当结石移动时划破尿路，即容易引起血尿，亦容易继发感染。大块结石可引起尿路梗阻，甚至引起肾功能损害腹部平片-----肾结石43肿瘤：泌尿系统任何部位的恶性肿瘤或邻近器官的恶性肿瘤侵及泌尿道时均可引起血尿发生外伤：是指暴力伤及泌尿系统肾盂癌膀胱癌46先天畸形：多囊肾、先天性肾小球基底膜疾病血管病变：胡桃夹现象该病是血管先天畸形引起。走行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间的左肾静脉受挤压，引起顽固性镜下血尿称胡桃夹现象。右肾静脉径直注入下腔静脉，而左肾静脉须穿经腹主动脉与肠系膜上动脉所形成的夹角注人下腔静脉，正常时此角45°~60°，若先天性此角过小或被肠系膜脂肪肿大淋巴结腹膜充填，均可引起胡桃夹现象。诊断主要靠CT、B超、肾静脉造影检查。多囊肾左肾静脉受压综合征（leftrenalveinentrapmentsyndrome）49引起血尿的常见损害部位有哪些？

前尿道后尿道膀胱三角膀胱区前列腺输尿管肾脏（肾盂、肾盏）50全身性疾病感染性疾患：钩端螺旋体病、流行性出血热、丝虫病、感染性细菌性心内膜炎、猩红热等血液性疾病：血小板减少性紫癫、过敏性紫癫、血友病、白血病、恶性组织细胞病、再生障碍性贫血等免疫和自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎、硬皮病等心血管病病：充血性心力衰竭、肾栓塞、肾静脉血栓形成

内分泌代谢疾病：痛风肾、糖尿病肾病、甲状旁腺功能亢进症化学物品和药品对尿路的损害药物：如磺胺酚、汞铅、砷中毒、大量输注甘露醇、甘油等环磷酰胺肝素抗凝52邻近器官疾病子宫阴道或直肠的肿瘤侵及尿路血尿根据来源不同分类肾实质性血尿非肾实质性血尿血尿的常用鉴别方法相差显微镜检查尿三杯试验55数位相差显微镜尿液检查是一项简单无创伤的检查。通过肾小球滤过的红细胞常常变形才能滤出。可表现桑格形、梭形、折叠形、多边形、三角形，变形的红细胞一般占80％以上；未通过肾小球的红细胞往往以原形排出，有时因细胞内脱水仅表现皱缩的红细胞，不同于变形的红细胞。EXAMPLEOFPHASE-CONTRASTMICROSCOPYTEST(non-glomerlarandglomerlarhematuria)575859EXAMPLEOFPHASE-CONTRASTMICROSCOPYTEST(glomerlar)606162比较简单的鉴别方法尿三杯将患者同一时间排出的尿液分前中后三杯。若血尿仅在第一杯出现，说明血来自尿道；若血仅在最后出现表示血来自膀胱称终末血尿；假如三杯均匀血尿称全程血尿表示血来自肾脏。来自肾脏的血尿一般不出现血凝块，不同于来自膀胱的肉眼血尿。镜下血尿——尿颜色正常，但显微镜下检查可确定血尿。症状性血尿——血尿的同时患者伴有全身或局部症状。无症状性血尿——血尿，单无泌尿道和全身症状。首先排除早期肿瘤或结核。64血尿的问诊、伴随症状？病史食物因素药物因素肌红蛋白尿阴道直肠出血污染----------第一步确定是真性血尿询问何时出现肉眼血尿/镜下血尿排尿的哪一段（初始/中间/全程）有否血凝块65是否有其他部位出血？有否肾脏、泌尿道、前列腺病史、高血压、水肿、蛋白尿及肾功能障碍。尿路刺激症状？其他药物使用情况特别是抗凝药物外伤、剧烈运动等等66伴随症状疼痛----结石、结核、肾盂肾炎腹块----肿瘤、多囊肾发热----急性肾盂肾炎、结核、流行性出血热乳糜尿---慢性肾盂肾炎、丝虫病67血尿的体格检查？肾区有无扣痛----体温----浮肿----腹块----全身情况----恶液质耳聋---Alport综合征泌尿系统应是查体重点肾区压痛、叩击痛、上输尿管压痛点、肾脏双合诊等68第三节

排尿异常尿频、尿急、尿痛尿频指患者排尿次数的明显增加而总尿量并不增加，通常是各种原因导致膀胱容量的下降所致。尿急指一旦有尿意就不可控制地需要紧急排尿，是由于突然发生的膀胱肌肉的不自主的收缩引起。尿痛是指排尿时尿道口有烧灼感或收紧感。排尿困难

排尿困难意味着开始排尿时尿液难以排出，随后排尿的压力低致使尿