中医内科主治医师-专业知识、专业实践能力-心系疾病

第二单元心系疾病细目一心悸心悸是指病人自觉心中悸动，惊慌不安，不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，可呈持续性。要点一概述心悸之病名，首见于汉代张仲景的《金匮要略》和《伤寒论》，称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等，并认为其主要病因有惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪等，记载了心悸时表现的结、代、促脉及其区别，提出了基本治则，并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。《丹溪心法》提出心悸的发病“责之虚与痰”，《丹溪心法·惊悸怔忡》：“惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸”；“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止者，痰因火动。”根据本病的临床特点，各种原因引起的心律失常、预激综合征以及心功能不全、心肌炎、低血糖、部分神经官能症等，如表现以心悸为主症者，均可参照本病证辨证论治，同时结合辨病处理。要点二病因病机（一）心悸的病因心悸的发生多因体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪及药食不当等，以致气血阴阳亏损，心神失养，心主不安，或痰、饮、火、瘀阻滞心脉，扰乱心神。1.体虚劳倦2.七情所伤3.感受外邪4.药食不当（二）心悸的基本病机及转化心悸的病位在心，而与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。心悸的病理性质主要有虚实两方面。虚实之间可以相互夹杂或转化。实证日久，病邪伤正，可分别兼见气、血、阴、阳之亏损，而虚证也可因虚致实，兼见实证表现。临床上阴虚者常兼火盛或痰热；阳虚者易夹水饮、痰湿；气血不足者，易兼气血瘀滞。要点三诊断和类证鉴别（一）心悸的诊断要点1.自觉心中悸动不安，心搏异常，或快，或慢，或忽跳忽止，或跳动过重，呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。2.可见数、促、结、代、涩、缓、沉、迟等脉象。3.可伴有胸闷不舒，易激动；心烦寐差；汗出、颤抖、乏力、头晕等症。4.常由情志刺激、劳倦、饮酒、饱食或饥饿等因素而诱发。（二）类证鉴别1.惊悸与怔忡心悸可分为惊悸与怔忡。惊悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，但病情较轻，实证居多，可自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚、心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常表现为持续心悸，不能自控，活动后加重，病情较重，每属虚证或虚中夹实。不发时亦可兼见脏腑虚损症状。惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。2.心悸与奔豚奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。《难经·五十六难》云：“发于小腹，上至心下，若豚状，或上或下无时”，称之为肾积。《金匮要略·奔豚气病脉证治》曰：“奔豚病从少腹起，上冲喉咙，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”故本病与心悸的鉴别要点为：心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹。要点四西医相关疾病的诊断与鉴别（一）诊断1.快速性心律失常症状：突感心中急剧跳动，惕惕不安，脉来急数，多数室上性快速心律失常常突然发作并突然终止，呈阵发性。发作时限可由数秒、数分至数日、数周不等，少数慢性房性心动过速发作持续时间较长，有持续数年不终止者。发作可由情绪激动，疲劳或突然用力引起，但亦可能无明显诱因，发作时患者感心悸、胸闷、头晕、乏力、胸痛或紧压感。持续时间长、心室率快者，可发生血流动力学障碍，表现为面色苍白、四肢厥冷、血压降低，偶可晕厥；有的伴恶心呕吐、多尿等。原有器质性心脏病者可使病情加重，如患者原有冠心病、心肌缺血者，可加重心肌缺血诱发心绞痛，甚至心肌梗死；原有脑动脉硬化者，可加重脑缺血，引起一过性失语、偏瘫，甚至脑血栓形成或脑栓塞。（2）体征：心脏听诊，心率多在100～250次/分，如同时伴有房室传导阻滞或心房颤动者，心室律可不规则。（3）实验室及其他检查可进行心电图、24小时动态心电图、运动平板心电图、心脏彩超、电解质、T3、T4、TSH检查明确心律失常及原发病。各种快速性心律失常常见的有室上性心动过速、室性心动过速、心房颤动、心房扑动等，其诊断主要依据临床表现结合心电图诊断，各种心电图的特征如下：室上性心动过速：①心率快而规则，阵发性室上性心动过速心率多在160～220次/分，非阵发性室上性心动过速心率70～130次/分；②P波形态与窦性不同，出现在QRS波群之后则为房室交界性心动过速；当心率过快时，P波往往与前面的T波重叠，无法辨认，故统称为室上性心动过速；③QRS波群形态通常为室上型，如伴有室内差异性传导、束支阻滞或预激症候群，则QRS波群可增宽、畸形；④Ｓ-Ｔ段与Ｔ波可无变化，但在发作中Ｓ-Ｔ段与Ｔ波可以倒置，主要是由于频率过快而引起的相对性心肌供血不足。室性心动过速：①3个或以上的室早出现QRS波群畸形，时间多达到或超过0.12秒，T波方向与QRS主波方向相反；②常没有P波，如有P波，则QRS波与波群之间无固定关系，且P波频率比QRS波频率缓慢；③室性心动过速频率大多数为每分钟150～220次，室律可略有不齐；④偶可发生心室夺获或室性融合波。心房颤动：①P波消失，代之以一系列大小不等、形态不同、间隔不等的房颤波（简称为f波），频率为350～600次/分，以Ⅱ、Ⅲ、aVF尤其是V1、V2导联中较显著；②QRS波、T波形态与室上性相同，但伴有室内差异传导时，QRS可增宽畸形；③大多数病例，房颤心室率快而不规则，多在每分钟160～180次之间，经洋地黄、β受体阻滞剂治疗后的心室率可减慢；④当心室率极快时，QRS与其前面的T波可以非常接近，以至无法清楚地见到颤动波，此时诊断主要根据心室率完全不规则及QRS与T波形状的变异。心房扑动：①P波消失，代之以连续性锯齿样扑动波（或称F波）；各波大小、形态相同，频率规则，为250～350次/分；少数心房扑动波其大小、形态及间隔相互之间略有差异，称之为“不纯性心房扑动”；②QRS波群及T波均呈正常形态，但偶尔可因室内差异性传导、合并预激症候群，或伴束支传导阻滞，使其增宽并畸形；③未经治疗的心房扑动，常呈2：1房室传导，但也有3：1至5：1传导的。2.缓慢性心律失常（1）症状：窦性心动过缓如心率不低于50次/分，一般无症状。心室率<50次/分，患者可出现头晕，乏力。窦房传导阻滞、房室传导阻滞的部分患者可出现心悸、停搏感，严重者可出现胸闷、胸痛，若阻滞次数多，间歇长者，可有黑蒙、晕厥等严重症状。Ⅰ度房室传导阻滞病人多无自觉症状。Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞偶可出现心悸、乏力；Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞可出现头晕、乏力、胸闷、气短、晕厥及心功能下降等症状；Ⅲ度房室传导阻滞的症状较明显，病人可出现晕厥，甚至猝死，易于发生急性肺水肿和心源性休克。病窦综合征起病隐匿，早期可无症状或间歇出现症状，临床表现不典型，诊断困难。当窦性心动过缓比较严重，或有窦性停搏时，则病人可有眩晕、记忆力减退、无力等症状，严重者发生晕厥、猝死。（2）体征：心脏听诊，心律规则，心率多在40～60次/分。可伴有窦性心律不齐，严重过缓时可产生早搏。（3）实验室及其他检查：心电图、24小时动态心电图、运动平板心电图、心脏彩超等检查，其中心电图检查最为特异，各种心电图的特征如下：窦性心动过缓：心电图窦性心律；心律在40～60次/分。常伴有窦性心律不齐，严重过缓时可产生逸搏。房室传导阻滞：Ⅰ度房室传导阻滞：P-R间期延长，>0.20秒。Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞（又称文氏阻滞或莫氏Ⅰ型）：P-R间期逐渐延长；R-R间期相应逐渐缩短，直到P波后无QRS波群出现，如此周而复始。Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞（莫氏Ⅱ型）：P-R间期恒定不变（可正常或延长），P波突然不能下传而QRS脱落。Ⅲ度房室传导阻滞：窦性P波，P-P间隔一般规律；P波与QRS波群无固定关系；心房速率快于心室率；心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。病态窦房结综合征：心律的变化很大，有时出现窦性心动过缓、窦房传导阻滞、有时出现阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房纤颤，上述心律交替出现，形成心动过缓-心动过速综合征。持续、严重、有时是突发的窦性心动过缓；发作时可见窦房阻滞或窦性停搏。心动过缓与心动过速交替出现，心动过速可以是阵发性室上速，亦可以是阵发性房颤与房扑。（二）鉴别诊断1.室上性心动过速与窦性心动过速室上性心动过速多在160次/分以上，而窦性心动过速较少超过160次/分。室上性心动过速多突然发作与终止，绝大多数心律规则；而窦性心动过速皆为逐渐起止，且在短期内频率常波动。用兴奋迷走神经的方法，室上速可突然终止或无影响；而窦性心动过速则逐渐减慢。2.生理性窦性心动过缓与病态窦房结综合征运动试验如心率达到90次/分以上者，表示窦房结功能正常。如达不到90次/分，可做阿托品试验，如阿托品试验仍达不到90次/分，则进一步做食道调搏试验，如窦房结恢复时间大于2.0秒或窦房结传导时间大于120毫秒者，则为病态窦房结综合征。要点五辨证论治（一）心悸的辨证要点1.辨虚实心悸者首应分辨虚实，虚者系指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪上扰。平素喜静、动则气惫，面色少华、心痛隐隐多为虚证；心悸伴心中闷痛、刺痛，喘息难卧，舌苔厚腻者多为实证。2.辨病位心悸的病位在心，心脏病变可以导致其他脏腑功能失调或亏损，其他脏腑病变亦可以直接或间接影响及心。故临床亦应分清心脏与它脏的病变情况，有利于决定治疗的先后缓急。（二）心悸的治疗原则心悸应分虚实论治。虚证分别予以补气、养血、滋阴、温阳；实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。但本病以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各有不同，故治当相应兼顾。同时，由于心悸均有心神不宁的病理特点，故应酌情配合安神宁心或镇心之法。（三）心悸的分证论治1.心虚胆怯证心悸不宁，善惊易恐，稍惊即发，劳则加重。坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，舌苔薄白，脉细略数或细弦。治法：镇惊定志，养心安神。代表方：安神定志丸加减。常用药：龙齿、琥珀、酸枣仁、远志、茯神、人参、茯苓、山药、天冬、生地、熟地、五味子等。2.心血不足证心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。治法：补血养心，益气安神。代表方：归脾汤加减。常用药：黄芪、人参、白术、炙甘草、熟地黄、当归、龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁、木香等。3.阴虚火旺证心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉细数。治法：滋阴清火，养心安神。代表方：天王补心丹合朱砂安神丸加减。常用药：生地、玄参、麦冬、天冬、当归、丹参、人参、炙甘草、黄连、朱砂、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁、五味子、桔梗等。4.心阳不振证心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。治法：温补心阳，安神定悸。代表方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。常用药：桂枝、附子、人参、黄芪、麦冬、枸杞、炙甘草、龙骨、牡蛎等。5.水饮凌心证心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，甚者咳喘，不能平卧；可伴恶心，欲吐，流涎。舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神。代表方：苓桂术甘汤加减。常用药：泽泻、猪苓、车前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人参、白术、黄芪、远志、茯神、酸枣仁等。加减：若见因心功能不全而致浮肿、尿少、阵发性夜间咳喘或端坐呼吸者，当重用温阳利水之品，可以真武汤加减。6.瘀阻心脉证心悸不安，心中憋闷，心痛时作，痛如针刺，面唇紫暗，爪甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。治法：活血化瘀，理气通络。代表方：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。常用药：桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、当归、桂枝、甘草、龙骨、牡蛎等。7.痰火扰心证心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑。治法：清热化痰，宁心安神。代表方：黄连温胆汤加减。常用药：黄连、山栀、竹茹、半夏、胆南星、全瓜蒌、陈皮、生姜、枳实、远志、菖蒲、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎等。要点六西医相关疾病的西医治疗（一）快速性心律失常1.室上性心律失常如无明显症状，无需药物治疗。频繁发作，症状明显或伴有器质性心脏病的早搏应治疗病因及诱因并对症治疗，必要时适当选用抗心律失常药物，可酌情选用普罗帕酮、维拉帕米、β受体阻滞剂、洋地黄制剂等。2.室性心动过速无器质性心脏病患者发生非持续性室速，如无症状及晕厥发作，无需治疗；有器质性心脏病的非持续性室速应考虑治疗；持续性室速无论有无器质性心脏病均应给予治疗。（1）药物治疗：发作时无显著血流动力学障碍，可酌情选用胺碘酮、利多卡因、β受体阻滞剂。（2）同步直流电复律：若伴血流动力学障碍（低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭等）或药物治疗无效时，应迅速电复律。洋地黄中毒引起的室速，不宜电复律，应药物复律。3.房颤（1）急性房颤症状显著者应迅速给予下列治疗：①控制快速的心室率；②药物或电击复律；③房颤转复后，应尽可能维持窦性心律，奎尼丁、胺碘酮等有一定的预防作用。（2）慢性房颤根据房颤发作持续状况给予相应处理：①阵发性房颤常能自行终止。当发作频繁或伴随明显症状，可口服普罗帕酮或胺碘酮，以减少发作的次数与持续时间。②持续性房颤应给予复律。③永久性房颤为慢性房颤经复律与维持窦性心律无效者，治疗旨在控制过快的心室率，首选药物为地高辛，可单独或与β受体阻滞剂或钙拮抗剂合用。（3）发作频繁甚至持久发作，药物治疗无效，心率很快的患者，可考虑施行射频消融术。其他治疗方法还包括外科手术、植入式心房除颤器等。（4）预防栓塞并发症：既往有栓塞史、严重瓣膜病（二尖瓣狭窄）、高血压、糖尿病、左心房扩大、冠状动脉粥样硬化性心脏病者及老年患者等高危患者应长期采用华法林抗凝治疗。（二）缓慢性心律失常Ⅰ度及Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞心室率不太慢者无需治疗。Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室传导阻滞、病窦综合征患者出现血流动力学障碍甚至晕厥或发生阿斯综合征应予以药物治疗。药物疗效不佳、症状明显，心率缓慢者，应及早给予安装永久性心脏起搏器治疗。心悸的辨证，应首辨的要点是（）A.虚实B.寒热C.表里D.脉象变化E.外感内伤『正确答案』A李某，女，40岁。平素胆小易惊，两日前因受惊吓而心悸不宁，坐卧不安，不寐多梦，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细弦。其治疗应首选的方剂是（）A.安神定志丸B.归脾汤C.甘麦大枣汤D.黄连温胆汤E.酸枣仁汤『正确答案』A『答案解析』心虚胆怯证表现：心悸不宁，善惊易恐，稍惊即发，劳则加重。坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，舌苔薄白，脉细略数或细弦。治法：镇惊定志，养心安神。代表方：安神定志丸加减。细目二胸痹（附：真心痛）胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则疼痛如刺、如灼、如绞，严重者心痛彻背，背痛彻心。要点一概述《灵枢·厥病》把心痛严重，并迅速造成死亡者，称为“真心痛”，谓：“真心痛，手足清至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”汉代·张仲景《金匮要略》正式提出“胸痹”的名称，把病因病机归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为乃本虚标实之证。在治疗上，根据不同证候，制定了栝蒌薤白白酒汤等方剂，以取温通散寒，宣痹化湿之效，体现了辨证论治的特点。《时方歌括》以丹参饮治心腹诸痛，《医林改错》以血府逐瘀汤治胸痹心痛，为治疗胸痹开辟了广阔的途径。现代医学的冠心病心绞痛、冠心病心肌梗死等病证，可参照本篇辨证论治。要点二病因病机（一）胸痹的病因1.寒邪内侵2.饮食失调3.情志失节4.劳倦内伤5.年迈体虚（二）胸痹的基本病机及转化胸痹的主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、肺、脾、肾等脏。其临床主要表现为本虚标实，虚实夹杂。本虚有气虚、气阴两虚及阳气虚衰；标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞，且可相兼为病，如气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻等。要点三诊断和类证鉴别（一）胸痹的诊断1.胸痹以胸部闷痛为主症，患者多见膻中或心前区突发憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性，一般持续几秒到几十分钟，休息或用药后可缓解。2.常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧，严重者可见胸痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，脉散乱或微细欲绝等危候，可发生猝死。3.多见于中年以上，常因情绪波动、劳累过度、饱食之后或气候变化而诱发，亦有无明显诱因或安静时发病者。（二）类证鉴别1.胸痹与悬饮悬饮、胸痹均有胸痛，但胸痹为当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咳痰等肺系证候。2.胸痹与胃脘痛胸痹之不典型者可表现为胃脘部剧痛，故易混淆。但胸痹以闷痛、绞痛为主，为时较短，虽可与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有嗳气、呃逆、嘈杂、泛吐酸水或清涎等胃部症状。3.胸痹与真心痛真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足清至节、脉微或结代等的危重急症。要点四西医相关疾病的诊断与鉴别（一）诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，它与冠状动脉痉挛一起，统称为冠状动脉性心脏病简称冠心病，亦称缺血性心脏病。近年提出的急性冠脉综合征是一组综合病征，包括不稳定型心绞痛、非S-T段抬高型心肌梗死和S-T段抬高型心肌梗死。它们共同的病理基础是不稳定的粥样斑块发生各种变化，如斑块内出血使其迅速增大或斑块纤维帽破裂，局部血小板激活聚集形成血栓，血管发生痉挛等引起冠脉不完全或完全性阻塞，此时患者发生严重的胸痛等表现，需紧急处理。目前根据冠心病临床特点将其分为五种类型：①无症状心肌缺血型；②心绞痛型；③心肌梗死型；④缺血性心肌病型；⑤猝死型。心绞痛（1）症状稳定型心绞痛：胸痛多发生在胸骨体上段或中段后方，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈及下颌部。体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷等可诱发胸痛。胸痛常为压迫、憋闷、紧缩感。历时短暂，一般为3～5min，很少超过15min。去除诱因和（或）舌下含服硝酸甘油可迅速缓解。不稳定型心绞痛：不稳定型心绞痛胸部绞痛的性质与稳定型心绞痛相似，通常程度重、持续时间更长可达30min。出现静息和夜间心绞痛，可伴有出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难。含服硝酸甘油不能完全缓解。也有症状不典型者。（2）体征：发作时常有心率增快、血压升高、皮肤湿冷、出汗等。有时可出现第四心音或第三心音奔马律；暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音分裂及交替脉。（3）实验室及其他检查：心电图表现：约有半数心绞痛患者，在未发作时的ECG正常，部分患者可有S-T段下移和（或）T波倒置，各种早搏、房室或束支传导阻滞等心律失常。运动负荷试验、动态心电图或心绞痛发作时心电图的记录，大部分可有特征性的缺血图形；变异型心绞痛发作时则相关导联S-T段呈弓背向上抬高，发作过后数分钟内逐渐恢复。冠状动脉造影对冠心病具有确诊价值。可使左、右冠状动脉及其主要分支清楚地显影，可发现狭窄性病变的部位并估计其程度，管腔直径狭窄70%～75%。以上会严重影响血供，50%～70%者也具有一定意义。超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动异常，冠状动脉内超声显像可显示血管壁的粥样硬化病变。（二）鉴别诊断1.心绞痛与急性心肌梗死急性心肌梗死疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，含服硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联S-T段抬高，并有病理性Q波。实验室检查示血清心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白Ⅰ、肌钙蛋白T等增高。2.心绞痛与其他疾病引起的心绞痛严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征等病均可引起心绞痛，可根据其他临床表现进行鉴别。其中X综合征多见于女性，心电图负荷试验常阳性，但冠状动脉造影呈阴性且无冠状动脉痉挛，预后良好，被认为是冠状动脉系统毛细血管功能不良所致。3.心绞痛与肋间神经痛肋间神经痛的疼痛常累及1～2个肋间，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，局部有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，含服硝酸甘油无效。结合心电图等相关检查故不难与心绞痛鉴别。要点五辨证论治（一）胸痹的辨证要点1.辨标本虚实胸痹总属本虚标实之证，辨证首先辨别虚实，分清标本。标实应区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同，本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。标实者：闷重而痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦者，多属气滞；胸部窒闷而痛，伴唾吐痰涎，苔腻，脉弦滑或弦数者，多属痰浊；胸痛如绞，遇寒则发，或得冷加剧，伴畏寒肢冷，舌淡荅白，脉细，为寒凝心脉所致；刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫暗或有瘀斑，脉结代或涩，由心脉瘀滞所致。本虚者：心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心慌，气短、乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代者，多属心气不足；若绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细，则为心阳不振；隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少苔，脉沉细而数，则属气阴两虚表现。2.辨病情轻重疼痛持续时间短暂，瞬息即逝者多轻；持续时间长，反复发作者多重；若持续数小时甚至数日不休者常为重症或危候。疼痛遇劳发作，休息或服药后能缓解者为顺症；服药后难以缓解者常为危候。（二）胸痹的治疗原则基于本病病机为本虚标实，虚实夹杂，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主的特点。其治疗原则应先治其标，后治其本，先从祛邪入手，然后再予扶正，必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机，活血化瘀，辛温通阳，泄浊豁痰，尤重活血通脉治法；本虚宜补，权衡心脏阴阳气血之不足，有无兼见肺、肝、脾、肾等脏之亏虚，补气温阳，滋阴益肾，纠正脏腑之偏衰，尤其重视补益心气之不足。（三）胸痹的分证论治1.心血瘀阻证心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。治法：活血化瘀，通脉止痛。代表方：血府逐瘀汤加减。常用药：川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、当归、生地、降香、郁金等。加减：气虚血瘀，伴气短乏力，自汗，脉细弱或结代者，用人参养营汤合桃红四物汤加减，重用人参、黄芪等益气祛瘀之品；猝然心痛发作，可含化复方丹参滴丸、速效救心丸等。2.气滞心胸证心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，得嗳气或矢气则舒，舌苔薄或薄腻，脉细弦。治法：疏肝理气，活血通络。代表方：柴胡疏肝散加减。常用药：柴胡、枳壳、香附、陈皮、川芎、赤芍等。加减：若胸闷心痛明显，可合用失笑散，以增强活血行瘀、散结止痛之作用；气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者，用丹栀逍遥散；便秘严重者加当归芦荟丸以泻郁火。3.痰浊闭阻证胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，舌苔浊腻或白滑，脉滑。治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。代表方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。常用药：瓜蒌、薤白、半夏、胆南星、竹茹、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮、枳实等。加减：若痰浊郁而化热者，用黄连温胆汤加郁金，以清化痰热而理气活血。4.寒凝心脉证猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，舌苔薄白，脉沉紧或沉细。治法：辛温散寒，宣通心阳。代表方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。常用药：桂枝、细辛、薤白、瓜蒌、当归、芍药、甘草、枳实、厚朴、大枣等。加减：若胸痛剧烈，痛无休止，伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者为阴寒极盛之胸痹重症，当用温通散寒之法，予乌头赤石脂丸加荜茇、高良姜、细辛等；若痛剧而四肢不温，冷汗自出，即刻舌下含化苏合香丸或麝香保心丸。5.气阴两虚证心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚。伴倦怠乏力，声息低微，易汗出，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，舌苔薄白，脉虚细缓或结代。治法：益气养阴，活血通脉。代表方：生脉散合人参养荣汤加减。常用药：人参、黄芪、炙甘草、肉桂、麦冬、玉竹、五味子、丹参、当归等。6.心肾阴虚证心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。治法：滋阴清火，养心和络。代表方：天王补心丹合炙甘草汤加减。常用药：生地、玄参、天冬、麦冬、人参、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸枣仁、五味子、远志、丹参、当归、芍药、阿胶等。加减：若阴不敛阳，虚火内扰心神，虚烦不寐，舌尖红少津者，可用酸枣仁汤；若心肾阴虚，兼见头晕目眩，腰酸膝软，遗精盗汗，心悸不宁，口燥咽干，用左归饮。7.心肾阳虚证心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。治法：温补阳气，振奋心阳。代表方：参附汤合右归饮加减。常用药：人参、附子、肉桂、炙甘草、熟地、山萸肉、仙灵脾、补骨脂等。加减：若肾阳虚衰，不能制水，水饮上凌心肺，症见水肿、喘促、心悸，用真武汤加黄芪、汉防己、猪苓、车前子温肾阳而化水饮；若阳虚欲脱厥逆者，用四逆加人参汤。要点六西医相关疾病的西医治疗（一）稳定型心绞痛1.发作时的治疗目的为迅速终止发作。（1）休息、吸氧。（2）药物治疗：主要使用硝酸酯制剂，具有扩张冠脉，降低阻力，增加冠脉循环血流量，扩张周围血管，减少静脉回心血量，降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷，减低心肌耗氧量等作用。硝酸甘油0.5mg，舌下含化，1～2min起效，0.5小时后消失；必要时可重复使用，容易迅速耐药，停用10小时以上可恢复。硝酸异山梨酯（消心痛）5～10mg，舌下含化，2～3min起效，作用维持2～3小时。亚硝酸异戊酯为极易气化的液体，每安瓿0.2ml，用时以手帕包裹敲碎立即自鼻吸入，约10～15秒起效，数分钟消失。对于变异型心绞痛可立即舌下含化硝苯地平5～10mg，也可与硝酸甘油合用。严重者可以静脉泵入硝酸甘油每日10mg，或单硝酸异山梨酯每日60mg。2.缓解期的治疗目的为防止复发，改善冠脉循环。（1）硝酸酯制剂：硝酸异山梨酯5～20mg，每天3次；单硝酸异山梨酯20～40mg，每天2～3次；硝酸酯类尚有静脉滴注、口腔和皮肤喷雾剂、皮肤贴片等制剂。（2）β受体阻滞剂：阻断拟交感胺类对心脏受体的作用，减慢心率，降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，缓解心绞痛的发作。使非缺血的心肌区小动脉收缩，故增加缺血区的血流量，改善心肌代谢，抑制血小板聚集。与硝酸酯类有协同作用。常用制剂：①普萘洛尔（心得安）10mg，每天2～3次，逐步加量至100mg/天②美托洛尔25～50mg，每天3次；③比索洛尔5mg，每天1次。（3）钙拮抗剂：抑制钙离子进入细胞内，因而抑制心肌收缩，减少氧耗；扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；降低血黏度。常用制剂：维拉帕米80mg，每天3次；或缓释剂240mg，每天1次。硝苯地平10～20mg，每天3次；其缓释剂20～40mg，每天1～2次。地尔硫卓30～60mg，每天3次；其缓释剂45～90mg，每天2次。（4）其他：心绞痛发作时血液多呈高凝状态，多种凝血因子及血小板活化因子被激活，因此，需使用抗凝药物。常用：抗血小板聚集药物，阿司匹林50～100mg，每天1次口服；双嘧达莫25～50mg，每天3～4次口服；氯吡格雷75mg，每天1次口服；或肝素钠100～200mg静脉滴注，每天1次；或肝素钙7500U皮下注射，每天2～3次；或低分子肝素0.3～0.4ml皮下注射，每天2次。（5）外科治疗：冠状动脉内支架安置术、冠状动脉搭桥术等。（二）不稳定心绞痛患者应住院，并立即开始抗心肌缺血治疗1.卧床休息，心电监测。发作期应吸氧，使监测血氧饱和度在90%以上。必要时予以小剂量镇静剂和抗焦虑药物。2.硝酸酯类药物静滴可首选，如无禁忌证应及早开始应用β受体阻滞剂，钙拮抗剂可作为次选药物，但治疗变异型心绞痛则疗效最佳。3.抗血栓药物。4.抗血小板凝集药物。5.其他：有条件的医院应行急诊冠脉造影，选择恰当的介入治疗或外科手术治疗。附：真心痛真心痛是胸痹进一步发展的严重病证，其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状，甚至危及生命。如《灵枢·厥病》谓：“真心痛，手足清至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”本虚是发病基础，发病条件是标实。如寒凝气滞，血瘀痰浊，闭阻心脉，心脉不通，出现心胸疼痛（心绞痛），严重者部分心脉突然闭塞，气血运行中断，可见心胸猝然大痛，而发为真心痛（心肌梗死）。若心气不足，运血无力，心脉瘀阻，心血亏虚，气血运行不利，可见心动择，脉结代（心律失常）；若心肾阳虚，水邪泛滥，水饮凌心射肺，可出现心悸、水肿、喘促（心力衰竭），或亡阳厥脱，亡阴厥脱（心源性休克），或阴阳俱脱，最后导致阴阳离决。总之，本病其位在心，其本在肾，总的病机为本虚标实，而在急性期则以标实为主。心痛是真心痛最早出现、最为突出的症状，其疼痛剧烈，难以忍受，且范围广泛，持续时间长久，患者常有恐惧、濒死感。因此，在发作期必须选用有速效止痛作用之药物，以迅速缓解心痛症状。疼痛缓解后予以辨证施治，常以补气活血、温阳通脉为法，可与胸痹辨证互参。心痛发作时应用宽胸气雾剂口腔喷雾给药，或舌下含化复方丹参滴丸，或速效救心丸，或麝香保心丸，缓解疼痛，并合理护理：卧床休息，低流量给氧，保持情绪稳定，大便通畅等。必要时采用中西医结合治疗。（一）真心痛的辨证治疗1.气虚血瘀证心胸刺痛，胸部闷窒，动则加重，伴短气乏力，汗出心悸，舌体胖大，边有齿痕，舌质黯淡或有瘀点瘀斑，舌苔薄白，脉弦细无力。治法：益气活血，通脉止痛。代表方：保元汤合血府逐瘀汤加减。常用药：人参、黄芪、桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、丹参、柴胡、枳壳、桔梗、甘草等。2.寒凝心脉证胸痛彻背，胸闷气短，心悸不宁，神疲乏力，形寒肢冷，舌质淡黯，舌苔白腻，脉沉无力，迟缓或结代。治法：温补心阳，散寒通脉。代表方：当归四逆汤加味。常用药：当归、芍药、桂枝、附子、细辛、人参、甘草、通草、三七、丹参等。加减：痛剧急予苏合香丸之类。3.正虚阳脱证心胸绞痛，胸中憋闷或有窒息感，喘促不宁，心慌，面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安或表情淡漠，重则神识昏迷，四肢厥冷，口开目合，手撒尿遗，脉疾数无力或脉微欲绝。治法：回阳救逆，益气固脱。代表方：四逆加人参汤加减。加减：若阴竭阳亡，可合生脉散，并可急用独参汤灌胃或鼻饲，或参附注射液50ml，不加稀释直接推注，每15min—次，直至阳气回复，四肢转暖，改用参附注射液100ml继续滴注，待病情稳定后，改用参附注射液100ml加入5%或10%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，直至病情缓解。真心痛系由于心脉阻塞心脏相应部位所致，由于阻塞部位和程度的不同，表现不同的临床症状。在治疗上除上述辨证施治外，尚可行辨病治疗，可选用丹参注射液、血栓通注射液、川芎嗪注射液、灯盏花素注射液、红花注射液等活血中药静脉点滴，具有一定程度的活血抗凝作用，并可扩张冠状动脉，对真心痛的恢复也起着重要作用。（二）相关西医疾病的诊断与治疗1.急性心肌梗死的诊断（1）症状1）胸部疼痛：疼痛为最早出现和最突出的症状，部位、性质与心绞痛相似，程度更剧烈，持续时间更长，可达数小时或数天，多无诱因，休息和含服硝酸甘油多不能缓解。患者常有烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感，少数无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛性质和部位不典型，疼痛可位于上腹部，易被误认为急腹症。2）心律失常：多发生于起病1～2周内，在24小时内最多见。以室性心律失常最多，房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见。3）低血压和休克：疼痛时可有血压下降，若疼痛缓解后而收缩压仍低于80mmHg，有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉细而快，大汗淋漓，尿量减少，神志迟钝，甚至昏厥者，则为心源性休克。4）心力衰竭：主要是急性左心衰竭，部分右心室心肌梗死开始即可出现右心衰竭。5）其他症状：疼痛剧烈时，常伴有恶心、呕吐、上腹胀痛和肠胀气。多数患者发病后24～48小时出现发热，程度与梗死范围呈正相关，体温一般在38℃左右，持续约1周。（2）体征：心脏浊音界可轻至中度增大；心率可增快或减慢；心尖区第一心音减弱；可出现第四心音及第三心音奔马律；10%～20%的患者第2～3天出现心包摩擦音，为反应性纤维蛋白性心包炎所致；心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴有收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致；可有各种心律失常。血压早期可增高，以后几乎均降低。其他有与心律失常、休克或心力衰竭有关的体征。（3）实验室及其他检查1）心电图：特征性改变：①急性Q波性心肌梗死：宽而深的Q波（病理性Q波）或QS波，一般指Q波时间大于0.04秒，深度大于同导联R波的1/4。S-T段抬高呈弓背向上型；T波倒置，往往宽而深，两支对称。②急性非Q波性心肌梗死：无病理性Q波，有普遍性S-T段压低≥0.1mV，但aVR导联（有时还有V1导联）S-T段抬高或有对称性Ｔ波倒置。也仅有Ｔ波倒置改变的心肌梗死。动态性改变：急性Ｑ波性心肌梗死，起病数小时内，可无异常或出现高耸的Ｔ波。数小时后，S-T段明显抬高，弓背向上，与Ｔ波融合成单曲线；数小时至2天内出现病理性Ｑ波，为急性期改变，大多数永久存在。S-T段抬高持续数天至两周左右，逐渐回到基线水平，Ｔ波则变为平坦或倒置，为亚急性期改变。数周至数月后，Ｔ波呈Ｖ形倒置，为慢性期改变。Ｔ波倒置可永久存在，也可在数年内逐渐恢复。2）血肌钙蛋白测定：血清肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）或肌钙蛋白T（cTnT）测定是诊断心肌梗死最特异和敏感的标志物。在起病3～4小时后升高，cTnⅠ于11～24小时达高峰，持续7～10天；cTnT于24～48小时达高峰，持续10～14天。血清心肌酶CK-MB增加的程度能较准确反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗的成败。2.急性心肌梗死治疗及早发现，及早住院，并加强住院前的急救处理。治疗重点是尽量保护和维持心脏功能，挽救濒死心肌，缩小心肌缺血范围，防止梗死扩大，及时处理严重心律失常、心力衰竭和各种并发症，防止猝死，不但使患者安全度过急性期，且保持尽可能多的有功能的心肌，以利患者康复。（1）监护和一般治疗1）吸氧与监护：立即住院监护，最初1～3天，以3～5L/min的氧流量，鼻导管持续吸入或面罩吸氧，以改善心肌缺氧，减轻疼痛，有利于缩小心肌坏死范围。患者应在冠心病监护室进行心电图、血压和呼吸监测5～7天，必要时进行血流动力学监测。密切观察心率、心律、血压和心功能的变化，为适时进行治疗、避免猝死提供客观资料。2）休息与护理：第1周完全卧床休息，一切日常生活由护理人员帮助进行；第2～3周由护理人员帮助在床上坐起，逐步离床和室内缓慢走动。保持大便通畅，便时避免用力，如便秘可给缓泻剂。（2）解除疼痛：哌替啶50～100mg肌注或吗啡5～10mg皮下注射；亦可用硝酸甘油0.3mg或消心痛5～10mg舌下含服或静脉滴注。（3）再灌注心肌：起病3～6小时内使冠状动脉再通，心肌得到再灌注，可挽救濒临坏死的心肌，缩小梗死范围，改善预后。1）溶栓疗法：明确诊断后应立即（接诊后60min内）溶栓治疗。此前检查血常规、血小板、出凝血时间和血型，配血备用。以纤维蛋白溶酶原激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使其转变为纤维蛋白溶酶而溶解冠状动脉内的血栓。常用：尿激酶：100万～150万U30～60min内静脉滴注。链激酶：100万～150万U（皮试阴性）60min内静脉滴完。应用时，宜于治疗前半小时用异丙嗪25mg肌注，地塞米松2.5～5mg同时滴注，以防止寒战、发热反应。重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）：100mg在90min内静脉给予（先静脉注射15mg，继而30min内静脉滴注50mg，其后60min内再静脉滴注35mg）。用rt-PA前先用肝素5000U静脉滴注，用药后续以肝素700～1000U/h持续静脉滴注48小时，以后改为皮下注射7500U，每12小时1次，连用3～5天。除应用必须应用肝素外，采用其他溶栓药物后也应复查凝血时间，待其恢复到正常值的1.5～2倍之间时，用肝素500～1000U/h静脉滴注，以后根据凝血时间调整剂量，使其保持在正常值的1.5～2倍之间，5天后停用。2）冠状动脉再通的判断：冠状动脉造影发现再通。间接指标：心电图抬高的S-T段于2小时内回降）>50%；胸痛2小时内基本消失；2小时内出现再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时内）。3）溶栓的适应证和禁忌证：适应证：心前区疼痛持续30min以上，硝酸甘油不能缓解；心电图至少2个以上相邻导联S-T段抬高，肢导联>0.1mV，胸导联>0.2mV；发病时间≤6小时；年龄≤70岁。禁忌证：半月内有活动性出血、手术、活体组织检查、心肺复苏等病史；高血压控制不满意，仍在160/100mmHg以上；高度怀疑主动脉夹层瘤者；既往有出血性脑血管病史或半年内有缺血性脑血管病史（包括短暂脑缺血发作）；各种血液病、出血性疾病或出血性倾向者；糖尿病并发视网膜病变；严重肝、肾疾病或其他恶性疾病。（4）经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA）和支架置入术：经皮穿刺腔内冠状动脉成形术可兼作支架置入术已被公认为首选最安全有效的恢复心肌再灌注的治疗手段，其效果优于溶栓治疗，有条件应尽早施行。包括直接PTCA（不作溶栓治疗，直接作PTCA）、补救性PTCA（溶栓后闭塞动脉未再通，PTCA作为补救治疗措施）等。（5）硝酸酯制剂：急性心肌梗死伴有持久或反复的胸痛，镇痛剂治疗不能缓解者，提示仍有急性心肌缺血，可用硝酸甘油静脉滴注。但应注意血压降低和心率增快的不良反应。（6）纠正心律失常：监护时发现心律失常必须及时治疗，以免转变为严重心律失常，甚至猝死。（7）休克的处理：休克病因除心源性外，尚有血容量不足或周围血管舒缩功能障碍等因素，应分别处理。1）补充血容量：估计有血容量不足，或中心静脉压和肺小动脉楔压低者，用低分子右旋糖酐或5%～10%葡萄糖静脉滴注，输液后如中心静脉压上升>18cmH2O，肺小动脉楔压>15～18mmHg，则应停止。2）升压药：补充血容量后血压仍不升，而肺小动脉楔压和心排血量正常时，提示周围血管张力不足，可在5%葡萄糖注射液100ml中加入多巴胺10～30mg、间羟胺10～30mg或去甲肾上腺素0.5～1.0mg静脉滴注，亦可选用多巴酚丁胺。3）血管扩张剂：经上述处理血压仍不升，而肺小动脉楔压增高，心排血量低或周围血管显著收缩以致四肢厥冷并有发绀时，在5%葡萄糖注射液100ml中加入硝普钠5～10mg，或硝酸甘油5～10mg，或酚妥拉明10～20mg静脉滴注。4）其他：治疗休克的其他措施包括纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能，必要时应用糖皮质激素和洋地黄制剂。（8）治疗心力衰竭：主要是治疗急性左心衰竭，以应用吗啡和利尿剂为主，也可用血管扩张剂或多巴酚丁胺或尽早使用ACEI等治疗。由于AMI引起的心力衰竭主要是坏死心肌间质充血、水肿引起顺应性下降所致，而左心室舒张末期容量尚不增加；心肌缺血时洋地黄药物易中毒，可能引起室性心律失常；且心肌耗氧量增加，易导致AMI的延伸；使正常心肌过度收缩，而无收缩能力的梗死区被动牵张，室壁矛盾运动加重，心输出量反而下降，可能导致室壁瘤形成、心脏破裂和附壁血栓脱落等。因此在梗死发生24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂，但需在各种治疗心力衰竭药物无效的情况下，可考虑使用，需减少剂量。有右心室梗死者慎用利尿剂。（9）β受体阻滞剂、钙拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的应用1）β受体阻滞剂：如美托洛尔等对前壁心肌梗死伴有交感神经功能亢进者，早期应用可防止梗死范围的扩大，改善急、慢性期的预后，但应注意对心肌收缩功能的抑制。2）钙拮抗剂：为有效的抗心肌缺血药物，但AMI早期不宜常规应用。3）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：有助于改善恢复期心肌的重构，降低心力衰竭的发生率和死亡率。现多主张尽量早期应用，给药时应从小剂量开始，逐渐增加至目标剂量。例题解析胸痹的主要病机为（）A.痰浊瘀阻B.气血阴阳亏虚C.寒凝气滞D.心脉痹阻E.胸阳不振『正确答案』D下列选项中，不属于胸痹标实的是（）A.血瘀B.寒凝C.湿阻D.痰浊E.气滞『正确答案』C『答案解析』胸痹的本虚有气虚、气阴两虚及阳气虚衰；标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞。李某，男，38岁，胸闷反复发作3年。近日来，胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，倦怠乏力，纳呆便溏，舌体胖大且边有齿痕，苔白滑，脉滑。其治疗应首选方剂是（）A.半夏厚朴汤合黄连温胆汤B.参苓白术散合二陈汤C.枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤D.栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤E.生脉散合人参养荣汤『正确答案』D『答案解析』属胸痹痰浊闭阻证：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易细目三不寐不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不眠，常影响患者的正常工作、生活和健康。要点一概述不寐病名首见于《难经·四十六难》。不寐在《内经》称为“不得卧”、“目不瞑”。《素问·逆调论》记载有“胃不和则卧不安”。汉代张仲景《伤寒论》及《金匮要略》中将其病因分为外感和内伤两类，提出“虚劳虚烦不得眠”的论述，至今临床仍有应用价值。《景岳全书·不寐》中将不寐病机概括为有邪、无邪两种类型。“不寐证虽病有不一……其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”明·李中梓提出：“不寐之故，大约有五：一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和。”明·戴元礼《证治要诀·虚损门》又提出“年高人阳衰不寐”之论。清代《冯氏锦囊·卷十二》亦提出“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阴气衰弱，则睡轻微易知。”说明不寐的病因与肾阴盛衰及阳虚有关。现代医学的睡眠障碍、神经衰弱、更年期综合征、慢性消化不良等以不寐为主要临床表现时，可参考本节内容辨证论治。要点二病因病机（一）不寐的病因人之寤寐，由心神控制，而营卫阴阳的正常运作是保证心神调节寤寐的基础。每因饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度及病后、年迈体虚等因素，导致心神不安，神不守舍，不能由动转静而致不寐病证。1.饮食不节2.情志失常3.劳逸失调4.病后体虚（二）不寐的基本病机及转化不寐的病机总属阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴。其病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关。要点三诊断和类证鉴别（一）不寐的诊断1.轻者寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周以上，重者彻夜难眠。2.常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症。3.常有饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后，体虚等病史。（二）类证鉴别不寐应与一时性失眠、生理性少寐、它病痛苦引起的失眠相区别。不寐是指单纯以失眠为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难。若因一时性情志影响或生活环境改变引起的暂时性失眠不属病态。至于老年人少寐早醒，亦多属生理状态。若因其他疾病痛苦引起失眠者，则应以祛除有关病因为主。要点四辨证论治（一）不寐的辨证要点1.分虚实虚证，多属阴血不足，心失所养，临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘。实证为邪热扰心，临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤。2.辨病位病位主要在心，由于心神的失养或不安，神不守舍而不寐，且与肝、胆、脾、胃、肾相关。如急躁易怒而不寐，多为肝火内扰；脘闷苔腻而不寐，多为胃腑宿食，痰热内盛；心烦心悸，头晕健忘而不寐，多为阴虚火旺，心肾不交；面色少华，肢倦神疲而不寐，多属脾虚不运，心神失养；心烦不寐，触事易惊，多属心胆气虚等。（二）不寐的治疗原则治疗当以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则。实证泻其有余，如疏肝泻火，清化痰热，消导和中；虚证补其不足，如益气养血，健脾补肝益肾。在此基础上安神定志，如养血安神，镇惊安神，清心安神。（三）不寐的分证论治1.肝火扰心证不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦而数。治法：疏肝泻火，镇心安神。代表方：龙胆泻肝汤加减。常用药：龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、车前子、当归、生地、柴胡、甘草、生龙骨、生牡蛎、灵磁石等。加减：若头晕目眩，头痛欲裂，不寐躁怒，大便秘结者，可用当归龙荟丸。2.痰热扰心证心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，伴口苦，头重，目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。治法：清化痰热，和中安神。代表方：黄连温胆汤加减。常用药：半夏、陈皮、茯苓、枳实、黄连、竹茹、龙齿、珍珠母、磁石等。加减：若不寐伴胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑，加用半夏秫米汤和胃健脾，交通阴阳，和胃降气。3.心脾两虚证不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，伴头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华，舌淡苔薄，脉细无力。治法：补益心脾，养血安神。代表方：归脾汤加减。常用药：人参、白术、甘草、当归、黄芪、远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉、木香等。4.心肾不交证心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴降火，交通心肾。代表方：六味地黄丸合交泰丸加减。常用药：熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮、黄连、肉桂等。加减：若心阴不足为主者，可用天王补心丹以滋阴养血，补心安神。5.心胆气虚证虚烦不寐，触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸，伴气短自汗，倦怠乏力，舌淡，脉弦细。治法：益气镇惊，安神定志。代表方：安神定志丸合酸枣仁汤加减。常用药：人参、茯苓、甘草、茯神、远志、龙齿、石菖蒲、川芎、酸枣仁、知母等。例题解析不寐的病位主要为（）A.心B.脑C.肾D.脾E.肝『正确答案』A『答案解析』不寐病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关。不寐的辨证，应首辨的要点是（）A.病位B.虚实C.标本D.寒热E.久暂『正确答案』B孙某，男，40岁，失眠近两周。现症：心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，口苦，头重，目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。其证候诊断是（）A.肝阳上亢证B.痰浊中阻证C.心肾不交证D.肝火扰心证E.痰热扰心证『正确答案』E『答案解析』痰热扰心证心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，伴口苦，头重，目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。治法：清化痰热，和中安神。细目四癫狂癫及狂，都属于神志失常的疾病。癫病以精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而少动为特征。狂病以精神亢奋，狂躁不安，喧扰不宁，打骂毁物，动而多怒为特征。因二者在临床症状上难以截然分开，又可相互转化，故以癫狂并称。要点一概述癫狂病名出自《内经》，该书对本病的症状、病因病机及治疗均有较系统的描述。《素问·至真要大论》，指出了火邪扰心可致发病。《灵枢·癫狂》明确指出多为情志因素致病。《素问·病能论》提出以生铁落为饮。为了观察病情变化，首创“治癫疾者常与之居”的护理方法，至今有实用意义。《难经·二十难》提出了“重阴者癫”、“重阳者狂”，使癫病与狂病相鉴别。《丹溪心法·癫狂》提出了癫狂与“痰”的密切关系，为后世用吐法治疗本病建立了理论基础。到了明代，王肯堂提出癫与狂之不同，给后世辨证治疗提示了正确依据，清·王清任《医林改错·癫狂梦醒汤》指出“癫狂……乃气血凝滞脑气”，开创从瘀治疗癫狂之先河。现代医学的精神分裂症、躁狂忧郁症、更年期精神病等可参考本节内容辨证论治。要点二病因病机（一）癫狂的病因癫狂的发生与七情内伤、饮食失节、禀赋不足相关，损及心、脾、肝、胆、肾，导致脏腑功能失调和阴阳失于平秘，进而产生气滞、痰结、郁火、瘀血等，蒙蔽心窍或心神被扰，神明逆乱，而引起神志异常。1.七情内伤2.饮食失节3.先天不足（二）癫狂的基本病机及转化病变所属脏腑，主要在心肝，涉及脾胃，久而伤肾。病理因素以气、痰、火、瘀为主，四者有因果兼夹的关系，且多以气郁为先。本病初起多属实证，久则虚实夹杂。癫证多由痰气郁结，蒙蔽心窍，久则心脾耗伤，气血不足。狂证多因痰火上扰，心神不安，久则火盛伤阴，心肾失调。要点三诊断和类证鉴别（一）癫狂的诊断要点1.癫病以神情抑郁，表情淡漠，静而少动，沉默痴呆，或喃喃自语，语无伦次为特征；狂病以喧扰不宁，呼号打骂，不避亲疏，动而多怒为特征。2.有癫狂的家族史，或脑外伤史。多发于青壮年女性，素日性格内向，近期情志不遂，或突遭变故，惊恐而心绪不宁。3.排除药物、中毒、热病原因所致。（二）类证鉴别1.癫证与郁病两者均与五志过极，七情内伤有关，临床表现有相似之处。然郁病以心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀闷，急躁易怒，心悸失眠，喉中如有异物等自我感觉异常为主，或悲伤欲哭，数欠伸，像如神灵所作，神志清楚，有自制能力，不会自伤或伤及他人。癫证亦见喜怒无常，多语或不语等症，但一般已失去自我控制力，神明逆乱，神志不清。2.癫证与痴呆癫证与痴呆症状表现亦有相似之处，然痴呆以智能低下为突出表现，以神志呆滞，愚笨迟钝为主要证候特征，其部分症状可自制，其基本病机是髓减脑衰，神机失调，或痰浊瘀血，阻痹脑脉。要点四辨证论治（一）癫狂的辨证要点1.区分癫证与狂证癫证初期以情感障碍为主，表现情感淡漠，生活懒散，少与人交往，喜静恶动。若病情进一步发展，可出现思维障碍，情绪低下，沉默寡言，学习成绩下降，直至丧失生活和工作能力。进一步发展，病情更甚者，可出现淡漠不知，喃喃自语，终日闭户，不知饥饱。狂证初期以情绪高涨为主，多见兴奋话多，夜不寐，好外走，喜冷饮，喜动恶静。病情进一步发展，渐至频繁外走，气力倍增，刚暴易怒，登高而歌，自高贤，自尊贵，部分患者亦可出现呼号骂詈，不避水火，不避亲疏的严重症状。癫狂至晚期，正气大亏，邪气犹存，临床极为难治。2.辨病性虚实初病属实，久病则多虚实夹杂。癫为气郁、痰阻、血瘀，久延则脾气心血亏耗。狂为火郁、痰壅、热瘀，久延心肾阴伤，水不济火，而致阴虚火旺。（二）癫狂的治疗原则本病初期多以邪实为主，治当理气解郁，畅达神机，降（泄）火豁痰，化瘀通窍；后期以正虚为主，治当补益心脾，滋阴养血，调整阴阳。（三）癫狂的分证论治1.癫证（1）痰气郁结证精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，时时太息，言语无序，或喃喃自语，多疑多虑，喜怒无常，秽洁不分，不思饮食，舌红，苔腻而白，脉弦滑。治法：理气解郁，化痰醒神。代表方：逍遥散合顺气导痰汤加减。常用药：柴胡、白芍、当归、茯苓、白术、甘草、枳实、木香、香附、半夏、陈皮、胆星、郁金、石菖蒲等。（2）心脾两虚证神思恍惚，魂梦颠倒，心悸易惊，善悲欲哭，肢体困乏，饮食锐减，言语无序，舌淡，苔薄白，脉沉细无力。治法：健脾益气，养心安神。代表方：养心汤合越鞠丸加减。常用药：人参、黄芪、炙甘草、香附、神曲、苍术、茯苓、当归、川芎、远志、柏子仁、酸枣仁、五味子等。2.狂证（1）痰火扰神证起病先有性情急躁，头痛失眠，两目怒视，面红目赤，突发狂乱无知，骂詈号叫，不避亲疏，逾垣上屋，或毁物伤人，气力愈常，不食不眠，舌质红绛，苔多黄腻或黄燥而垢，脉弦大滑数。治法：清心泻火，涤痰醒神。代表方：生铁落饮加减。常用药：龙胆草、黄连、连翘、胆星、贝母、橘红、竹茹、石菖蒲、远志、茯神、生铁落、朱砂、玄参、天冬、麦冬、丹参等。（2）痰热瘀结证癫狂日久不愈，面色晦滞而秽，情绪躁扰不安，多言不序，恼怒不休，甚至登高而歌，弃衣而走，妄见妄闻，妄思离奇，头痛，心悸而烦，舌质紫暗，有瘀斑，少苔或薄黄苔干，脉弦细或细涩。治法：豁痰化瘀，调畅气血。代表方：癫狂梦醒汤加减。常用药：半夏、胆南星、陈皮、柴胡、香附、青皮、桃仁、赤芍、丹参等。加减：若蕴热者加黄连、黄芩以清之；有蓄血内结者，加服大黄（庶虫）虫丸，以祛瘀生新，攻逐蓄血；不饥不食者，加白金丸，以化顽痰，祛恶血。（3）火盛阴伤证癫狂久延，时作时止，势已较缓，妄言妄为，呼之已能自制，但有疲惫之象，寝不安寐，烦惋焦躁，形瘦，面红而秽，口干便难，舌尖红无苔，有剥裂，脉细数。治法：育阴潜阳，交通心肾。代表方：二阴煎合琥珀养心丹加减。常用药：川黄连、黄芩、生地黄、麦冬、玄参、阿胶、生白芍、人参、茯神、酸枣仁、柏子仁、远志、石菖蒲、生龙齿、琥珀、朱砂等。例题解析治疗癫证痰气郁结证，应首选的方剂是（）A.逍遥散合顺气导痰汤B.半夏厚朴汤C.养心汤合越鞠丸D.苏合香丸E.控涎丹『正确答案』A『答案解析』痰气郁结证精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，时时太息，言语无序，或喃喃自语，多疑多虑，喜怒无常，秽洁不分，不思饮食，舌红，苔腻而白，脉弦滑。治疗不寐痰热扰心证，首选的方剂是（）A.涤痰汤B.礞石滚痰丸C.半夏白术天麻汤D.羚角钩藤汤E.黄连温胆汤『正确答案』E『答案解析』痰热扰心证心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，伴口苦，头重，目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。治法：清化痰热，和中安神。细目五痫病痫病为反复发作性神志异常病证，俗称“羊痫风”，又名“癫痫”。典型表现为突然尖叫一声，意识丧失，甚则仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢强直抽搐，移时可自行苏醒，缓解期平如常人。发作前可伴眩晕、胸闷等先兆，发作后常有疲倦乏力等症。要点一概述痫病的病名首见于《内经》。《内经》不仅提出“胎病”、“癫疾”的病名，并指出其发病与先天因素有关。汉代张仲景的《伤寒杂病论》中所创柴胡加龙骨牡蛎汤常被后世移用治疗痫症。宋·陈无择《三因极一病证方论》指出多种因素导致脏气不平，阴阳失调，神乱而致病。明·朱丹溪《丹溪心法》云：“无非痰涎壅塞，迷闷心窍。”强调痰迷心窍引发。《临证指南医案》说：“痫之实者，用五痫丸以攻风，控涎丸以劫痰，龙荟丸以泻火；虚者，当补助气血，调摄阴阳，养营汤、河车丸之类主之。”王清任则认为痫证的发生与元气虚，“不能上转入脑髓”，和脑髓瘀血有关，并创龙马自来丹、黄芪赤风汤治之。西医学中的癫痫，无论原发性或继发性均可参照本病辨证论治。要点二病因病机（一）痫病的病因1.先天因素2.七情失调3.脏腑失调4.脑部外伤（二）痫病的基本病机及转化痫之为病，病理因素总以痰为主，每由风、火触动，痰瘀内阻，蒙蔽清窍，气机逆乱，元神失控而发病。以心脑神机失用为本，风、火、痰、瘀致病为标。其中痰浊内阻，脏气不平，阴阳偏胜，神机受累，元神失控是病机的关键所在。痫病与五脏均有关联，但主要责之于心肝。顽痰闭阻心窍，肝经风火内动是痫病的主要病机特点。要点三诊断和类证鉴别（一）痫病的诊断要点1.任何年龄、性别均可发病，但多在儿童期、青春期或青年期发病，可有家族史，每因惊恐、劳累、情志过激或饮食不节诱发，也可无明确诱因而发病。2.典型发作时突然仆倒，不省人事，四肢抽搐，两目上视，口吐涎沫，或有异常叫声，或仅有突然呆木，两目瞪视，呼之不应，或肢软无力，头部下垂，面色苍白等。3.局限性发作可见多种形式，如口、眼、手等局部抽搐而无突然昏倒，或语言障碍，或凝视，或无意识动作等，多数在数秒或数分钟即止。4.发作前可有眩晕、胸闷等先兆症状。5.发作突然，醒后如常人，反复发作，病程较长。6.脑电图在发作期可描记到对称同步化棘波或棘慢波等阳性表现。（二）类证鉴别1.痫病与中风的鉴别典型发作痫病与中风病均有突然仆倒，昏不知人等，但痴病有反复发作史，发时口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或作怪叫声，可自行苏醒，无半身不遂、口舌歪斜等症，而中风病则仆地无声，很少有抽搐见症，昏迷持续时间长，醒后常有半身不遂、偏身麻木、口眼斜、言语謇涩等后遗症。2.痫病与厥证的鉴别厥证除见突然仆倒，昏不知人主症外，还有面色苍白，四肢厥冷，或见口噤，握拳，手指拘急，而无口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐和病作怪叫之见症，严重者可一厥不复，临床上不难区别。3.痫病与痉证的鉴别两者都具有四肢抽搐等症状，但痫病仅见于发作之时，兼有口吐涎沫，病作怪叫，醒后如常人。而痉证多见持续发作，伴有角弓反张，身体强直，很难自行恢复，且往往伴有发热，经治疗恢复后，或仍有原发疾病的存在。要点四西医相关疾病的诊断与鉴别（一）癫痫的诊断1.症状常见发作时口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或作怪叫声等。详细而准确的病史是诊断的主要依据，除单纯部分性发作外，患者本人很难表述发作过程，还需向家属及目击者了解整个发作过程，包括发作的环境、时程，发作时姿态、面色、声音，有无肢体抽搐及大致顺序，发作后表现，有无怪异行为和精神失常，既往的发作史，发作的年龄、诱因，发作频率，有无产伤、头颅外伤、脑膜炎、脑炎、寄生虫感染史以及家族史等。2.体征发作时体征差异较大，部分运动性发作局部肢体抽动，多见于一侧口角、眼眶、手指或足趾，也可累及一侧肢体。强直性发作表现为肌肉强烈收缩，使身体固定于特殊体位，头眼偏斜、躯干呈角弓反张、呼吸暂停、瞳孔散大。全面性强直-阵挛发作强直期突然意识丧失，摔倒在地，全身骨骼肌持续性收缩；上睑抬起，眼球上窜，喉部痉挛，发出叫声；口先强张，而后突闭，可咬破舌；颈部和躯干先屈曲后反张，上肢先上举后旋再内收旋前，双手握拳，拇指内收，下肢自屈曲转为强烈伸直。3.实验室其他及检査脑电图是诊断癫痫最重要的辅助诊断依据。结合多种激发方法，如特殊电极、长程或录像脑电图，阳性率在80%以上。即使在发作间歇期，50%以上的癫痫患者仍有异常的脑电图，表现为棘波、尖波、棘-慢波或尖-慢复合波，或爆发节律等。脑电图对癫痫的发作类型及局限性癫痫的定位有重要意义，但1%～3%。正常成人可有痫性放电，癫痫发作间歇期相当数量的患者脑电图正常，因此不能仅依据脑电图诊断或排除癫痫。脑部影像学检查如CT、MRI、单光子发射计算机断层及各种化验如血常规、血糖、血钙、脑脊液等检查有助于明确症状性癫痫的病因，有条件可进行基因分析和染色体检查。（二）鉴别诊断1.癫痫与癔症性痉挛发作鉴别癔症是缺乏相应器质性病变的精神障碍性疾病。癔症发作前多有明显情绪因素，通常于有人在场时发作；抽搐形式多样，富有表演色彩，意识不完全丧失；发作时瞳孔反射存在，无摔伤、舌咬伤、尿失禁等，脑电图正常。2.癫痫与晕厥鉴别晕厥是由于脑部短暂缺血、缺氧引起的一过性意识丧失。因肌张力低而不能保持正常姿势，发作前常有头晕、胸闷、心慌、黑蒙、出汗等症状，发作时面色苍白而无紫绀，脉细缓，一般跌倒后无抽搐，平卧后大多能很快恢复，发作后亦无嗜睡。间歇期脑电图正常。要点五辨证论治（一）痫病的辨证要点1.辨病性来势急骤，神昏猝倒，不省人事，口噤牙紧，颈项强直，四肢抽搐者，病性属风；发作时口吐涎沫，气粗痰鸣，呆木无知，发作后或有情志错乱，幻听，错觉，病情属痰；有猝倒啼叫，面赤身热，平素或发作后有大便秘结，口臭苔黄者，病性属热；发作时面色潮红、紫红，继则青紫，口唇紫绀，或有颅脑外伤、产伤等病史者，病性属瘀。2.辨病情轻重判断本病之轻重要注意两个方面，一是病发持续时间之长短，一般持续时间长则病重，短则病轻；二是发作间隔时间之久暂，即间隔时间短则病重，间隔时间长则病轻。其临床表现的轻重与痰浊之浅深和正气之盛衰密切相关。3.辨虚实临床上，痫病频发，神思恍惚，失眠健忘多梦等病证多为虚证；突然跌倒，痰浊内盛，心烦口苦者多为虚证。另外，气机逆乱在本病有重要意义，清气不升属虚，常有气短神疲、脉弱无力等表现；浊气不降属实，常有脘腹胀满、二便不利、脉滑有力等表现。（二）痫病的治疗原则1.急性发作时应立即抢救，豁痰、开窍、醒神、止抽搐，迅速针刺人中、内关等穴并用搐鼻散搐鼻。2.缓解期宜分标本虚实。频繁发作，以治标为主，着重清泻肝火，豁痰息风，开窍定痫；平时则补虚以治其本，宜益气养血，健脾化痰，滋补肝肾，宁心安神。各型均应适当加入重镇潜阳、平肝化痰之品，以控制复发。若痫症日久，风痰入络可考虑根据患者体质、病情，酌情使用虫类药搜剔治疗。（三）痫病的分证论治1.风痰闭阻证发病前常有头昏，眩晕，乏力，胸闷，痰多，心情不悦等。发作多样性，或见突然跌倒、神志不清、抽搐吐涎，或伴尖叫与二便失禁，或短暂神志不清、双目发呆、茫然所失、持物落地、谈话中断，或精神恍惚而无抽搐，舌质红，苔白腻，脉多弦滑有力。治法：涤痰息风，开窍定痫。代表方：定痫丸加减。常用药：天麻、全蝎、僵蚕、川贝母、胆南星、姜半夏、竹沥、石菖蒲、琥珀、茯神、远志、茯苓、陈皮、丹参等。2.痰火扰神证发作时昏仆抽搐，吐涎，或有吼叫，平时急躁易怒、心烦失眠，口苦咽干，咳痰不爽，便秘溲黄，病发后，症情加重，彻夜难眠，目赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑而数。治法：清热泻火，化痰开窍。代表方：龙胆泻肝汤合涤痰汤加减。常用药：龙胆草、青黛、芦荟、大黄、黄芩、栀子、姜半夏、胆南星、木香、枳实、茯苓、橘红、人参、石菖蒲、麝香等。3.瘀阻脑络证平素头晕头痛，痛有定处，常有单侧肢体抽搐，或见一侧面部抽动，颜面口唇青紫，舌质暗红或有瘀斑，舌苔薄白，脉涩或弦。多继发于颅脑外伤、产伤、颅内感染性疾患后，或先天脑发育不全。治法：活血化瘀，息风通络。代表方：通窍活血汤加减。常用药：赤芍、川芎、桃仁、红花、麝香、老葱、地龙、僵蚕、全蝎等。4.心脾两虚证反复发病，神疲乏力，失眠多梦，体瘦纳呆，心悸气短，面色苍白，大便溏薄，舌质淡，苔白腻，脉沉细而弱。治法：补益气血，健脾宁心。代表方：六君子汤合归脾汤加减。常用药：人参、茯苓、白术、炙甘草、陈皮、姜半夏、当归、丹参、熟地、酸枣仁、远志、五味子等。5.心肾亏虚证痫病频发，神思恍惚，心悸，失眠健忘，头晕目眩，腰膝酸软，面色晦暗，两目干涩，耳轮焦枯不泽，大便干燥，舌质淡红，脉沉细而数。治法：补益心肾，潜阳安神。代表方：左归丸合天王补心丹加减。常用药：熟地黄、山药、山萸肉、菟丝子、枸杞子、鹿角胶、龟板胶、川牛膝、生牡蛎、鳖甲等。要点六西医相关疾病的西医治疗1.癫痫发作时的一般处理对全面性强直阵挛发作患者，解松衣领及裤带，保持呼吸道通畅。将毛巾、手帕或外裹纱布的压舌板塞入齿间，以防舌咬伤。抽搐时不可过分按压患者肢体，以免发生骨折或脱臼。阵挛后期，将头部转向一侧，让分泌物及呕吐物流出口腔，以防窒息。如抽搐时间偏长，或当日已有过发作，可酌情选用苯巴比妥钠肌肉注射。2.癫痫持续状态的急救（1）迅速控制发作：①安定类药物为首选药，起效快，作用时间短。成年患者用地西泮10～20mg（儿童0.3～0.5mg/kg）缓慢静脉注射，15分钟后如复发可重复给药，或用100～200mg地西泮溶于5%葡萄糖氯化钠注射液中，于12小时内缓慢静脉滴注。氯硝西泮、劳拉西泮均可选用。②苯妥英钠起效慢，作用时间长。成人15～18mg/kg（儿童18mg/kg）溶于生理盐水中缓慢静脉注射。③异戊巴比妥钠起效快，0.5mg溶于注射用水10ml缓慢静脉注射，至控制发作止，剩余未注完的药物可肌肉注射。④副醛抗痫作用较强，较安全。成人8～10ml（儿童（0.3ml/kg）肌肉注射或用植物油稀释保留灌肠。⑤10%水合氯醛为辅助抗癫痫药物，成人10～20ml（儿童0.5ml/kg）加等量植物油保留灌肠。以上药物均有呼吸抑制等不良反应，应用时注意观察。（2）对症治疗：保持呼吸通畅，防止缺氧加重，必要时吸氧或人工呼吸。伴有脑水肿、感染、高热等应做相应处理。（3）维持治疗：抽搐停止后，可给苯巴比妥钠0.2g肌肉注射，每8～12小时1次维持控制。同时鼻饲或口服卡马西平或苯妥英钠，待口服药物达到有效血浓度后（约2～3天）可逐渐停用苯巴比妥钠。3.发作间歇期的治疗（1）早期治疗：癫痫的诊断一经确立，均应及时服用抗癫痫药物，控制发作。但对首次发作、发作稀疏如一年或数年一次、症状轻、检查无异常者，应密切观察，暂不用药。（2）选药与用药个体化：按癫痫的类型选用抗癫痫药物，优选单药治疗。从小剂量开始，逐渐增大剂量，使用最少的药物和最小的剂量，直至完全控制癫痫发作，无效时才联合用药。（3）观察药物的疗效及毒副作用：及时定期检查血、尿常规、肝功能、药物浓度等，调整药量或逐渐更换抗癫痫药物。（4）停药：失神发作应完全控制，至少1年后才能停药，减量过程不少于半年。其他类型癫痫应完全控制3年以上，才能逐渐停药，遇青春期继续用药，减量过程不短于1年。停药过程也可参考脑电图变化。4.常用抗癫痫药物的选择（1）传统的抗癫痫药物：卡马西平是部分性发作的首选药，对部分性发作继发全面性强直阵挛发作也有较好的疗效；苯妥英钠对全面性强直阵挛发作和部分性发作有效。上述二药均有的不良反应为皮疹、血细胞减少、肝功能损害等，并可加重失神和肌阵挛发作。丙戊酸钠是广谱抗癫痫药，用于全面性和部分性发作，是全面性强直阵挛发作合并典型失神发作的首选药，不良反应有骨髓抑制和肝损害等。苯巴比妥用于全面性强直阵挛发作、部分性发作和癫痫持续状态，不良反应主要是嗜睡、认知和行为异常。乙琥胺仅用于失神发作，有胃肠道、嗜睡等不良反应。（2）新型抗癫痫药：拉莫三嗪和托吡酯（妥泰）是广谱抗癫痫药，可作为难治性癫痫等的辅助用药。近年国际抗癫痫联盟推荐的用药方案中以卡马西平和丙戊酸钠分别为部分性发作与全面性发作的一线药，拉莫三嗪和托吡酯可作为二线药。发作类型药物：①部分性发作、部分性发作、继发大发作：卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、丙戊酸钠、扑痫酮、氯硝西泮。②强直阵挛性发作：丙戊酸钠、卡马西平、苯妥