诊断方法与病历书写

第八篇诊断方法与病历书写

第一章临床诊断步骤与思维方法一、诊断步骤1、调查研究，搜集资料：⑴询问病史、体格检查、实验室检查和器械检查等都是对疾病进行调查研究和搜集资料的手段。⑵在搜集资料过程中，应注意其真实性、系统性和完整性，防止主观臆断和片面性的倾向。

第一页，共二十一页。二、分析综合、得出初步诊断三、验证或修正诊断第二页，共二十一页。㈠建立诊断的基本原则⑴实事求是的原则⑵最好能用一个诊断来解释全部临床现象。⑶诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病，但亦不能忽略少见病。⑷当器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，应首先考虑器质性疾病。⑸首先考虑可治的疾病。⑹简化思维程序的原则。第三页，共二十一页。㈡在分析、判断和推理过程中必须注意以下几个问题：⑴现象与本质⑵局部与整体⑶共性与个性⑷主要与次要⑸动态的观点第四页，共二十一页。四、诊断内容与书写格式一份完整的诊断，按顺序依次为：1、病因诊断2、病理解剖诊断（部位、范围、性质及组织结构的改变）3、病理生理诊断

4、并发症和伴发病的诊断第五页，共二十一页。多个诊断的排列⑴主要疾病写在前面，次要疾病依次写在后面；⑵本科疾病写在前面，他科疾病写在后面；⑶在发病机理上与主病有关的病称为并发症，列于主病之后；⑷与主病无关而同时存在的病称为伴发病，排列在最后。第六页，共二十一页。例一：1.风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全心房纤颤心力衰竭Ⅲ度（心功能不全Ⅳ级）2.慢性扁桃体炎第七页，共二十一页。

例二1.慢性支气管炎2.阻塞性肺气肿3.慢性肺原性心脏病4.肺性脑病5.龋齿

第八页，共二十一页。

第二章病历书写一、病历的重要性

1、病历是医疗质量和学术水平的反映。2、病历是医疗、教学、科研极为重要的原始资料3、病历是健康保健和医疗保险的依据。4、病历也是法律性文件。第九页，共二十一页。二、病历书写的要求

1、内容要真实2、格式要规范3、描述要精练，用词要恰当4、书写要全面5、完成要及时第十页，共二十一页。三、病历书写的注意事项1、病案书写必须采取严肃认真的态度。2、书写病情要求一律用蓝墨水钢笔书写，字体端正清楚，文字勿超格。医疗文件是法律根据，不得随意涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴。3、各种症状和体征，应用医学术语记录，不得用医学诊断名词。对患者自述未确诊的疾病名称应附加引号。与本病有关的疾病或他科未愈的重要伤病，应在现病史中描述。所述各类事实，尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详细询问发病时间及详细情况。第十一页，共二十一页。4、疾病诊断和手术名称不得用疾病的症状和体征代替。个别名词尚无妥善译名者，可用拉丁文或原文。5、任何记录均应注明年、月、日。急诊、抢救等记录必须注明时间。各项记录结束，均应签署全名。实习医师或无处方权的进修医师书写的病历，应由住院医师以红墨水修改并签名，修改病历应在患者入院后48小时内完成。所有署名必须字迹清楚，不得潦草。6、度、量、衡单位须用国家统一规定的公制名称；药名一律用中文、英文或拉丁文，不得用化学分子式。7、药物过敏者，应在病历中用红墨水笔注明过敏药物名称。8、每张用药须填写患者姓名、住院号及页数。入院记录及病程记录应分别编排页码。第十二页，共二十一页。四、病案书写的内容及格式

入院记录、入院病历、门诊病历、病程记录、交接班记录、会诊记录、各种辅助检查及治疗的记录（如化验记录单、手术记录单、治疗单等），转出或转入记录，出院记录或死亡记录等。第十三页，共二十一页。

住院病历姓名性别年龄婚姻民族职业籍贯住址入院日期记录日期病史叙述者可靠程度

病史主诉：现病史：既往史：第十四页，共二十一页。

个人史：月经史：婚姻史及生育史：家族史：

体格检查

体温脉搏呼吸

血压一般状况：皮肤、粘膜：淋巴结：头颅：第十五页，共二十一页。眼：耳：鼻：口：颈部：胸廓：肺脏：视诊：触诊：叩诊：听诊：第十六页，共二十一页。心脏：视诊：触诊：叩诊：听诊：腹部：视诊：触诊：叩诊：听诊：第十七页，共二十一页。腹部肛门与外生殖器：脊柱：四肢：神经系统：

实验室与器械检查血尿粪X线检查其他检查第十八页，共二十一页。

摘要

初步诊断：医生签名：第十九页，共二十一页。下课！再见！第二十页，共二十一页。内容梗概第八篇诊断方法与病历书写。第八篇诊断方法与病历书写。第一章临床诊断步骤与思维方法。⑴询问病史、体格检查、实验室检查和器械检查等都是对疾病进行调查研究和搜集资料的手段。⑵在搜集资料过程中，应注意其真实性、系统性和完整性，防止主观臆断和片面性的倾向。二、分析综合、得出初步诊断。⑷当器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，应首先考虑器质性疾病。2、病理解剖诊断（部位、范围、性质及组织结构的改变）。⑴主要疾病写在前面，次要疾病依次写在后面。⑵本科疾病写在前面，他科疾病写在后面。⑶在发病机理上与主病有关的病称为并发症，列于主病之后。第二章病历书写。3、描述要精练，用词要恰当。2、书写病情要求一律用蓝墨水钢笔书写，字体端正清楚，文字勿超格。3、各种症状和体征，应用医学术语记录，不得用医学诊断名词。与本病有关的疾病或他科未愈的重要伤病，应在现病史中描述。所述各类事实，尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详细