全科医师培训的门诊教学课件

全科医师培训的全科门诊教学

云南省第一人民医院

主讲人：

李燕一、概述

全科医学是以人为中心，以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供连续、综合、便捷的基本卫生服务的新型医学学科。

全科医师是经过全科医学专门训练、学习，取得了全科医师执业资格证书，工作在基层的临床医生，对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生，是执行全科医疗的卫生服务提供者。其服务对象涵盖不同性别、年龄的人；其服务内容涉及生理、心理、社会层面的健康问题。

全科医生最需要的教学与培训内容，也就社区全科医生最需要掌握的基本技能,应以社区基层医疗的需求为导向,以全科医疗临床思维、全科诊疗模式为原则,知道如何做好全科医生工作为目的,共同推进全科医学、全科医疗在中国的健康发展。二、全科医生在社区实习时最需要的教学与培训1、“基层医疗”原则的应用

基层医疗是以门诊为主体的第一线医疗照顾,是公众为解决其健康问题寻求医疗卫生服务时最先接触、最经常利用的医疗保健部门的专业服务。它主要是针对初期或未分类的疾病尽早地做出诊断,然后决定适当的治疗、适时准确的转诊并给予医疗服务。2、“全人医疗”原则的应用

在门诊实习的过程中,全科医生要注意观察患者的需要、关注点、忧虑和期望,关注患者个人、家庭和社会的处境,关注疾病对患者的影响,在治疗方面要以患者重视的结果为依归,治疗方案必须是患者明白的、接受的和可行的,充分发挥患者的能力,并使患者成为治疗的伙伴。3、“周全医疗”原则的应用

全科医生应解决患者求诊的主要问题,兼顾处理其他重要的健康问题和危害健康的因素,利用多元化的治疗方法,给予患者详细的解释、健康指导及安慰、非药物治疗、药物治疗和适当的转诊等,有时还会涉及社会福利及社区服务的转介。4、“持续医疗”原则的应用一个人无论是在健康还是在患病的时候,全科医生都应累积其健康档案和家庭健康档案。在没有症状时做好预防和普查,对人群担负起整体健康照顾管理的责任;有症状时,能够做出准确的诊断,掌握每个病症预期的发展和结果,订立一个全面的治疗计划,并提供其他治疗的选择,建立一种互信的医生与患者的关系。5、“日常生活环境中的医疗”原则的应用

在保持患者正常的功能和生活的前提下,把治疗融入患者的日常生活中,尊重患者的自主权,了解患者在家庭、社交和工作中的处境,顾及其文化、价值观、信念、生活习惯及大众的认同。6、全科诊疗疗模式的应应用进行行全科诊疗疗模式的训训练。(1)了解医生应应诊的目的的;(2)明白患者求求诊的主要要问题;(3)探求患者患患病的经验验和处境;(4)为患者的健健康问题做做出一个正正确的诊断断、评价;(5)治疗患者求求诊的主要要问题;(6)考虑其他的的(心理、社会会、工作环环境、社交交等)健康问题;(7)给予有针对对性的健康康教育指导导,促进医生与与患者的关关系;(8)适当分配时时间;(9)正确记录病病历。7、社区公公共卫生服服务基本技技能的应用用社区的“全全科医生团团队”要涉涉及“六位位一体”服服务的工作作内容,除了基本本医疗外外,还要熟悉悉掌握公公共卫生生服务的的基本技技能。例例如:社区诊断断、健康康教育、、慢病管管理的知知识技能能,在社区如如何开展展?怎样操作作?入户调查查、入户户访视技技巧、社社区康复复、老年年保健服服务、计计生咨询询指导的的技能,在社区如如何操作作?如何开展展?传染病管管理在社社区如何何实际操操作?这些技能能在社区区的应用用是社区区全科医医生接受受教学与与培训时时最需要要的。三、全科科医生在在三甲医医院实习习时最需需要的教教学与培培训1、临床床专科带带教老师师要掌握握一定的的全科医医学基础础理论和和技能,遇到病例例能够应应用全科科医疗临临床思维维的模式式在诊断断和治疗疗上给予予指导和和带教。。2、应把把社区内内、外、、妇、儿儿科常见见病和多多发病的的规范化化诊断和和治疗作作为教学学培训的的重点,当发现一一种临床床症状时时,能够从多多系统多多视角去去考虑、、分析、、鉴别,同时还应应涉及心心理和社社会因素素,使社区全全科医生生逐渐建建立起全全科医疗疗临床思思维。3、应充分分考虑社社区的需需求,帮助全科科医生着着重实践践危急重重症患者者的院前前急救、、危险程程度的判判断和对对症处理理,熟练掌握握转诊指指标,准确有效效地进行行转诊。。4、在心电电图、X线、CT、MRI等检查方方面进行行读片技技能强化化培训,使全科医医生能熟熟练运用用于社区区的临床床实践中中。5、应注重重培训化化验项目目的正确确选择和和化验结结果的正正确分析析。6、正确阅阅读和使使用药品品说明书书;全科医生生不仅要要掌握药药物的适适应证,还要注意意药物的的毒副作作用、配配伍禁忌忌及毒理理作用,做到合理理用药。。国内外外在某些些疾病诊诊断和治治疗上的的最新进进展、循循证医疗疗结果。。四、国内内外医学学院校门门诊教学学的发展展传统的临临床实习习，尤其其是内科科临床实实习主要要采用病病房轮转转实习形形式，1901年，美国国约翰霍霍普金斯斯大学采采纳威廉廉姆奥斯斯(WilliamOsier)的建议，，首次在在北美医医学院校校开展医医学生门门诊教学学活动。。1910年，教育学家家亚伯拉罕·富列斯内通过过访问当时存存在的全部155所医学院校，，对北美医学学教育进行了了一个评估，，在随后提出出的著名的富富列斯内报告告中，他充分分肯定了医学学生门诊教学学这种临床教教学模式。在20世纪70年代，随着西西方国家医疗疗费用的迅速速增长以及给给付方式的改改变，医疗保保健的重心由由成本昂贵的的病房向成本本相对便宜的的门诊转移。。2006年，美国内科科医师学会教教育委员会(Americancollegeofphysicianeducationcommittee，ACPECA)、美国医学本本科教育委员员会(AmericancouncilOHgraduatemedicaleducation，ACGME)等组织建议对对内科临床培培训进行改革革，特别指出出医学生和住住院医生需要要加强门诊临临床训练⋯。。连续性性门诊诊医疗疗已经经成为为西方方国家家当今今最主主要的的医疗疗服务务形式式，而而传统统的以以病房房实习习为主主的医医学生生临床床教育育形式式已不不能适适应这这种趋趋势，，越来来越多多的医医学院院校开开始开开设和和发展展医学学生门门诊教教学和和实习习，特特别是是内科科、外外科、、儿科科等学学科。。五、、全全科科门门诊诊教教学学的的优优越越性性门诊诊是是医医院院的的窗窗口口，，是是医医院院和和病病人人接接触触时时间间最最早早、、人人数数最最多多的的部部门门，，是是对对病病人人进进行行诊诊断断、、治治疗疗的的第第一一线线。。大大多多数数病病人人是是在在门门诊诊治治疗疗，，只只有有部部分分病病情情较较重重或或复复杂杂的的病病人人才才需需要要住住院院诊诊治治。。因因此此，，门门诊诊工工作作是是医医院院工工作作的的重重要要组组成成部部分分。。相当当部部分分来来全全科科门门诊诊就就诊诊的的患患者者尚尚处处于于疾疾病病的的早早期期未未分分化化阶阶段段或或处处于于几几个个专专科科的的交交界界面面上上，，全全科科医医师师第第一一次次与与患患者者接接触触后后，，就就对对其其承承担担起起长长期期的的连连续续性性责责任任，，包包括括确确认认并并处处理理现现存存问问题题，，专专科科会会诊诊或或转转诊诊，，提提供供预预防防性性照照顾顾及及改改进进患患者者的的求求医医行行为为等等。。1、病病种种较较全全：：到到全全科科门门诊诊就就诊诊的的患患者者疾疾病病涉涉及及多多个个器器官官和和系系统统，，包包括括有有明明显显心心理理障障碍碍的的患患者者，，需需要要连连续续性性、、综综合合性性服服务务的的慢慢性性患患者者，，有有家家庭庭功功能能障障碍碍且且明明显显受受其其影影响响的的患患者者等等。。全科医师师作为一一名新型型的高素素质医师师，其知知识结构构应全面面、将各各科知识识技能相相融合，，包括全全科医学学基本理理论与方方法，生生物医学学基础及及临床内内、外、、妇、儿儿各科常常见病的的诊治及及急诊处处理技能能等。2、沟通方式式佳：包包括与患患者的沟沟通和与与职能科科室的沟沟通。要要求学员员在面对对每例患患者时充充分了解解患者的的就医背背景，从从患者的的角度理理解患者者，采用用可亲、、可近、、可信的的语言，，尽可能能消除患患者心理理上的紧紧张，与与患者进进行感情情上的交交流，从从而使医医患关系系更为密密切，以以增强患患者的遵遵嘱性。。3、要求学学员询问问病史及及体格检检查注重重条理性性，分清清主次，，抓住重重点。其其次，要要求学员员注重与与各专业业问、职职能科室室的沟通通，以尽尽快对患患者的病病情作出出正确的的诊断及及治疗。。4、独立立性强强：学学员在在门诊诊单独独接诊诊患者者，从从询问问病史史到体体格检检查、、开出出相关关医嘱嘱，均均独立立完成成，带带教老老师只只听取取其汇汇报后后作相相应的的补充充。这这样，，很好好地锻锻炼了了学员员独立立思维维的能能力，，改变变了以以往培培训时时学员员单纯纯跟诊诊，学学员缺缺乏独独立判判断病病情及及主动动与患患者沟沟通机机会的的状况况。综上所所述，，应充充分重重视门门诊教教学在在全科科医学学规范范化培培训中中的作作用，，使全全科医医疗作作为一一种高高素质质的基基层医医疗体体系，，从不不明确确和低低层次次的专专科化化结构构转向向整体体性的的全科科化结结构，，更好好地适适应生生物-心理·社会医医学模模式的的转变变。六、全全科门门诊教教学模模式垂直分分层的的门诊诊教学学模式式的构构架浙江大大学医医学院院附属属邵逸逸夫医医院基基于全全科医医师培培训中中门诊诊教学学的重重要性性，针针对上上述培培训存存在的的问题题和难难点，，经过过多年年探索索逐步步形成成了垂垂直分分层的的门诊诊教学学模式式。垂直带带教本院将将卫生生计生生委《全科医医师规规范化化培养养标准准》要求的的6个月社社区轮轮转时时间分分散到到培训训的整整个过过程中中，自自培训训开始始，由由全科科专业业的带带教老老师带带领住住院医医师一一起，，在本本院及及社区区每周周固定定时间间进行行门诊诊实践践，每每周保保证2~3个半天天的时时间，，让全全科医医师在在培训训一开开始就就接触触门诊诊及社社区患患者，，同时时保证证了教教学的的质量量。因因此住住院医医师的的门诊诊实践践贯穿穿于3年的培培训过过程中中。本院门门诊带带教模模式大大致分分为4个步骤骤：①全全科医医师单单独接接诊患患者，，进行行病史史询问问及体体格检检查。。②患患者在在诊室室等待待，全全科医医师到到带教教老师师的诊诊室汇汇报病病史及及体格格检查查结果果，并并给出出诊断断及处处理意意见。。在此此过程程中带带教老老师会会指出出全科科医师师忽略略的问问题及及诊治治过程程中的的不足足之处处，帮帮助其其开展展鉴别别诊断断，并并指导导正确确的处处理方方案。。、③带教老师和和全科医师师一起回到到患者所在在诊室，由由带教老师师再次诊治治患者，示示范正确的的诊治流程程。就诊结结束时根据据病情与患患者约定随随访时间，，保证住院院医师对其其进行连续续性医疗服服务。④带教老师和和全科医师师回到带教教诊室，一一起讨论接接诊过的患患者，带教教老师进行行总结。分层教学对对于3年制规范化培训的全科科医师，不不同的年级级在门诊带带教过程中中侧重点有有所不同：：1、一年级全全科医师因因为刚刚接接触临床，，偏重于对对其基本功功的训练，，如病史询询问要详细细，注意阴阴性症状的的询问，体体格检查要要全面正确确。使之能能形成初步步的诊断意意见，并开开展一定的的鉴别诊断断。对于每每个一年级级全科医师师看过的患患者，带教教老师都会会重新一起起再看一次，，以保证患患者的医疗疗质量。2、二年级全科科医师应扎实实掌握询问病病史及体格检检查的能力，，重点在诊断断的正确性及及鉴别诊断的的思路训练，，并根据全科科医学的专业业特点，不断断强化全科医医师将慢性疾疾病的管理、、预防保健与与医疗相结合合的意识。3、三年级全科科医师基本上上应能独立处处理患者，要要求其接诊的的门诊患者数数相应增加，，重点对其诊诊断及处理的的正确性进行行把关。垂直分层门诊诊教学的优点点和问题垂直分层门诊诊带教模式的的优点：1、有全科专专业的师资全全程带教，将将全科医学理理论、临床实实践与社区患患者相结合，，既保证了培培训的质量，，又坚持了全全科的专业特特点，真正体体现连续性医医疗，全人医医疗，将预防防、保健与临临床医疗相结结合，避免了了全科医师培培养沦为专科科轮转的叠加加。2、使全科医医师尽早接触触门诊及社区区患者，了解解综合性医院院门诊与社区区患者的病种种和能借助的的医疗手段的的不同，熟悉悉社区的工作作环境及患者者特点，从而而逐渐热爱自自己的专业，，将来成为真真正适用于社社区基层的全全科医师，减减少了培训人人员的流失。。3、有利于训练练全科医师的的独立接诊能能力，充分发发挥其主观能能动性，促进进其临床思维维的训练，同同时培养良好好的医患沟通通能力。并且且通过每周固固定的门诊时时间可以进行行连续性医疗疗服务，建立立自己的患者者群。4、让社区卫卫生服务中心心医师熟悉带带教的全过程程，有助于培培养社区卫生生服务中心带带教师资，提提高社区卫生生服务中心医医疗及教学能能力。同时能能提高社区卫卫生服务中心心的影响力，，拓展其患者者群，使培训训基地与社区区卫生服务中中心始终保持持紧密的关系系，互惠互利利。存在问题：1、目前大多多数全科培训训基地还未建建立全科医学学科，不能保保证全科的专专业特色。2、该模式要要求医院具备备全科专业的的带教师资，，对其质量、、数量要求都都较高。3、在当前的的医疗体制下下，综合性医医院与社区是是独立的医疗疗机构，需要要有政府配套套的政策、措措施及医院、、社区的领导导来支持门诊诊带教工作，，以保证带教教师资有足够够的积极性小结以往的门诊带带教，全科医医师多为被动动式思考，缺缺乏独立实践践的机会。垂垂直分层的门门诊教学模式式恰可弥补其其不足，虽然然此种模式对对培训基地、、带教师资、、投入的时间间等要求都比比较高，却可可很大程度上上提高其门诊诊的实践能力力。我们希望望不断总结经经验，使这种种垂直、分层层的门诊教学学模式能在更更多的全科规规范化培训基基地进行推广广。病历书写病历的四个种种类：门诊、、急诊、留观观、住院。病历书写的10字原则：客观、真实、、准确、及时时、完整病历书写的时时间表达方式式：24小时制门诊病历内容及要求1、封面填写完完整2、首诊与复诊诊书写要求不不同3、文字通顺，，字迹清晰，，不随意涂改改一）初诊格式式1、要求写出““主诉”、““现病史”、、“既往史””等；2、体格检查：：主要记录阳阳性体征和有有意义的阴性性体征；3、辅助检查结结果不要求写写详细内容，，可只写结论论或诊断；4、“处理与建建议”栏，建建议：除写明明“随诊”外外，尽可能写写明什么时候候、什么情况况下随诊5、避免“定期期复查”，要要写明何时复复查。（二）复诊格格式1、病史重点记记录上次诊治治后的改变；；2、主要记录变变化的阳性体体征和新发现现的体征；诊断无改变时时，不必再写写诊断，有改改变时应该再再写，有新的的诊断应该及及时补充；3、签签名名一一定定要要清清晰晰急诊诊（（留留观观））病病历历病历历要要求求：：1、必必须须是是专专用用病病历历本本2、封封面面填填写写清清楚楚、、完完整整、、清清晰晰，，必必要要时时分分诊诊护护士士协协助助完完成成3、三三无无患患者者一一定定要要记记录录护护送送者者详详细细情情况况（一一））急急诊诊病病历历1、急急诊诊病病历历书书写写就就诊诊时时间间应应当当具具体体到到分分钟钟。。2、初初诊诊病病历历记记录录书书写写内内容容应应当当包包括括就就诊诊时时间间、、科科别别、、主主诉诉、、现现病病史史、、既既往往史史，，阳阳性性体体征征、、必必要要的的阴阴性性体体征征和和辅辅助助检检查查结结果果，，诊诊断断及及治治疗疗意意见见和和医医师师签签名名等等。。3、复复诊诊病病历历记记录录书书写写内内容容应应当当包包括括就就诊诊时时间间、、科科别别、、主主诉诉、、病病史史、、必必要要的的体体格格检检查查和和辅辅助助检检查查结结果果、、诊诊断断、、治治疗疗处处理理意意见见和和医医师师签签名名等等。。4、急诊病病历记录录由接诊诊医师于于患者就就诊时完完成；5、抢救记记录、死死亡记录录严格按按《病历书写写规范》的规定书书写；6、急诊病病历本去去向：①①自行保保管（复复诊用））；②交交病房医医生（住住院时））；③如如果患者者死亡，，必须留留急诊科科保存，，不得外外借和擅擅自带出出。（二）急急诊留观观记录急诊留观观记录是是急诊患患者因病病情需要要留院观观察期间间的记录录，重点点记录观观察期间间病情变变化和诊诊疗措施施，记录录简明扼扼要，并并注明患患者去向向。抢救救危重患患者时，，应当书书写抢救救记录。。门（急急）诊抢抢救记录录书写内内容及要要求按照照住院病病历抢救救记录书书写内容容及要求求执行。。留观病历历书写要要求：重点记录录：病情情变化、、诊疗措措施、患患者去向向1、急诊病病历可作作留观病病历2、病志内内容同住住院病志志3、由普通通门诊转转到急诊诊科，应应更换急急诊病历历；急诊诊科接诊诊医生必必须重新新书写急急诊病历历4、应执行行三级医医师查房房制度（（要有记记录）5、每天要要有病情情记录，，病情变变化时要要随时记记录；6、疑难病病历会诊诊要写会会诊记录录；7、病人转转住院，，要有医医务人员员护送，，并需床床头交班班；8、留观时时间不超超过72小时；出出院带药药量不超超过3天；病假假休息不不超过7天。几点注意意事项：：1、现病史史中诊治治经过涉涉及其它它医疗机机构的，，应记录录其它医医疗机构构名称及及诊疗经经过。2、对患者者拒绝的的检查或或治疗应应予以说说明，必必要时可可要求患患者签名名。如病病人拒绝绝签名，，应写明明。应注注明是否否需复诊诊及复诊诊要求。。3、特殊检检查（治治疗）及及门（急急）诊手手术知情情同意书书（签字字同意））。门诊患者者的常见见心理特特征：：（1）陌生、、恐惧的的心理。。（2）焦虑、、烦躁的的心态。。（3）期望药药到病除除的心理理。（4）心存疑疑虑的心心态。（5）消费心心理。门诊患者者的心理理护理及及管理措措施：（1）营造温温馨舒适适的就医医环境。。（2）设置明明确就诊诊流程说说明和标标志。（3）建立立良好好的第第一印印象。。（4）提高高医护护人员员业务务素质质。（5）灵活活安排排就诊诊，缩缩小医医患间间心理理距离离。（6）提高高医护护技术术水平平，赢赢得患患者信信任。。常见的的医疗疗事故故分析析1、与管管理有有关的的医疗疗事故故（1）对危危重病病人片片面强强调制制度、、手续续、条条件，，借故故推诿诿和拒拒收，，以致致延丧丧失抢抢救时时机，，或不不负责责任地地将危危重病病员转转院、、转科科，造造成不不良后后果。。（2）擅离离职守守，贻贻误诊诊疗抢抢救时时机，，造成成不良良后果果。（3）不执执行卫卫生法法规、、医院院管理理制度度和技技术操操作规规程，，明知知故钝钝，查查对不不严，，交接接班不不甭，，或不不遵医医嘱，，护理理不当当，造造成不不良后后果。。（4）医院院领导导、后后勤人人员及及其他他