非粒缺患者肺曲霉病诊治的转化思维课件

非粒缺患者肺曲霉病诊治的转化思维血液病为基础疾病的肺部真菌诊断指南US-IDSAEU-EORTCGM-GHSO指南制定年份20082008(最近更新)2009指南制定组织美国感染学会欧洲肿瘤研究和治疗组织德国血液学会定义高危人群急性髓性细胞白血病骨髓增生异常综合征(急性期化疗长期粒缺患者)未定义高危人群,文献引用主要来自,EORTC/MSG2006指南及长期处于免疫抑制状态下患者因肿瘤所致的免疫缺陷患者造血干细胞移植患者诊断推荐中性粒细胞缺乏>10天患者，每周至少2次的GM,GB试验或PCR监测微生物学方法（培养，镜检）影像学检查HRCT血清学抗原检测（粒缺患者）组织病理侵入性检测基于非培养的真菌检测（GM/PCR/GBtest）限制：定义仅适用于免疫抑制患者，不适宜应用于其他I重症患者触发点：血液恶性肿瘤基础疾病+

生物标记物（半乳甘露聚糖，1-3-beta-葡聚糖）阳性临床表现+影像学表现粒缺患者肺部曲霉感染的诊断索引侵袭性肺曲霉感染临床表现（中性粒细胞缺乏）1侵袭性肺曲霉感染典型影像表现（血液恶性肿瘤患者）21.ClinicalInfectiousDiseases2006;43:577–842.acuteinvasivepulmonaryaspergillosis:clinicalsignificanceofthehalo百分比%百分比%注：该研究总约86.4%患者伴有血液恶性肿瘤基础疾病>60%伴有晕轮征非粒缺患者临床表现存在的差异侵袭性肺曲霉感染临床表现（粒缺vs非粒缺）11.ClinicalInfectiousDiseases2006;43:577–84侵袭性肺曲霉感染典型影像表现（非粒缺患者）1百分比%百分比%粒缺患者非粒缺患者非血液恶性肿瘤肺真菌病患者基础疾病的多样性1.AmJRespirCritCareMedVol170.pp621–625,20042.中国结核和呼吸病杂志.2011年2月34卷（2），p86-90在非血液恶性肿瘤侵袭性曲霉病患者中常见的基础疾病包括COPD,实体器官移植，自身免疫系统疾病需要接受化疗治疗，肝脏衰竭以及其他多种基础疾病1中国一项历时10年（1997-2008），16个研究中进行的肺部真菌流行病学回顾性调查显示，除血液恶性肿瘤患者外其他最常见的基础疾病为实体肿瘤（14%）COPD（11%）,肺结核（10%）以及糖尿病（10%）2非血液基础疾病肺部真菌感染患者百分比%研究1：ICU中IA患者基础疾病1研究2：呼吸科肺真菌病基础疾病2危险因素：激素的应用类似血液疾病中的粒缺1..中国结核和呼吸病杂志.2011年2月34卷（2），p86-90中国肺真菌病的多中心回顾性调查中约有11.4%（54/474）患者在出现真菌感染症状前应用激素超过三周以上1呼吸系统疾病中吸入及全身糖皮质激素广泛应用激素应用<3周激素应用>3周真菌感染前糖皮质激素用量长期糖皮质激素治疗COPD慢性支扩哮喘结节病间质性肺病因为患者免疫状态的多样性:呈现IPA的多样性侵袭性/急性肺曲霉病慢性肺曲霉病变态反应性肺曲霉病肺曲霉病发病率肺曲霉病发病率患者免疫功能不全患者免疫亢进实际的临床表现可能更为复杂ESCMID指南推荐血液病患者曲霉病诊断流程PresentbyCorneliaLass-Florl[Australia]ECCMID10thMay2015inBarcelona××××是否能够根据呼吸科患者的诊疗特点制定肺曲霉病的诊疗流程？非粒缺患者IA感染更高的死亡率和复杂性死亡率%粒缺患者与非粒缺患者IA死亡率11.ClinicalInfectiousDiseases2006;43:577–84粒缺患者与非粒缺患者IA合并细菌感染1合并细菌感染率%一个我们身边真实的案例临床案例*：女，16岁，无基础疾病。主诉：胸痛1天，发现左肺站占位20天现病史：无诱因出现左侧胸部疼痛，CT发现左下肺病变。入院前给予抗生素治疗病灶无吸收。气管镜提示上皮细胞增生活跃，急慢性炎症细胞多见既往史：无基础疾病。无过敏史，无外伤患者微生物检查：GM检查滴度=0.2阴性气道分泌物：无真菌培养阳性下一步你将如何去做？A:给予经验性抗真菌治疗B:调整抗细菌治疗方案C:等待其他真菌相关证据D:给予侵入性检查，如穿刺或气管镜

没有宿主因素没有实验室检测缺乏典型表现临床案例*：穿刺物曲霉阳性女，16岁，无基础疾病。主诉：胸痛1天，发现左肺站占位20天现病史：无诱因出现左侧胸部疼痛，CT发现左下肺病变。入院前给予抗生素治疗病灶无吸收。气管镜提示上皮细胞增生活跃，急慢性炎症细胞多见既往史：无基础疾病。无过敏史，无外伤患者微生物检查：GM检查滴度=0.2阴性气道分泌物：无真菌培养阳性没有宿主因素没有实验室检测缺乏典型表现侵入性检查：10月20日穿刺进行病理检查10月22日穿刺物培养结果黄曲霉积极的早期侵入性检查有利于确定肺部病原菌拟诊临床诊断确诊确诊基于患者影像学检查确定病灶后对应的早期侵入性检查可能提高非血液肿瘤IA患者的诊断率常用肺部曲霉感染诊断手段肺部侵入性诊断检测手段Invasivediagnosismethod肺泡灌洗气管镜观察及组织获取组织切除开胸切除活检胸腔镜病理活检经皮肺穿刺组织切割组织抽吸侵入性诊断手段：气管镜气管镜bronchoscope气道侵袭性肺曲霉病（大，中气道）变应性支气管肺曲霉病靠近支气管束的空腔病变超细支气管镜在空腔性侵袭性肺曲霉病中的应用1.CHEST2006;129:475–479同样技术应用于一位系统性红斑狼疮患者，超细支气管镜进入气道后发现空腔壁上附有黄色坏死性物质支气管镜发现细支气管中伪膜坏死性支气管曲霉病11.ChinMedJ2012;125(7):1236-1241肺部影像学发现：12例患者X胸片未发现病灶，4例患者发现远端气道有阻塞性肺炎；CT发现患者表现为细支气管壁渗出/增厚，4例患者有阻塞性肺炎导致的病灶和肺不张，3例患者伴有胸腔积液侵入性诊断手段：支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗Bronchoalveolarlavage,中气道IA：亚段支气管至5mm直径的细支气管。小气道IA：＜5mm细支气管至呼吸性细支气管。其他诊断手段常不易到达侵入性诊断手段：支气管肺泡灌洗150ml生理盐水回收10-100ml）以0.5为折点1阳性率61%20ml生理盐水×3，以0.5为折点2阳性率88.9%通过肺泡灌洗液或沉淀物的分析以获得曲霉培养的最佳标本ToachieveoptimalrecoveryofAspergillusfromBALbyCentrifugationandinvestigationofthesediment肺泡灌洗液/支气管吸引（最少10分钟吸引超过1000克标本）CentrifugationofBAL/bronchialaspirates(>1000gforatleast10minutes)AIII必要检查；曲霉分离取决于培养的标本量；真菌浓缩ESCMID推荐：BAL标本获取GM折点：ESCMID0.5-10(更多文献应用0.75-0.8为折点)侵入性诊断手段：经皮肺穿刺活检经皮肺穿刺transparietalaspiration靠近胸膜的大片实变病灶/梗死靠近胸膜的结节病灶PET是否可应用于结节病灶曲霉诊断？经皮肺穿刺中出现的低阳性率：针吸仅能获得病灶周围渗出液吸出的为病灶及病灶周边的炎性渗出物质，包含的真菌菌丝常不足以完成镜检，培养阳性率较低充分的组织标本获取增加病理检测阳性发现IA患者穿刺及胸腔镜操作的风险经皮肺穿刺胸腔镜出血风险由于真菌对病灶的侵蚀，周围组织相对较为结构相对较为松散。感染后形成空腔壁上常分布丰富血管，手术过程中有较大的出血风险，肺叶切除/长期的抗真菌治疗（>6个月抗曲霉治疗）在此类患者中被推荐非血液系统疾病患者肺曲霉病例回顾性研究单中心，119例肺曲霉病回顾性研究2009年1月-2014年6月南京军区总医院呼吸科*数据尚未发表非血液系统疾病患者肺曲霉病例回顾性研究N=119*数据尚未发表患者基础疾病分类，29%患者无明显免疫抑制基础病*数据尚未发表患者人数/人次激素/免疫抑制治疗的应用既往肺结构病变霉菌孢子大量吸入>70%患者在疾病早期出现支气管扩张征象非血液系统疾病患者肺曲霉病例回顾性研究曲霉阳性标本/次119例肺曲霉病患者中获得的阳性标本经皮下穿刺穿刺气管镜肺叶切除*数据尚未发表肺曲霉病患者疾病分类*数据尚未发表慢性肺曲霉病急性侵袭性肺曲霉病总计：119例N=8N=8N=4N=12N=8N=51N=79N=28N=24*8例肺曲霉重叠综合征患者为在胸部CT不同层面发现不同类型曲霉感染表现，多为ABPA合并结节/实变。可能为延气道播散疾病表现的不同阶段。肺曲霉病患者影像学表现—急性侵袭性肺曲霉病*数据尚未发表Case3患者基础信息：男，21岁。发热16天，咳嗽10天伴痰中带血7天，入住我院。Case3真菌相关微生物检查：痰培养：曲霉生长GM实验滴度：0.41-+患者入院时胸部X-ray胸片入院后第6天给予肺部穿刺活检见霉菌菌丝，确诊肺曲霉病患者影像学表现—急性侵袭性肺曲霉病*数据尚未发表Case3开始抗真菌治疗时患者CT影像学表现双肺弥漫性的沿气管支气管分布的多发的结节、实变，结节0.3cm-1cm，多发空洞，可见磨玻璃浸润影，见树芽征肺曲霉病患者影像学表现—半侵袭性肺曲霉病*数据尚未发表Case4患者基础信息：女性，38岁。咳嗽咳痰1年余，加重1月入院。入院前因肺炎复发抗生素治疗病灶未，患者入院前影像学表现为，左肺舌叶及右肺下叶扫及支气管阻塞影，其中可见结节状，斑片状密度增高。无免疫相关基础疾病，无结核病史。真菌相关微生物检查：痰培养：深部痰培养烟曲霉G实验滴度：4.8pg/mlGM实验滴度：0.07穿刺活检结果：肺泡间质纤维组织增生，伴多量中性粒细胞及少量嗜酸性粒细胞浸润--+肺曲霉病患者影像学表现--半侵袭性肺曲霉病*数据尚未发表Case4患者入院时CT表现肺曲霉病患者影像学表现--半侵袭性肺曲霉病*数据尚未发表Case4患者抗真菌治疗后3月患者影像学逐