胸外科教学-外伤

第二十六章胸部外伤

江宁医院胸外科王剑胸部外伤第一页，共一百零六页。胸部解剖胸壁

软组织骨性：

胸椎、胸骨、肋骨胸腔肺膈肌胸膜纵隔：心脏、心包、大血管、气管、主支气管、食管、胸腺、神经、胸导管概论--胸部解剖胸部外伤第二页，共一百零六页。概论--胸部解剖前胸壁垂直线前正中线anteriormedianline左胸骨线leftsternalline左锁骨中线leftmidclavicularline左胸骨旁线leftparasternalline右胸骨线rightsternalline右胸骨旁线rightparasternalline右锁骨中线rightmidclavicularline胸骨角sternalangle胸部外伤第三页，共一百零六页。概论--胸部解剖后正中线脊柱旁线肩胛线后胸壁垂直线posteriormedianlineparavertebrallinescapularyline肩胛下角inferiorangleofscapula胸部外伤第四页，共一百零六页。概论--胸部解剖腋前线anterioraxillaryline腋中线midaxillaryline腋后线posterioraxillaryline侧胸壁垂直线胸部外伤第五页，共一百零六页。概论--胸部解剖迷走神经Vagusnerve肺动脉干pulmonarytrunk心包pericardium肺lung膈Diaphragm上腔静脉superiorvenacava胸部解剖胸部外伤第六页，共一百零六页。概论--胸部解剖胸部解剖奇静脉azygosv.肋间内肌Internalintercostalmuscles肋下肌subcostales胸导管thoracicduct肋间外肌Externalintercostalmuscles胸部外伤第七页，共一百零六页。胸膜腔负压正常值吸气-0.78～0.98KPa(-8～-10cmH2O)呼气-0.29～0.78KPa(-3～-8cmH2O)胸膜腔负压的生理作用1.

保证肺的扩张2.

促使静脉血液向心回流3.

保证气体交换作用概论胸部外伤第八页，共一百零六页。第一节概论闭合性创伤

暴力挤压、冲撞、钝器打击开放性创伤

多由利器、火器造成胸腹联合伤

伴有腹部脏器损伤复合创伤

伴有四肢、头部等创伤概论胸部外伤第九页，共一百零六页。与胸部损伤有关的病理生理改变疼痛和胸壁稳定性破坏失血肺与纵隔受压胸腔负压受损肺损伤气道阻塞膈肌功能与膈肌破裂纵隔和心脏压塞概论胸部外伤第十页，共一百零六页。主要症状[1/2]1.

胸痛常位于受伤处，并有压痛，呼吸时加剧2.

呼吸困难疼痛使胸廓活动受限气管、支气管被血液或分泌物堵塞肺挫伤后肺水肿、瘀血多根多处肋骨骨折，胸壁软化，反常呼吸概论胸部外伤第十一页，共一百零六页。主要症状[2/2]3.

咯血肺或支气管损伤者4.

血压下降，休克胸廓内大量出血，血容量下降纵隔移位和扑动，如反常呼吸和张力性气胸，导致静脉回流障碍心包腔内出血，心脏压塞胸膜肺休克概论胸部外伤第十二页，共一百零六页。体征1.

皮肤挫伤2.

胸廓畸形3.

反常呼吸4.

皮下气肿5.局部压痛概论6.骨摩擦音7.

呼吸音改变听诊呼吸音减低或消失积气-叩诊呈鼓音积血-叩诊呈浊音8.

循环系统改变心脏移位胸部外伤第十三页，共一百零六页。诊断1.

病史2.

临床表现3.

体征4.

诊断性穿刺胸膜腔穿刺心包穿刺5.

X线有无骨折有无积气、积血有无肺萎陷概论胸部外伤第十四页，共一百零六页。紧急处理院前急救处理

包括基本生命支持与严重胸部损伤的急救处理院内急诊处理

及时正确诊断最直接威胁病人生命的紧急情况和损伤部位至关重要第十五页，共一百零六页。急诊室或创伤中心伤情稳定伤情不稳定完成体检辅助检查低血压呼吸窘迫CPV对扩容反应不佳进行性血胸胸闭式引流＞300ml/h开胸手术CPV颈Ｖ怒张心音遥远心脏压塞心包穿刺开胸手术气管移位颈Ｖ怒张张力性气胸穿刺减压胸闭式引流胸壁反常运动严重连枷胸气管插管颈部创伤喘鸣＼吸气困难急性气道梗阻环甲膜切开胸部吸吮伤开放性气胸封闭创口胸闭式引流第十六页，共一百零六页。概论诊断性穿刺心包心包腔穿刺胸膜腔穿刺胸部外伤第十七页，共一百零六页。第二节肋骨骨折

Fractureofrib胸部外伤第十八页，共一百零六页。病因1.

直接暴力2.

间接暴力3.

咳嗽、打喷嚏4.

病理性肋骨骨折胸部外伤第十九页，共一百零六页。肋骨骨折肋骨骨折受不同外力影响所发生骨折移位的方向直接暴力-向内骨折间接暴力-向外骨折胸部外伤第二十页，共一百零六页。分类1.

单根单处2.

单根多处3.

多根单处4.

多根多处肋骨骨折胸部外伤第二十一页，共一百零六页。肋骨骨折多根多处肋骨骨折示意图胸部外伤第二十二页，共一百零六页。临床表现1.

疼痛2.

痰血3.

呼吸困难4.

肺炎或肺不张肋骨骨折胸部外伤第二十三页，共一百零六页。诊断1.

外伤史2.

局部疼痛3.

挤胸试验(+)4.

反常呼吸paradoxicalrespiration5.

X线检查肋骨骨折胸部外伤第二十四页，共一百零六页。肋骨骨折X线胸部外伤第二十五页，共一百零六页。多发肋骨骨折X线胸部外伤第二十六页，共一百零六页。肋骨骨折CT片胸部外伤第二十七页，共一百零六页。肋骨骨折B超胸部外伤第二十八页，共一百零六页。并发症1.

气胸pneumothorax2.

血胸hemathorax3.

连枷胸

flailchest4.

皮下、纵隔气肿 subcutaneous/mediastinalemphysema5.胸腔内感染肋骨骨折胸部外伤第二十九页，共一百零六页。肋骨骨折--连枷胸吸气相呼气相吸气时胸壁内凹患侧胸腔压力>健侧纵隔移向健侧呼气时胸壁外凸患侧胸腔压力<健侧纵隔移向患侧胸部外伤第三十页，共一百零六页。肋骨骨折--连枷胸多根多处肋骨骨折胸壁失去支撑形成软化区两侧胸膜腔内压力不平衡反常呼吸纵隔扑动mediastinalflutter静脉回流减少通气量减少引起缺氧和二氧化碳滞留严重者可发生呼吸和循环衰竭连枷胸病理生理改变胸部外伤第三十一页，共一百零六页。肋骨骨折--连枷胸连枷胸X线第三十二页，共一百零六页。肋骨骨折肺损伤气胸血胸胸部外伤第三十三页，共一百零六页。肋骨骨折--连枷胸连枷胸CT第三十四页，共一百零六页。左侧血胸X线胸部外伤第三十五页，共一百零六页。肋骨骨折皮下气肿纵隔气肿皮下、纵隔气肿胸部外伤第三十六页，共一百零六页。治疗单处：减轻疼痛、固定胸壁、预防并发症多处：1.

厚敷料包扎2.

软化区外固定3.

手术内固定4.呼吸器内固定预防感染：1.

抗生素；2.

祛痰药清创：开放性胸腔引流：胸膜破损肋骨骨折胸部外伤第三十七页，共一百零六页。肋骨骨折胸壁固定胸部外伤第三十八页，共一百零六页。第三节创伤性气胸

traumaticpneumothorax胸部外伤第三十九页，共一百零六页。气胸示意图正常肺空气进入胸膜腔，肺组织萎陷胸部外伤第四十页，共一百零六页。分类共分三类：1.闭合性气胸closedpneumothorax2.开放性气胸openpneumothorax3.张力性气胸tensionpneumothorax创伤性气胸胸部外伤第四十一页，共一百零六页。1.闭合性气胸闭合性气胸：肺、支气管破裂，空气进入胸膜腔，形成气胸后胸膜腔内积气压迫肺裂口使之封闭创伤性气胸--闭合性气胸胸部外伤第四十二页，共一百零六页。临床表现及诊断闭合性气胸：

少量：肺萎陷＜30%，症状不明显 中量：30～50% 大量：＞50%，症状明显胸闷、呼吸短促；伤侧呈鼓音；呼吸音降低或消失；X线创伤性气胸--闭合性气胸胸部外伤第四十三页，共一百零六页。治疗闭合性气胸： <30%自行吸收

>30%穿刺抽气

>50%可作胸腔引流创伤性气胸--闭合性气胸胸部外伤第四十四页，共一百零六页。2.开放性气胸开放性气胸a.创口与气管横截面之比b.纵隔扑动c.气体异常流动d.静脉回流障碍创伤性气胸--开放性气胸胸部外伤第四十五页，共一百零六页。创伤性气胸--开放性气胸吸气时，空气由胸壁裂口进入胸腔呼气时，空气由胸壁裂口逸出吸气相呼气相开放性气胸胸部外伤第四十六页，共一百零六页。临床表现及诊断开放性气胸：创口；创口处气流声；呼吸困难；紫绀；血压下降甚至休克；纵隔移位X线创伤性气胸--开放性气胸胸部外伤第四十七页，共一百零六页。治疗开放性气胸：1)

封闭伤口2)

胸腔引流3)

预防张力性气胸4)

清创创伤性气胸--开放性气胸胸部外伤第四十八页，共一百零六页。3.张力性气胸张力性气胸胸膜腔内压力高于大气压活瓣作用：气体易进难出胸膜腔压力增高，压迫纵隔及健侧肺，影响循环及气体交换皮下气肿创伤性气胸--张力性气胸胸部外伤第四十九页，共一百零六页。创伤性气胸--张力性气胸吸气时空气由胸壁及肺的裂口进入胸腔呼气时，胸壁及肺的裂口关闭，胸腔内空气无法出去吸气相呼气相张力性气胸胸部外伤第五十页，共一百零六页。高压性-极度呼吸困难；-烦躁或神志不清-明显紫绀呼吸运动减弱；-大汗淋漓；-脉搏细数；-血压下降；临床表现及诊断-胸廓饱满；-纵隔移位；-皮下气肿；-抽气后压力下降后再回升

-X线创伤性气胸--张力性气胸胸部外伤第五十一页，共一百零六页。治疗张力性气胸：

1)急救：排气减压

2)按开放性处理 3)皮下气肿的处理预防感染及并发症：

抗生素；祛痰药；鼓励咳嗽；改善循环

创伤性气胸--张力性气胸胸部外伤第五十二页，共一百零六页。左侧气胸X线气胸线胸部外伤第五十三页，共一百零六页。右侧气胸X线胸部外伤第五十四页，共一百零六页。左侧大量气胸X线大量气胸，肺压缩至肺门胸部外伤第五十五页，共一百零六页。右侧大量气胸X线胸部外伤第五十六页，共一百零六页。气胸CT片胸部外伤第五十七页，共一百零六页。第四节血胸

hemathorax胸部外伤第五十八页，共一百零六页。出血来源1.肺裂伤2.肋间血管3.胸廓内血管4.心脏5.胸内大血管

主动脉及其大分支

肺动脉及其分支血胸胸部外伤第五十九页，共一百零六页。肺裂伤胸廓内动脉肋间血管上腔静脉右心房出血来源血胸胸部外伤第六十页，共一百零六页。病理生理1.肺萎陷2.低血容量3.纵隔移位mediastinalshift4.机化5.感染血胸胸部外伤第六十一页，共一百零六页。临床表现与出血量相关：

1.少量<500ml 2.中等量500-1000ml 3.大量>1000ml血胸胸部外伤第六十二页，共一百零六页。临床表现少量<500ml

无明显症状，X线示肋膈角变钝血胸胸部外伤第六十三页，共一百零六页。临床表现中等量500-1000ml 面色苍白，脉搏细数血胸胸部外伤第六十四页，共一百零六页。临床表现大量>1000ml 休克，呼吸困难，纵隔移位血胸胸部外伤第六十五页，共一百零六页。临床表现持续出血：1.血压下降，脉搏细数2.输血疗效不佳3.Hb，RBC，HCT（红细胞压积）下降4.胸穿无血，而X片示阴影持续增大5.胸引量>200ml/h达3小时以上血胸胸部外伤第六十六页，共一百零六页。血胸无论是闭合性还是开放性胸部伤，均应警惕迟发性血胸的发生伤后2天之内未发现血胸（或血气胸），在2天以后，有的达第18天才出现血胸（或血气胸）发生率约为11．2%最初出血少，以后出血增加或因刺激胸膜产生浆液渗出而增大积血量闭合性肋骨骨折病人的不适当活动时异物或碎骨片由于感染或震动引起出血迟发性血胸的积血量亦可达中、大量迟发性血胸胸部外伤第六十七页，共一百零六页。治疗1.

补充血容量2.

改善呼吸3.

应用抗生素4.

穿刺或引流5.

剖胸止血6.

凝固性血胸，清除积血及血块血胸胸部外伤第六十八页，共一百零六页。血胸胸腔积血的发热与血胸伴感染的鉴别胸腔积血可引起中等度发热和白细胞增高，须与血胸伴感染相鉴别：①血胸若发生感染则表现有高热、白细胞明显增高并伴有其他全身中毒症状。②溶血法检查：积血1毫升加混合3分钟，若混浊且有絮状物，则多已感染。③涂片法检查：积血正常红、白细胞之比例为500∶1，若达到100∶1则认为有感染。④细菌学法：积血涂片染色找到细菌或细菌培养阳性。胸部外伤第六十九页，共一百零六页。胸腔闭式引流指征1.气胸2.血胸3.手术4.脓胸部位排气：锁骨中线第二肋间排液：腋中线6～8肋间拔管：停止排气24h；液体<100ml/24h血胸胸部外伤第七十页，共一百零六页。血胸胸腔闭式引流锁骨中线第二肋间，用于排气腋中线第6～8肋间，用于排液胸部外伤第七十一页，共一百零六页。血胸胸腔引流瓶——单瓶管口插入水面下<4cm<4cm与大气相通胸部外伤第七十二页，共一百零六页。血胸胸腔引流瓶——双瓶水封瓶管口插入水面下<4cm<4cm与大气相通水封瓶胸部外伤第七十三页，共一百零六页。调压瓶水封瓶持续漏气：增加---调压瓶进行负压吸引漏气多——闭式引流+负压吸引负压装置或吸引机第七十四页，共一百零六页。血胸与大气相通负压吸引胸腔引流瓶——三瓶水封瓶管口插入水面下<4cm负压调节瓶管口插入水面下10～20cm10～20cm水封瓶负压调节瓶胸部外伤第七十五页，共一百零六页。胸部外伤一次性胸腔引流瓶胸膜腔引流管水封瓶负压调节瓶第七十六页，共一百零六页。第五节创伤性窒息traumaticasphyxia第七十七页，共一百零六页。创伤性窒息traumaticasphyxia[定义]

钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细心管瘀血及出血性损害。第七十八页，共一百零六页。伤因：钝性暴力：胸闭合伤（高坠/塌方/倒塌/挤压）其他原因：静脉高压-偶见机理：强力挤压-胸压骤增声门突闭-胸压骤增-心脉压迫-静脉无瓣-血液逆流-毛管破裂表现：表现在外、危害在内外：上腔区皮肤粘膜内：颅内静脉、肺内静脉创伤性窒息traumaticasphyxia下腔静脉系静脉有瓣膜第七十九页，共一百零六页。创伤性窒息traumaticasphyxia第八十页，共一百零六页。[临床表现]

面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色瘀斑，以面、眼部明显。口腔、球结膜、鼻粘膜瘀斑，甚至出血。视网膜或视神经出血致暂时性或永久性视力障碍。鼓膜破裂致外耳道出血、耳鸣，甚至听力受损。脑内点状出血、脑水肿致暂时性意识障碍、烦躁、头昏、谵妄，甚至四肢抽搐。若颅内静脉破裂，致昏迷或死亡。创伤性窒息traumaticasphyxia第八十一页，共一百零六页。创伤性窒息traumaticasphyxia

[治疗]

预后取决于承受压力大小、持续时间和有无合并伤。出血点和瘀斑一般2~3周吸收。一般病人严密观察，对症处理。少数病人在压力移除后可发生心跳、呼吸停止，应做好充分抢救准备。第八十二页，共一百零六页。第六节肺损伤根据损伤的组织学特点分类：1.肺裂伤:血气胸、肺内血肿2.肺挫伤3.肺爆炸伤急性肺损伤第八十三页，共一百零六页。急性肺损伤[定义]acutelunginjury

在严重感染、休克、创伤、及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。肺损伤第八十四页，共一百零六页。[ALI病理生理和发病机制]肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞通透性增加所致的非心源性肺水肿。肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，产生严重的低氧血症。肺血管痉挛和肺微小血栓形成引发肺动脉高压。肺损伤第八十五页，共一百零六页。[临床特征]急性起病，在直接或间接肺损伤后12~48小时内发病常规吸氧后低氧血症难以纠正肺部体征无特异性，急性期双肺有湿罗音或呼吸音￬早期病变以间质性为主，X线常无明显改变，病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度￪，透亮度￬，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高影，即弥漫性肺浸润影。无心功能不全证据。肺损伤第八十六页，共一百零六页。[诊断]沿用1994年欧美联席会议提出的诊断标准急性起病氧合指数(PaO2/FiO2)

2OOmmHg[1mmHg=0.133Kpa，不管呼气末正压(PEEP)水平]正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影。肺动脉嵌顿压18mmHg，或无左心房压力增高临床证据。如PaO2/FiO23OOmmHg且满足上述其他标准，可诊断ALI。肺损伤第八十七页，共一百零六页。[治疗原则]及时处理合并伤保持呼吸道通畅氧气吸入限制晶体液过量输入给予肾上腺皮质激素低氧血症使用机械通气支持肺损伤第八十八页，共一百零六页。第七节心脏损伤

cardiacinjury1.钝性心脏损伤：

胸前区撞击、减速、挤压、高处坠落、冲击等暴力，心脏在等容收缩期遭受钝性暴力的后果最严重。2.穿透性心脏损伤

锐器、刃器(盲管伤)或火器(贯通伤)第八十九页，共一百零六页。一.钝性心脏损伤严重程度与钝性暴力速度、质量、持续时间、心脏舒缩时相和心脏受力面积有关。临床最常见：心肌挫伤，可引起心外膜致心内膜下心肌出血、少量心肌纤维断裂。重者心肌广泛挫伤、大面积心肌出血坏死，甚至心内结构如瓣膜、腱索和室间隔等损伤。心肌挫伤后修复可能遗留疤痕，日后甚至发生室壁瘤严重心肌挫伤的死因多为严重心律失常或心衰心脏损伤第九十页，共一百零六页。[临床表现及诊断]轻度无症状中、重度可出现胸痛、心悸、气促、甚至心绞痛等症状。可能存在胸前壁软组织损伤和胸骨骨折。心电图：ST段抬高、T波低平或倒置，房性、室性早搏或心动过速。超声心动图：心脏结构和功能改变。心肌酶学检测：CK、CK-MB、LDH、LDH1、LDH2、心肌肌钙蛋白(cTnI、cTnT)心脏损伤第九十一页，共一百零六页。[治疗原则]休息，监护，吸氧，镇痛特殊治疗：针对可能致死的并发症，如心律失常和心衰。一般伤后早期出现，但也有迟发者。心肌挫伤后是否发生严重并发症常难以预测，如果血流动力学不稳、EKG异常、心肌标记物异常，应转入ICU监护治疗心脏损伤第九十二页，共一百零六页。二.穿透性心脏损伤多数死于受伤现场近年心脏介入诊治普及，医源性损伤增多，多在心房的心耳处。好发部位：右心室、左心室、右心房、左心房，此外，还可导致心房、心室间隔和瓣膜损伤。病理生理和临床表现取决于心包、心脏损伤程度和心包引流情况。心脏损伤第九十三页，共一百零六页。[临床表现及诊断]1致伤物和致伤动能较小，心包和心脏裂口较小，裂口易被血凝块阻塞，致心包填塞。致伤物和致伤动能较大，裂口不易被血凝块阻塞，大部分血流入胸腔，表现失血性休克，即使解除心脏压塞，控制出血，也难于迅速纠正失血性休克。少数病人伤后院前时间短，早期生命体征平稳，仅有胸部损伤史和胸部小伤口，易延误诊治和抢救时机。穿透性心脏损伤第九十四页，共一百零六页。[临床表现及诊断]2贝克三联征(BecK’striad)：临床表现为静脉压升高、颈静脉怒张心音遥远、心搏微弱脉压小、降低动脉压穿透性心脏损伤第九十五页，共一百零六页。[临床表现及诊断]3诊断要点胸部伤口位于心脏体表投影区域或其附近伤后时间短贝克三联征或失血性休克和大量血胸的体征病情进展迅速，X线、EKG、超声波、超声心动图甚至心包穿刺术明确诊断都是耗时、准确性不高的方法对于伤后时间短，生命体征平稳，不排除心脏损伤者，应在有手术条件的手术室扩探伤道，以免延误诊治和抢救时机。穿透性心脏损伤第九十六页，共一百零六页。[治疗]心脏压塞和失血休克者，急诊室手术。气管插管全麻、切开心包、控制出血、扩容、回输自体血、修补等。医源性介入损伤：停止操作、拔除导管、鱼精蛋白、心包穿刺等。抢救存活者：注意心脏内有无异物遗留及残余病变应重视对出院病人随访，及时发现处理。穿透性心脏损伤第九十七页，共一百零六页。第八节膈肌损伤

diaphragmaticinjury1.穿透性膈肌损伤：

锐器、刃器或火器，伤道深度和方向直接与受累的胸腹脏器有关，多伴有失血性休克。2.钝性膈肌损伤：暴力大，损伤机制复杂，常伴有多脏器损伤。而膈肌损伤的临床表现较轻，往往被掩盖而漏诊，至数周甚至数年才被发现。第九十八页，共一百零六页。一.穿透性膈肌损伤胸、腹脏器和膈肌同时损伤，致伤物入口在胸部，称胸腹联合伤。致伤物入口在腹部，称腹胸联合伤。损伤脏器常见：肺、心、血管、脾、肝、胃肠