肝功能不全-肝性脑病-参考课件

肝功能不全Outline肝功能不全肝性脑病概念、分类及分期发病机制常见诱因防治原则肝功能不全一.肝脏的正常生理功能1.代谢：物质代谢和能量代谢（激素）

2.物质合成：白蛋白、凝血因子等

3.分泌和排泄：胆汁

4.解毒：药物、毒物和代谢废物

5.免疫功能：抗原递呈正常肝脏大体标本正常肝脏和胆囊腹腔镜下观三.病因

1.感染2.药物3.酒精4.遗传代谢障碍5.免疫抑制（环境因素：85%，遗传因素：15%）1.感染病毒：肝炎病毒细菌阿米巴寄生虫2.药物（1）肝细胞毒损伤（2）肝内胆汁淤积

（3）混合性肝损害3.酒精肝脏的第二号杀手！45克酒精/天，连续5年，29.8％摄入的酒量×酒精度×0.8＝摄入的酒精量

4.遗传因素：肝豆状核变性、原发性血色病5.免疫因素概念、分类及分期发病机制常见诱因防治的病理生理基础肝性脑病分期与临床表现临床表现：精神意识障碍、神经系统表现、脑电图改变等三个方面分期：根据临床表现的轻重，肝性脑病分为四期

患者，男，52岁。3天前进食牛肉0.25Kg,尔后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。患者患慢性肝炎十余年，4年前症状加重，4个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下3横指，质硬，有腹水征。吞钡X线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素34.2mol/L(3.4-17.1)，SGPT120u(10-40)，血氨88mol/L(6-25)。入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情好转。第5天大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，BP8.0/5.3kPa，第6天再度神志恍惚，烦躁尖叫，扑翼样震颤，解柏油样大便，继而昏迷。经降氨后症状无改善，乃静脉滴注L-多巴1周，神志转清醒，住院47天，症状基本消失出院。请分析2次“神志恍惚”的诱因、发生机制及治疗情况。病例学习发病机制发病机制的病理生理学基础肝功能衰竭、门腔静脉之间侧支循环的建立或手术分流代谢毒物不能被肝脏有效清除、通过分流未经肝脏处理的毒性物质，进入体循环导致中枢神经系统的功能紊乱氨中毒学说假性神经递质学说氨基酸代谢失衡学说γ-氨基丁酸学说发病机制的有关学说一.氨中毒学说(ammoniaintoxicationhypothesis)氨的来源与去路肠肾肌肉门静脉肝脑解毒机体利用蛋白NH3NH3尿素正常代谢细菌

（一）血氨增高的原因肝内鸟氨酸循环的酶系统严重受损ATP供给不足底物不足肠道的氨绕过肝脏：侧支循环的建立、门-体静脉分流使肠内氨不经鸟氨酸循环1.血氨清除不足Liverfailure肝衰竭proteinNH3ureaNH3×BloodNH3↑Liverfailure肝衰竭proteinNH3NH3urea×血NH3↑ShuntingCirculation门-体分流↑肠道产氨↑：上消化道出血肠粘膜淤血水肿→细菌丛生(氨基酸氧化酶和尿素酶↑)；弥散到肠腔的尿素↑(肾功能↓，氮质血症)肌肉产氨↑：躁动、抽搐等使肌肉活动增加，腺苷酸分解↑肾脏产氨↑：肾功能障碍，氮质血症；碱中毒，氨排出↓，入血↑2.氨生成增加上消化道出血高蛋白饮食血氨升高肠道细菌产氨增加肝硬化门静脉淤血pH对肾和肠道氨吸收的影响

NH4+NH3H+OH-

肌肉分解代谢增强肾脏产氨(二)氨对脑的毒性作用

干扰脑细胞能量代谢脑内神经递质的改变

对神经细胞膜的抑制作用氨对脑组织的毒性作用

示意图-能量代谢

①

②

③

④

兴奋性神经递质:谷氨酸、乙酰胆碱↓抑制性神经递质:谷氨酰胺、-氨基丁酸↑氨干扰脑内两类四种神经递质含量：2.脑内神经递质改变草酰乙酸琥珀酸柠檬酸α-酮戊二酸谷氨酸↓谷氨酰胺↑＋NH3↑ATPNADHNAD＋NH3↑丙酮酸乙酰辅酶A乙酰胆碱↓胆碱＋NH3↑×γ-氨基丁酸

↑NH3↑×3.对神经细胞膜的抑制作用细胞Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3神经冲动的形成、传导受抑制二.假性神经递质学说

(falseneurotransmitterhypothesis,FNT)

FNT是一类由芳香族氨基酸代谢产生的物质（苯乙醇胺和羟苯乙醇胺），结构与正常神经递质极为相似，能与正常神经递质竞争结合同一受体，但缺乏或具有极弱的传递信号的能力。HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2去甲肾上腺素多巴胺苯乙醇胺羟苯乙醇胺假性神经递质学说示意图gutliverbrainNormalmetabolism酪胺苯乙胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺酪氨酸酪胺苯丙氨酸苯乙胺

LiverFailure肝衰竭Shunting门-体分流↑↑酪胺苯乙胺肝衰竭门-体分流酪胺苯乙胺羟苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺-羟化酶FNT的毒性作用FNT↑取代NNT神经冲动传递受阻脑病表现：意识障碍、昏睡、昏迷、扑翼样震颤三.血浆氨基酸失衡学说正常：肝脏、肌肉摄取、分解利用支链氨基酸(BCAA：亮、异亮、缬氨酸)；胰岛素促进此过程；芳香族氨基酸(AAA：酪、苯丙、色氨酸)在肝脏降解肝衰:支链氨基酸(BCAA)↓/芳香族氨基酸(AAA)↑BCAA/AAANormal:3~3.5/1Patient:0.6~1.2/1

1.氨基酸失衡的原因肝衰竭胰高血糖素↑蛋白分解↑胰岛素↑肌肉利用BCAA↑肝功↓,AAA降解↓血AAA↑血BCAA↓苯乙胺苯乙醇胺(F)脱羧-羟化羟苯乙醇胺(F)酪胺脱羧-羟化AAA↑BCAA↓血脑屏障5-羟色氨酸5-羟色胺↑(-)羟化脱羧多巴多巴胺↓去甲肾上腺素↓×××苯丙aa酪aa色aa氨基酸失衡引起脑病的机制肝性脑病脑脊液氨基酸不平衡

对照（微克分子％）肝昏迷（微克分子％）苯丙氨酸

0.95±0.133.38±1.01酪氨酸0.98±0.143.46±0.73色氨酸0.35±0.031.02±0.16缬氨酸2.04±0.751.65±0.28亮氨酸1.31±0.161.20±0.23异亮氨酸0.77±0.110.45±0.35FNT↑NNT↓5-HT↑——5-HT既是抑制性介质，又是假性神经介质！假性神经递质学说氨基酸失衡学说关系?GABA是最主要的抑制性神经介质

肝衰时，GABA↑：1.血中和脑组织中GABA↑肠道来源GABA在肝内清除

血脑屏障对GABA的通透性↑2.脑突触后膜GABA受体↑四.γ-氨基丁酸(GABA)学说Cl-Cl-Cl-Cl-R囊泡GABAGABA毒性作用示意图GABA与受体结合突触后膜Cl-内流突触后膜超极化兴奋性GABA毒性作用与某些药物的关系巴比妥类等药物增强GABA的作用，诱发肝性脑病常见诱因及其作用高蛋白饮食：氨及有毒物质产生↑止痛、镇静、麻醉药使用不当消化道出血：食管下端和胃底部静脉曲张碱中毒：促进肠道氨的吸收、利于氨通过血脑屏障感染：细菌和分解代谢↑→产氨↑；毒素加重肝实质损伤肾功能障碍：血尿素↑→产氨↑便秘：氨吸收↑诱因作用的基本机制诱因与神经毒质之间的协同作用血脑屏障通透性增加：感染、精神紧张、脂肪酸、饮酒脑对毒物的敏感性：感染、缺氧、电解质紊乱氮负荷的增加五、防治原则1.降血氨：（1）消除血氨：使用谷氨酸钠，精氨酸，促进鸟氨酸循环（2）减少血氨生成和吸收：

①限制蛋白的摄入②抑制肠道细菌：新霉素③降低PH：稀醋酸灌肠，口服乳果糖（酸透析）2.加强正常神经递质的传递作用3.纠正血浆氨基酸的代谢失衡

患者，男，52岁。3天前进食牛肉0.25Kg,尔后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。患者患慢性肝炎十余年，4年前症状加重，4个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下3横指，质硬，有腹水征。吞钡X线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素34.2mol/L(3.4-17.1)，SGPT120u(10-40)，血氨88mol/L(6-