职业性苯中毒患者的临床护理要点解答

职业性苯中毒患者的临床护理要点解答一、概念职业性急性苯中毒是劳动者在职业活动中，短期内吸入大剂量苯蒸气所引起的以中枢神经系统抑制为主要表现的全身性疾病。职业性慢性苯中毒是指劳动者在职业活动中，较长时期接触苯所引起的以造血系统损害为主要表现的全身性疾病。二、临床表现（一）急性中毒.轻度中毒病人感到头晕、头痛、眩晕，酸酊感，神志恍惚、步伐不稳，有时可有嗜睡、手足麻木、视物模糊。消化系统症状可有恶心、呕吐等。黏膜有轻度刺激症状，如流泪、咽痛或咳嗽等。一般脱离现场与及时对症处理，在短期内可逐渐好转，不会留有后遗症。.重度中毒除有以上神经系统等症状外，还可出现震颤、澹妄、昏迷、强直性抽搐等，极严重者可因呼吸中枢麻痹而死亡，少数病人可有心肌缺血或I〜II度房室传导阻滞等心律失常表现。不论轻度或重度中毒，多可出现自主神经系统功能失调症状，如多汗、心动过速或心动过缓，以及血压波动等。这些症状持续1周左右或稍长后，逐渐消失。少数病人出现四肢远端皮肤感觉减退，经治疗后可以恢复。轻验标本的采集工作，遵医嘱正确输注抗生素等药物，密切观察用药后的疗效及不良反应。.活动无耐力（1）休息与运动给病人创造一个安静、舒适的休息环境。根据贫血的程度、发生发展的速度等，与病人一起制定休息与活动计划，逐步提高活动耐力水平。轻度贫血者，无需太多限制，但要注意休息，避免过度疲劳。中度贫血者增加卧床休息时间，若病情允许，应鼓励病人生活自理，活动量应以不加重症状为度，并指导病人在活动中进行自我监测,若活动中自测脉搏三100次/分或出现明显心悸、气促时，应停止活动；必要时，在病人活动时给予协助，防止跌倒。重度贫血者多伴有贫血性心脏病，缺氧症状明显，应给予舒适体位休息，以达到减少回心血量、增加肺泡通气量的目的，从而缓解病人的呼吸困难或缺氧症状。待病情好转后可逐渐增加活动量。（2）给氧严重贫血病人应给予氧气吸入，以改善组织缺氧。（3）安全护理病人会有头晕、心悸症状，活动时预防跌倒和坠床，并告知注意事项。卧床病人防压疮发生，翻身时注意勤、轻、慢，防止皮肤破损等。.有受伤的危险出血（1）病情观察注意观察病人出血的发生部位、新的出血、重症出血及其先兆，并结合病人的实验室或其他辅助检查结果，作出正确的临床判断，以利于及时护理与抢救配合。如当血小板计数低于20X10%时，可发生严重的自发性出血,特别是内脏出血，甚至是致命性的颅内出血。此外，高热、失眠、情绪波动等均可增加病人出血，甚至颅内出血的风险。（2）一般护理为了避免增加出血的危险或加重出血，应做好病人的休息与饮食指导，保持大小便通畅。若出血仅局限于皮肤黏膜，无需太多限制；若血小板计数＜50X10%,应减少活动，增加卧床休息时间；严重出血或血小板计数V20X1CTC几者，必须绝对卧床休息，协助做好各种生活护理。指导病人进食高蛋白、高维生素、适量纤维、易消化的软食或半流质饮食；禁食过硬、粗糙的食物。便秘者可酌情使用开塞露或缓泻药，以免排便时过于用力、腹压骤增而诱发内脏出血，尤其颅内出血。（3）皮肤出血的预防与护理重点在于避免人为的损伤而导致或加重出血。保持床单平整，衣着轻软、宽松；避免肢体的碰撞或外伤。沐浴或清洗时，避免水温过高和过于用力擦洗皮肤；勤剪指甲，以免抓伤皮肤。高热病人禁用酒精（温水）擦浴降体温。各项护理操作动作轻柔；可以减少注射次数。静脉穿刺时，应避免用力拍打及揉擦局部，结扎压脉带不宜过紧、时间不宜过长。注射或穿刺部位拔针后需适当延长按压时间，必要时局部加压包扎。此外，注射或穿刺部位应交替使用，以防局部血肿形成。(4)鼻出血的预防与护理防止鼻黏膜干燥而出血保持室内相对湿度在50%〜60%,秋冬季节可局部使用液状石蜡或抗生素眼膏。避免人为诱发出血：指导病人勿用力撵鼻，以防止鼻腔内压力增大而导致毛细血管破裂出血或渗血；避免用手抠鼻痂和外力撞击鼻部。少量出血时，可用榨球或明胶海绵填塞，无效者可用0.1%肾上腺素棉球成凝血酶棉球填塞,并局部冷敷。出血严重时，尤其是后鼻腔出血，可用凡士林油纱条行后鼻腔填塞术，术后定时用无菌液状石蜡滴入，以保持黏膜湿润，3天后可轻轻取出油纱条，若仍出血，需更换油纱条再予以重复填塞。由于行后鼻腔填塞术后，病人常被迫张口呼吸，应加强口腔护理，保持口腔湿润，增加病人舒适感，并可避免局部感染。(5)口腔、牙龈出血的预防与护理为防止牙龈和口腔黏膜损伤而导致或加重局部出血，应指导病人使用软毛牙刷刷牙，忌用牙签剔牙。尽量避免食用煎炸、带刺或含尖硬骨头的食物。带硬壳的坚果类食品以及质硬的水果(如甘蔗)等。进食时要细嚼慢咽，避免损伤口腔黏膜。牙龈渗血时，可用凝血酶或0.1%肾上腺素棉球、明胶海绵片贴敷牙龈或局部压迫止血，并及时用生理盐水或1%过氧化氢清除口腔内陈旧血块，以免引起细菌感染。（6）内脏出血的护理密切监测生命体征、精神和意识状态、皮肤和甲床色泽、呕吐物和粪便的性质、颜色及量等。准确记录出入量。观察周围循环状况，动态监测病人的心率、血压，以便估计出血量。详细询问呕血和（或）黑便的发生时间、次数、量及性状，以便估计出血量和速度。（7）眼底及颅内出血的预防与护理保证充足的睡眠,避免情绪激动、剧烈咳嗽和屏气用力等伴高热病人需及时而有效的降温伴有高血压者需监测血压。若突发视野缺损或视力下降，常提示眼底出血。应尽量让病人卧床休息，减少活动，避免揉擦眼睛，以免加重出血。密切观察病人颅内出血的表现，如突然出现头痛、视力模糊、呼吸急促、喷射性呕吐，甚至昏迷，双侧瞳孔变形不等大、对光反射迟钝等。因颅内出血是血液病病人死亡的主要原因之一，故发生时要积极抢救：立即去枕平卧，头偏向一侧。随时吸出呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧。迅速建立2条静脉通道，按医嘱快速静滴或静注20%甘露醇、50%葡萄糖液、地塞米松、吠塞米等，以降低颅内压，必要时进行输血或输成分血。留置尿管。观察并记录病人的生命体征、意识状态以及瞳孔、尿量的变化，做好交接班。.恐惧（1）心理支持要善于观察，耐心倾听，加强与病人及其家属的沟通，及时了解病人及其家属的需求与忧虑，并能给予必要的解释与疏导。向病人解释出血的原因、如何减轻或避免出血、目前治疗与护理的主要措施及其配合要求等,要强调紧张与恐惧不利于控制病情。向病人介绍治疗效果较好的病例，请同病种病人进行现身说法，以增强病人战胜疾病的信心，减轻恐惧感。(2)增加安全感在关心和同情病人的同时，注意营造良好的住院环境；建立良好、互信的护患关系，促进病友与家属间的相互支持与帮助；尽可能避免不良刺激的影响。当病人出现出血或出血突然加重时，护士应保持镇定，迅速通知医生并配合做好止血等抢救工作，及时清除血迹，以免对病人产生不良刺激。(3)病情监测指导病人预防出血的措施，学会监测出血情况。观察有无瘀点、瘀斑、牙龈出血等皮肤黏膜出血，有无呕血或便血、血尿、头痛、视力改变等症状。一旦发现，应及时告知医生护士进行处理。.有感染的危险(1)病情监测密切观察病人体温。一旦出现发热，提示有感染存在时，应注意观察常见感染灶的症状或体征，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等，配合医生做好实验室检查的标本采集工作。(2)预防感染①预防呼吸道感染保持病室内空气清新，物品清洁，定期使用消毒液擦拭室内物品、地面，并用紫外线或臭氧照射消毒，每周2〜3次，每次20〜30分钟。秋冬季节要注意保暖，防止受凉。限制探视人数及次数，避免到人群聚集的地方或与上呼吸道感染的病人接触。严格执行各项无菌操作。粒细胞绝对值W0.5X10%者，应给予保护性隔离，并向病人及家属解释必要性，使其自觉配合。②预防口腔感染由于口腔黏膜和牙龈出血、高热状态下唾液分泌减少以及长期应用广谱抗生素等原因，使细菌易在口腔内滋生、繁殖而继发感染。因此，必须加强口腔护理。督促病人养成进餐前后、睡前、晨起用生理盐水、氯己定、复方茶多酚含漱液（口灵）或复方疆砂含漱液（朵贝液）等交替漱口的习惯。若口腔黏膜已发生溃疡，可增加漱口次数，并局部用维生素E或溃疡膜等涂敷。若并发真菌感染，宜加用2.5%制霉菌素或碳酸氢钠液含漱。③预防皮肤感染保持皮肤清洁、干燥，勤沐浴、更衣和更换床上用品。勤剪指甲；蚊虫叮咬时应正确处理，避免抓伤皮肤。女病人尤其要注意会阴部的清洁卫生，适当增加局部皮肤的清洁。进行肌肉注射、静脉注射等各种穿刺时，要严格无菌操作。中心静脉置管应严格按照置管流程，并做好维护。④预防肛周感染睡前、便后用1：5000高镒酸钾溶液坐浴，每次15〜20分钟。保持大便通畅，避免用力排便诱发肛裂，增加局部感染的几率。（3）加强营养支持指导病人进食高蛋白、高热量、富含维生素的清淡食物、必要时遵医嘱静脉补充营养素，提高病人的抗病能力。（4）用药护理遵医嘱输注浓缩粒细胞悬液，增强机体抗感染能力。遵医嘱正确应用抗生素，注意观察药物疗效及不良反应。.悲伤（1）评估病人的心理反应苯中毒引起的白血病人的心理反应过程与其他类型的恶性肿瘤病人大致相同，常经历震惊否认期、震怒期、磋商期、抑郁期和接受期。病人的心理反应程度随年龄、文化背景等不同而有较大差异。未确诊的病人主要表现为由怀疑而引起的焦虑；一旦确诊白血病，多数病人会产生强烈的恐惧、忧伤、悲观、失望等负面情绪，甚至企图轻生。随着治疗的进展，病情好转，病人的恐惧感会逐渐消失，此时可较坦然地正视自己的疾病。护士应评估病人不同时期的心理反应，并进行针对性的护理。（2）心理支持耐心倾听病人诉说，了解其苦恼，鼓励病人表达内心的悲伤情感。向病人说明长期情绪低落、焦虑、抑郁等可造成身体内环境的失衡，并引起食欲下降、免疫功能低下等，这样会加重病情，从而帮助病人认识到不良的心理状态对身体的康复不利。向病人介绍治疗效果较好的病例,请同病种病人进行现身说法，以增强病人战胜疾病的信心。组织病友座谈会，加强病人之间养病经验的交流和沟通。（3）建立良好生活方式指导病人饮食起居要规律，保证充足的休息和营养。坚持每天适量的运动，如散步、打太极拳等，建立良好的生活方式。（4）社会和家庭支持病人病情确诊后，家属要面对现状，努力控制自己的情绪，在生理和心理方面关心、帮助病人，让病人感受到家人的爱与支持。医务人员尽力帮助病人寻求社会资源，帮助病人建立战胜疾病的信心。.口腔黏膜受损加强口腔护理，主要目的是减少溃疡而感染的概率，促进溃疡愈合。指导病人正确含漱漱口液及掌握局部溃疡用药的方法。（1）漱口液的选择与含漱方法一般情况下可选用生理盐水、复方硼砂含漱液（朵贝液）等交替漱口。若疑为厌氧菌感染，可选用1%〜3%过氧化氢溶液；真菌感染可选用1%〜4%的碳酸氢钠溶液、制霉菌素溶液（制霉菌素片剂250万单位研磨至细粉加入无菌蒸镭水250ml）、1：2000的氯己定溶液。每次含漱时间为15〜20分钟，至少每天3次，溃疡疼痛严重者可在漱口液内加入2%利多卡因止痛。（2）促进溃疡面愈合的用药碘甘油10ml加蒙脱石散剂（思密达）1包与地塞米松5111g调配成糊状；此外还可选用溃疡贴膜、外用重组人表皮生长因子衍生物（金因肽）、锡类散、新霉素、金霉素甘油等；霉菌感染者可选用制莓菌素甘油。用药方法：三餐后及睡前用漱口液含漱后，将药涂于溃疡处。为保证药物疗效的正常发挥，涂药后2〜3小时方可进食或饮水。.潜在并发症颅内出血颅内出血的预防与护理按有受伤的危险：出血的眼底及颅内出血的预防与护理。（五）护理评价.病人体温逐渐降至正常范围。.病人的活动耐力逐渐恢复正常。.能明确出血的原因，积极采取有效预防出血的措施。.各部位的出血能被及时发现并得到处理。.病人能认识自己的恐惧感，自述恐惧程度减轻或消除。.能说出预防感染的重要性，积极配合治疗和护理，未发生感染。.口腔黏膜无破损或及时发现破损并得到有效处理。.未发生颅内出血或及时发现颅内出血并给予有效处理。【其他护理诊断/问题】1.知识缺乏缺乏苯中毒疾病的相关知识。五、健康教育（一）疾病预防维导尽可能避免或减少接触与疾病发病相关的药物和理化因素。针对危险品的职业性接触者，如油漆工喷漆工、从事橡胶与制鞋、传统印刷与彩印、室内装修的工人等，除了要加强生产车间或工厂的室内通风之外,必须严格遵守操作规程，做好个人防护，定期体检，检查血象。（二）疾病知识指导介绍疾病的可能原因、临床表现及目前的主要诊疗方法，增强病人及其家属的信心，以积极配合治疗和护理。饮食方面注意加强营养，增进食欲，避免进食对消化道黏膜有刺激性的食物。避免服用对造血系统有害的药物，如氯霉素、磺胺药、保泰松、安乃近、阿司匹林等。避免感染和加重出血。（三）休息与活动指导充足的睡眠与休息可减少机体的耗氧量；适当的活动可调节身心状况，提高病人的活动耐力。但过度运动会增加机体耗氧量，甚至诱发心衰。睡眠不足、情绪激动则易于诱发颅内出血。因此，必须指导病人根据病情做好休息与活动的自我调节。（四）用药指导为保证药物疗效的正常发挥，减少药物不良反应，需向病人及家属详细介绍药物的名称、用量、用法、疗程及其不良反应，应叮嘱其必须在医生指导下按时、度中毒病人一般白细胞数正常或轻度增高，但数日内即恢复正常。重度中毒病人，急性期粒细胞可增高，以后可降低并有中毒性颗粒血小板亦可有下降趋势。这些经治疗后，短期内可逐渐恢复。一般无持续性血象改变。（二）慢性中毒.神经系统早期最常见的是类神经症，主要是头晕、头痛，以后有乏力、失眠或多梦，性格改变、记忆力减退等。开始经休息后可改善，以后则持续存在。极少数病例可有四肢末端痛觉减退和麻木等，一般无运动功能障碍。.造血系统血象异常是慢性苯中毒的特征，但其变化多样，可归纳为早期血象异常、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、白血病。（1）早期血象异常早期以白细胞数持续降低为主要表现，常伴有淋巴细胞绝对数减少。少数病例可先有血小板或红细胞减少，极个别病例有红细胞增多。累积中毒量较多后,出现粒细胞减少，个别伴有嗜酸粒细胞增多，大单核细胞变化不大。有些病例粒细胞中出现毒性颗粒或空泡，提示细胞有成熟障碍及退行性变，极个别有Pelger—Huet畸形。血小板也可伴有形态变化，偶见巨大血小板。由于红细胞在血液循环中生命期较长，所以贫血往往发生较迟。一旦发现有巨幼红细胞生成，要警惕血细胞向恶性克隆转化的可能性。血红蛋白电泳提示胎儿血红蛋白增多。按量、按疗程用药，不可自行更改或停用药物，定期复查血象。（五）心理指导病人常可出现焦虑、抑郁甚至绝望等负面情绪，这些负面情绪可影响病人康复的信心以及治疗的依从性，从而影响疾病康复治疗效果和预后。因此，必须使病人及家属认识负面情绪的危害。指导病人学会自我调整、倾诉；家属要关心和支持病人，学会倾听；必要时应寻求专业人士的帮助，避免发生意外。（六）病情监测指导主要是贫血、出血、感染的症状体征和药物不良反应的自我监测。若出现症状加重，提示有病情恶化的可能，应及时向医护人员汇报或及时就医。白细胞减少和贫血病人可表现为乏力、容易感染等，当血小板减少时，病人可有皮疹及黏膜出血倾向，女性病人尚可有月经过多或产后出血等。苯中毒时，血管内皮细胞的脂肪变性和血管壁的渗透性变化，以及少数病人尚伴有凝血机制障碍，均可进一步加重出血倾向。骨髓象与早期血象变化并不一致。早期时骨髓象可在正常范围，或轻度增生不良，以粒细胞变化为主；其次为骨髓细胞轻度增生亢进，常以幼红细胞为主，极个别有巨幼细胞生成。（2）再生障碍性贫血长期接触或较短时间多量接触苯,最后均可导致全血细胞减少，造血功能趋向于衰竭阶段。按照病情轻重不同以及发病缓急，分为重型再生障碍性贫血和慢性再生障碍性贫血。再障骨髓象与血象改变并不完全一致。单一部位骨髓穿刺涂片，轻者骨髓象可在正常范围，也有的骨髓呈现增生象（尤以幼红细胞增生），提示红细胞尚有破坏过多或无效性红细胞生成，幼红和颗粒细胞均常有成熟障碍。如多部位骨髓穿刺涂片，可获得轻度增生不良的骨髓象，与血象一致。重型再降时骨髓破坏广泛，有核细胞显著减少，尤其是幼红细胞系列；颗粒细胞均为成熟型，巨核细胞甚难找到。涂片上所见大多为成熟淋巴及浆细胞。骨髓活检是估计骨髓增生较好的方法，尤其优于骨髓涂片。若造血组织与脂肪组织比例在2：3以下，巨核细胞数量减少，非造血细胞增多，骨髓间质水肿和出血，可提示重型再障。(3)骨髓增生异常综合征(MDS)是一种克隆性血液病，伴有造血功能显著异常。临床表现与重型再障相似，有贫血、出血及反复感染。血象有难治性贫血、铁粒幼细胞贫血或伴有原始细胞增多(但〈5%)。骨髓象中三系列血细胞有生成异常，例如粒细胞成熟停滞，伴有小型或不典型的原始细胞，可见Pelger—Huet异常；不典型单核细胞增多；兼有巨大及小型巨核细胞；幼红细胞有核芽及多核，可伴有巨幼红细胞及铁粒幼红细胞。随着原始细胞逐渐增多，历时数周或数月，可转化成急性白血病。(4)白血病白血病的发病与苯按触的时间、浓度相关。苯引起白血病的类型，以急性型为多见，慢性的很少见。苯引起白血病的临床表现与非苯所致白血病类似，以发热、出血、进行性贫血、继发性感染及鼻与口腔溃疡为主。肝、脾、淋巴结可无肿大或轻度肿大；周围血白细胞以不增多或接近正常为常见。因此，骨髓检查常为确定诊断的重要步骤。本病过程与非苯所致白血病相似，但预后差。积极应用化学疗法后，仅少数病人可获得较长的完全缓解期。.局部作用双手皮肤长期接触苯后因脱脂而干燥。严重时可有皱裂。少数敏感者发生皮炎或湿疹样皮损。眼睛可因苯刺激而有结膜炎。三、治疗原则（一）急性中毒.清除毒物将病人迅速移至空气新鲜场所，立即脱去受污染的衣服，用肥皂水清洗被污染的皮肤，注意保暖。.保持呼吸道通畅中毒较重者给予吸氧，必要时行气管插管或气管切开术，应用呼吸兴奋剂，有条件者高压氧治疗。.苯中毒无特效解毒剂，可口服或注射多量维生素C。应保持病人足够的蛋白质摄入量和供给葡萄糖醛酸。蛋白质是人体内主要的硫的来源，硫和葡萄糖醛酸内脂能在肝内与苯的代谢产物相结合，促使其迅速排出体外。.对症治疗病人烦躁或出现抽搐，可给予副醛、水合氯醛或地西泮等严重者应警惕脑水肿。在急性中毒时，如无心搏骤停，禁用肾上腺素，以免诱发心室颤动。（二）慢性中毒.治疗主要针对改善类神经症或出血症状，以及升高白细胞及血小板数等。如粒细胞过少（V10X107）而有继发感染时，可给予粒细胞集落刺激因子（G〜CSF）,每日75〜10011g皮下注射,约3〜5天。如因血小板少（V20X101））而有明显出血，可用浓集血小板成分输血，连续3天。.苯中毒引起的再障、骨髓增生异常综合征(MDS)及白血病的治疗，原则上与其他原因引起的再障、骨髓增生异常综合征(MDS)及白血病相似。四、护理(一)护理评估.病史评估苯的职业接触史、个人防护情况及同工种工友患病情况。询问病人患病的起始情况、时间，有无起因或诱因；询问用药史，包括药物的种类、剂量和用法；询问病人有关的检查及过敏史等。.身体状况一般状态评估生命体征情况，观察有无发热、发热的程度和热型的特点；中度以上贫血的病人可出现脉搏加快与呼吸加速；出血量较大的病人，也可出现脉搏和血压的变化。评估病人的意识、而容与外貌、营养状态、体位等。评估病人的生活自理能力、睡眠、饮食及便血、尿血情况。(2)皮肤黏膜评估有无苍白、瘀点、瘀斑、血肿等,其数目、大小及分布情况有无皮炎或皮损表现。(3)五官检查评估睑结膜有无苍白，球结膜有无充血或出血鼻腔有无出血口腔黏膜有无溃疡、白斑、出血点或血疱形成。牙龈有无出血、渗血等；咽后壁有无充血等。(4)其他检查评估有无咽痛、咳嗽等黏膜刺激症状有无恶心、呕吐等消化系统症状有无头晕、乏力、性格改变等类神经症表现有无肝、脾、淋巴结肿大有无局部肌肉、骨及关节的压痛或触痛；神经系统有无感觉异常、神经反射异常等表现。.心理社会状况(1)疾病知识病人对疾病的性质、过程、预后及防治知识的了解程度。(2)心理状况观察病人的性格特征、精神状态。病人对疾病治疗与康复的态度(乐观或悲观)及其行为表现倾向,患病对病人日常生活、工作的影响。是否存在角色适应不良和应对无效。(3)社会支持状况包括病人的家庭成员组成，家庭经济、文化、教育背景；家属对病人所患疾病的认识，对病人的关怀和支持程度；医疗费用来源或支付方式。.实验室及辅助检查(1)实验室检查