糖尿病和胰岛素课件

糖尿病和胰岛素医学支持李云201023451糖尿病糖尿病的发病趋势和流行特点糖尿病的基本概念和分类糖尿病的诊断糖尿病的临床表现、并发症糖尿病的治疗√中国糖尿病患病人数高居世界第二IDFDiabetesAtlas,4thed我国糖尿病的患病率（NEnglJMed2010;362:1090-101.March25,2010）

据此推算，（中国）9240万成年人有糖尿病（男性5020万，女性4220万），1.482亿成年人处于糖尿病前期（男性7610万，女性7210万）。糖尿病发病率糖尿病前期患病率年龄与患病率的关系（NEnglJMed2010;362:1090-101.March25,2010）

城市和农村发病率比较（NEnglJMed2010;362:1090-101.March25,2010）

23451糖尿病糖尿病的发病趋势和流行特点糖尿病的基本概念和分类糖尿病的诊断糖尿病的临床表现、并发症糖尿病的治疗√糖尿病分型1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型的糖尿病妊娠糖尿病糖尿病的分型1997年ADA和1999年WHO制定的糖尿病新的分型1型糖尿病发病过程１型糖尿病与遗传因素、环境因素及自身免疫有关

第１期遗传学易感性第２期启动自身免疫反应第３期免疫学异常第４期进行性胰岛B细胞功能丧失第５期临床糖尿病第６期胰岛B细胞完全破坏，糖尿病临床表现明显胰岛素抵抗胰岛素作用的靶器官（肝脏、肌肉和脂肪组织）对胰岛素的敏感性降低。2型糖尿病早期：存在胰岛素抵抗，但是胰岛β细胞可以代偿性增加胰岛素分泌，血糖可维持正常当β细胞功能有缺陷时，对胰岛素抵抗无法代偿时，进展为糖尿病1型糖尿病与2型糖尿病的鉴别

起病年龄及峰值

<30岁，12～14岁

>40岁，60～65岁

起病方式

急

缓慢而隐匿

起病时体重

正常或消瘦

超重或肥胖

“三多一少”症群

典型

不典型，或无症状

急性并发症

酮症倾向大

酮症倾向小

慢性并发症较少

>70%,主要死因

心血管

>70%,主要死因5%～10%

肾病

较少

较多

脑血管

胰岛素及C肽释放试验

低下或缺乏

峰值延迟或不足

胰岛素治疗及反应

依赖，敏感

不依赖，抵抗妊娠期糖尿病（GDM）妊娠期间发生的各种程度的糖代谢异常（IFG、IGT、DM），不论是否需要胰岛素治疗或仅用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续，均可认为GDM。

已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在内在怀孕的24-28周进行糖耐量试验，符合糖尿病或糖耐量减退诊断标准的患者就诊断为妊娠糖尿病。妊娠糖尿病妊娠结束6周后，复查并按血糖水平分类：

（1）糖尿病（2）空腹血糖过高（3）糖耐量（IGT）减低（4）正常血糖者其他特殊类型的糖尿病其他特殊类型糖尿病胰岛β细胞功能的基因缺陷胰岛素作用的基因缺陷胰腺外分泌疾病内分泌病药物和化学品所致糖尿病感染所致不常见的免疫介导糖尿病其他与糖尿病相关的遗传综合征糖尿病的诊断糖尿病静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)1．糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加

1）随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）≥11.1（200）或

2）空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）≥7.0（126）或

3）葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1（200）2．无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断

糖代谢分类糖代谢分类WHO1999FBG2hPBG正常血糖（NGR）＜6.1＜7.8空腹血糖受损（IFG）*6.1-＜7.0＜7.8糖耐量减低（IGT）*＜6.17.8-＜11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1常用实验室检查血葡萄糖测定：血糖升高是诊断糖尿病的主要依据血糖是反应糖尿病病情和控制情况的主要指标葡萄糖耐量测定

OGTT75g无水葡萄糖溶于250～300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测血糖糖化血红蛋白测定

病情长期控制的指标,

血浆胰岛素和c-肽测定23451糖尿病糖尿病的发病趋势和流行特点糖尿病的基本概念和分类糖尿病的诊断糖尿病的临床表现、并发症糖尿病的治疗√三多一少血糖升高血浆渗透压增高多尿多饮渗透性利尿口渴胰岛素缺乏或抵抗脂肪分解增多蛋白质代谢负平衡体重下降维持机体活动，多食多尿、多饮、多食、体重减轻葡萄糖利用障碍糖尿病糖尿病的发病趋势和流行特点糖尿病的基本概念和分类糖尿病的诊断糖尿病的临床表现糖尿病的并发症糖尿病的治疗糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒：高血糖高渗状态：感染：高血糖高渗状态诱因：急性感染、外伤、手术、脑血管意外等应激状态，使用糖皮质激素、免疫抑制剂、利尿剂等药物主要临床表现：严重脱水，进行性意识障碍、神经精神等症状试验室检查：血糖大于33.3mmol/L、有效血浆渗透压达到或超过320mOs/L感染感染皮肤化脓性感染皮肤真菌感染真菌性阴道炎肺结核尿路感染肾乳头坏死（高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症大血管病变冠心病脑血管病肢体动脉硬化微血管病变糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变周围神经病变自主神经病变其他病变糖尿病足眼部其他病变23451糖尿病糖尿病的发病趋势和流行特点糖尿病的基本概念和分类糖尿病的诊断糖尿病的临床表现、并发症糖尿病的治疗√糖尿病的治疗控制血糖在正常范围内避免急性并发症的发生延缓、减少慢性并发症的发生目标血糖控制和目标值血糖控制状态分类健康教育目的-了解疾病的性质-了解基本治疗方法-积极主动配合治疗对象包括糖尿病人、家属、医疗保健人员内容：糖尿病知识、糖尿病的危害、自我监测饮食治疗通过平衡膳食，配合运动和药物治疗，将血糖控制在理想范围。控制总热量的摄入合理均衡各种营养物质计算总热量理想体重(kg)＝身高(cm)－105计算每日总热量轻体力劳动：30－35千卡/kg体重，中体力劳动：35－40千卡/kg体重重体力劳动：40千卡/kg体重合理分配碳水化合物：55－65％，蛋白质：10～15％，脂肪：20～25％

在规定的热量范围内，达到营养平衡的饮食将热量按照食品交换份换算为食物量

运动治疗运动可以消耗葡萄糖，使血糖降低，增加胰岛素的敏感性，使胰岛素用量减少。运动可以改善高脂血症，降低血压，预防心脑血管合并症的发生和发展。运动可以减肥，运动可以防治骨质疏松。糖尿病运动适应症2型DM血糖在16.7mmol/L以下，尤其是肥胖者1型DM病情稳定，餐后进行，时间不宜过长不宜进行体育锻炼的糖尿病患者1型DM病情未稳定合并糖尿病肾病者伴眼底病变者严重高血压或缺血性心脏病糖尿病足脑动脉硬化、严重骨质疏松等自我监测自我监测尿糖方便、无创，但不准确血糖三餐前后、睡前、0AM、3AMHbA1c2～3月每年1～2次全面复查，包括血脂水平、心、肾、神经、眼底情况药物治疗口服药物治疗胰岛素治疗口服药物促胰岛素分泌剂：磺脲类：格列本脲非磺脲类（苯甲酸衍生物）：瑞格列奈胰岛素增敏剂：双胍类：二甲双胍噻唑烷二酮类：吡格列酮葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖2007年中国2型糖尿病防治指南三个月血糖未达标三个月血糖未达标饮食、运动、控制体重+二甲双胍加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂加用胰岛素饮食、运动、控制体重+以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂加用胰岛素三个月血糖未达标正常体重患者超重、肥胖患者治疗方案胰岛素概述胰岛素的结构胰岛素的作用胰岛素的分泌药用胰岛素人胰岛素的结构SSA链B链GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSSB30A8A10人胰岛素苏氨酸苏氨酸异亮氨酸猪胰岛素丙氨酸苏氨酸异亮氨酸牛胰岛素丙氨酸丙氨酸缬氨酸胰岛素由51个氨基酸组成，A链和B链两个肽链，两个二硫键连接A链和B链血糖的来源和去路食物消化吸收血糖由尿排出肝糖原分解糖异生分解供能合成糖原（肌肉、肝脏）转为非糖物质脂肪、必需氨基酸糖原是以葡萄糖为基本单位，是糖在体内的储存形式胰岛素的作用体内唯一降低血糖的激素生理作用：促进血糖降低、蛋白质和脂肪合成抑制糖原分解、糖异生、脂肪或者蛋白质分解、酮体产生胰岛素的作用脂肪肝糖原肌糖原蛋白质糖异生糖原分解血糖促进促进促进抑制促进胰岛素的分泌胰岛素是一种蛋白质类激素。体内胰岛素是由胰岛β细胞分泌的。正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌第一时相：快速分泌相细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱.反映细胞储存颗粒中胰岛素的分泌第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右.反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌3002001000020406080时间(分钟)血浆胰岛素第一时相第二时相葡萄糖=7.9mmolpmmol/L2型糖尿病人胰岛素分泌特点缺乏对静脉输注葡萄糖的第一时相胰岛素分泌应答，缺乏对进餐后早相胰岛素分泌应答，餐后胰岛素第二时相分泌缓慢上升，峰值降低，两餐间不能恢复到基础状态，胰岛素分泌搏动小而不规则正常人与2型糖尿病人胰岛素分泌胰岛素分泌8006am时间

10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100

PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.1988胰

岛

素

分

泌

速

率(pmol/min)基础分泌量：24U进餐刺激：24U正常人胰岛素分泌曲线2型糖尿病患者胰岛素分泌曲线药用胰岛素胰岛素的发明上左：FrederickG.Banting(1891-1941)上右：JamesB.Collip(1892-1965)下左：CharlesHBest(1899-1978)下右：J.J.R.Macleod(1876-1935)1921年:加拿大科学家Banting、Best、MacLeod和Collip发现并提纯胰岛素。1922年:胰岛素首次应用于人类糖尿病的治疗。1923年:胰岛素上市。

第一位接受胰岛素注射的患者14岁的男孩，处于死亡边缘1922年1月1日接受胰岛素注射----注射部位形成脓肿1月23日再次接受Collip提取的胰岛素注射----血糖正常，尿糖及尿酮体消失生存到27岁LeonardThompson胰岛素按来源分类a.动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素b.人胰岛素 半生物合成人胰岛素 基因重组人胰岛素c.胰岛素类似物胰岛素治疗的适应症T1DMDKA、高血糖高渗状态和乳酸性酸中毒伴高血糖各种严重的糖尿病急性或慢性并发症手术、妊娠和分娩T2DMβ细胞功能明显减退者某些特殊类型糖尿病胰岛素按作用时间分类超短效：胰岛素类似物：Aspart,Lispro短效胰岛素：可溶性胰岛素:Regular中等起效：锌或鱼精蛋白悬浊液，NPH长效胰岛素：锌悬浊液:PZI超长效胰岛素：胰岛素类似物:Lantus,Detemir作用类别制剂皮下作用时间开始高峰持续超短效速效胰岛素类似物10－20m1h3~5h短效普通胰岛素30m2~4h6~8h中效低精蛋白胰岛素（NPH）1~3h6~12h18~26h长效精蛋白锌胰岛素（PZI）3~8h14~24h28~36h超长效长效胰岛素类似物1~2h无峰值24短效胰岛素起效时间高峰持续时间30分钟2－4小时5－8小时RegularInsulin唯一可经静脉注射的胰岛素主要控制一餐饭后高血糖无色透明液体中效胰岛素可单独用或与短效胰岛素合用。主要用于控制基础血糖乳白色浑浊液体

在晚睡前注射，需要预防夜间低血糖的发生起效时间高峰持续时间1~3h6~12h18~26h预混胰岛素将人胰岛素R和N预先混合好的胰岛素，使用方便，减少注射次数。为白色或类白色的混浊液体，振荡后应能均匀分散起效时间高峰持续时间0.52-8小时24小时胰岛素注射装置胰岛素注射器胰岛素笔胰岛素泵胰岛素治疗的方案补充疗法：替代疗法：强化治疗：补充治疗继续使用口服降糖药物晚10点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为0.2units/kg监测血糖3日后调整剂量，每次调整量在2-4units空腹血糖控制在4-8mmol/L(个体化)替代治疗外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代先停口服药－INS替代治疗INS替代后，日剂量需求大，再联合口服药治疗：如增敏剂，a—糖苷酶抑制剂（INS促分泌剂无效）替代治疗的方法----每日2次注射每天两次注射两次预混（70/30、50/50）或自己混合短效+中长效早餐前：用总量的2/3晚餐前：用总量的1/3每日2次注射治疗的注意事项早餐后2小时血糖满意时，11AM左右低血糖原因：N作用4小时接近高峰+R延迟作用解决：10AM左右加餐；避免延迟进餐午餐后血糖难以控制原因：ＮＰＨ在午餐前后吸收曲线仅有轻度高峰不能与进餐后血糖达峰同步解决：加用阿卡波糖或二甲双胍替代治疗的方法---每日3次注射方法：早餐前R午餐前R晚餐前R+NPH接近生理状态缺点NPH量大时：0Am~3Am低血糖NPH量小时：空腹血糖控制不好替代治疗的方法--每日4次注射方法：早餐前R午餐前R晚餐前R睡前NPH为目前临床上常使用的方案，符合大部分替代治疗适用——大多数1型糖尿病需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者不足——1型糖尿病患者内生胰岛素功能极差而ＮＰＨ的作用时间不能覆盖24ｈ时,晚餐前血中外源胰岛素水平较低,血糖可能会升高。替代治疗的方法-每日5次注射

五次注射早餐前R+NPH午餐前R晚餐前R睡前NPH两次NPH占30~50%日剂量，三次R占其余部分是目前皮下注射给药方式中最符合生理模式的给药方式适用——1型糖尿病和2型糖尿病中内生胰岛素功能极差者胰岛素泵治疗（CSII）

强化治疗IIT主要适应1型病人妊娠期糖尿病在理解力和自觉性高的2型DMbeta-cellfunctionintheUKPDSYearssincediagnosisBeta-cellfunction(%)100806040200 –12 –10 –8 –6 –4 –2 0 2 4 6HolmanRRetal.DiabetesResClinPract1998;40(Suppl):S21–S2.Diabetes1995;44:1249-58诊断前10-15年↓around10years50-60%以后↓4-5%/年再↓25%Β细胞功能受损B细胞功能↓50％糖耐量异常2型糖尿病持续高血糖B细胞功能持续减退血糖恢复正常减轻B细胞压力、促进修复恢复第一时相胰岛素分泌胰岛素强化治疗治疗不达标初诊2型糖尿病患者胰岛素强化治疗消除糖毒性恢复胰岛素第一时相分泌保护胰岛B细胞回到T2DM的起始阶段早期达标高血糖＋时间＝并发症T2DM的自然病程及现行治疗方案T2DM治疗新模式晨间高血糖的原因黎明现象：夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明短时间内出现高血糖，可能由于清晨皮质醇、生长激素等胰岛素拮抗激素分泌增多所致。Somogyi效应：在夜间曾有低血糖，在睡眠中未被察觉，但导致体内胰岛素拮抗激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖夜间胰岛素量不足：胰岛素治疗注射部位腹部-吸收最快上臂外侧大腿前部及外侧臀部-吸收最慢*注意更换注射部位胰岛素的不良反应常见低血糖反应胰岛素性水肿：眼屈光不正：罕见皮下脂肪萎缩或肥大：胰岛素过敏：低血糖原因：剂量过大、饮食失调表现：大汗、心悸、面色苍白、视物不清、昏迷处理方法：含糖食品、饮料。严重者滴注高糖葡萄糖液。胰岛素水肿表现：常见于颜面部和四肢原因：胰岛素治疗促进初期因钠潴留作用而发生轻度水肿处理方法：可自行缓解，无需治疗胰岛素过敏表现：注射部位红肿、瘙痒、皮疹