氨甲环酸课件

氨甲环酸在膝关节置换中的应用情况关于凝血的过程纤溶的机制氨甲环酸的在关节置换中

的使用历史开拓性的工作：Hiippala和Benoni使用方式：静脉、局部浸润、联合许多前瞻性随机对照研究和荟萃分析证实了TXA对于减少TKA病人术前出血以及自体和异体输血需求的有效性。出血和膝关节置换使用各种不同的方案预防膝关节置换术（TKA）后失血。出血是TKA的一个主要并发症，并且常需要输血。失血增加与康复延迟，并发症增多，成本增加，及患者满意度降低相关。常用方法有血液稀释，术中及术后自体血液回收和再输注，预存自体血回输，使用抗纤溶药和促红细胞生成素。这些治疗方法已被证明可减少膝关节置换术后出血，但其成本和并发症高。最重要的解决方案是在手术操作部位加强止血。氨甲环酸如今被广泛接受为是一种安全有效的减少全膝关节置换术后失血的方法。TXA的使用被数项I级证据水平的研究证实了其减少失血的疗效。氨甲环酸使用的相关研究安全性已在TXA治疗比对安慰剂的研究中得到证实。TXA被用于已排除具有DVT风险的患者组，如有血栓栓塞疾病或心脏病。当然也存在一些关于某些情况下TXA静脉给药的担忧。局部给药可被认为是良好的替代方式，可能它比全身给药风险更小。几个

随机对照研究

和一个荟萃分析的结果证实，局部使用TXA与安慰剂相比可显著降低初次骨水泥型TKR的输血率和失血。具有大患者数目的回顾性分析与队列研究也证实了局部TXA的疗效。关于使用方法的研究Lin等一项很有趣的研究显示，联合应用两种TXA输注模式的概念。随机将120例接受首次TKA病人分为三组。第一组在关节囊闭合后施以关节内单次1.0g/20ml生理盐水的TXA注射（局部组）；第二组在皮肤切开前15分钟接受静脉1.0gTXA注射，随后在关节囊闭合后再施以1.0gTXA注射；第三组仅在手术区浸润20ml生理盐水作为对照组。结局参数包括：术后血红蛋白（hemoglobin,Hb）。Hb减少值为术前与术后第一、第三天Hb差值，手术后24小时总引流量，总失血量和输血率。研究结果（二）该研究方案还提供了术后3个月筛查深部静脉血栓形成的临床征象（赫曼征和腿部肿胀）。在随访期内，没有发现血栓栓子事件等并发症。有趣的是，研究发现联合应用组与局部应用和对照组比较，术后Hb水平更高，且术后Hb减少数值更小。联合应用组与其他两组比较，总引流量更少（两组比较均为P<0.001）。这些发现提示，联合应用TXA包括首次静脉推注和手术结束时的局部注射，较单纯局部应用更为有效。尽管需要深入研究大样本病例，以比较TKA中这种新的应用方案和其他TXA应用方式的优劣，进一步确证其有效性和安全性，但作者的创新性方法值得称赞。研究结果两组均未输血，证明其在主要有效终点（输血率）方面无劣效性。同样，涉及失血次要疗效终点也没有显著差异（24小时的引流或48小时、5天估计失血量）。血红蛋白水平下降在这两个组中基本一致。通过比较引流量和估计失血两量，以失血作为效终点进行了可能的优势性研究。虽然证明为无劣效性，但也未发现明显的优势。两组平均住院时间相似,均少于4天，术后48小时和1月的膝盖的关节活动度相似。在安全性结果上各组间无差异，未发现肺栓塞（PE）。实验组有两名患者出现临床疑似深静脉血栓形成（DVT），其中一例在术后30天时由多普勒超声证实有股静脉浅表静脉血栓形成，而对照组无一例。局部TXA组在术后四月所有检查结果经确认无劣效性。轻微不良反应二组相当。不良事件涉及静脉或局部给药的TXA随机对照试验发现，没有增加DVT或总体VTE概率，且关节内给药试验，前瞻性队列研究，回顾性研究，或系统评价和荟萃分析也如此。系统化多普勒超声检测发现在局部TXA给药后血栓栓塞发生率没有差异显著。需强调的是，所有的研究中，TXA被用于已排除具有DVT和PE病史风险的患者群，如血栓栓塞疾病或心脏病。所以临床实践中还是存在着怀疑，特别是关于对复杂患者静脉使用TXA，而局部给药可被认为是良好的替代方案，因其可能比全身给药风险更低。成本对TKR无论是静脉还是局部使用TXA，显然都是具有优点的，可明显缩短住院时间，无需术前预先储血准备，无血库费用和总的医院直接成本。间接成本的节省也源于避免输血，而输血将导致需要额外治疗和住院时间延长的并发症。再一项研究Poeran等最近发现在大部分的关节手术中运用TXA能获益。他们的研究发现，在全髋或者全膝关节置换中运用TXA是安全且有效的。在全美510家医院872416个病例中，作者发现运用TXA能减少60%甚至以上的输血率。应用TXA能使患者以下事件的发生率减少：1、异体或自体输血率（7.7%vs20.1%，P<0.001）2、血栓相关性并发症（0.6%vs0.8%，P=0.0057）3、总体并发症（1.9%vs2.6%，P<0.001）4、机械通气的需要（0.1%vs0.2%，P=0.0003）5、进入ICU的需要（3.1%vs7.5%，P<0.001）。接受TXA治疗的患者的住院费用中位数也相对较低（P<0.001）。并发症的风险研究在显出明显的有效性时，使用TXA并没有明显地增加并发症的风险。血栓相关性事件（概率比为0.85：1.02）急性肾衰竭（0.70比1.11，这是使用抗纤溶药物的一项隐患）总体并发症，包括急性心肌梗塞（0.75比0.98）主要的担忧虽然已经有临床试验证明氨甲环酸在减少出血、减少输血率等方面有效，但其对于血栓相关的不良反应方面的担忧（比如深静脉血栓、心肌梗死、肺栓塞及脑血管事件等）仍然对其在临床上的大范围推广造成打击。考虑到其使用的潜在风险，剂型和给药途径，正确的输注时间，以及最重要的是，TXA在每一个研