急性缺血性脑卒中的治疗(康复)

临邑县人民医院神经内科郑学忠急性缺血性脑卒中溶栓治疗策略第一页，共三十五页。面对急性脑梗死患者？早期处理病因/发病机制分型及管理康复治疗第二页，共三十五页。尽快恢复血流时间就是大脑控制危险因素做好二级预防减轻次生损害强调大脑保护三项原则“原则”2015/5/113第三页，共三十五页。急性缺血性脑卒中的治疗措施

急性脑梗死治疗一般处理特异性治疗并发症处理改善脑血循环神经保护其他疗法中医中药脑水肿与颅内压增高出血转化癫痫吞咽困难肺炎排尿障碍与尿路感染深静脉血栓形成和肺栓塞溶栓抗血小板抗凝/降纤/扩容/扩张血管丁基苯酞，人尿激肽原酶吸氧与呼吸支持心脏监测与心脏病变处理体温控制血压控制血糖控制营养支持第四页，共三十五页。半暗带存活比例随时间流逝而减少

2015/5/115第五页，共三十五页。黄金4.5小时第六页，共三十五页。静脉溶栓（I级推荐，A级证据）动脉溶栓（II级推荐，B级证据）静脉-动脉序

贯溶栓机械碎栓/取栓（II级推荐，B级急性期球囊成形术/支架置入（III级推荐，C级证据）第一时间血管再通2015/5/117第七页，共三十五页。

静脉溶栓是血管再通的首选方法

（I级推荐，A级证据）

早期血管再通恢复缺血脑组织的灌注极早的二级预防溶栓t-PA2015/5/118第八页，共三十五页。中国/美国——DNT<60分钟

JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947.中国：对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60分钟内完成脑CT等评估并做出治疗决定（Ⅰ级推荐）美国：建议使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评价（I类，证据水平B）。目标是在患者到达急诊室后60分钟内完成评价并做出治疗决策2015/5/119第九页，共三十五页。改善脑血循环包括多种措施

溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施静脉溶栓rtPA溶栓治疗对缺血性卒中发病3h内和3-4.5h的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗（I，A）尿激酶治疗没有条件使用rtPA，发病6h内的缺血性卒中患者，可严格选择患者考虑静脉给予尿激酶（II，B）其他溶栓药物不推荐在临床试验以外使用（I，C）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014.中华神经科杂志.2015;48(4):246-257第十页，共三十五页。静脉溶栓使用方法：rTPA0.9mg/kg(最大剂量90mg)静脉推注尿激酶100-150万单位，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30分钟第十一页，共三十五页。3h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证第十二页，共三十五页。第十三页，共三十五页。第十四页，共三十五页。

知情同意出发点1.是脑梗死2.溶栓要趁早3.轻症效果好，出血风险小谈知情同意1.诊断脑梗死，病情重/在加重2.目前最有效的治疗是溶栓3.溶栓有出血和过敏的风险，但这些风险小于脑梗死加重造成的风险第十五页，共三十五页。知情同意国外有一种治疗脑卒中的药物叫做阿替普酶，能溶解血栓，必须在发病后4.5小时内给予。总体而言，如果在发病3小时内给符合条件的患者用药，阿替普酶治疗的好处是坏处的10倍以上。好处随着时间的延长而减少，但在发病4.5小时内仍然是利大于弊。这种治疗最主要的风险是有可能引起严重的脑出血，发生率是1/15，有时出血会导致死亡。就患者群体来说，这种治疗的潜在益处远远大于风险。但是，对具体患者来说，是否接受这种治疗需要个人决定。第十六页，共三十五页。国内第十七页，共三十五页。

静脉溶栓患者必须重视溶栓时间窗

关于卒中发病时间，应当为患者最后处于正常状态或处于卒中前基线水平的时间。如果患者的症状完全缓解而又重新出现，应当以患者最后1次正常的时间作为发病时刻。如果患者在睡眠醒后发现症状，那么发病时间是患者睡眠前仍可正常活动的时间或者最后1次看到患者神经系统功能正常时。目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h或6h国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制第十八页，共三十五页。静脉溶栓：操作规范——溶栓前血压应控制在收缩压＜180mmHg、舒张压＜100mmHg。如果收缩压≥180mmHg或者舒张压≥100mmHg，应多次检查血压。可酌情选用拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平等。应确认完善血常规、血糖、电解质、肝肾功能、凝血系列、心肌缺血标志物等化验；心电图；NIHSS评分若血小板计数低于100×109／L，血糖＜2.7mmol/L，INR＞1.5或APTT超出正常范围，肝肾功能明显异常者则不适合溶栓治疗。国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制第十九页，共三十五页。静脉溶栓：操作规范

12345患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及治疗结束后2h内，每15min1次，随后6h内30min1次，以后每小时1次，直至24h。应密切观察病情变化，如出现严重头痛、高血压、恶心、或呕吐、或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查，国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制如收缩压≥180或舒张压≥100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物溶栓24h后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT或MRI第二十页，共三十五页。静脉溶栓：溶栓注意事项避免第1个24h内植入中心静脉导管或行动脉穿刺避免在注药期间留置导尿，并且应在注射结束后至少30min后再进行留置导尿在第1个24h内，如果可行，应避免插鼻饲管在第1个24h内避免使用抗凝剂、抗血小板或非甾体消炎药国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制第二十一页，共三十五页。血管再通

静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误（I，B）2015/5/1122血管内治疗发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（I，B)由后循环大动脉导致的严重卒中不适全静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24小时内使用经验，但也应尽早进行避免时间延误（III，C）机械取栓在严格选择患者的情况下单用或药物溶栓合用可能对血管再通有效（II，B），但临床效果还需要更多随机对照试验验证，对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的（II,C)对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8小时内）可能是合理的（II，B）紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用（III，C）第二十二页，共三十五页。不符合溶栓适应证无禁忌证的

缺血性卒中患者应尽早进行抗血小板治疗不符合溶栓适应证无禁忌证的缺血性卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/天（I，A）。急性期后可改为预防剂量（50-325mg/天）。详见《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后并复查头CT或MRI评价脑内情况后开始使用（I，B）。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（I，C）中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014.中华神经科杂志.2015;48(4):246-257第二十三页，共三十五页。对血压控制的推荐意见

准备溶栓者，应使收缩压<180mmhg、舒张压<100mmhg<180<100缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。血压持续升高，收缩压≥200mmhg或舒张压≥110mmhg，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物卒中后若病情稳定，血压持续≥140/90mmHg，无禁忌症，可于起病数天后开始恢复使用降压药物脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施第二十四页，共三十五页。对血糖控制及营养支持的推荐意见血糖控制血糖超过10mmol/L时给予胰岛素治疗血糖低于3.3mmol/L时给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗正常经口进食者无需额外补充营养不能经常经口进食者可鼻饲，持续时间长者可行胃造口管饲补充营养10.0营养支持第二十五页，共三十五页。

并发症与处理出血转化

出血转化是AIS溶栓或血管内治疗的主要并发症之一。原因可能与血管壁损伤、再灌注损伤、溶栓药物使用及联合抗血小板、抗凝治疗有关，出血多发生在溶栓后36h内。一般认为超时间窗、术前血压偏高（收缩压>180mmHg，舒张压>100mmHg）、脑CT已显示低密度改变的卒中患者接受溶栓或血管内治疗易发生出血转化并发症。处理可参考AIS脑出血转化处理原则。第二十六页，共三十五页。症状性出血转化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治疗等致出血药物（I，C）；与抗凝和溶栓相关的出血处理可参见脑出血指南。何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后10天—数周开始抗栓治疗，应权衡利弊；对于再发血栓风险较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法令。第二十七页，共三十五页。高灌注综合征

高灌注综合征（脑过度灌注）是指闭塞脑动脉再通后，缺血脑组织重新获得血液灌注，同侧脑血流量显著增加，从而导致脑水肿甚至颅内出血发生。有研究提示患者需要收住神经监护病房进行密切的监护，给予适当的镇静，有效的控制血压，适当的脱水治疗及其他相关并发症的预防，对合并有颅内血肿伴有占位征象者必要时需要神经外科处理，实施去骨瓣减压等。建议根据患者情况酌情处理。第二十八页，共三十五页。血管再闭塞闭塞脑动脉再通后再闭塞是AIS血管内治疗常见并发症，再闭塞和临床症状恶化相关，早期再阻塞预示长期预后不良，原因可能与血栓分解或血管内皮损伤后脂质核心暴露血小板被激活聚集、围术期抗血小板药物使用不充分或抗血小板药物抵抗有关。溶栓联合抗血小板治疗可能会减少再闭塞的发生。有报道联合应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂可减少再闭塞发生和治疗再闭塞，但尚缺乏相关随机对照研究证据，其应用时间长短不确定，而且出血率未知，需审慎使用

。第二十九页，共三十五页。卒中二级预防何时启动？急性期治疗一周 二周 三周 四周二级预防“二级预防应该从急性期就开始实施”——《2010卒中指南》中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160

.30第三十页，共三十五页。卒中的二级预防综合管理

2015/5/1131第三十一页，共三十五页。32卒中二级预防的六个要素第三十二页，共三十五页。

总结

缺血性脑卒中的急性期治疗从溶栓开始时间就是大脑，早期分秒必争急性期开始实行规范的二级预防综合管理早期实施康复治疗跟着指南走第三十三页，共三十五页。2015/5/1134联系电话：第三十四页，共三十五页。内容梗概临邑县人民医院。静脉溶栓（I级推荐，A级证据）。动脉溶栓（II级推荐，B级证据）。机械碎栓/取栓（II级推荐，B级。（III级推荐，C级证据）。静脉溶栓是血管再通的首选方法

（I级推荐，A级证据）。中国/美国——DNT<60分钟。改善脑血循环包括多种措施

溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施。3h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证。3.溶栓有出血和过敏的风险，但这些风险小于脑梗死加重造成的风险。有一种治疗脑卒中的药物叫做阿替普酶，能溶解血栓，必须在发病后4.5小时内给予。关于卒中发病时间，应当为患者最后处于正常状态或处于卒中前基线水平的时间。血压应控制在收缩压＜1