急危重症院前急救流程

急危重症院前急救流程

第一页，共四十七页。院前急救是急诊医疗体系的首要环节，除了具有快速反应“急”的特点外，更重要的是在伤病员发病现场和转运途中及早实施准确、有效、不间断的医疗救治，以最大限度减低伤残、死亡率，为院内进一步救治赢得时机，而达到“救”的目的。

第二页，共四十七页。院前急救的医疗定位、内容和治疗原则医疗定位：高级生命支持等级水平内容：挽救和维持伤病员的基本生命、缓解伤病员的剧烈痛苦、防止搬送途中的继发损伤及安全转送。着重在呼吸、循环系统功能的维持与监护，外伤的止血、包扎、固定和搬运，进行解痉、镇痛、止血、止喘、止吐、抗晕、催吐等对症处理。治疗原则：以生命支持和对症治疗为主第三页，共四十七页。十大急危重症急性心肌梗死

心搏呼吸骤停急性左心衰竭（急性肺水肿）急性呼吸衰竭

休克

急性脑卒中糖尿病酮症酸中毒常见急性中毒多发伤、群体伤颅脑损伤第四页，共四十七页。急性心肌梗死

病情评估

●临床特征

1.剧烈心绞痛持续时间超过半个小时，含服硝酸甘油片不缓解。

2.高龄、糖尿病患者可无典型胸痛，而表现为呼吸困难、冷汗、休克、晕厥等。

3.心电图表现为相对应导联髙尖T波、ST段抬高、T波倒置及病理性Q波。

●危险性评估：患者伴有下列任何一项则属于高危：女性、高龄（＞70岁）、既往梗死史、糖尿病、房颤、前壁心肌梗死、梗死范围广泛、窦性心动过速（＞100bpm）、低血压（SBP＜100mmHg）、肺部啰音或有休克、肺水肿体征。

第五页，共四十七页。急性心肌梗死

急救处理

●原则：立即抢救，以缩小梗死范围，挽救濒死心肌，保护心脏功能，积极防治并发症，防止猝死。

●急救程序（如图）

●转送注意事项

1.给氧。

2.保持静脉通路通畅。

3.持续生命体征和心电监测（AED监护），及时处理致命性心律失常。

4.严密监控患者神志、面色、肺部啰音及周围循环等病情变化。

5.向接收医院预报。

第六页，共四十七页。心脏呼吸骤停病情评估

●临床特征

1.突然发生的意识丧失。

2.大动脉脉搏消失。

●类型

1.心室颤动和（或）无脉搏性室性心动过速，心电图表现VF、VT

2.心脏停搏：心电图呈等电位线

3.无脉搏电活动(PEA)(心肌电—机械分离及室性自身节律)，心电图示宽大畸形振幅较低，频率在20—30以下的QRS波群，不能引起心室收缩活动。第七页，共四十七页。心脏呼吸骤停病情评估●病因

1.心源性：冠心病、心肌病、心脏压塞等

2.非心源性：如气道异物、窒息、脑血管意外、哮喘、张力性气胸、肺动脉栓塞、药物中毒、过敏、严重的电解质紊乱、酸碱平衡失调、低温、低血糖、溺水、电击或雷击等。

第八页，共四十七页。心脏呼吸骤停急救处理

●原则：争分夺秒，就地抢救。立即建立和维持有效的循环和呼吸，保证脑组织的氧合血流灌注

●急救程序（如图）

第九页，共四十七页。心脏呼吸骤停急救处理

●注意

1.每次给药后静脉注射0.9%盐水20m1，抬高注射肢体20°～30°10-20秒钟，以加快药物到达中心循环，并不间断胸外心脏按压。肾上腺素、阿托品、利多卡因等药物可以气管内给药，剂量为静脉用量2-2.5倍，用5-10ml生理盐水稀释后注入气管。

2.若有2个或更多急救人员在场，每隔2min轮换按压和通气，以免因按压疲劳使胸外按压的质量和频率下降，影响按压效果。

3.CPR同时头部用冰袋、冰帽等降温，保护脑细胞。

4.识别并处理可能的原因，对救治十分有益。

第十页，共四十七页。心脏呼吸骤停转送注意事项

1.自主心跳恢复后应立即转运，或现场急救已超过30分钟。

2.在公共场合抢救心脏骤停时，不宜时间过长，可边抢救边运送。

3.途中继续心电（最好用AED）监护，保持呼吸道通畅，吸氧或辅助呼吸，保持静脉通道通畅

4.途中力求平稳、快速，病人头部应与车辆行进方向相反，以保证脑部血供。

5.通报拟送达医院急诊科，以便对方做好接应准备。第十一页，共四十七页。急性左心衰竭病情评估

●病史：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难史，心脏病史。

●症状和体征

1.细胞水肿期：临床表现有焦虑、呼吸加快、血压升高、SPO2常在90%以上

2.肺间质水肿期：有胸闷、平卧时加重，面色苍白、心率加快、听诊可闻及哮鸣音、肺下部可闻少许细湿啰音，可有交替脉、SPO280%-90%左右第十二页，共四十七页。急性左心衰竭●症状和体征3.肺泡水肿期：重度呼吸困难、发绀、湿冷、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰、肺部可听到广泛大、中小水泡音及干性啰音、奔马律、SPO2为60%-80%左右

4.休克期：心源性休克，SPO2在60%以下

5.终末期：神志丧失、重度发绀、频率减慢的下颌呼吸，心率减慢，SPO2为0，心电图很快出现心室纤颤或电-机械分离，最后为心电静止。

第十三页，共四十七页。急性左心衰竭急救处理

●原则：去除诱因，减轻心脏前后负荷，加强心肌收缩力，消除肺水肿，增加心排血量

●急救程序（如图）转送注意事项

1.半坐位，保持呼吸道通畅，吸氧。

2.持续心电监护，严密监控血压、心率、呼吸、肺部罗音及周围循环等变化。

3.保持静脉通道畅通，注意滴速。

第十四页，共四十七页。急性呼吸衰竭病情评估

●临床特征

1.患有损害呼吸功能的疾病

2.呼吸困难、发绀，神经精神症状，心率增快、血压增高或下降等

3.PaO2＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg

●分型

I型呼衰：PaO2＜60mmHg

II型呼衰：PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg

第十五页，共四十七页。急性呼吸衰竭急救处理

●原则：迅速去除可逆诱因，维持生命功能

●急救程序（如图）

转送注意事项

1.确保呼吸道、静脉通路通畅

2.吸氧，必要时机械通气

3.途中持续心电监护；严密监控患者的神志、呼吸、心率、血压，以及原发病等病情变化。

第十六页，共四十七页。休克

病情评估

●分期

1.休克早期：精神紧张或烦躁不安、焦虑而激动，神志清醒，面色和皮肤苍白，肢体湿冷，心率加快，收缩压正常或偏低，舒张压略增高，脉压差缩小，尿量减少。

2.休克中期：表情淡漠、反应迟钝、意识模糊或昏迷，皮肤湿冷，发绀明显，脉搏细数或捫不清，浅表静脉萎缩，毛细血管充盈时间延长，收缩压降至80mmHg以下，脉压差小于20mmHg,尿量小于20ml/h,甚至无尿。

3.休克晚期：面唇青灰，手足发绀，皮肤花斑、湿冷，脉细弱不清，脉压差很小，嗜睡、昏迷、尿闭、呼吸急促、潮式呼吸、DIC、酸中毒表现。

第十七页，共四十七页。休克●分类：感染性休克、低血容量性休克、心源性休克、过敏性休克、神经源性休克。急救处理

●原则：补充血容量、增加微循环灌流、改善心功能、处理代谢障碍，尽早消除病因。

●急救程序（如图）：

第十八页，共四十七页。休克●注意：鉴别休克原因有助于治疗。低血容量休克院前治疗为快速补液，在未补足500ml液体时不宜用升压药物；感染性休克应用去甲肾上腺素或多巴胺时要注意滴速；过敏性休克首选考虑使用肾上腺素0.5-1mg肌注；心源性休克的急救最困难，应用多巴胺后，若血压改善可同时使用硝酸甘油、多巴酚丁胺；多发伤引起的休克在未得到控制出血前不宜充分扩容。

第十九页，共四十七页。休克转送注意事项

1.保持气道通畅。

2.保持静脉通道通畅。

3.密切观察生命体征并予以相应处理。

4.途中注意保暖。

5.向接收医院预报，以便做好接诊和抢救准备。

第二十页，共四十七页。急性脑卒中病情评估

●临床特征

1.起病急骤

2.全脑症状：头痛、呕吐、意识障碍

3.神经系统定位体征

第二十一页，共四十七页。急性脑卒中●分类

1.脑出血：多有高血压病史，常于体力活动或情绪激动时发病，急性期主要症状为头痛、头晕、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语等。

2.蛛网膜下腔出血：用力、激动等为诱因，发病急骤、剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征（+）、不同程度的意识障碍，少数可伴有颅神经损害及轻瘫等局灶体征。

3.脑梗死：多有动脉粥样硬化，常于安静状态下发病，症状可1-3天内达高峰，可出现头晕、失语、偏瘫，多无明显头痛和呕吐。

4.脑栓塞：起病急骤，在数秒或数分内症状发展到高峰，常伴有风湿性心脏病、房颤，常见症状偏瘫、失语、局灶性痫性发作等脑功能损伤。

第二十二页，共四十七页。急性脑卒中●危重症的识别

1.突然昏迷、不断加深，血压显著升高。

2.呕吐不止，应激性溃疡，鼾声大作。

3.呼吸不规则。

4.瞳孔不等大。急救程序(如图)第二十三页，共四十七页。急性脑卒中●注意点

1.急救医疗服务系统（EMSS）应优先处理和转运有症状和体征的急性缺血性卒中患者，以便在发病后3小时内行溶栓治疗。

2.脑血管意外的病因鉴别往往需要CT确定，院前不宜贸然使用止血药或扩血管药。

第二十四页，共四十七页。急性脑卒中转送注意事项

1.尽量减少不必要的搬动，担架、救护车力求平稳。

2.转送途中注意监测生命体征。

3.保证气道通畅并吸氧，随时清除呕吐物及吸痰，并将患者头部偏向一侧防止误吸

4.迅速送往有CT检查设备的医院。

第二十五页，共四十七页。糖尿病酮症酸中毒病情评估

●临床特征

1.有或无糖尿病史。

2.有诱因存在：感染，胰岛素治疗中断或不适当减量，饮食不当、应激、创伤、妊娠或分娩等。

3.起病急，原有糖尿病症状加重，烦渴、多尿（或少尿）、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，甚至嗜睡、昏迷。

第二十六页，共四十七页。糖尿病酮症酸中毒4.主要体征：①脱水征：皮肤干燥、弹性减弱、舌干，眼窝凹陷；Kussmaul呼吸，呼吸加深加快，部分患者呼气中有烂苹果味等；②周围循环衰竭体征：四肢厥冷、脉搏细弱、血压低、休克；③神志改变：意识模糊、嗜睡、昏迷。5.一般血糖＞16.7mmol/L,血酮体定量＞3mmol/L,血pH低，HCO-下降。

第二十七页，共四十七页。糖尿病酮症酸中毒●病情判断：出现以下几项提示病情危重：

1.休克，Kussmaul呼吸和昏迷。

2.血pH﹤7.0；血糖﹥33.3mmol/L，伴有高渗现象。

3.有电解质紊乱，如血钾过高或过低。

4.血尿素氮、肌酐持续增高。

第二十八页，共四十七页。糖尿病酮症酸中毒急救处理

●原则：纠正脱水，降低血糖、消除酮症酸中毒，去除诱因。

●急救程序（如图）转送注意事项

1.转送途中注意监测生命体征。

2.保持静脉通道通畅。

3.必要时吸氧。

第二十九页，共四十七页。急性中毒病情评估

●临床特征

1.有毒物接触史（通过呼吸道、消化道、皮肤粘膜等途径）。

2.有受损脏器(系统)功能障碍的临床表现以及所接触毒物特有的中毒表现。

3.可有脉搏、呼吸、血压、神志的异常变化甚至心跳呼吸骤停。

第三十页，共四十七页。急性中毒●病情判断：出现以下情况均表示病情危重：

◆深度昏迷；◆吸入性肺炎；

◆高血压或血压偏低；◆严重心律失常；

◆高热或体温过低；◆癫痫样发作；

◆呼吸功能衰竭；◆少尿或急性肾功能衰竭；

◆肺水肿；◆黄疸或中毒性肝损害；

◆进行性呼吸困难；◆溶血性贫血或出血倾向

第三十一页，共四十七页。急性中毒急救处理

●原则：抢救重要脏器功能衰竭，对症治疗，阻止中毒过程的继续和促进毒物的排除。

●急救程序（如图）转送注意事项

1.频繁呕吐且意识不清者，将患者头偏向一侧，防止呕吐物误吸而窒息。

2.确保呼吸道、静脉通路通畅。

3.心电监护，严密监控患者的生命体征及其他方面病情的变化。

4.采集、携带送检标本，以便进行毒物分析、明确诊断。

第三十二页，共四十七页。多发伤概念：

多发伤和多处伤：由机械致伤因素造成的大于两个部位的损伤，其中一个部位达到严重程度损伤,称为多发伤。如果各部位均不严重时称为多处伤。无论战时还是和平时，创伤都有很高的发生率。复合伤：由机械、化学、热力、电流、核等两种以上因素致伤称为复合伤；第三十三页，共四十七页。多发伤病情评估

●迅速判断伤员有无威胁生命的征象

●了解受伤原因、时间、部位，伤后主要症状和救治经过，有助于诊断

●全面而有重点地检查，有无隐匿的损伤

●创伤严重度的评定

1.CRAMS评分：分值≥9~10分属轻伤，7~8分为重伤，≤6分为极重伤。

2.创伤指数（TI）：指数在0~7为轻度损伤；8~18为中度严重损伤，＞18约有50%的死亡率；10~16分，多为单一系统伤，无生命危险，而17~20多为多系统损伤，有死亡的可能，＞21分为伤情严重。第三十四页，共四十七页。具体方法有：

按ABCDEF顺序检查：

A：Airway—气道：保持气道通畅B：Breathing—呼吸：是否正常张力性气胸—穿刺抽气减压、闭式引流胸壁开放伤口—加压包扎连枷胸—胸壁或肋骨固定C：Circulation—循环血压估计—桡动脉搏动—80mmHg—股动脉搏动—70mmHg—颈动脉搏动—60mmHg毛细血管充盈—评价组织灌注—正常<2秒大出血—手指、敷料加压包扎D：Disability—神经系统障碍瞳孔大小、对光反射、昏迷指数估计、偏瘫与截瘫？E：Exposure—充分显露发现危及生命的重要损伤，F:Fracture—骨折固定、平卧长硬板、颈椎固定第三十五页，共四十七页。多发伤急救处理

●原则：保证和维持病人的生命

●急救程序（如图）：抢救应按ABCDE法则,同时对病人的意识状态进行评估。第三十六页，共四十七页。多发伤●注意点1.迅速脱离致伤区，使伤员免受致伤因子的继续损害2.保持呼吸道通畅，吸氧，必要时作环甲膜/气管造口术或气管插管，人工呼吸。若有心跳呼吸骤停，立即施行心肺复苏术3.体腔开放伤口的处理：开放性气胸立即用大块棉垫填塞、包扎固定，并予闭式引流。颅脑开放伤脑膨出、腹部开放伤脏器脱出，外露的脏器不要回纳，用湿无菌纱布包扎4.控制可见出血：采取伤口内填塞加压包扎，非重要血管可钳扎止血，四肢大血管出血上止血带，但要标明时间。

第三十七页，共四十七页。多发伤●注意点

5.疑有颈椎损伤者应予以颈托固定，胸腰椎损伤者可用胸腹带或真空夹板固定，应用平板或铲式担架搬运，避免脊柱的任何扭曲。肢体骨折需用夹板固定。6.建立静脉通道，有休克者予以适当液体复苏等处理。对疑有骨盆骨折或腹部损伤者应在上肢静脉置管。⒎离断指（肢）体、耳廓、牙齿等宜用干净敷料包裹，有条件者可外置冰袋降温。8.刺入性异物应固定后搬运，过长者应设法锯断，不能在现场拔出。9.严重多发伤应首先处理危及生命的损伤。

第三十八页，共四十七页。多发伤转送注意事项◆1.创伤经包扎、止血、骨折固定后方可转送。◆2.患者去平卧位，或根据伤情需要，保持患者的特殊体位。◆3.途中继续给氧，保证呼吸道通畅。◆4.确保静脉通道通畅。◆5.心电、血氧监测，.严密观察病人的生命体征，继续途中抢救。◆6.对于无法控制的胸、腹腔内脏出血导致的低血压状态，不要把血压升到正常做为复苏目标，以收缩压80mmHg。平均压50～60mmHg，心率＜120／min，SaO2＞96%（外周灌注使氧饱和度监测仪可以显示出来结果）即可;而伴有严重颅脑损伤及心脑血管疾病的老年人，平均动脉压则以80~90mmHg为宜。◆7.对严重创伤患者，在抢救同时应通知接诊医院做好相应准备，在情况许可的情况下尽快转送医院进行治疗第三十九页，共四十七页。群体伤急救流程（如图）第四十页，共四十七页。颅脑外伤

病情评估

●临床特征

◆1.颅底骨折：出现眼眶皮下淤血（熊猫眼）多为前颅凹骨折，鼻、耳先流血后流脑脊液为中颅凹或前颅凹骨折，耳后乳突区和上颈根部皮下淤血为后颅凹骨折。

◆2.脑震荡：伤后立即昏迷，小于半小时或无昏迷而有逆行性遗忘，神经系统无阳性体征。

◆3.脑挫裂伤：意识丧失持续时间长，有神经损伤定位体征，有颅内压增高症状，可出现生命体征紊乱和脑膜刺激症状。第四十一页，共四十七页。颅脑外伤病情评估

●临床特征◆4.脑干损伤：长时间持续昏迷，瞳孔出现不规则变化，眼球位置不正常，呈示大脑强直状态，常伴高温，生命体征紊乱。

◆5.颅内血肿：①急性硬膜外血肿：多表现昏迷—清醒—再昏迷，颅内压增高，神经系统定位症状。②急性硬膜下血肿：伤后昏迷不断加深，颅内压增高明显，脑膜刺激征阳性，伤侧瞳孔渐渐扩大，对侧肢体瘫痪加重。③脑内血肿：与急性硬膜下血肿相似，常伴有脑室内岀血。

◆6.脑疝：①意识障碍逐渐加深，呼吸节律改变；②一侧瞳孔进行性散大，表现为两侧瞳孔一大一小，最后两侧瞳孔均散大。

第四十二页，共四十七页。颅脑外伤●判断严重程度

◆轻型：GCS总分13～15分，伤后无意识障碍。

◆中型：GCS总分9～12分，伤后意识障碍在20分钟至6小时。

◆重型：GCS总分3～8分，伤后意识障碍超过6小时。第四十三页，共四十七页。颅脑外伤急救处理

●原则：保持呼吸道通畅，积极防治颅内压增高、休克