非小细胞肺癌TNM分期的外科临床应用课件

非小细胞肺癌

TNM分期的外科临床应用张鹏天津医科大学总医院心胸外科12/5/20221Stagingdetermines:AnatomicextentTreatmentPrognosis12/5/20222AnatomicextentDiseaseEarlyLocalizedAdvancedStage0IAIB

IIAIIBIIIAIIIBIVTNMTISN0M0T1N0M0T2N0M0

T1N1M0T2N1M0T3N0M0T3N1M0T1-3N2M0T4,AnyN,M0AnyT,N3,M0AnyT,AnyN,M112/5/20223PrognosisSurvivalStageⅠa(T1N0)5-yrsurvival65%StageⅠb(T2N0)40%StageⅡa(T1N1)35%StageⅡb(T2N1,T3N0,)25%StageⅢa(T1-3N2,T3N1,)10%StageⅢb(T1-4N3,T4N0-3,)5%StageⅣ(M1)1%12/5/20225

NSCLC:clinicalstageasaprognosticfactor1year3years5years0102030405060708090100IAIBIIAT2N1M0IVIIBIIIAIIIBClinicalstageatpresentationSurvival(%)Mountain1997T3N0M0T3N1M0T1-3N2M0T4N3肺癌的分期C-TNM临床分期（病史、查体、影像学）P-TNM病理分期S-TNM手术探查分期（切除不完全/探查未切）R-TNM治疗后分期12/5/20227肺癌临床分期检查完整的病史和体格检查胸部X线片和胸部CT或MRI腹部B超或腹部CT全身骨同位素扫描脑CT或MRIPET扫描12/5/202281997与1986肺癌TNM分期系统的修改点

1986年1997年同侧同叶多发病灶未列入分期依据修正为T4同侧异叶多发病灶未列入分期依据修正为M1pN0概念无≥6枚淋巴结病理(-)I期、II期未分亚期修正为A、B亚期T3N0M0IIIAIIB期12/5/2022101997年肺癌分期修正依据

5319例各期肺癌5年生存率

分期P-TNM5年生存率%IIAT1N0M0（511例）67P<0.01IBT2N0M0（549例）57IIIIAT1N1M0（76例）55P<0.05IIBT2N1M0（288例）39T3N0M0（87例）38P<0.05IIIIIIAT3N1M0（55例）25T1-3N2M0（344例）23IIIBcT4N0-2M0(458例）7

c-N3(572例）3IVc-M1(1427)112/5/202212掌握T分期的外科治疗要点局部晚期扩大手术往往仅限于T分期假设N0M0，T分期的程度越高，要求外科医生的治疗水平越高12/5/202214T3壁层胸膜膈神经骨性胸壁膈肌心包的壁层12/5/20221512/5/20221612/5/202217T4orM1？“卫星结节”样病变孤立的脏层胸膜病变或胸壁膈肌病变胸腔积液心包积液这些分期在将来可能需要进行重新评估12/5/20221812/5/202220可扩大手术的T4肺癌侵犯上、下腔静脉、左房、主动脉、肺动脉及肺上沟瘤国内外部分单位将心血管外科的理论和技术引入肺癌外科，开展了一系列扩大手术的临床研究虽有一些争议，但取得了满意的疗效12/5/202221T4–stageIIIB的扩大手术12/5/202223N分期与清扫NSCLC患者中纵隔淋巴结转移率较高cTNM分期与pTNM分期中，N分期一致性仅为30%N状态是一判断预后和制定进一步辅助治疗方案的重要依据正确外科处理纵隔淋巴结非常关键12/5/202225区域性淋巴结N1

纵隔胸膜反折远侧脏层胸膜内第10～14组淋巴结N2

都在纵隔胸膜内

第1～9组淋巴结N3

对侧纵隔、肺门同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移12/5/202226区域性淋巴结分组N1(第10~14组)10.肺门淋巴结11.叶间淋巴结12.叶淋巴结13.段淋巴结14.亚段淋巴结N2(第1~9组)1.最高纵隔淋巴结2.上气管旁淋巴结3.血管前和气管后淋巴结4.下气管旁淋巴结5.主-肺动脉窗淋巴结6.主动脉旁淋巴结7.隆突下淋巴结8.食管旁淋巴结9.下肺韧带淋巴结12/5/20222712/5/20222812/5/202230纵隔淋巴结分区肺癌纵隔淋巴结分布为3个区（1）上区#1、2、3、4组（2）主动脉区#5、6组（3）下区#7、8、9组12/5/20223112/5/202232N1与N2的区分需特别指出的是识别左、右纵隔胸膜线非常重要。因为它们是区分纵隔内、外淋巴结——4R与10R或4L与10L组淋巴结也即是N2还是N1的标志线。12/5/20223312/5/20223412/5/20223512/5/20223612/5/20223712/5/20223812/5/20223912/5/202240纵隔淋巴结转移程度N3状态跳跃式转移肺癌纵隔淋巴结转移范围分3个水平L1任一区转移

L2任2区转移

L33区均有转移12/5/202241系统性纵隔淋巴结清扫术将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织连续、整块的切除。右侧肺癌

#1、2、3、3A、4、5、6、7、8、9、10、11、12左侧肺癌#1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、1212/5/20224212/5/202243右纵隔淋巴结的清扫喉返神经迷走神经膈神经肺动脉#1、#2、#3、#4、#3a、#3p的清扫12/5/202244右侧纵隔淋巴结的清扫食管迷走神经膈神经#7的清扫食管下肺静脉奇静脉下叶下肺韧带#8、#9的清扫12/5/202245左锁骨下动脉气管食管迷走神经膈神经主动脉左上纵隔迷走神经右主支气管食管左下肺静脉左肺动脉Botallo韧带左下纵隔左侧纵隔淋巴结的清扫12/5/20224612/5/202247主张系统性纵隔淋巴结清扫的理由有利于准确分期，更好地指导辅助治疗

1.单凭肉眼观察和触摸感觉具有相当的不可靠性2.多区域淋巴结转移的N23.跳跃性转移4.微小转移不增加手术风险在一定程度上提高局部控制率提高患者的生存率12/5/202248系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察中山医科大学肺癌研究中心1989-1995年期间随机分组法前瞻性研究12/5/202249

表1320例I-IIIA期NSCLC不同淋巴结清扫范围的累积生存率病期分组病例数1ysr2ysr3ysr4ysr5ysr9ysr统计分析I研究组6291.8088.5286.8583.3881.4474.19longRank6.04对照组6288.7177.3972.4567.3158.4952.07p=0.0140II研究组6477.7869.4959.3253.7647.5639.37longRank0.19对照组6483.6270.0058.0548.6842.6032.37p=0.662IIIA研究组3471.0457.2639.3735.7928.6324.54longRank0.76对照组3473.5346.5727.9421.7318.1114.79p=0.3829系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察12/5/202250主张纵隔淋巴结采样的理由减少创伤对原发病灶较小的病例，清扫不能进一步提高分期清扫并不提高局部控制和减少远处转移清扫并不能提高生存率12/5/202251争议与展望多为回顾性研究，缺少前瞻随机对照研究，存在偏倚可能随访期、TNM分期标准不同纵隔淋巴结采样或清扫的范围不同WillRogers现象：采样组存在“假性降期”的可能大规模、前瞻性随机对照研究；术前采用先进的分期诊断手段和分子生物学技术；Meta-分析12/5/202252加强M分期以树立综合治疗观念现状国内经济状况较差医疗总体水平参差不齐临床医生重视程度不足12/5/202253大多数肺癌治疗失败的模型是远处转移典型病例：男性患者，59岁，右肺癌术后2月，多处骨痛，全身骨显像可见多发骨转移病变征象12/5/202254M分期检查手段腹部B-us和强化CT全身的骨同位素扫描脑强化MRI（2~3倍剂量）PET扫描或CT/PET扫描12/5/202255M分期的全面影像学检查降低开胸探查率降低有潜在肿瘤转移病人的手术率及时修正外科手术与放射治疗的方案减少医疗资源的浪费，通过合理规范的治疗有效提高病人的生存率12/5/202256PET具有较高价值Seltzer等（274例）44%改变分期，39%改变治疗方式，15%改变具体治疗手段Marom等（100例，病理学分期）全面分期准确性：PET83%，常规手段65%纵隔淋巴结分期准确性：PET85%，CT58%骨转移灵敏度：PET92%，骨扫描50%Gamblin等（1565例）PET可发现更广泛病灶，37%改变临床处理的方案12/5/202257鉴别肿瘤良、恶性恶性肿瘤临床分期评价疗效，监测复发判断预后寻找原发灶协助确定治疗方案18F-FDG肿瘤显像临床价值12/5/202258CT/PET的应用确立诊断肺结节良恶性的鉴别肺癌复发的诊断和监测获得准