针灸临床的医学论文（共4篇）

针灸临床的医学论文〔共4篇〕第1篇：针灸临床医学研究证据质量评价方法的建立循证医学在几十年的发展经过中建立了一套比较完善的证据评价体系，其方法是建立在现代西医学体系之上，有着先进和值得借鉴的部分。鉴于学“整体观〞和“辨证论治〞的特殊性，其全套理论和方法并不完全合适针灸学的临床评价。因而，针灸临床研究证据的评价方法和体系不该完全照搬循证医学证据评价体系，而应该在针灸领域有所发挥和扩展。因而本文借鉴循证医学理念和方法，充足结合针灸医学科特点和特殊性，尝试性地建立符合针灸本身特点的针灸临床研究证据评价体系。1针灸研究证据的来源和范畴确实立基于循证医学证据评价体系对针灸医学的启示，根据针灸学科的发展示状和特点以及证据来源范围，本研究确定的针灸研究证据范畴重要包含：现代研究证据、古籍载录证据、专家经历体验证据，其中现代研究证据又包含随机对照试验研究、非随机对照试验研究、病例序列研究和个案报道。下面对各类研究证据的特点和纳入理由作扼要论述。1.1古籍载录证据流传至今的针灸古代医籍是历代针灸临床经历体验的积累，不仅涵盖了针灸安全有效的成功经历体验、针灸的适应症、禁忌症和留意事项等有价值的信息，并经过几千年临床理论反复证明了其真实性、可靠性和适用性。因而，古代医籍载录的相关针灸防治疾病证据是针灸临床不可忽略的最佳证据之一，本研究纳入的古籍载录证据涵盖清代以前所有针灸治疗类文献，从内容形式上说重要包含以疾病为纲的针灸处方文献和针灸医案。1.2专家经历体验证据经历体验类文献对于临床医学来讲往往是最直接的体验记录，是临床理论与医学理论相结合、突破和创新的结果，具有较高的理论概括和理论指点意义。因而针灸专家经历体验总结也是针灸临床决策不可忽略的最佳证据之一。本研究纳入的专家经历体验总结重要为1919年以后国内针灸专家的临床经历体验类文献，根据专家天资分为针灸名老中医专家经历体验和一般针灸专家经历体验。1.3现代临床研究证据近现代临床研究文献是针灸临床研究证据的重要来源。针灸学的特点之一是辨证施治，强调个体化治疗，而且疗法丰富，因而采取统一、标准化治疗方案的针灸临床随机对照试验并不足以代表针灸临床研究的全貌。因而，本研究除了纳入随机对照试验研究，还纳入非随机对照试验研究、病例序列研究和个案报道，没有纳入系统评价或Meta分析。(1)随机对照试验：随机对照试验〔randomizedcontrolledtrial，RCT)是被以为是评价医学干涉办法有效性和安全性的最佳研究设计，证据的论证强度和科学性最佳。本研究将RCT作为针灸研究证据之一，但对于针灸RCT的评价既要考虑试验设计完成质量，又需考虑到针灸临床实际。(2)非随机对照研究：当前，非随机的临床对照研究〔Clinicalcontroltrial，CCT)，仍在中医药、针灸领域中占领多数地位。这类研究虽未采取随机方法，但采取对照组进行比较，故非随机临床对照研究仍能给针灸临床决策提供有价值的信息或线索。因而，非随机临床对照研究为本研究针灸研究证据纳入来源之一。(3)病例系列研究：病例系列研究〔Caseseriestri-al)的价值在于可用于观察临床对照试验排除的患病人群，能够充足发挥针灸辨证论治特点，且费用低廉，而且在国内发表现代临床研究文献中，病例系列研究最多，故本研究也将其纳入针灸研究证据的范畴。(4)个案：个案〔Singlecasestudy)，也称单个病例报告。针灸个案往往灵敏多变地记录针灸疗效卓越的治疗方案或完好的治疗变化经过，是最能具体表现出中医辨证论治、针灸疗法复杂干涉特点的文献形式，对于针灸临床理论具有一定价值。因而个案也是针灸研究证据的纳入范畴。需要补充说明的是，系统评价或Meta分析是循证医学提倡的最佳证据之一，但针灸治疗方案随辨证论治灵敏多变，强调临床研究的“同质性〞的系统评价和Meta分析不足以——比照分析，难以顾及针灸辨证论治、复杂干涉的核心特点，故本研究没有将其纳入临床决策分析的研究证据范畴。2针灸临床研究证据质量评价方法的建立本研究在〔循证针灸临床理论指南-面瘫〕制订经过中构成的针灸研究证据评价方法和标准基础上，借鉴已有中医领域的证据评价方法和标准6-7进行补充和完善，初步建立各类针灸研究证据质量评分标准和分级标准。2.1古籍载录证据的质量评价方法古代医籍中的证据是阐述性的，是临床经历体验记载或详细医疗经过的描绘叙述，故此，本研究重要考虑医籍质量、医家天资、记载形式〔医案、阐述〕、证据应用强度、内容完备水平等因素，初步建立古籍载录证据的质量评价表及分级标准。2.2专家经历体验证据的质量评价方法专家经历体验总结一般由专家自己或别人大概情况归纳而成，来源范围包含专家经历体验代表性专著和期刊论文。本研究一方面结合疾病的诊治特点制订纳入排除标准，一方面根据专家范畴界定、作者、载体形式及经历体验总结可靠性等因素，初步制订专家经历体验证据的质量评价表及分级标准。(1)质量分级标准：高质量文献：得分为5分者，且须符合前3条中1条以上。中质量文献：得分为4分者，且须符合前4条中2条以上〔含2条〕。低质量文献：得分＜4分者。(2)评价指标说明：针灸领域名老中医专家的界定：在时间范围上界定为民国至今的近现代针灸名老中医；进而根据文献学、医学史及针灸发展经过，参照国家局公布的第一批、第二批、第三批、第四批全国老中医专家学术经历体验集成工作指点教师名单，经过专家咨询、讨论和总结，初步确定近现代针灸名老中医范围，他们的代表性著作以及由别人完成的经历体验总结为证据来源。中文核心期刊：以北京大学图书馆编制的第一版至第五版〔中文核心期刊要目总览〕为根据进行界定。2.3现代针灸研究证据的质量评价方法〔1)随机对照试验：本研究基于CONSORT声明[10、adad评分量表，结合针灸临床实际及文献特点对干涉办法的质量控制标准、疗效指标、文献载体指标等进行补充，初步制订随机对照试验研究的质量评价表及分级标准。质量分级标准：高质量文献：得分为11分者，且前3条得分为3分，第4～11条符合5条以上。中质量文献：得分为10分者，且前3条得分为2分，第4～11条符合3条以上；或者得分为8分者，且前3条得分为2分，且必需符合第4～11条符合5条以上。低质量文献：得分＜8分，且前3条得分1分；或观察对象没有明确的诊断标准。(2)非随机对照试验：本研究在RCT评价基础上，根据非随机的临床对照试验研究特点，初步制订该类证据的质量评价表及分级标准。质量分级标准：高质量文献：得分为8分，且前8条标准必需符合5条〔含5条〕以上。中质量文献：得分为8分，但前8条评价标准符合5条下面。低质量文献：观察对象没有明确的诊断标准；或得分＜8分。(3)序列研究质量评价方法：本研究在RCT评价基础上，根据病例序列研究特点制订该类证据的质量评价表及分级标准。质量分级标准：高质量文献：得分为8分，且前8条标准必需符合5条〔含5条〕以上。中质量文献：得分为8分，但前8条评价标准仅符合5条下面。低质量文献：观察对象没有明确的诊断标准；或得分＜8分。(4)个案：针灸个案质量评价表及分级标准的制订考虑了载体形式、作者天资、病人诊疗信息完好性、治疗办法、疗效等因素。质量分级标准：高质量文献：得分为5分者，且须符合第4、条。低质量文献：得分＜5分，或得分为5分者，未符合第4、7条标准。3针灸临床研究证据强度及推荐等级标准的构成本研究遵守循证医学的原则和方法，结合针灸学科特点，通过专家会议讨论、问卷咨询等方式初步制订了针灸循证决策的研究证据强度及推荐等级标准，证据质量与推荐强度的等级——对应，即高质量证据推荐强度也高。4结论遵守最佳研究证据是理论循证医学的关键环节，而证据的评价是保证其利用的前提。因而，本研究将循证医学理念和方法与针灸学临床理论原理与现有文献特点有机融合，初步建立了符合针灸本身特点的针灸临床研究证据评价体系，该体系具有下面特点。4.1参考循证医学证据评价方法结合针灸本身特点循证医学以客观、真实证据作为临床决策的可靠来源，其理念、思路和方法值得针灸医学深切进入研究和借鉴。针灸临床文献中同样也存在着大量应用于针灸临床决策的文献，故此本研究以从文献中发掘真实、有效的治疗方案为目的，参考循证医学证据评价方法并结合针灸学科本身特点，建立应用于针灸临床循证决策的证据评价体系。该体系既包含RCT、CCT、病例序列等研究证据的评价方法，同时强调名老专家经历体验证据和古籍载录证据的地位和作用，强调反映针灸临床实际特点的证据如个案在评价体系中的作用，能基本具体表现出针灸临床理论的规律和特色。4.2以针灸临床决策为目的最大可能纳入研究证据针灸临床研究证据评价体系是应用现代循证医学理念方法研究针灸临床决策的方法学探寻求索，它跨越两个不同医学体系，但归根结底还是以针灸理论及其理论为根本的，因而该体系必需兼顾针灸临床个体化、经历体验性等特色。随机、对照、盲法虽然是临床可靠性评价的最好方法，但中西医学两种完全不同的理论体系导致应用这些方法到针灸临床实际中尚有许多不适用性。针灸临床文献包括有RCT、CCT、病例系列研究、专家经历体验、个案报道、古籍载录证据等多种类型，各类型文献之间既有方法学可靠性上的强弱，也有针灸临床可适用性的高低，还有完成质量优劣以及针灸数千年传承的习惯等多方面的不同，因而本证据等级体系以当前针灸临床证据水平现在状况为基础，调和多因素对证据水平的评价影响，最大可能的纳入各类有价值证据。4.3多角度考虑影响证据质量的因素针灸临床决策是一个非常复杂的多因素影响经过，从证据角度评价各类型针灸临床文献是值得被深切进入探寻求索的新领域，针对针灸理论及理论的特殊性，在考虑现行循证医学评价指标外，本研究参加医家个人天资、水平、单位、载体、学术观点、详细针灸方案、理论解释等多方面因素进行评价指标的探寻求索，并针对各类研究证据提出一套严格的评价方法和质量分级标准，以排除低质量或不合格证据，挑选出高质量的可信性强的证据，为临床应用提供切实可行的有价值证据。综上，本研究采取文献分析方法、专家访谈方法和建立合适针灸诊疗特点和文献形式的证据分级，评价体系还是一项探寻求索性的研究，故还存在研究证据的评价指标确实定可能不够完善，部分评价指标缺乏权威参考标准等不足之处，亟待在今后的研究和理论中不断补充和完善。任玉兰1，吴曦2，梁繁荣2(1.成都中医药大学图书馆，四川成都610075；2.成都中医药大学针灸推拿学院，四川成都610075)第2篇：循证医学在针灸临床研究中的应用及意义临床疗效是任何一种医疗手段赖以生存和发展的基础，针灸学也是如此。但由于当前针灸的临床研究尚缺乏严格的评价标准和体系，所以其疗效尚未被广泛认可，这已成为当下制约中医针灸发展的“瓶颈〞之一。怎样正确地评价和认识针灸的临床疗效，并建立起科学的针灸临床疗效评价标准和体系己成为针灸临床与科研工作的燃眉之急。很多专家和学者对此已经做了较为深切进入讨论，借鉴和应用循证医学的研究和评价原则己成为普遍的做法。循证医学〔evidence-basedmedicine，EBM)兴起于20世纪90年代，强调任何医疗决策均应建立在最佳科学研究的证据基础之上，提倡通过随机对照试验〔randomizedcontrolledtrial，RCT)来获取最佳的证据。这对针灸的临床研究产生了很大的影响，但对于怎样借鉴循证医学原则尚值得深切进入讨论。1循证医学简介循证医学的创始人当首推英国的内科医生和流行病学家科克伦〔ne，1909—1988)。他于20世纪70年代开始提倡并施行临床随机比较试验(RCT)，现己成为循证医学的主要方法之一。1993年英国成立了一个国际性的非营利性的循证医学学术团体，即以他的名字命名，称为科克伦协作网〔TheCochraneCollaboration)。1992年加拿大McMaster大学的GordonGn-yatt博士在美国医学杂志JAMA发表文章，明确提出循证医学的概念。循证医学意为“遵守证据的医学〞，当前己开始广泛地应用于临床各个专业领域影响着医疗理论、卫生决策、医疗保险、医学教育、临床科研和新药开发等各个方面，推动着经历体验医学形式向循证医学形式的改变。循证医学是最好的临床研究证据与临床理论(临床经历体验、临床决策〕以及患者价值观(关注、期望、需求)的结合。强调采取最新、最有力的科研信息，指点临床医生采取最适宜的诊断方法、最精到准确的预后估计和最安全有效的治疗方法来治疗患者。其中最好的证据及其质量是循证医学的核心。1999年3月，中国循证医学/Cochrane中心在华西医科大学正式成立，这是上第13个、也是亚洲唯一的Cochrane中心，标记着EBM在中国正式引入。循证医学作为指点临床理论、制订科研计划、分析结果和临床决策的极其主要的方法学，近年来已成为人们越来越关注的热门。2循证医学与针灸学循证医学作为一门新兴的临床学科，很看重民族医学的发展，包含中医、针灸在内的各国民族医学都划归补充医学〔complementarymedicine)的范畴，这给我们国家传统医学工作者创造了一个很好的发展契机。针灸学是中国人民在长期与疾病斗争经过中逐步积累起来的医学，是中国人民智慧和经历体验的结晶。几千年来，为中华民族的繁衍和健康事业作出了重大奉献。针灸作为人类保健治疗的一种天然疗法，具有简、便、廉、效等特点，易被承受和应用。但是，历代针灸医生往往比较重视个人专业素质的训练和个人经历体验的总结，著书立说也多以经历体验总结为主，因此逐步构成了以个人经历体验和推论为基础的认识方式。随着社会的发展，人类的疾病谱发生了变化，非传染性疾病和多因素疾病等逐步増加，为针灸的临床应用提供了良好的时机。传统针灸学的一些思维方式、科研和临床方法已经明显地制约了针灸学的发展。单凭个人经历体验或不完善的理论知识来指点针灸临床理论，已远不能知足人们应用针灸防治疾病的需要。循证医学并不否认经历体验医学，而是经历体验医学的发展。经历体验医学是以对疾病病因病机有了经历体验积累性的认识，加上所积累的临床技能和临床经历体验指点医疗理论。而循证医学以为积累经历体验和相关技能是需要的，但仅凭直觉和不严谨的、粗略的临床经历体验，在缺乏系统的大样本观察时，不能作为指点医疗理论的全部证据。EBM的思维形式为针灸学提供了借鉴方式，要求医生不仅要有丰富临床经历体验，而且必需结合当下的最佳证据，同时考虑病人的需求，能力制订出最佳的临床防治方案。3循证医学在针灸临床研究中的应用及意义3.1循证医学在针灸临床研究中的应用日益深切进入和广泛循证医学强调RCT、CCT(controlledclinicaltrail，半随机对照试验)这些证据强度较高的临床研究文献的价值，给我们国家传统针灸学带来了一定的启示与冲击。针灸学是中国传统医学的主要构成部分，也是世界医学的主要构成部分。但由于各种乏高质量的原因既往的研究对科学的方法学看重水平不够，缺临床研究根据，影响针灸学在防病治病中作用的发挥同时也影响了针灸学迈进世界主流医学殿堂的步伐。可喜的是，当前广阔针灸工作者已经意识到这一问题的存在，在临床科研设计和工作中或多或少地开始应用循证医学的思想指点工作。通过回首性分析我们国家针灸杂志刊载的临床研究性文章，发现EBM观念正逐步被引入针灸临床研究，且有逐步占主导地位的趋势，如1998年以前，〔中国针灸杂志针灸临床杂志志〕刊载的RCT文章占临床研究性文章比率均不到20%；而随后几年的〔中国针灸〕(1999一2004年〕发表的RCT文章从1999年的174%上升到2004年的244%。根据Cochrane协作网工作手册推荐的检索策略对中国生物医学文献数据库进行检索，1987—2000年的RCT/CCT文献有8000多篇，2000年以后则激増到4万余篇。当前，已经完成针灸治疗中风、抑郁症、癫痫、精神分裂症、原发性头痛、偏头痛、肩痛、术后恶心呕吐、放化疗后呕吐、经前期综合征、失眠、哮喘、类风湿关节炎、骨关节炎、慢性便秘、肠易激综合征、小儿遗尿、下腰背痛、可卡因依靠、阿片依靠、戒烟、网球肘、血管性痴呆、贝尔氏面瘫、腕管综合征、颈部疾患等的循证医学系统评价，为针灸临床疗效的肯定与深切进入研究提供了充足的证据。3.2循证医学促进了针灸临床科研、诊疗水平的提升EBM强调将最佳研究证据、专业技能和病人需求三者进行有机结合，缺一不可，能力做出最佳的决策。针灸临床医生普遍比较重视个人专业技能的训练，也能照料病人的需求，但不擅长很好地引用最佳证据，进而不能及时有效地提升针灸医疗水平。临床医生只要充足把握了患者的真实情况，开掘并提出问题，然后采集相关证据，评价证据，并将证据、临床经历体验和病人的详细情况有机结合，能力制订出最佳治疗方案。通过对病人疗效进行客观分析评价，能力有效地提升医疗水平。通过应用EBM的方法，开展具有针对性的高质量的研究，能力促进针灸诊疗水平的不断提升。3.3循证医学促进了针灸临床研究的信息沟通与国际接轨循证医学作为一门新兴学科，其迅速兴起离不开循证医学协作网的建设和计算机网络技术的支撑。循证医学协作网不仅仅是为循证医学提供最佳证据的国际组织，而且在证据的传播和促进用户参与方面起了不可替代的作用，大大促进了循证医学的进一步发展肩临床研究引入EBM观念后，这样所得的结论能力为国际医学界所成认，能力融入国际互联网，通过网络扩大信息的沟通和分享。因而，EBM对于帮助我们提升针灸临床科研水安然平静质量，使针灸疗法确实切临床疗效得到充足、科学的证明，推动针灸学现代化、国际化，具有重大的意义1151。近年来，借鉴循证医学协作网的方式，国内一些重大课题进行了多中心、多学科、多方位、多条理的开放式研究，针灸临床研究依靠于这种协作机制能够强大实力、扩大影响，更多地参与国际间的医学研究合作和沟通。4循证医学与针灸临床研究的考虑在针灸临床中引入EBM方法己渐成共鸣。但是，由于针灸本身的特点，难以简单地套用RCT的设计原则，因而有专家指出，必需探寻求索新的可被承受的随机对照方案，针对中医的复杂性发展新的统计模型。结合循证医学的方法，寻找具体表现出针灸特色的临床科研和诊疗评价体系，应做到下面几方面的结合。4.1循证医学的多中心、大样本与针灸的个性化辨证施治相结合现代医学重要基于群体化的形式，对个体化特征看重不够。循证医学以为“多中心〞“大样本〞所获得的数据是最可信的，而中医学则强调的是“因人制宜〞“因时制宜〞“因地制宜〞的个体化诊疗形式，以及“同病异治〞“异病同治〞的辨证论治思想。毫无疑问，辨证论治是中医临床的特色与精华真髓，因而在进行针灸临床研究设计经过中，必需考虑怎样在遵守循证医学的多中心、大样本的基础上，融入针灸的个性化辨证施治的特色，进而有助于构建针灸临床疗效的评价体系。4.2针灸手法的标准化制订与“得气〞相结合针灸的手法操作是不同于药物治疗的特色之一，也是影响针灸难以到达标准化的因素之一。针刺手法是一种临床技能，手法操作能否精确、规范、纯熟等，都直接影响到针灸临床疗效的发挥。因而，要根据循证医学的设计，做到针灸手法的标准化，存在一定的难度。能否能够借助现代仪器设备，如电针、激光等来统一刺激强度呢？假如单从制订针刺标准化参数来说是可行的，但若考虑针刺手法起效的特点来说，还是不完善的。众所周知，针刺强调“得气〞。〔灵枢。九针十二原〕言：刺之要，气至而有效〞，〔标幽赋〕也指出：气速至而速效，气迟至而不治。〞从这个意义上说，即便规定了一定的刺激参数，若未到达“得气〞状况，也不能算是有效针灸。因而建议在针刺的刺激参数确定上不仅要留意规范统一，还要突出“得气〞这一针灸特色。4.3盲法的设计与针灸的“治神〞“守神〞相结合循证医学多强调随机、对照和盲法等临床设计方法。随机设计能够排除分配的选择性偏倚，盲法与对照也是减少研究结果偏倚的主要方法，是当前现代医学研究和评价采取的主要原则。而针灸的一个主要特点在于医者的手法操作，因而试验中对医生的盲法是难以实现的。同时，“治神〞和“守神〞是针灸的又一特点。〔素问·宝命全形论〕说：凡刺之真，必先治神〞，〔灵枢·本神〕也说：凡刺之法，先必本于神〞，特别强调治神的主要性。说明医生既要观察疾病的表现，又要了解病人的精神状况和思想情绪。在全面把握上述情况的前提下，运用适当的针刺手法，能力获得预期的治疗效果。〔灵枢·九针十二原〕曰：粗守形，上守神。守神是要求医生在针刺治疗中，精神集中，全神贯注，专心致志地领会针下感觉和观察病人反应，“神在秋毫，属意病者〞。同时，引导病人留意针下“气〞的感应，就此而言，对病人的“盲法〞也难以施行。因而针灸的盲法设计，只能是对数据统计和分析人员实行盲法，即统计者不知道被观察者的治疗方案。针灸临床研究的设计只要充足考虑针灸操作经过中“治神〞与“守神〞要求，能力充足具体表现出针灸特色，发挥针灸临床诊疗的最佳疗效。4.4西医辨病与中医辨证相结合RCT要求必需要有明确的权威的诊断标准。现代医学的诊断标准是“病〞名，而中医的诊断标原则是‘证〞或“症〞名。那么，针灸临床试验中的诊断标准终究该怎样选择与取舍呢？针对当前这种中、西医诊断尚无法统一的情况，有学者提出了辨病与辨证相结合的思路，以为在纳入病例时应有患者的辨证资料，而随机分组后组间基线的比较不可缺少对辨证资料的比较，这也是在针灸临床研究中借鉴循证医学时需要考虑的问题。综上所述，针灸临床研究具有其本身的特点，循证医学对于针灸临床研究的意义在于它所提倡的方法学意义。传统的针灸学如何与循证医学相结合，诸如如何设计科学、严谨的针灸临床研究，整理和总结名老专家的经历体验，避免难得珍贵经历体验的失传；某些针灸临床研究因各种原因无法使用RCT；某些临床症状如疼痛、麻木等尚无公认指标作为评判标准；针刺手法、刺激量难以衡定；诊断标准、疗效评定规范化等问题如何解决。我们必需充足考虑针灸的临床特点，同时借鉴EBM适于借鉴的东西来为针灸临床研究效劳，目的是使针灸临床研究的设计尽可能地趋向完善，而不能盲目以针灸临床研究能否符合EBM的要求来看待和评价针灸临床研究。否则，针灸可能会失去她的特色而沦为一种程式化的治疗手段，这无疑会造成对针灸临床疗效评价的扭曲和误解。因而，在针灸临床研究中，既要坚持以中医理论为指点，坚持针刺手法、辨证取穴等传统优势，又要充足借鉴循证医学等先进科研方法，摒弃其中对针灸优势限制的成分，吸纳其中有利的因素，到达切实提升针灸临床研究的可信度和可反复性，以进一步提升针灸临床研究的水平，促进针灸临床评价标准和体系的建立，推动针灸现代化和国际化进程，为我们国家的卫生事业和社会发展作出更大的奉献。胡玲,蔡荣林,吴子建(安徽中医学院针灸骨伤临床学院，合肥230038)第3篇：推动针灸医学发展的办法讨论循证医学的背景和概念DavidSackett的著作〔循证医学：如何理论和教授循证医学〕2000年第2版指出，最早的循证医学思想起源于中国的乾隆时期。现代循证医学概念和命名的正式构成，是以1992年加拿大McMaster大学的GordonGnyatt博士在美国医学杂志〔JAMA，1992，268(17)：2420-2425)发表的第一篇循证医学文章为标记。同年在英国牛津，IainChalmer及同事们正式开创建立了英国的Cochrane中心，次年成立了国际Cochrane协作网，正式开始了为循证医学理论提供可靠证据系统评价〔Systematicreview、SR或Meta分析〕的协作工作，旨在全球范围内开展循证医学研究，到如今全世界己发展到包含中国在内的13个国家，15个中心中国循证医学/Cochrane中心于1997年7月经国家卫生部批准在华西医科大学成立，在中国全面开展循证医学的研究和普及工作，同时开展合适中国国情的循证医学研究然而，循证医学并非忽然出现，早在70和80年代，临床流行病学的发展及其对提升临床科研和医疗质量的奉献为循证医学的兴起奠定了主要基5础因而，循证医学是临床流行病学的应用和发展。同时ArchieCochrane等始于70年代的系统评价理论以及卫生技术评估〔HTA)和管理医疗〔managedcare)的出现均为循证医学的迅速发展起了主要的推动作用。一、循证医学〔Evidence-BasedMedicine，EBM)字面意思研究证据指与临床亲密相关的研究，包含对诊断检验精确性和是：“遵守证据的医学〞是指医生对病人的诊断、治疗、预防康复和其他决接应建立在当下最佳临床研究证据、临床专业知识技能及病人需求三者有机结合的基础之上。最佳临床研精到准确性的研究；对预后因素预测强度的研究；对治疗、康复和预防办法效果及安全性的研究等；新的、更好的证据经常推翻和代替以前的证据；医学研究非常活泼踊跃，很少有永远恒久不变的“真谛〞现代临床医生应毕生学习，随时更新知识，跟踪本事域最新研究进展，能力保证为病人提供高质量的医疗效劳。临床专业知识技能指医生应用临床技能和经历体验迅速判定病人的健康状态和建立诊断的能力，以及判定病人对干涉办法可能获得的效益和风险比的能力。病人需求指病人对疾病与健康所关心和期望的，在做出诊断和治疗决策时应当考虑这一点，具体表现出以病人为中心的医疗形式。概言之，循证医学提倡的是改变以往根据个人经历体验作为医疗决策和选择患者治疗方法的经历体验医学提升为根据科学研究结果进行医疗决策的循证医学，它是一门通过正确利用及合理分析临床资料来制订医疗卫生决策，规范医疗效劳行为，进而能够提供高效益医疗效劳的科学。它针对临床各科疾病的病因、诊断、治疗、预后、医学教育、卫生经济学研究和卫生决策等方面内容，通过系统采集各领域开展的临床研究结果，进行全面定量的综合分析，并以最为便捷的群众媒体(如Medline等〕来发表结果，为医疗理论提供科学根据。 循证医学在针灸医学中的主要性针灸学是沿袭了几千年的传统经历体验医学，循证医学是一门新兴的医学方法学。循证医学并不否认经历体验医学，而是脱胎于经历体验医学，是经历体验医学的发展。经历体验医学是以对疾病病因病机有了经历体验积累性的认识，加上所积累的临床技能和临床经历体验指点医疗理论而循证医学以为积累经历体验和相关技能是需要的，但仅凭直觉和不严谨的、粗略的临床经历体验，在缺乏系统的、现代大样本的、规范的观察时，不能作为指点医疗理论全部证据。可见，将现代循证医学应用于传统针灸学，必定会促进针灸学的发展，使针灸医学脱胎出经历体验医学。循证医学强调最佳研究证据、专业技能与病人需求三要素的有机结合，三者缺一不可。作为针灸医生，一般比较重视个人专业技能的训练和养成，如取穴、手法等，对病人的需求也能尽力考虑合理知足，但在应用最佳研究证据方法尚欠不足，重要表如今对最佳证据信息的获取、方法的运用及实际操作上的困难，针灸从业人员的素质参差不齐等，影响最佳证据的应用，这也恰是循证医学在针灸医学中应用的空间和价值所在，应用得好与坏，直接影响针灸医学的发展循证医学在针灸医学研究中应用得越充足、越彻底、越完善，针灸医学脱胎于经历体验医学的水平也越高，越能促进针灸医学的发展建立针灸医学分析系统数据库，充足利用网上资源针灸医学集几千年经历体验之大成以及近代的发展，积累了大量的、可贵的资料，要逐一翻阅，受时间、精神、条件等因素的制约，很难保证获得最佳研究证据。在高科技、知识经济与信息交融的时代，从事针灸医学研究人员、文献研究人员与计算机专业人员联手，研制、开发出针灸医学分析系统数据库，如经络、腧穴、针法、灸法、针刺镇痛、机理研究、证据规律、各系统常见病种的针灸治疗等，在古今、中外大量文献的基础上，由微机联网检索、挑选最佳证据，最后到智能化，充足知足针灸医学人员的科研与临床需要，不失为提升效率，获取最佳有效证据的方法。今年我院针灸学科有一名硕士生，硕士期间在导师指点下与计算机人员合作，研制了中风病透穴针法数据库，虽然还不完善，但我以为是开了一个好头，为循证医学在针灸医学的应用上迈出了可喜的一步。这方面应引起卫生行政部门的看重，加鼎力度，增长投入，逐步智能化、国际化，将对针灸医学的发展大有裨益。Cochrane协作网的功能是制造、保存、传播、更新系统评价，提升医疗保健干涉办法的效率，帮助人们制定遵守证据的医疗决策；它的目标是协同合作，避免反复，减少偏倚，随机分析，推动发展，保证质量。该Cochrane协作网有50个系统评价组〔如脑卒中组、神经肌肉疾病组、疼痛组、痴呆和知识障碍组等〕可在Cochrane协作网出版的电子期刊Cochrane图书馆上查到，网址是；可以免费获得内容摘要，网址是www-dcn-ed-uk/csrg/BestEvidence是另一种电子期刊，包含病因、诊断、预防、治疗、康复和预后方面评价后的研究结果，网址是；Medline是世界上最大的生物医学研究资料库，可在网上免费查阅。统一针灸临床疗效评价标准，多中心随机对照试验。针灸疗法作为中医学一主要治疗手段，有其适应证和禁忌证，临床上及针灸文献报道都存在着诊断标准、病例纳入标准、排除标准、评价标准不规范、不统一，科研设计不合理，随机、对照、盲法等原则的履行描绘叙述欠佳，数据的处理可信度较差等问题，吴滨等人曾手检〔中国针灸〕杂志199卜1998年发表的临床研究性文章1828篇，其中RCT文章263篇，占144%，指出改良针灸临床研究的设计方法，对提升针灸临床研究的质量至关主要。因而，非常有需要加强针灸研究科研设计知识的学习和培训，根据不同疾病制定相应的、统一的疗效评价标准，按科研设计的要求，开展多中心、大样本、随机对照临床试验。临床流行病学以为，大样本、多中心、随机对照的临床试验〔randomizedcontrolledtrial，RCT)是评价一种治疗办法的最佳方法，也是该疗法有效性和安全性最可靠的根据。在缺乏大样本的RCT的情况下，对RCT高质量的系统评价(SR)可以以到达类似于大样本、多中心RCT的效果[3丨在短短的10年里，循证医学的提出已经在欧美等发达国家引起医学理论形式及观念的宏大变更，它使人们认识到，长期、广泛应用的临床治疗方法并非都是有效的，而一些似乎无效的治疗方法经大样本、多中心RCT或RCT的SR后被证明为真正有效或利大于弊而被推广应用。二、汲取最佳证据，推动针灸医学的发展循证医学三要素之一，就是采集最新最好的科学研究根据，一般是通过基础医学研究和以病人为中心的随机双盲临床试验，找到更敏感、更精确的疾病诊断方法，更有效、更安全的治疗手段，以及更方便、更价廉的疾病防治办法。针灸疗法具有简、便、廉、验、极少副作用的优点，只要针灸医学科研人员，不断提升素质，合理设计，及时总结，汲取最佳证据，博采众长，日积月累，针灸医学定会充足发挥优势，不断创新，不断发展。20世纪50年代以来针灸疗法发展的主要特征[4]之一是传统针灸方法与现代科学技术知识相结合创造出多种多样的刺灸技术，如把针灸与电学技术相结合的电针疗法、电热针疗法和电热灸疗法，与骨伤科松解术相结合产生的小针刀疗法，与药物打针技术相结合产生的小剂量药物穴位打针疗法，以及利用各种理化因子作为穴位刺激物而发展起来的各种无创伤性穴位疗法，如穴位磁疗法、经皮穴位电刺激疗法、穴位激光照耀、穴位微波辐射、穴位红外线辐射、穴位药物离子导入疗法、穴位药物贴敷疗法等。在疾病治疗中尽可能地减弱或消除疼痛，减轻对人体的损害己逐步成为现代治疗学的着眼点或选择治疗方法的前提和评价医疗水平的标准，无创伤穴位刺激的发展恰是这种新观念日益遭到看重的结果，能够估计随着人们对刺灸技术要求的提升和经皮刺激深部定位和定量研究的发展，各种具有精到准确定位、定量、无痛、无穿插感染的无创伤穴位刺激疗法将发展成为21世纪针灸治疗技术的主流实验针灸学的诞生.标记着中国针灸学己从经历体验医学时代进入实验医学时代。这种针灸实验医学时代的主要特点之一，是以实验分析研究方法为主，从器官、组织、细胞乃至分子水平说明针灸作用及其规律和机制。由于实验针灸学坚持了传统中医理论和在针灸学术的固有特色，如整体观、天人相应观、形神合一观和辨证论治观，又借鉴了现代医学发展的形式和方法，因而针灸的实验医学时代的发展时程将较西医实验医学时代大为缩短，并将在21世纪在中医学各学科中率先实现从实验医学时代向现代整体医学时代的过渡。孙忠人，王胜，佟帅，单丽莉(黑龙江中医药大学附属第二医院，哈尔滨150001)第4篇：针灸医学隐性知识传承路径的建立知识管理是20世纪90年代兴起的一种全新的管理理论，在现代企业管理中得到了充足肯定，并已经广泛应用于众多领域。该理论所提出的隐性知识的编码、分享及内化对于创新高校教育理念和进一步推进教学方式的改革，有着深刻的指点意义。本文基于对隐性知识特征的认识，结合针灸学科的临床特性，就针灸医学隐性知识的传承与临床能力培养的相关性作如下讨论。1隐性知识的特征及其在高校教育领域的应用1.1隐性知识的特征在知识管理理论中将知识划分为显性知识和隐性知识。显性知识是指能够用规范化和系统化语言进行表达与传播的知识；隐性知识由英国哲学家波兰尼首先提出，被定义为：隐藏在各知识主体手中和头脑中的，而且能具体表现出为技能、窍门、技巧、洞察力、经历体验、心智形式和群体成员的默契等，难以通过语言和文字等外在形式表达，不易用特定符号编码或者不能编码的知识。他提出了“我们所知道的多于我们所能言说的〞这一隐性知识理论的核心观点。研究以为，隐性知识具有下面特点：—是意会性，即不能通过语言、文字等符号形式明确表述，“只可意会，不可言传〞是其实质特点。二是个体性，隐性知识存在于个人头脑之中，个体生命是其存在的界限，跨越这个界限就意味着知识的传递。三是非理性，不能通过逻辑推理获得，重要靠直觉领悟。四是情境性，与特定的情景严密相联，依托特定情境而存在。五是偶尔性，不在一定时空必定出现，具有偶发性，很难捕捉，获取困难。六是创造性，与思维的创造性相一致。1.2隐性知识在高校教育领域的应用20世纪80年代隐性知识研究从哲学阐述阶段进入到了实验研究和理论探寻求索，90年代以后其研究的范围及应用空间不断拓展，越来越成为知识型企业获得成功的关键。而隐性知识管理在高校中的应用还处于探寻求索阶段，初步研究结果以为，高校教育的知识传播与共享存在着大量的隐性知识，作为学校核心竞争力的是隐藏在教师和学生头脑中的隐性知识。相关研究方向：①重要集中在老师专业发展方面，以为老师的隐性知识对教学产生直接影响作用。②教学中的传递方式：强调师生间的亲密联络与互动，有利于隐性知识的传递。③利用现代化的网络信息技术，能有效实现隐性知识的转化和分享。④隐性知识相对于明确知识具有逻辑上的在先性，是人认识行为的内在动力，因而隐性知识管理对创新性人才培养具有主要作用。综上可见，迄今的研究已对隐性知识的内涵、特性及作用价值有了较深刻的认识，人们已意识到它对教育经过的至关主要性。但令人费解的是，作为伟大的富涵隐性知识的宝库——中医学，却对隐性知识的运用研究极少，检索近10年中国知网相关文献，仅见3篇，而在针灸学中更属空白，未见1篇。2针灸医学隐性知识与临床能力的相关性作为国粹的针灸医学，产生于中国特殊的文化背景下，在其特有的经络理论、思维形式以及针灸技巧中蕴藏着极其丰富的隐性知识。针灸医学隐性知识，重要是指植根于针灸医家长期临床理论中，通过不断积累总结而产生的难以言表的独特经历体验知识，包含“认知〞和“技能〞两个维度，前者系心智、灵感、洞察力、思维形式等认知层面，后者具体表现出为针灸技巧、手法窍门等操作技能。针灸临床能力的核心要素重要包含针灸医师必备的临床思维能力、针灸操作技能及临床创新能力。2.1临床思维能力是运用中医思维规律，结合针灸临床特点进行辨病识证，正确诊断，并由此建立相应的针灸治疗方案的思维能力，它贯穿于整个诊疗经过中〔辨证诊断和治疗决第〕。“辨证论治〞是中医独特的临床思维形式，须明“随机应变之理，而得圆机活法〞其中蕴涵着丰富的心智、灵感、洞察力等内隐认知。2.2操作技能是施行针灸治疗方案的动手能力，包含取穴定位、各种刺灸方法的基本操作技术以及综合运用的能力。针灸是中医的主要构成部分，除了必需具备灵敏的辨证思维外，又要求特殊的操作技能，因而，更富有隐性知识的特质。2.3临床创新能力包含创新思维能力和创新理论能力，即在思维上具有积极求异性，具有超惯例性或批判性思维能力，并将自立创新思维积极运用于临床理论，创新针灸治疗思路和方法，攻克疑难病症。在隐性知识“认知维度〞上，灵感等隐性知识具有创造性思维的特征，在“技能维度〞上，窍门等隐性知识具有创造技法的性质。与显性知识相比，隐性知识具有更强的创造性。历代针灸大师的成功秘诀，多归结于在长期理论中所获得的高品质“悟性〞这种“只可意会，不可言传〞的“悟性〞一一隐性知识的有效传承是培养针灸人才临床能力和创新精神的核心要素。3建立以临床能力培养为目的的针灸医学隐性知识传承路径3.1针灸学植根于临床，由此决定了临床能力培养的特殊地位历史悠久的针灸医学以临床为根基，它源自于临床，效劳于临床，又依托其无以替代的“临床疗效〞得以世代相传，并冲出国门，走向世界。针灸学是中医药学科中特色鲜明且具有原始性创新优势的学科，延绵数千年而不衰，其强大的生命力来自于独特的临床思维和针灸操作技能的传承与创新。针灸这种临床植根性，决定了临床能力培养在本学科教育教学经过中的特殊地位和作用，临床思维能力及操作技能的高低，始终是衡量人才培养质量优劣以及评价一名医生的最基本指标。因而，针灸作为一门临床学科，其人才培养的目标，当紧扣本学科特点，以临床能力为目的，为社会输送传承国粹精华要髓、能充足发挥针灸临床优势的高条理专业人才，造福于人类。面向21世纪，人们已不知足于单纯的机体疾病的治疗，其卫生需求由重治轻防型向预防-保健-治疗-康复一体化改变，并由技术效劳扩大到社会效劳。除此之外，随着老龄化社会的到来，疾病谱的改变，使医学面对诸多难题。因而，创新思维能力和创新理