医疗质量管理方法和工具培训

医疗质量管理工具培训质控办

2019年第一页，共二十七页。16院长各职能部门科室质控小组医疗质量管理委员会科主任是科室质量与安全管理第一责任人院长是医院质量与安全管理第一责任人院级质控科级质控执行层决策层控制层质控体系《医疗质量管理办法》中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令【第10号】第二页，共二十七页。27质控员各科室改进数据监控培训流程制度27工作职责工作推进质控方案工作分工工作评估工作成效展示亮点工作落实以问题为导向现场督导数说质量培训第三页，共二十七页。29过程（核心）质量监控重点科室关键环节薄弱环节应急预案数据报表工作要求规范诊疗行为医疗质量持续改进厚德博学精医济世第四页，共二十七页。23人机自查/督导、监测指标、不良事件管理、数据收集、汇总、分析、改进PDCA改进案例、绩效评价法医师资质、权限、授权岗位职责、能力评价培训考核、绩效科主任、质控小组器械耗材、试剂化学危险品血液、药品有害物质病历消防安全空间、通道、物体环评标识、警示法律、法规制度、流程规范操作手册应急预案室间质评、室内质控POCT危急值设备、仪器维护计量物品的检测冷链系统多部门协调机制信息化全面质量管理物环第五页，共二十七页。24共同管理•科室自查•职能科室督查PDCA医疗质量持续改进方法厚德博学精医济世第六页，共二十七页。42质量管理趋势图雷达图鱼骨图散布图排列图亲和图矩阵图流程图查检表管制图层别法直方图标杆学习HVARCAQCCFMEATQM……医疗质量管理工具厚德博学精医济世甘特图头脑风暴第七页，共二十七页。47严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。抓落实抓实效抓重点抓协作患者安全目标的落实+质量持续改进日常工作三甲化三甲工作日常化三甲工作常态化

岗位职责要求

科室质量与安全小组

质量管理工具

数据看成效工作关键厚德博学精医济世第八页，共二十七页。49医疗核心制度的执行围手术期管理危急值管理会诊管理（资质、时限、会诊质量）手术分级授权手术安全核查合理用药急危重症管理住院超30天管理临床路径和特定（单）病种管理死亡病历分析会诊、特殊病例讨论记录管理高值耗材管理保障患者合法权益输血质量管理住院病历质量管理（运行、归档）POCT门急诊电子病历书写质量纠纷病例质量持续改进（质量管理工具）不良事件质量与安全指标科室质量与安全管理小组非计划再次手术重点环节监控厚德博学精医济世第九页，共二十七页。50院前分诊检诊抢救室医技科室手术室DSA住院部后勤服务随访制度流程多部门协调机制科室管理职能部门督导医院服务能力1、患者急诊救治流程第十页，共二十七页。51标本全程管理报告质量服务流程患者满意度设备、环境安全2、医技科室厚德博学精医济世第十一页，共二十七页。53消防安全通道灭火器使用应急预案CPR（模拟场景）除颤仪抢救车警示标牌（防滑、防跌到、防坠床）不良事件分析3、安全类第十二页，共二十七页。54明细表保养维护（一级维护）

SOP安全警示标识冰箱的冷链管理大型设备效益分析报告应急预案及演练各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态抢救车管理可追溯4、设备和仪器第十三页，共二十七页。55手术分级授权新技术新项目重大手术审批病情评估制度（各节点）术前病例讨论多学科诊疗知情同意手术部位正确标示手术安全核查围手术期抗菌药物使用高值耗材管理非计划再次手术（RCA）患者参与医疗安全5、手术室关注重点厚德博学精医济世第十四页，共二十七页。56药事抗菌药物非限制使用限制 特使使用 使用毒麻高危 精、药品 放射药品激素血液制品抗肿瘤药物自备药品临床 授处药师 方权6、合理用药厚德博学精医济世第十五页，共二十七页。57

安全临床危急值全程追踪（及时、准确报告和记录）

生物室（菌株）安全

危化品管理

放射防护（员工、患者、设备）

职业暴露

医疗性废物处置

工作站电脑时间与时钟显示应一致（TAT）7、关键环节厚德博学精医济世第十六页，共二十七页。58标本的全程管理危重患者转运（医护人员陪同、巡视）患者权益保护（隐私权保护措施，如检查检验报告发放）患者参与医疗安全（药房取药处、知情告知、预约告知）身份识别方式（住院：登记号+姓名门诊：姓名+年龄）急诊绿色通道（时间节点）与临床有效沟通重点场所：登记处、预约室、等候区、抽血窗口、观察区8、重点环节厚德博学精医济世第十七页，共二十七页。599、住院超30天患者管理掌握住院超30天患者管理和评价制度

了解本科室有无超30天患者

住院超30天患者处理流程48小时内填写住院时间超过30天患者管理评价表24小时内书写超30天患者的大查房记录科室对超30天患者情况的汇总分析、改进措施对住院时间超过60天患者应在医务科组织下进行全院会诊厚德博学精医济世第十八页，共二十七页。6010、特定单病种管理了解本科室有无特定单病种的病种，开展单病种管理的意义

掌握特定单病种的管理规定

科室需强化病种质量的过程监管凡符合初始入选标准的病例，执行诊疗流程的临床与医技科室均应积极配合，认真履行单病种评价调研表中要求的完成时限内容病历书写要完整，确保上报信息精准、可追溯科室单病种定期分析资料要完备厚德博学精医济世第十九页，共二十七页。11、病例评估质量全面体现核心制度的贯彻落实第二十页，共二十七页。6312、输血病例管理输血知情同意书填写符合要求

每次输血必须有输血病程记录，输血结束后24小时内完成输血病程记录。

若术中输血，在手术室结束的输血由麻醉医师记录，在病房结束的输血由主管医师或值班医师记录。手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血量、输血量要完整一致，输血量与实际发血量一致。输血不良反应有完整描述、处理记录和反馈程序厚德博学精医济世第二十一页，共二十七页。13、急危重症患者管理及时做好家属的病情告知和沟通工作，并下达危重通知书

危重抢救过程中，应详细、及时、正确记录病情变化、抢救经过、各种用药等。口头医嘱要求准确、清楚，医嘱记录时间应具体到分，抢救结束后6h内据实补记

抢救病人应有抢救记录，须即时完成，特殊情况下6h内补记抢救医嘱、抢救记录与病案首页应一致危重患者实行疾病严重程度评估危重患者涉及多学科协作诊疗的，要有多学科联合诊疗记录危重患者转运或外出检查需医护人员陪同厚德博学精医济世第二十二页，共二十七页。65人设备防护管理设备科设备可穿戴用品防保科员工多部门协作防保科医务科护理部设备科制度培训健康档案资质考核应急预案不良事件上报质量持续改进14、防护安全管理质控办第二十三页，共二十七页。66知情同意15、患者参与医疗安全向患者或近亲属提供相应的健康教育

提出可供选择的诊疗方案

鼓励患者主动参与医疗活动和管理（如告知其提供真实的病情和有关信息对保障诊疗服务的重要性）手术安全核查：1.手术部位标识；2.手术、高风险技术操作、诊疗、输血输液；3.治疗费用、高值耗材选择鼓励患者向临床药学人员提出安全用药咨询厚德博学精医济世第二十四页，共二十七页。67中心实验室管理制度目录分类培训科室管理专人管理应急演练16、化学危险品管理督查第二十五页，共二十七页。68工作内容管理规定职责实施办法17、POCT第二十六页，共二十七页。内容梗概医疗质量管理工具培训。质控办2019年。《医疗质量管理办法》中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令【第10号】。改进数据监控培训流程制度。医师资质、权限、授权。空间、通道、物体。HVARCAQCCFMEATQM。严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。日常工作三甲化三甲工作日常化三甲工作常态化。（资质、时限、会诊质量）。会诊、特殊病例讨论记录管理。住院病历质量管理（运行、归档）。POCT。警示标牌（防滑、防跌到、防坠床）。保养维护（一级维护）。非限制使用。使用 使用。药品 放射药品。抗肿瘤药物。放射防护（员工、患者、设备）。患者参与医疗安全（药房取药处、