第2章神经系统解剖、生理及定位诊断

经系统的解剖、理及病损的定概神经系统的组 大 间 脑神经系

脊 颅神脊神神经系 的基本步获取详尽的临床确定病变解剖部位（定 推测病因病 （定 神经系统症缺损症刺激症释放症断联休克症第一节中枢神 顶顶颞额叶—解额叶—解剖结额叶—生额叶—生理功皮质 额叶—病损额叶—病损表现及定运瘫痪：对侧肢体不完全性瘫痪，偏瘫或单瘫多前回上部受损产生下肢瘫前回下部受损则产生面、舌或上肢的瘫 小叶损害可出现尿潴双眼水平协同当受到刺 变时两眼向病灶对侧凝当受到破坏变时向病灶侧斜额叶性共济失额叶底部和额极部病变损害额桥小脑束运动性失运动前区病变时对侧肢体虽无明确瘫痪 精主要为额极部和额叶底部病变引 改变及行为异常，最终可以痴癫–前回的刺激变可引起局限性或全身 运动性失系左侧（优势）半球额下回后部Broca区病变主要表现为口语不流利和复述异常反额上回后部病强握反射，常伴有摸索反上述症状发生在一侧肢体时即有定位意义，颅神经症–见于额叶底部病变 顶叶—解顶叶—解剖结顶叶—生理功顶叶—病损顶叶—病损表现及定感–后回病变引起对侧肢体感 实体觉缺失往往是顶叶病变的早期表现两侧旁小叶感觉区损害出现双下肢远端感觉，连同运动区损害造成的双下肢运动，构成皮质性截瘫并伴有排尿、排便。–后回刺激变引起局限觉性癫痫，–这种发作虽可为癫痫的唯一表现，但多或扩展至前回运动中枢，最终表现为感体顶叶（特别是右侧）损害可以发生对身右侧顶叶邻近缘上回处损害有时可见 Gerstmann’s双侧手指失肢体左右失失写，有时伴有失失优势半球顶叶角回病失用肢体失用：优势半球缘上回为运用中视野缺(Broca区)和言语感觉中Wernicke 颞叶—解颞叶—解剖结颞叶—生理功颞叶—病损颞叶—病损表现及定颞叶癫颞叶病变除可引起癫痫大发作、部分发颞叶前部病变影响内侧面的嗅觉、味觉当癫痫放电向后扩散时，也可出现颞叶常、精神异常、内脏症状或。精多发生于优势侧颞叶广泛的病变，主要为改变、情绪不稳定、易激动等双侧颞叶前部的损害，可出现严重的障碍和定向，虽亲人也不认识，情绪及行为改变如爆发、不知恐惧、增强和食欲亢进，称为Klurer-Bucy综合征。视野缺失优势半球颞上回后部听觉语言中枢损害出现感觉性失优势半球颞中回后部病变还可出现命名语听觉传入由双侧听觉中枢接受，冲动亦双侧颞横回病变可产生皮质性弥 变也可引起眩晕和平衡枕叶—解枕叶—解剖结枕叶—病损枕叶—病损表现及定视一侧枕叶的完全性损害产生对侧同向偏有黄斑回外侧膝状体之后视道路损害所产生的中同向偏盲有如下特常为象限盲若为偏盲则有黄斑回避现不影响瞳孔对光反由于中心视野存在患者常不觉不发生视神视觉发视中枢刺激变引起幻视发作（闪光、暗点、色彩等），常为癫痫发作的先兆，可继以癫痫大发作。视觉认识不优势侧视中枢周围病变可引起视觉失认，即对寻常物体不能辨认，但放在手中接触一下即能认识优势侧纹状区周围病变可出现对图形、面容、颜色都可失去辨认能力，出现视物变大或变小，物体倾斜或变形等顶枕颞交界区病变可有对侧视野中物体的视觉忽略岛2918291845367及其深面的海马齿状回、颞内脏活动有关边缘系统由边缘叶＋与内脏活动有关的皮质下核团构成，如下丘脑、丘脑前核、杏仁体、中脑被盖部分结构（8－11）隔核。 内内囊—解内囊—解剖结前后–宽厚的前后–位于尾状核、 ⑴经内囊前肢投射纤维：额桥束、丘脑前辐⑵经内囊膝投射的纤维：皮质核丘脑辐射（丘脑皮质束）、听辐射、视辐射内囊—病损表现及定位“三偏”综合前肢：额叶性共济失膝部：构音，中枢性面舌后肢：偏瘫、偏身感觉、偏盲、运动性 基底神经基基底节—解剖是位于大脑半球基底部的灰质团块，包括纹状体（尾状核和豆状核）达侧脑室下角的前部。包括尾状核头、体和尾豆状核：位于内外侧的白质里基基底节—解剖杏杏仁体（杏仁核、杏仁复合体）：位于侧脑室下前端的深面，与尾状核尾相连，属于边缘系统的核基基底节—解剖旧纹新旧纹新壳屏状

纹状苍白丘基底节—生理基底节—病损表现及定位新纹状体病肌张力减低-运动过多综合征：舞蹈症、足徐动症和偏身投掷旧纹状体病肌张力增高-运动减少综合征：肌张力高动作减少及静止性震颤，如帕 间间间脑—概脑之间有一矢状裂隙，称第三脑室，它向下通中脑水管，向上室间孔与侧脑室相通

（二）间脑的分间丘脑—解剖结丘脑—解剖结丘脑—生理功是信息中转站，将各种冲动传递到大脑是重要的整合中枢和协调中丘脑的一些核团组成上行网状激活系丘脑丘脑—病损表现及定感丘脑外侧核群尤其是腹后外侧核和腹后核受损产生对侧偏身 肢体及躯干的感觉重于面对侧偏身自发性疼痛（丘脑痛），部位弥散常伴自主神经运丘脑外侧核群与红核、小脑、苍白球的纤维受累时产生对侧偏身不自主情丘脑前核与下丘脑及边缘系统的联系受情绪不稳及强哭强下下丘脑—解剖位于丘脑的前下方，构成第三脑室的底和侧壁下份，二下丘脑丘终视交垂

灰结 漏

中脑被

下丘脑背内侧核下丘脑后

室旁视前

体下丘脑腹内侧下丘脑—生理参与情绪活下丘下丘脑—病损尿崩视上核、室旁核及其纤维束损抗利尿激素分泌不多饮烦渴、多尿、 降低、尿渗透压体温调散热中枢破坏：视前区，中枢产热中枢破坏 体区，体温过摄食异饱食中枢损害：下丘脑腹内侧核，中枢性肥摄食中枢损害：灰结节外侧区，表现为厌食消瘦甚至恶视前区：与睡眠有关，损害时出现失 生殖和性功下丘脑腹内侧核损害：表现为性早熟、智力下 发育迟滞 自主神经功前区为副交感神经高级中枢，后区为交感神高级中损害时出现血压不稳、心率改变、多汗、腺分 、胃肠功能失调上丘后连起帕里诺综合征底丘外邻内囊，位于下丘脑前内侧，居中脑被盖与间脑的过 脑延脑干外延脑干结㈠神经核：中脑（Ⅲ、Ⅳ）；脑桥（Ⅴ~Ⅷ）；㈡传导束：深浅感觉传导束、锥体束、椎体外通路及内侧纵束㈢网状结构： 走行的纤维相互交织成网状， 脑干损害的经典体病变同侧周围性脑神经麻痹和对侧中--交叉性麻病变水平高低可依据受损的脑神经进 小小脑—解剖结1.位1.位位于颅后窝，上方隔小脑幕与大脑枕叶相邻，腹侧为脑桥和延髓，其间为第四脑室，前下方借小脑上、中、下三对脚与脑干的中脑、桥脑和延髓相小脑—解剖结分⑴绒球小结叶：古小脑，绒球和小脑⑵小脑前叶：旧小脑，小脑上面原裂小脑—解小脑—解剖结结小脑皮质由神经元胞体和树突组成，神经元颗粒Purkinje细胞分子小脑—解剖结小脑—解剖结4.纤维联小脑束：经小小脑束：经小脑下脚，止于绒球小结叶、顶脊髓小脑后束：经小脑下脚，止于小脑蚓脑桥小脑束：经小脑中脚，止于小脑皮传入纤传出纤

齿状核红核脊髓束：参与运动的调顶核脊髓束：经小脑下脚，止于小脑蚓脑桥小脑束：经小脑中脚至网状结构 ，参与小脑—生理功古小脑——维持身体平旧小脑——调节肌张小脑—病损表不引起随意运动丧失（瘫痪运 出现在同七脊脊髓—解剖结位置：外形：前后略扁的圆柱形。上端在枕骨大孔处与延髓相连，成人脊髓下端平对第腰椎体下缘，全长cm儿下端平对第一、外部结脊髓自上而下发出31对脊神经，与此对应，-脊髓节段：每对脊神经根的根丝相连的一段脊髓称为一个脊髓节段。共31个节段：C8节、T12节、L5节、S5节、CO1节。-马尾：腰、骶、尾神经根在椎管内几乎垂直下行，围绕终丝周围形成马尾状结构称之。C1~4,C5~8,T1~8,T9~12,腰髓对应骶髓&尾髓对应T12一、外部结脊髓全长粗细不等，有两个膨大部：颈膨大（C5~T2）腰膨大向下逐渐变圆锥尖端发出终丝，终止于第一尾椎的骨一、外部结脊髓表面有六条纵行的沟裂，前正中沟和后正中脊髓的被膜由外向脊髓的被膜由外向具有支持、固定、二 结：：：灰质纵贯脊髓全长，呈“H”形的垂直：：：后后侧 神二 结白质位于灰质周围，主要由上行纤维束、后索：后外侧沟与后正中脊髓丘脑前束：位于前索，传导触压皮质脊髓束：行于侧索和前索，支配躯干和肢体的运动红核脊髓束：调肢体运脊髓束：网状脊髓束：端肌肉运动的控顶盖脊髓束：反射、视听反射内侧纵束：位于前索，协同眼球和头颈部的运脊髓传导

楔 薄

皮质脊髓前 顶盖脊髓脊脊髓—解剖结三、血液供⒈脊髓的动脉椎动脉+根动脊髓前动椎动脉→左、右脊髓前动脉条→沿前正中裂下行→脊髓灰质连合、后角基底部、前索、侧索。三、血液供⒈脊髓的动脉脊髓后动延髓两侧向后→沿后外三、血液供⒈脊髓的动脉、根动脉：颈升动脉肋间后动脉、腰动脉、骶外侧动脉发支沿相应脊神经穿过椎间孔入椎管，加、段为区。三、血液供脊髓的静脉脊髓—生理功传导机反射机屈曲反射：防御反-内脏反射：竖毛反射、排尿反射、排便反射脊脊髓—病损表运-上运动神经元瘫痪：皮质脊髓侧-下运动神经元瘫痪：前角感-后根：根-后束：深感 ，感觉性共济失 -二便储自主神经功脊髓脊髓当脊髓某一节段受损时，其所支配的肌肉必然发生节段性弛缓性瘫痪；与此节段相关的反射，它所支配的区域出现根痛，或呈根性分布的感觉减退或消*。这些症状称为节段性症状，对病变在病变节段以下由于白质受损亦可出现传导束的征象，有不同程度的上运颈段病变的特四肢均有瘫痪，下肢的瘫痪属上运动神经元瘫痪，而上肢则根据病变部位不同可为上运动神经元瘫痪，也可为下运动神经元瘫痪–感觉涉及上肢、颈、后枕、甚至面–可伴有霍纳氏–根据病变部位可分为高颈段和胸段病变的特胸腹部神经根刺激症状：疼痛及束带双下肢呈上运动神经元性瘫痪（截瘫病变水平以下所有感觉括约肌功 上、中、下腹壁反射中枢分别位于Ｔ7－8Ｔ9－10、Ｔ11－12节段，腹壁反射也腰膨大病变（Ｌ1-Ｓ2）病变双下肢下运动神经元性瘫痪（的前角细胞所致双下肢 部各种感觉缺括约肌功损害平面在Ｌ2－4则膝反射往往,病变在Ｓ1-2则踝反射往往,Ｓ1-3受损则出圆锥病变（Ｓ3-5）的特 及部有马鞍状的感觉减退或缺失，有时可出现分离觉，多见于髓内病变性功能包括阳萎及不能，由于中枢位于Ｓ-3，而中枢位于Ｓ34，这两者并不同时发生大小便潴留或失禁，失去张力而扩单纯圆锥病变者，反射脊髓圆锥为括约肌功能的副交感中枢，因此圆锥病变可出现真性尿失禁马尾病变的特Ｌ1椎体以下椎管内不再有脊髓存在，只有 部、股部或小腿，常有自发 排第三节脑神概 口Ⅰ嗅Ⅱ视Ⅲ动迷走副神舌下概颅神经按功能可分为三种类-感觉神经：Ⅰ、-运动神经：Ⅲ、Ⅳ、-混和神经：Ⅴ、Ⅶ、-第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对颅神经含有副交嗅神Olfactory嗅神经—解剖结构及生理功觉级回直嗅神经—病损表现及定位嗅中–破 变多不引起嗅觉丧–刺激变可引起幻嗅发嗅神经、嗅束–嗅觉丧失，如颅底骨折累及筛视神Optic视视神经—解剖结构及生理功视网膜内的神经细胞分三（有外向内感光细胞层：视锥细胞和(第2级

视神

视神经距状

视放 内 顶盖前区顶盖前区视 顶盖前区(换元 EW氏瞳孔括约(使瞳孔缩小

睫状神经视神视神经—病损 -视神-视交-视-视辐-视中 异– 水肿：颅内压增高的体征之 性：视神经受压、球后视继发性： 水肿及视神 炎晚Ⅲ.Ⅳ.Ⅵ.外展神OculomotorN.TrochlearN.AbducensN.生理功解解剖结动眼神外动眼神

动眼神 脚间海绵窦外侧 眶上

上、下、内直肌，下斜肌，上睫状神经 睫状肌，瞳孔括约动眼神

Ciliary睫状神经滑车神

滑车神经 下丘下 绕大脑脚前海绵窦外侧 眶上 上斜滑车神外展神

展神经核（脑桥中部 展神延髓脑桥沟内 经海绵

眶上

外直展神生理功病损病损表现及定眼肌麻复瞳孔改眼肌麻周围性眼肌麻痹动眼神经麻睑节反射。见于颅眼肌麻1.周围性眼肌麻痹滑车神经麻球向眼肌麻核性眼肌麻眼球运动神经核损双侧眼球运伴脑干内邻近组织的损害常合并长束损害的体征（锥体束、脊丘束眼肌麻核上性眼肌麻②垂直上丘的破坏变:上运 ，称帕里诺综 发作性的转向上方，称核上性眼肌麻痹的临床特点双眼同时受无复反射性运动保眼肌麻核间性眼肌麻核间性眼肌麻①前核间性眼核间性眼肌麻②后核间性眼核间性眼肌麻③一个半综合复瞳孔改瞳孔的（瞳孔散大肌）共同正常瞳孔直径为3-mm，<mm为瞳孔缩小，>5m为瞳孔散大瞳孔的大孔缩颈上交感神经径路受孔散动眼神经麻瞳孔改瞳孔光反射异传导任一处损害均可引起光反射和瞳孔瞳孔改辐辏及调节反射异调节反射丧失：白（睫状神经节）、脑（中脑 病损病损表现及定•瞳孔改阿-罗瞳病因：神 MS、带状在艾迪瞳外伤、、Ⅴ三叉神Trigeminal视神经—概三叉神经为混合性神感觉纤维：司面部、口腔及头顶部感运动纤维：支配咀嚼肌的运视神经—解剖结构和生理功—感觉神经纤视视神经—解剖结构和生理功—感觉神经纤感觉神经三叉神经中脑核——深感三叉神经感觉主核——触核上部——面部痛温觉二运动神经纤主要司咀嚼运动和张口翼内、外肌的功能是将下颌推下前下，故一侧神经麻痹，出现向患侧偏三角膜反射通角膜反射由三叉神经和面神经共同完当三叉神经眼支或面神经损害时，角膜视神经—病损表现及定位感 ：核性（脊束核）损害感损害感 呈节段性分布，无感觉分 角膜反射：减弱Ⅶ面神Facial面神经—概混合性神运动纤维：司面部的表情运感觉纤维：味觉、外耳道及内耳处肤感副交感神经纤维：腺体的分面神经—解剖结构和生理功动纤脑桥下部面神经 脑桥延髓交内耳 面神经膝状神经 茎乳 腮表情支配上部面肌（额肌、皱纹肌、眼轮肌）的神经元受双侧皮质脑干束控支配下部面肌（颊肌、口轮匝肌）神经元受对侧皮质脑干束控面面神经—解剖结构和生理功 深感 深感三叉神经 交叉对

后 内 丘 中间神 膝状神经鼓索神 舌神 舌前2/3味面肌深感鼓膜、内外耳及外耳道痛温三副交感神上涎 中间神 膝状神经 岩大神 翼管神 蝶腭神经节后纤 下颌下腺、舌下 面神面神经—病损表现中枢性面-疾病：脑血管周围性面 -不同部位的损害具有特性的表周围性面 外耳道疱疹，称综合征面神经管内：同膝状神经节茎乳孔外：只表现为周围性面 蜗神Vestibulocochlear解剖结构和生理功—蜗神经---传导听解剖结构和生理功二神经---调节机体平病损表现及定位蜗神-、耳神-眩晕、眼球震颤及平舌咽神经、Ⅹ.迷走神GlossopharyngerNerve、Vagus概均为混合性神解解剖结构和生理功—舌咽神迷走神病损病损表现及定共同损一侧舌咽、迷走N受损，当发“啊” 构 和吞 ，而咽反射存在，称假性球麻痹真、假球麻痹的真性球麻假性球麻共同声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽不同1、强哭强2、咽部感3、咽反4、下颌反5、病变部----舌咽、迷走神++++双侧皮质脑干独损 ⅪSpinalaccessory副神经—解剖结构和生理功副神经为运动神经，分为延髓支和脊髓副神经—病损表现及定位ⅫHypoglossal舌下神经—解剖结构和生理舌下神经为运动神舌下神经 延髓前外侧 舌下神经 舌颏舌肌使舌向外伸出，舌骨舌肌使舌向内回舌下神经核只受对侧皮质脑干舌下舌下神经—病损表现及定舌下神经核 -伸舌偏向病灶对侧，无舌肌萎缩及肌束颤舌下神经及 中枢性和周围性舌瘫的第六节运动系概解剖结构和生理功—上运动神经元（锥体系统上运动神经元：包括大脑额叶 前回运动区的大锥体细胞（Betz细胞），及其下行轴突形成的纤维（包括皮质脊髓束和皮质脑干束） 损伤后出现上运动神经元（痉挛性）上运动神经皮质经上运动神经皮质经内囊后肢、侧、桥脑基底前回中、上旁小叶前部皮 下运皮质脊髓侧脊髓内逐节交脊髓前角细皮质脊髓前锥体交质脊髓解解剖结构和生理功皮质脊髓前束解解剖结构和生理功上运动神经前回下1/3部皮下运动神经脑干内不同平面分至同侧、对桥脑、延脑分至对

面神经核下部、舌下神经解解剖结构和生理功二下运动神经动组合起来，根、周围神经传递至运动终解解剖结构和生理功体外 锥体外锥体外系的主要①皮质—新纹状体—苍白球—丘脑—皮质环②皮质—脑桥—小脑—皮质环③皮质—脑桥—小脑—丘脑—皮质环④新纹状体—黑质—新纹状体环⑤小脑齿状核—丘脑—皮质—脑桥—小脑齿状核环解解剖结构和生理功小脑是协调随意运动的重要结受损后出现共济失调和平病病损表现及定运动系统损害的瘫肌萎共济失病损病损表现及定瘫痪的概念与分类概念：指随意运动分类：上运动神经元瘫痪和下运动神经元瘫-上运动神经元瘫痪：肌张力增高，腱反射活-下运动神经元瘫痪：肌张力降低，腱反射减 上下运动神经元瘫痪的鉴上运动神经元瘫痪的定①皮层型：因前②内囊型：内囊是感觉、运动等传导束最为集中的部位，病损后导致对侧偏瘫、中枢性面瘫和舌瘫。常伴有对侧偏身感觉，有时还伴有偏盲。合③脑干型：一侧脑干病变的特点是出现交叉性瘫痪。是由于病变损害了同侧的颅神经运动核，同时又损害了尚未交叉到对侧的锥体束。表现为病侧病损平面的颅神经周围性瘫痪和对侧中④脊髓型-脊髓横贯性损害：因双侧锥体束损害出现双侧肢体的瘫-脊髓半切损害：同侧病灶以下上运动①脊髓前角细胞：呈节段性下运动神经元性瘫痪，也就是受损节段的脊髓前角细胞所支配的肌肉的瘫痪，无感觉，可伴有肌束颤动（fasciulation）,例如L-4脊髓前角细胞受损则引起胫前肌的瘫痪和萎缩）,多见于脊髓前角灰质炎（小儿麻痹）。②前根：呈节段性下运动神经元性瘫痪，多见于髓外肿瘤，后根常受累而伴有根③神经丛：引起一侧肢体的下运动神经元瘫痪、感觉及自主神经功能 ④周围神经：受损神经支配范围的肌肉瘫痪， 第七节感觉系概分类特殊感觉：视、听、嗅、浅感觉：痛觉、温度觉、触一般感觉深感觉：运动觉、位置觉、振动觉复合感觉：实体觉、图形觉、两辨别觉、重量解剖结构和生理功—感觉传导通

脊中枢痛温觉纤维经白质前连交叉组成脊髓丘脑侧 中粗触、压觉纤维不交叉或质前连合交叉组成脊髓丘解剖结构和生理功—感觉传导通头面部皮肤、周围经三叉经各分经三叉经各分三叉神经①浅感受中枢经三叉神经感觉根进入桥 三叉神经脊束核(痛温三叉神经桥脑核(触压延髓和脑桥内交③组延髓和脑桥内交③组成三叉丘系上经内囊后

央后回下解剖结构和生理功—感觉传导通肌、肌腱、深部 四 皮肤精细触觉周围中周围中经脊神①经后

成薄内弓状纤内弓状纤③交叉后组

丘脑腹后外侧

旁小叶解解剖结构和生理功一感觉传导通视觉

视锥细

周围受 视杆细

双极细中枢

视神经→视交②(视网膜鼻(视网膜鼻侧半纤维交叉)→视③外侧膝状(视网膜颞侧半纤维不交叉)→视外侧膝状

视辐经内囊后