顽固性腹水课件

肝硬化顽固性腹水的诊疗进展北京地坛医院刘庄肝硬化顽固性腹水的诊疗进展1内容纲要肝硬化腹水的发生机制肝硬化顽固性腹水的定义肝硬化顽固性腹水的对策寻找及纠正引起利尿失效的因素:5个因素合理使用利尿剂其他治疗措施:排放腹水、自身腹水回输、腹腔-颈静脉转流术(PVS)、经颈静脉肝内门体静脉分流(TIPS)肝移植内容纲要2肝硬化腹水的发生机制充盈不足学说:门脉高压、淤血一静水压增加;低蛋白血症一胶体压下降;淋巴液回流量增加是腹水的始动因素。有效血容量不足激活RAAs(肾素一血管紧张素一醛固酮系统)、ADH(抗利尿激素)导致钠水潴留是使腹水持续的因素泛滥学说:钠水潴留是肝硬化腹水形成的的始动因素。腹水形成之前已有钠水潴留、血容量扩张、淋巴流量增加以至液体泛滥于腹腔周围动脉扩张学说:肝硬化一周围血管扩张一有效循环血量相对不足(充盈不足)一交感神经系统、RAAS、AVP(精氨酸加压素)一钠水重吸收补充以扩张的血管(泛滥学说)肝硬化腹水的发生机制3肝硬化腹水的发生机制肝硬变灭沿以ADH↑肝静脉回流受阻,门脉高压肾血流量+=GFR↓灌注压↓Na,HO肝肠淋巴生浆容量↓利钠激米』滑留成大于回流循环血量心房肽?水肝硬化腹水的发生机制4肝硬化顽固性腹水的定义腹水量较大持续3个月以上对常规利尿疗法失去反应每天限制钠盐氯化钠5克、使用最大剂量利尿剂仍无效对水、钠均不能耐受(尿钠〉50mmo1/d为钠耐受,〈10mmo1/d为钠不耐受;5%葡萄糖20ml/kg静滴,尿量1ml/min为水耐受,<1ml/min为水不耐受)常伴有低血钠与高血钾(血钠<130mmo1/、24小时尿钠10mmo1、尿钠/尿钾<0.5)肾血流量(RPF)和肾小球滤过率(GFR)均明显下降,GFR常<50mL/min(GFR正常参考值80~100mLmin肝硬化顽固性腹水的定义5根据Arroyo等分型方法将肝硬化腹水分为三型型单纯型腹水型张力性腹水Ⅲ型顽固性腹水GFR正常正常<50ml/min尿钠>50mmol/L10-50mmol/L<10mmol/L水清除*正常正常障碍血清白蛋白>35gL25~35gL<25gL血肌酐133ammo/L不定133ummol/L血钠>130mmoL<130mmol/L不易纠正的低钠血症根据Arroyo等分型方法将肝硬化腹水分为三型6利尿药抵抗性腹水:对限制钠盐饮食(50mmol/d)和强大利尿药缺乏反应,以致腹水不能消除或不能阻止早期复发(开始治疗4周内)利尿剂难治性腹水:在使用利尿药时出现并发症,妨碍了利尿药的疗效按照国际腹水协会的定义和Arroyo等分型,顽固性腹水通常将其分为两种亚型利尿药抵抗性腹水:对限制钠盐饮食(50mmol/d)和7对限制钠的摄入和大剂量的利尿剂(螺内酯400mg/d和呋噻米160mgd)无效的腹水治疗性腹穿放腹水后很快复发利尿治疗失败表现为应用利尿剂但体重降低很少或无降低,同时尿钠的排出低于78mmod利尿剂导致有临床意义的并发症,如肝性脑病、血肌酐>20mg/dL、血钠<120mmoL或血清钾>60mmoL2004年美国肝病学会关于肝硬化顽固性腹水的阐述对限制钠的摄入和大剂量的利尿剂(螺内酯400mg/d和8寻找及纠正引起利尿失效的因素有效血容量不足电解质紊乱严重的低蛋白血症自发性细菌性腹膜炎肝肾综合症寻找及纠正引起利尿失效的因素9有效血容量不足有效血容量减少和肾血流灌注不足是引起顽固性腹水的重要原因由于大量液体存在于第三间隙,有效循环血容量减少,肾灌流不足,由于GFR降低,利尿剂难以发挥作用有效血容量不足在临床上往往表现为尿量逐渐减少,精神委靡,烦躁不安,重者可出现血压下降有效血容量不足10顽固性腹水课件11顽固性腹水课件12顽固性腹水课件13顽固性腹水课件14顽固性腹水课件15顽固性腹水课件16顽固性腹水课件17顽固性腹水课件18顽固性腹水课件19顽固性腹水课件20顽固性腹水课件21顽固性腹水课件22顽固性腹水课件23顽固性腹水课件24顽固性腹水课件25顽固性腹水课件26顽固性腹水课件27顽固性腹水课件28顽固性腹水课件29顽固性腹水课件30顽固性腹水课件31顽固性腹水课件32顽固性腹水课件33顽固性腹水课件34顽固性腹水课件35顽固性腹水课件36顽固性腹水课件37顽固性腹水课件38顽固性腹水课件39顽固性腹水课件40顽固性腹水课件41顽固性腹水课件42顽固性腹水课件43顽固性腹水课件44顽固性腹水课件45顽固性腹水课件46顽固性腹水课件47顽固性腹水课件48顽固性腹水课件49顽固性腹水课件50顽固性腹水课件51顽固性腹水课件52顽固性腹水课件53顽固性腹水课件54顽固性腹水课件55顽固性腹水课件56顽固性腹水课件57顽固性腹水课件58顽固性腹水课件59顽固性腹水课件60顽固性腹水课件61顽固性腹水课件62顽固性腹水课件63顽固性腹水课件64顽固性腹水课件65顽固性腹水课件66顽固性腹水课件67顽固性腹水课件68肝硬化顽固性腹水的诊疗进展北京地坛医院刘庄肝硬化顽固性腹水的诊疗进展69内容纲要肝硬化腹水的发生机制肝硬化顽固性腹水的定义肝硬化顽固性腹水的对策寻找及纠正引起利尿失效的因素:5个因素合理使用利尿剂其他治疗措施:排放腹水、自身腹水回输、腹腔-颈静脉转流术(PVS)、经颈静脉肝内门体静脉分流(TIPS)肝移植内容纲要70肝硬化腹水的发生机制充盈不足学说:门脉高压、淤血一静水压增加;低蛋白血症一胶体压下降;淋巴液回流量增加是腹水的始动因素。有效血容量不足激活RAAs(肾素一血管紧张素一醛固酮系统)、ADH(抗利尿激素)导致钠水潴留是使腹水持续的因素泛滥学说:钠水潴留是肝硬化腹水形成的的始动因素。腹水形成之前已有钠水潴留、血容量扩张、淋巴流量增加以至液体泛滥于腹腔周围动脉扩张学说:肝硬化一周围血管扩张一有效循环血量相对不足(充盈不足)一交感神经系统、RAAS、AVP(精氨酸加压素)一钠水重吸收补充以扩张的血管(泛滥学说)肝硬化腹水的发生机制71肝硬化腹水的发生机制肝硬变灭沿以ADH↑肝静脉回流受阻,门脉高压肾血流量+=GFR↓灌注压↓Na,HO肝肠淋巴生浆容量↓利钠激米』滑留成大于回流循环血量心房肽?水肝硬化腹水的发生机制72肝硬化顽固性腹水的定义腹水量较大持续3个月以上对常规利尿疗法失去反应每天限制钠盐氯化钠5克、使用最大剂量利尿剂仍无效对水、钠均不能耐受(尿钠〉50mmo1/d为钠耐受,〈10mmo1/d为钠不耐受;5%葡萄糖20ml/kg静滴,尿量1ml/min为水耐受,<1ml/min为水不耐受)常伴有低血钠与高血钾(血钠<130mmo1/、24小时尿钠10mmo1、尿钠/尿钾<0.5)肾血流量(RPF)和肾小球滤过率(GFR)均明显下降,GFR常<50mL/min(GFR正常参考值80~100mLmin肝硬化顽固性腹水的定义73根据Arroyo等分型方法将肝硬化腹水分为三型型单纯型腹水型张力性腹水Ⅲ型顽固性腹水GFR正常正常<50ml/min尿钠>50mmol/L10-50mmol/L<10mmol/L水清除*正常正常障碍血清白蛋白>35gL25~35gL<25gL血肌酐133ammo/L不定133ummol/L血钠>130mmoL<130mmol/L不易纠正的低钠血症根据Arroyo等分型方法将肝硬化腹水分为三型74利尿药抵抗性腹水:对限制钠盐饮食(50mmol/d)和强大利尿药缺乏反应,以致腹水不能消除或不能阻止早期复发(开始治疗4周内)利尿剂难治性腹水:在使用利尿药时出现并发症,妨碍了利尿药的疗效按照国际腹水协会的定义和Arroyo等分型,顽固性腹水通常将其分为两种亚型利尿药抵抗性腹水:对限制钠盐饮食(50mmol/d)和75对限制钠的摄入和大剂量的利尿剂(螺内酯400mg/d和呋噻米160mgd)无效的腹水治疗性腹穿放腹水后很快复发利尿治疗失败表现为应用利尿剂但体重降低很少或无降低,同时尿钠的排出低于78mmod利尿剂导致有临床意义的并发症,如肝性脑病、血肌酐>20mg/dL、血钠<120mmoL或血清钾>60mmoL2004年美国肝病学会关于肝硬化顽固性腹水的阐述对限制钠的摄入和大剂量的利尿剂(螺内酯400mg/d和76寻找及纠正引起利尿失效的因素有效血容量不足电解质紊乱严重的低蛋白血症自发性细菌性腹膜炎肝肾综合症寻找及纠正引起利尿失效的因素77有效血容量不足有效血容量减少和肾血流灌注不足是引起顽固性腹水的重要原因由于大量液体存在于第三间隙,有效循环血容量减少,肾灌流不足,由于GFR降低,利尿剂难以发挥作用有效血容量不足在临床上往往表现为尿量逐渐减少,精神委靡,烦躁不安,重者可出现血压下降有效血容量不足78顽固性腹水课件79顽固性腹水课件80顽固性腹水课件81顽固性腹水课件82顽固性腹水课件83顽固性腹水课件84顽固性腹水课件85顽固性腹水课件86顽固性腹水课件87顽固性腹水课件88顽固性腹水课件89顽固性腹水课件90顽固性腹水课件91顽固性腹水课件92顽固性腹水课件93顽固性腹水课件94顽固性腹水课件95顽固性腹水课件96顽固性腹水课件97顽固性腹水课件98顽固性腹水课件99顽固性腹水课件100顽固性腹水课件101顽固性腹水课件102顽固性腹水课件103顽固性腹水课件104顽固性腹水课件105顽固性腹水课件106顽固性腹水课件107顽固性腹水课件108顽固性腹水课件109顽固性腹水课件110顽固性腹水课件111顽固性腹水课件112顽固性腹水课件113顽固性腹水课件114顽固性腹水课件115顽固性腹水课件116顽固性腹水课件1