紫癜性肾炎的诊断和治疗课件

紫癜性肾炎的诊断及治疗南京医科大学附属南京儿童医院儿科医学研究所紫癜性肾炎的诊断及治疗南京医科大学附属南京儿童医院儿科医学研12过敏性紫癜一组以小血管炎为主要病变的临床综合征臀部、四肢为主的出血性皮疹胃肠道症状关节炎肾损害2过敏性紫癜一组以小血管炎为主要病变的临床综合征臀部、四肢为23过敏性紫癜的发病情况国外报道年发病率为20.4/10万,4~6岁间的发病率为70.3/10万

Lancet,2002;360:1197-1202

台湾地区年发病率为12.9/10万,发病高峰在5~6岁

Rheumatology(Oxford).2005;44(5):618-622.内地尚无大规模的发病率调查资料，儿童过敏性紫癜的文献报道并不少见3过敏性紫癜的发病情况国外报道年发病率为20.4/10万,434病因——目前病因尚未明确30%~50%的病人有前驱上呼吸道感染史

AmJkidneyDis,2003,41:366-37025%有过敏史，但缺乏确切证据鱼、虾、蟹、蛋、鸡和牛奶等富含动物蛋白的食品花粉吸入、尘螨、昆虫叮咬、预防接种细菌和病毒感染是引起本病最常见原因4病因——目前病因尚未明确30%~50%的病人有前驱上呼吸道45病因——感染EBV感染

PediatrNephrol,2004,19(2):247~248HP感染患者急性期抗HP-IgG、IgA明显升高

OrvHetil，2003,144(6):263~267

乙肝疫苗接种

DematologTreat,2003,14(3):179~1815病因——感染EBV感染HP感染患者急性期抗HP-IgG56病因——感染链球菌感染者发生过敏性紫癜的风险增加10倍，且肾受累比例显著增加

AnaTropPaediatr,1999,10(3):253~255流感嗜血杆菌紫癜性肾炎的肾小球系膜区该菌抗原呈弥漫性分布（34%vs4%）

AmJKidneyDis,2000,36(1):47~526病因——感染链球菌感染者发生过敏性紫癜的风险增加10倍67病因——感染微小病毒B19与成人的发病相关

JCutanPathol.

2002;29(10):602-607.

但在儿童并不支持这一结论

PediatrInfectDis

J.

2002;21(1):31-34

7病因——感染微小病毒B19与成人的发病相关78病因——遗传易感性HLA-I类抗原DW35、B27、B18是最早发现与过敏性紫癜相关的等位基因

ClinImmunolImmunopathol,1977;7(3):319

中华肾脏病杂志，1995，1（2）：87HLA-II类抗原HLA-DRB1*01

JRheumatol.2001;28(6):1266-70.HLA-III类抗原C4基因丢失是易感因素

Nephron,1996,73(3):390~3958病因——遗传易感性HLA-I类抗原DW35、B2789病因——遗传易感性ACE基因DD型易发生中至大量蛋白尿，且有持续存在蛋白尿的可能

ArchDisChild1998,79(5):394~399IL-1受体基因紫癜肾炎IL-1RN*2频率增多，与严重肾损害和肾脏后遗症相关

JKidneyInt,1997;51(6):1938~19429病因——遗传易感性ACE基因DD型易发生中至大量蛋910病因——其他其他诱发因素如寒冷刺激、外伤、结核杆菌试验以及精神因素等10病因——其他其他诱发因素如寒冷刺激、外伤、结核杆菌试验以1011C4AQ0与过敏性紫癜的关系

紫癜性肾炎组 6例

（6/74，8.11%）单纯紫癜组

9例

（9/114，7.89%）健康对照组 1例

（1/130，0.77%）过敏性紫癜患儿与健康对照组有统计学差异（P<0.01，OR=11.19，95%CI为1.45~85.76）单纯紫癜组与紫癜肾炎组无统计学差异（P>0.05），三组均无C4BQ0和C4AQ0C4BQ011C4AQ0与过敏性紫癜的关系

紫癜性肾炎组 6例 （61112HSPN患儿临床表现与C4AQ0无明显关联临床表现例数C4AQ0无C4AQ0皮肤紫癜74668关节痛22220腹痛46343消化道出血17215血管神经性水肿22220蛋白尿72666镜下血尿50644肉眼血尿817高血压00012HSPN患儿临床表现与C4AQ0无明显关联临床表现例数1213C4AQ0与HSPN患儿病理分级无关项目例数C4AQ0无C4AQ0临床分型74668孤立性血尿202孤立性蛋白尿12012血尿和蛋白尿57651肾病综合征303病理分级74668Ⅱ22220Ⅲ46343Ⅳ615（P>0.05）13C4AQ0与HSPN患儿病理分级无关项目例数C4AQ01314C4AQ0基因与HSPN患儿临床疗效关系组别例数C4AQ0无C4AQ0完全缓解组55451改善组19217恶化组000（P>0.05）

14C4AQ0基因与HSPN患儿临床疗效关系组别例数C4AQ1415C4AQ0与HSPN发病年龄的关系HSPN患儿C4AQ0基因的有无与发病年龄无明显差异（10.3±2.7岁vs8.8±2.3岁，P>0.05）15C4AQ0与HSPN发病年龄的关系HSPN患儿C4AQ1516C4AQ0与补体C4水平的关系HSP患儿C4AQ0组血清补体C4水平（0.21±0.04g/l）低于无C4AQ0组（0.26±0.06g/l）HSPN患儿C4AQ0组血清补体C4水平（0.22±0.03g/l）低于无C4AQ0组（0.26±0.05g/l）比较均有显著性差异（P<0.05）16C4AQ0与补体C4水平的关系HSP患儿C4AQ0组1617C4等位基因与紫癜的关系C4AQ0基因与汉族儿童过敏性紫癜易感性有关C4AQ0基因并不增加过敏性紫癜患儿肾损害的风险C4AQ0基因组血清C4水平低于无C4AQ0组，提示C4AQ0基因可能引起补体C4蛋白缺乏、参与了HSP的发病17C4等位基因与紫癜的关系C4AQ0基因与汉族儿童过敏性紫1718HSP70-2+1267A/G(GG)组别n基因型频率(%)等位基因(%)

AAAGGG1AG2

病例组20553(25.9%)105(51.2%)47(22.9%)211(51.5%)199(48.5%)对照组5316(30.2%)32(60.4%)5(9.4%)64(60.4%）42(39.6%)

12=4.764

P=0.029(<0.05)22=2.689

P=0.101(>0.05)

HSP70-2+1267A/G基因多态性与儿童HSP相关，其中GG纯合型可能是遗传易感因素18HSP70-2+1267A/G(GG)组别1819HSP70-hom+2437T/C(CC)紫癜组与对照组基因型频率比较组别

N基因型频率等位基因

TTTCCC*TC*紫癜组131

2(1.5%)45(34.4%)84(64.1%)49(18.7%)213(81.3%)对照组6613(19.7%)13(19.7%)40(60.6%)39(29.5%)93(70.5%)*为P＜0.05HSP70-hom+2437T/C基因多态性与儿童HSP相关，其中CC型可能是遗传易感因素19HSP70-hom+2437T/C(CC)紫癜组与对1920

非肾脏损害组与肾损害组基因型频率比较

组别

N基因型频率等位基因

TTTCCC*TC*肾损害组84

2(2.4%)27(32.1%)55(65.5%)31(18.5%)137(81.5%)非肾损组470(0%)18(38.3%)29(61.7%)18(19.1%)76(80.9%)*为P＞0.05HSP70-hom+2437T/C(CC)20非肾脏损害组与肾损害组基因型频率比较组别N2021TNF-α-308G/A(AA)组别n基因型频率(%)等位基因(%)GGGAAA1GA2病例组205

122(59.5%)66(32.2%)17(8.3%)310(75.6%)100(24.4%)对照组5341(77.4%)11(20.8%)1(1.94%)93(87.7%）13(12.3%)1

2=6.447P=0.040(<0.05),

2

2=7.241P=0.007(<0.05)TNF-α-308G/A基因多态性与儿童HSP相关，其中AA型可能是遗传易感因素21TNF-α-308G/A(AA)组别n基因2122组别

n基因型频率(%)等位基因(%)

GGGAAA1GA2非肾损组121肾炎组8478(64.5%)32(26.4%)44(9.1%)188(77.7%)54(22.3%)44(52.4%)34(40.5%)6(7.1%)122(72.6%)46(27.4%)

12=4.474P=0.107(>0.05)不具有统计学意义

2

2=0.240P=1.380(>0.05)不具有统计学意义TNF-α(-308G/A)基因型频率与HSPN

22组别n基因型频率(%)等位2223发病机理IgA免疫复合物介导的血管炎

IgA、C3和纤维蛋白沉积于血管壁和系膜区IgA克隆的活化，部分病人血清IgA水平升高

沉积的IgA多为IgA1，而少有IgA2前炎症因子的参与：TNF-(ClinExpImmunol.2002;130(2):352-7)、ILs23发病机理IgA免疫复合物介导的血管炎IgA克隆的活化，2324发病机理——感染后免疫异常尽管感染为常见的诱因，但多数研究未能证明某种特定感染原是明确的损伤抗原不是感染直接作用的结果，可能是感染的抗原触发的免疫异常所致：

超抗原直接活化T、B细胞 因抗原的相似而发生自身免疫损伤 免疫活性细胞中DNA低甲基化，凋亡减少24发病机理——感染后免疫异常尽管感染为常见的诱因，但多数研2425紫癜性肾炎过敏性紫癜病程中出现血尿和（或）蛋白尿等肾损害的表现全国105所医院的调查：紫癜性肾炎仅次于急性肾炎、原发性肾病综合征，居第3位部分紫癜性肾炎患儿病程迁延，严重者可进展至终末期肾病

Lancet,2002;360:660-67025紫癜性肾炎过敏性紫癜病程中出现血尿和（或）蛋白尿等肾损害2526过敏性紫癜的肾损害肾损害的报告率相差也较大，20%～100%

Medicine(Baltimore),1999,78(6):395-409 LippincottWilliamsandWikins,2004:1291-1312 KidneyInt,1998,53(6):1755-9BroganPA等,依据临床表现诊断，紫癜性肾炎发生率为40%～50%

CurrRheumatolRep,2000,2(5):411-6建议取消“过敏性”字样，统一使用紫癜性肾炎作为疾病名称（Henoch-Schonlenpurpuranephritis，

HSPN）26过敏性紫癜的肾损害肾损害的报告率相差也较大，20%～102627紫癜的肾损害我国不同医院和地区的回顾性研究依据临床表现紫癜性肾炎的发生率为29.1～56.5%

北儿（1992年29.1%）、协和（1998年56.5%） 南儿（2003年43.8%/39.6%）湘雅(2006年55.1%)占儿童肾脏疾病的9.6%～19.3%，在儿童继发性肾脏疾病中占40%～70%27紫癜的肾损害我国不同医院和地区的回顾性研究2728肾损害的危险因素大于4岁的儿童伴有胃肠道出血的病人皮疹持续时间超过1个月XIII因子活性低于正常的80%，和/或经XIII因子治疗的病人

EurJPediatr2002,161:196-201

年龄的增长，皮疹分布范围广泛、腹痛、消化道出血是肾脏受累的危险因素

实用儿科临床杂志，2004,19（1):23~2428肾损害的危险因素大于4岁的儿童 年龄的增长，皮疹分布范围2829成人因紫癜性肾炎引起终末期肾病的比例较小，但在儿童终末期肾病中其比例可达5.1% EurJPediatr,2001,160(12):689-95我国91所医院慢性肾功能衰竭住院患儿的回顾性资料也显示，慢性肾功能衰竭患儿中由紫癜性肾炎引起的占2.21% 中华儿科杂志2004,42(10):724~730紫癜性肾炎的合理诊治应引起临床医师的重视紫癜性肾炎预后29成人因紫癜性肾炎引起终末期肾病的比例较小，但在儿童终末期2930规范诊治2000年11月中华医学会儿科学分会肾脏病学组在珠海制定了紫癜性肾炎的诊断和治疗方案(草案)2008年儿科肾脏病学组在原有诊疗常规的基础上，按照循证医学的原则，制定《儿童紫癜性肾炎的诊断和治疗指南》(讨论稿)30规范诊治2000年11月中华医学会儿科学分会肾脏病学组在3031主要来自英文和中文文献Pubmed(1963~2008.06)EMBASE（1982~2008.06）中国生物医学数据库（1994~2008.06）中国期刊网（1978~2008.06）文献来源31主要来自英文和中文文献文献来源3132文献检索至2008年6月，检索到国内外已发表的有关儿童HSPN诊断、治疗、预防的文献，计2387篇通过文献评阅，按证据分级原则对文献进行分级，确定最终入选文献125篇其中：系统综述2篇，Meta分析4篇，RCT17篇

32文献检索至2008年6月，检索到国内外已发表的有关儿童H3233证据分级证据级别 证据类别 推荐意见 Ia 多个RCT的系统评价 A Ib 至少１个RCT A IIa 至少１个设计很好的非随机对照试验 B IIb 至少１个设计很好的无对照试验 B III 至少１个设计很好的描述性研究 B IV 专家或权威的经验和意见

C33证据分级证据级别 证据类别 推荐意见3334肾损害发生时间ArchDisChild,2005;90(9):916-2034肾损害发生时间ArchDisChild,2005;3435肾损害发生时间35肾损害发生时间3536紫癜性肾炎诊断标准诊断标准:在过敏性紫癜病程6个月内，出现血尿和（或）蛋白尿亦有过敏性紫癜发病后一年或更长时间发生肾脏损伤的相关报道

JMedAssocThai,2002,85Suppl4:S1213-8在临床上对虽有过敏性紫癜史、但肾脏损害发生时间相对较久的患儿仍应慎重诊断，以免造成对其他肾脏疾病的误诊、漏诊36紫癜性肾炎诊断标准诊断标准:在过敏性紫癜病程6个月内，出3637尿微量蛋白的诊断价值过敏性紫癜早期肾损害指标尿微量白蛋白（IIa，B）

中国实验诊断学,2005;9(6):995-996. 实用儿科杂志,2001;16(4):207-208.α1-MG、β2-MG、RBP、NAG

中国当代儿科杂志,2000;2(4):250-252. PediatrNephrol,2000;15(1-2):85-9.37尿微量蛋白的诊断价值过敏性紫癜早期肾损害指标3738临床病理联系中国实用儿科杂志，2009，24(2)：118~12038临床病理联系中国实用儿科杂志，2009，24(2)：113839临床病理联系中国实用儿科杂志，2009，24(2)：118~12039临床病理联系中国实用儿科杂志，2009，24(2)：113940不同程度蛋白尿的40例患儿肾活检示68%病理≥III级；13例病初表现为轻至中度蛋白尿的患儿，肾活检示9例严重病理损伤

PediatrNephrol,2005;20(1):46-51.

临床病理联系40不同程度蛋白尿的40例患儿肾活检示68%病理≥III级；4041

肾活检指征即使轻中度蛋白尿，仍可能存有严重病理损害损伤，故蛋白尿患儿需早期行肾活检（IIa，B）无禁忌证的患儿，尤其是以蛋白尿为首发或主要表现的患儿，应尽可能早期行肾活检，根据病理分级选择治疗方案41 肾活检指征即使轻中度蛋白尿，仍可能存有严重病理损害损伤4142

肾小管间质的评估近年来对紫癜性肾炎的临床及病理研究发现，肾小管间质损伤与紫癜性肾炎的疗效及转归密切相关（IIb，B）

ModPathol,2001;14(7):635-40 ClinNephrol,2003;60(3):153-60在现有的病理分级基础上，增加肾小管间质损伤病理分级，以更好地指导治疗及评估预后42 肾小管间质的评估近年来对紫癜性肾炎的临床及病理研究发现4243IgAN肾活检报告必须包括光镜、免疫病理和电镜需列出四项病理指标的积分：系膜增殖，节段硬化，毛细血管内增殖、小管萎缩／间质纤维化对以下指标还需进行半定量积分：肾小球炎症和瘢痕，肾小球总数，伴毛细血管内增殖，袢坏死，细胞／纤维细胞性新月体，球性硬化和节段硬化的肾小球数IgN2009年牛津标准KidneyInt,2009,76:534~55643IgAN肾活检报告必须包括光镜、免疫病理和电镜IgN4344444445病理I级，临床轻微尿检异常

可不予特殊治疗，但应密切监测患儿病情变化（IV，C）

肾脏病与透析肾移植杂志,2004;13(2):147-149

45病理I级，临床轻微尿检异常4546

病理IIa级或孤立性血尿雷公藤多甙1～1.5mg/kg/d，每日三次，最大剂量每日不超30～45mg，疗程3～6个月，同时联合抗凝治疗（IV，C）

中国中西医结合肾病杂志,2004;5(3):185-18646 病理IIa级或孤立性血尿4647114例紫癜肾患儿分两组（Ib，A）

治疗组76例,1.5倍剂量雷公藤多甙联合肝素钠治疗对照组38例予肝素钠、双嘧达莫及对症治疗结果：总有效率98.7%，临床控制率77.6%,尤其对单纯性血尿型疗效较好中医研究,2008;21(5):24-25

病理IIb、IIIa级

或非肾病水平蛋白尿47114例紫癜肾患儿分两组（Ib，A）中医研究,200474850例紫癜肾患儿分为两组（Ib，A）

治疗组30例:血尿停颗粒剂加雷公藤多甙对照组予单纯口服雷公藤多甙片总有效率:治疗组100%,对照组80%（P＜0.05）蛋白尿控制均为100%；尿红细胞控制分别为100%、79%（P＜0.05）雷公藤单用或联合用药均可减少蛋白尿、减轻血尿上海中医药杂志,2004;38(8):37-38

病理IIb、IIIa级

或非肾病水平蛋白尿4850例紫癜肾患儿分为两组（Ib，A）上海中医药杂志,4849病理IIb、IIIa级

或非肾病水平蛋白尿国内现有研究多集中于采用雷公藤治疗且多依据临床表现治疗，缺乏病理证据参照2000年珠海会议紫癜性肾炎诊治指南及现有文献,仍建议：雷公藤多甙（1mg/kg/d，分3次口服，最大剂量每日不超60mg，疗程3～6个月）49病理IIb、IIIa级

或非肾病水平蛋白尿4950病理IIb、IIIa级

或非肾病水平蛋白尿1项无对照临床研究:糖皮质激素+环磷酰胺冲击治疗对4例病理为IIb级的有效率达100%

临床药学,2005;14(5):64-653项关于激素联合环孢素A的无对照临床研究:12例病理分级为II级（5例）或IIIa级（7例）的患儿予联合治疗后临床好转

PediatrNephrol,2003;18(4):347-50.2003;18(11):1138-42 ScandJRheumatol,2005;34(5):392-5对蛋白尿显著的患儿可采用激素和/或免疫抑制剂（IIb，B）50病理IIb、IIIa级

或非肾病水平蛋白尿15051病理IIIb、IV级或急性肾炎型、肾病综合征、肾病水平蛋白尿糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗（Ia，A）该疗效最为肯定，Meta分析显示，6篇证据级别分别为Ib（1）、IIa（2）和IIb（3）的研究报道均显示，此疗法有效激素联合CTX治疗紫癜性肾炎的有效率、治愈率均比单用激素高

中国循证儿科杂志,2007;2(2):88-101

51病理IIIb、IV级或急性肾炎型、肾病综合征、肾病水平5152病理IIIb、IV级或急性肾炎型、肾病综合征、肾病水平蛋白尿糖皮质激素+硫唑嘌呤（IIa，B）

4项研究共纳入患儿72例,60例接受联合治疗，10例单用硫唑嘌呤治疗，2例单用激素治疗联合治疗组治愈率60%，有效率100%；单用药物组治愈率40%，有效率60%联合治疗对于改善临床症状及病理损伤均有明显疗效，且疗效优于单用激素或硫唑嘌呤治疗

PediatrNephrol,2005;20(8):1087-92

RheumatolInt,2002;22(4):133-7 Pediatr,2000;136(3):370-5 ClinNephrol,1998;49(1):9-14

52病理IIIb、IV级或急性肾炎型、肾病综合征、肾病水平5253病理IIIb、IV级或急性肾炎型、肾病综合征、肾病水平蛋白尿糖皮质激素+环孢素A（IIb，B）3项非对照临床研究，共纳入患儿21例16例均为首次接受治疗，随访1~9年示患儿尿蛋白显著降低另5例患儿因予强的松、甲强龙和/或环磷酰胺治疗无明显疗效，改用环孢素联合激素治疗12例重复肾活检示病理损伤好转平均用药1.4月后，病情出现好转，4例持续缓解，3例环孢素依赖 PediatrNephrol,2003;18(4):347-50 ScandJRheumatol,2005;34(5):392-5 PediatrNephrol,2003;18(11):1138-4253病理IIIb、IV级或急性肾炎型、肾病综合征、肾病水平5354病理IIIb、IV级或急性肾炎型、肾病综合征、肾病水平蛋白尿糖皮质激素+霉酚酸酯（IIa，B）

3项国内研究，共纳入患儿56例1项激素联合MMF（19例）与联合CTX冲击治疗（18例）比较，MMF对肾病综合征有相近的临床缓率,而在缓解蛋白尿和血尿方面,MMF较CTX更为有效

临床儿科杂志,2007;25(4):271-274

另2项研究,19例患儿在激素常规治疗无效后加用MMF治疗6月，除1例无效外均临床有效，8例治愈

实用药物与临床,2004;7(4):87 福建医药杂志,2004;26(2):3854病理IIIb、IV级或急性肾炎型、肾病综合征、肾病水平5455病理IIIb、IV级或急性肾炎型、肾病综合征、肾病水平蛋白尿激素联合长春新碱苏州大学学报,2004;24(5):767-768

激素联来氟米特治疗中国医药,2006;1(11):690-691

联合抗凝剂尿激酶（甲强龙30mg/kg/d静脉滴注3d；尿激酶5000U/kg/d，静脉滴注7天；冲击后口服强的松1～2mg/kg/d，渐减量，疗程不少于6个月）

Pediatrics,2003;111(4Pt1):785-9

临床分型与疗效关系评定欠佳，缺乏病理学依据55病理IIIb、IV级或急性肾炎型、肾病综合征、肾病水平5556病理IIIb、IV级或急性肾炎型、肾病综合征、肾病水平蛋白尿首先糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗当环磷酰胺治疗效果欠佳、患儿不能耐受CTX时，可更换其他免疫抑制剂但因这些药物在儿童中应用较少，且部分患儿亦可能产生耐药或依赖，如环孢素A，因此临床需慎重选择

PediatrNephrol,2003;18(11):1138-42

56病理IIIb、IV级或急性肾炎型、肾病综合征、肾病水平5657病理IV、V级或急进性肾炎37例病理IVb级以上A组20例:甲强龙+尿激酶冲击治疗组B组17人:甲强龙+尿激酶冲击治疗+CTX口服治疗6月后，B组尿蛋白明显少于A组重复肾活检:活动性病变均好转，慢性病变B组较A组好,

A组有4人表现为持续性肾病甲强龙+尿激酶冲击治疗+CTX口服可有效治疗重症紫癜性肾炎（IIa，B）NephrolDialTransplant,2004;19(4):858-64

57病理IV、V级或急进性肾炎37例病理IVb级以上治疗65758病理IV、V级或急进性肾炎临床症状重、病情进展快采用三至四联疗法甲强龙冲击1~2个疗程后强的松口服环磷酰胺（或其他免疫抑制剂）肝素+双嘧达莫（IV，C）

中国实用儿科杂志,2001;16(4):198-20058病理IV、V级或急进性肾炎临床症状重、病情进展快5859病理IV、V级或急进性肾炎除药物治疗外，近年加用血浆置换治疗有效去除患者血浆中抗体、补体及免疫反应介质等，缓解患儿病情进展（IIb，B）

PediatrNephrol,2004;19(8):920-359病理IV、V级或急进性肾炎除药物治疗外，近年加用血浆置换5960辅助治疗抗凝剂和/或抗血小板聚集药，多为双嘧达莫5mg/kg/d，肝素1～2mg/kg/d，以改善患儿高凝状态有蛋白尿的患儿，无论是否合并高血压，建议用ACEI和ARB类药物。ACEI常用制剂为苯那普利，5～10mg/d口服；ARB制剂为氯沙坦，25～50mg/d口服（IV，C）

临床儿科杂志,2006;24(6):534-53760辅助治疗抗凝剂和/或抗血小板聚集药，多为双嘧达莫5mg/6061辅助治疗扁桃体切除

ClinNephrol,2007;67(5):298-305间歇白细胞去除法

实用儿科临床杂志,2006;21(5):295-296因例数较少,疗效未能肯定，仍有待研究61辅助治疗扁桃体切除6162激素能否预防肾损害激素预防治疗的前瞻性研究显示，早期激素治疗不能预防肾损害发生（Ib，A）

BMCMed,2004;2:7甚至回顾性研究发现接受激素治疗的过敏性紫癜患儿更易复发（IIb，B）

SeminArthritisRheum,2005;35(3):143-53

62激素能否预防肾损害激素预防治疗的前瞻性研究显示，早期激6263预防激素预防治疗的Meta分析结果却相反一项Meta分析示过敏性紫癜患儿早期接受激素治疗可显著减少肾损害发生，且无不良反应

临床儿科杂志,2007;25(2):147-150另二项Meta分析提示：早期应用激素有减少肾损害发生的趋势，但差异无统计学意义

Pediatrics,2007;120(5):1079-87 中国循证儿科杂志,2006;1(4):258-263

早期小剂量短程使用于肾受损危险因素的患儿（Ia，A）,是否有效仍有待临床研究63预防激素预防治疗的Meta分析结果却相反6364随访过敏性紫癜患儿，若病初尿检正常，应监测6个月，如果未出现异常，可停止随访（Ia，A）紫癜性肾炎患儿需长期随访，至少3～5年（

Ia，A）

ArchDisChild,2005;90(9):916-20女性患儿在妊娠期间应密切监测尿检变化（IIb，B）

Lancet,2002;360(9334):666-7064随访过敏性紫癜患儿，若病初尿检正常，应监测6个月，如果6465小结发病率高,肾损害比例高,预后不佳治疗方案不统一发表文献较多,但高质量文献不多迫切需要按循证原则进行研究根据病理分型治疗的研究65小结发病率高,肾损害比例高,预后不佳6566谢谢!66谢谢!66紫癜性肾炎的诊断及治疗南京医科大学附属南京儿童医院儿科医学研究所紫癜性肾炎的诊断及治疗南京医科大学附属南京儿童医院儿科医学研6768过敏性紫癜一组以小血管炎为主要病变的临床综合征臀部、四肢为主的出血性皮疹胃肠道症状关节炎肾损害2过敏性紫癜一组以小血管炎为主要病变的临床综合征臀部、四肢为6869过敏性紫癜的发病情况国外报道年发病率为20.4/10万,4~6岁间的发病率为70.3/10万

Lancet,2002;360:1197-1202

台湾地区年发病率为12.9/10万,发病高峰在5~6岁

Rheumatology(Oxford).2005;44(5):618-622.内地尚无大规模的发病率调查资料，儿童过敏性紫癜的文献报道并不少见3过敏性紫癜的发病情况国外报道年发病率为20.4/10万,46970病因——目前病因尚未明确30%~50%的病人有前驱上呼吸道感染史

AmJkidneyDis,2003,41:366-37025%有过敏史，但缺乏确切证据鱼、虾、蟹、蛋、鸡和牛奶等富含动物蛋白的食品花粉吸入、尘螨、昆虫叮咬、预防接种细菌和病毒感染是引起本病最常见原因4病因——目前病因尚未明确30%~50%的病人有前驱上呼吸道7071病因——感染EBV感染

PediatrNephrol,2004,19(2):247~248HP感染患者急性期抗HP-IgG、IgA明显升高

OrvHetil，2003,144(6):263~267

乙肝疫苗接种

DematologTreat,2003,14(3):179~1815病因——感染EBV感染HP感染患者急性期抗HP-IgG7172病因——感染链球菌感染者发生过敏性紫癜的风险增加10倍，且肾受累比例显著增加

AnaTropPaediatr,1999,10(3):253~255流感嗜血杆菌紫癜性肾炎的肾小球系膜区该菌抗原呈弥漫性分布（34%vs4%）

AmJKidneyDis,2000,36(1):47~526病因——感染链球菌感染者发生过敏性紫癜的风险增加10倍7273病因——感染微小病毒B19与成人的发病相关

JCutanPathol.

2002;29(10):602-607.

但在儿童并不支持这一结论

PediatrInfectDis

J.

2002;21(1):31-34

7病因——感染微小病毒B19与成人的发病相关7374病因——遗传易感性HLA-I类抗原DW35、B27、B18是最早发现与过敏性紫癜相关的等位基因

ClinImmunolImmunopathol,1977;7(3):319

中华肾脏病杂志，1995，1（2）：87HLA-II类抗原HLA-DRB1*01

JRheumatol.2001;28(6):1266-70.HLA-III类抗原C4基因丢失是易感因素

Nephron,1996,73(3):390~3958病因——遗传易感性HLA-I类抗原DW35、B277475病因——遗传易感性ACE基因DD型易发生中至大量蛋白尿，且有持续存在蛋白尿的可能

ArchDisChild1998,79(5):394~399IL-1受体基因紫癜肾炎IL-1RN*2频率增多，与严重肾损害和肾脏后遗症相关

JKidneyInt,1997;51(6):1938~19429病因——遗传易感性ACE基因DD型易发生中至大量蛋7576病因——其他其他诱发因素如寒冷刺激、外伤、结核杆菌试验以及精神因素等10病因——其他其他诱发因素如寒冷刺激、外伤、结核杆菌试验以7677C4AQ0与过敏性紫癜的关系

紫癜性肾炎组 6例

（6/74，8.11%）单纯紫癜组

9例

（9/114，7.89%）健康对照组 1例

（1/130，0.77%）过敏性紫癜患儿与健康对照组有统计学差异（P<0.01，OR=11.19，95%CI为1.45~85.76）单纯紫癜组与紫癜肾炎组无统计学差异（P>0.05），三组均无C4BQ0和C4AQ0C4BQ011C4AQ0与过敏性紫癜的关系

紫癜性肾炎组 6例 （67778HSPN患儿临床表现与C4AQ0无明显关联临床表现例数C4AQ0无C4AQ0皮肤紫癜74668关节痛22220腹痛46343消化道出血17215血管神经性水肿22220蛋白尿72666镜下血尿50644肉眼血尿817高血压00012HSPN患儿临床表现与C4AQ0无明显关联临床表现例数7879C4AQ0与HSPN患儿病理分级无关项目例数C4AQ0无C4AQ0临床分型74668孤立性血尿202孤立性蛋白尿12012血尿和蛋白尿57651肾病综合征303病理分级74668Ⅱ22220Ⅲ46343Ⅳ615（P>0.05）13C4AQ0与HSPN患儿病理分级无关项目例数C4AQ07980C4AQ0基因与HSPN患儿临床疗效关系组别例数C4AQ0无C4AQ0完全缓解组55451改善组19217恶化组000（P>0.05）

14C4AQ0基因与HSPN患儿临床疗效关系组别例数C4AQ8081C4AQ0与HSPN发病年龄的关系HSPN患儿C4AQ0基因的有无与发病年龄无明显差异（10.3±2.7岁vs8.8±2.3岁，P>0.05）15C4AQ0与HSPN发病年龄的关系HSPN患儿C4AQ8182C4AQ0与补体C4水平的关系HSP患儿C4AQ0组血清补体C4水平（0.21±0.04g/l）低于无C4AQ0组（0.26±0.06g/l）HSPN患儿C4AQ0组血清补体C4水平（0.22±0.03g/l）低于无C4AQ0组（0.26±0.05g/l）比较均有显著性差异（P<0.05）16C4AQ0与补体C4水平的关系HSP患儿C4AQ0组8283C4等位基因与紫癜的关系C4AQ0基因与汉族儿童过敏性紫癜易感性有关C4AQ0基因并不增加过敏性紫癜患儿肾损害的风险C4AQ0基因组血清C4水平低于无C4AQ0组，提示C4AQ0基因可能引起补体C4蛋白缺乏、参与了HSP的发病17C4等位基因与紫癜的关系C4AQ0基因与汉族儿童过敏性紫8384HSP70-2+1267A/G(GG)组别n基因型频率(%)等位基因(%)

AAAGGG1AG2

病例组20553(25.9%)105(51.2%)47(22.9%)211(51.5%)199(48.5%)对照组5316(30.2%)32(60.4%)5(9.4%)64(60.4%）42(39.6%)

12=4.764

P=0.029(<0.05)22=2.689

P=0.101(>0.05)

HSP70-2+1267A/G基因多态性与儿童HSP相关，其中GG纯合型可能是遗传易感因素18HSP70-2+1267A/G(GG)组别8485HSP70-hom+2437T/C(CC)紫癜组与对照组基因型频率比较组别

N基因型频率等位基因

TTTCCC*TC*紫癜组131

2(1.5%)45(34.4%)84(64.1%)49(18.7%)213(81.3%)对照组6613(19.7%)13(19.7%)40(60.6%)39(29.5%)93(70.5%)*为P＜0.05HSP70-hom+2437T/C基因多态性与儿童HSP相关，其中CC型可能是遗传易感因素19HSP70-hom+2437T/C(CC)紫癜组与对8586

非肾脏损害组与肾损害组基因型频率比较

组别

N基因型频率等位基因

TTTCCC*TC*肾损害组84

2(2.4%)27(32.1%)55(65.5%)31(18.5%)137(81.5%)非肾损组470(0%)18(38.3%)29(61.7%)18(19.1%)76(80.9%)*为P＞0.05HSP70-hom+2437T/C(CC)20非肾脏损害组与肾损害组基因型频率比较组别N8687TNF-α-308G/A(AA)组别n基因型频率(%)等位基因(%)GGGAAA1GA2病例组205

122(59.5%)66(32.2%)17(8.3%)310(75.6%)100(24.4%)对照组5341(77.4%)11(20.8%)1(1.94%)93(87.7%）13(12.3%)1

2=6.447P=0.040(<0.05),

2

2=7.241P=0.007(<0.05)TNF-α-308G/A基因多态性与儿童HSP相关，其中AA型可能是遗传易感因素21TNF-α-308G/A(AA)组别n基因8788组别

n基因型频率(%)等位基因(%)

GGGAAA1GA2非肾损组121肾炎组8478(64.5%)32(26.4%)44(9.1%)188(77.7%)54(22.3%)44(52.4%)34(40.5%)6(7.1%)122(72.6%)46(27.4%)

12=4.474P=0.107(>0.05)不具有统计学意义

2

2=0.240P=1.380(>0.05)不具有统计学意义TNF-α(-308G/A)基因型频率与HSPN

22组别n基因型频率(%)等位8889发病机理IgA免疫复合物介导的血管炎

IgA、C3和纤维蛋白沉积于血管壁和系膜区IgA克隆的活化，部分病人血清IgA水平升高

沉积的IgA多为IgA1，而少有IgA2前炎症因子的参与：TNF-(ClinExpImmunol.2002;130(2):352-7)、ILs23发病机理IgA免疫复合物介导的血管炎IgA克隆的活化，8990发病机理——感染后免疫异常尽管感染为常见的诱因，但多数研究未能证明某种特定感染原是明确的损伤抗原不是感染直接作用的结果，可能是感染的抗原触发的免疫异常所致：

超抗原直接活化T、B细胞 因抗原的相似而发生自身免疫损伤 免疫活性细胞中DNA低甲基化，凋亡减少24发病机理——感染后免疫异常尽管感染为常见的诱因，但多数研9091紫癜性肾炎过敏性紫癜病程中出现血尿和（或）蛋白尿等肾损害的表现全国105所医院的调查：紫癜性肾炎仅次于急性肾炎、原发性肾病综合征，居第3位部分紫癜性肾炎患儿病程迁延，严重者可进展至终末期肾病

Lancet,2002;360:660-67025紫癜性肾炎过敏性紫癜病程中出现血尿和（或）蛋白尿等肾损害9192过敏性紫癜的肾损害肾损害的报告率相差也较大，20%～100%

Medicine(Baltimore),1999,78(6):395-409 LippincottWilliamsandWikins,2004:1291-1312 KidneyInt,1998,53(6):1755-9BroganPA等,依据临床表现诊断，紫癜性肾炎发生率为40%～50%

CurrRheumatolRep,2000,2(5):411-6建议取消“过敏性”字样，统一使用紫癜性肾炎作为疾病名称（Henoch-Schonlenpurpuranephritis，

HSPN）26过敏性紫癜的肾损害肾损害的报告率相差也较大，20%～109293紫癜的肾损害我国不同医院和地区的回顾性研究依据临床表现紫癜性肾炎的发生率为29.1～56.5%

北儿（1992年29.1%）、协和（1998年56.5%） 南儿（2003年43.8%/39.6%）湘雅(2006年55.1%)占儿童肾脏疾病的9.6%～19.3%，在儿童继发性肾脏疾病中占40%～70%27紫癜的肾损害我国不同医院和地区的回顾性研究9394肾损害的危险因素大于4岁的儿童伴有胃肠道出血的病人皮疹持续时间超过1个月XIII因子活性低于正常的80%，和/或经XIII因子治疗的病人

EurJPediatr2002,161:196-201

年龄的增长，皮疹分布范围广泛、腹痛、消化道出血是肾脏受累的危险因素

实用儿科临床杂志，2004,19（1):23~2428肾损害的危险因素大于4岁的儿童 年龄的增长，皮疹分布范围9495成人因紫癜性肾炎引起终末期肾病的比例较小，但在儿童终末期肾病中其比例可达5.1% EurJPediatr,2001,160(12):689-95我国91所医院慢性肾功能衰竭住院患儿的回顾性资料也显示，慢性肾功能衰竭患儿中由紫癜性肾炎引起的占2.21% 中华儿科杂志2004,42(10):724~730紫癜性肾炎的合理诊治应引起临床医师的重视紫癜性肾炎预后29成人因紫癜性肾炎引起终末期肾病的比例较小，但在儿童终末期9596规范诊治2000年11月中华医学会儿科学分会肾脏病学组在珠海制定了紫癜性肾炎的诊断和治疗方案(草案)2008年儿科肾脏病学组在原有诊疗常规的基础上，按照循证医学的原则，制定《儿童紫癜性肾炎的诊断和治疗指南》(讨论稿)30规范诊治2000年11月中华医学会儿科学分会肾脏病学组在9697主要来自英文和中文文献Pubmed(1963~2008.06)EMBASE（1982~2008.06）中国生物医学数据库（1994~2008.06）中国期刊网（1978~2008.06）文献来源31主要来自英文和中文文献文献来源9798文献检索至2008年6月，检索到国内外已发表的有关儿童HSPN诊断、治疗、预防的文献，计2387篇通过文献评阅，按证据分级原则对文献进行分级，确定最终入选文献125篇其中：系统综述2篇，Meta分析4篇，RCT17篇

32文献检索至2008年6月，检索到国内外已发表的有关儿童H9899证据分级证据级别 证据类别 推荐意见 Ia 多个RCT的系统评价 A Ib 至少１个RCT A IIa 至少１个设计很好的非随机对照试验 B IIb 至少１个设计很好的无对照试验 B III 至少１个设计很好的描述性研究 B IV 专家或权威的经验和意见

C33证据分级证据级别 证据类别 推荐意见99100肾损害发生时间ArchDisChild,2005;90(9):916-2034肾损害发生时间ArchDisChild,2005;100101肾损害发生时间35肾损害发生时间101102紫癜性肾炎诊断标准诊断标准:在过敏性紫癜病程6个月内，出现血尿和（或）蛋白尿亦有过敏性紫癜发病后一年或更长时间发生肾脏损伤的相关报道

JMedAssocThai,2002,85Suppl4:S1213-8在临床上对虽有过敏性紫癜史、但肾脏损害发生时间相对较久的患儿仍应慎重诊断，以免造成对其他肾脏疾病的误诊、漏诊36紫癜性肾炎诊断标准诊断标准:在过敏性紫癜病程6个月内，出102103尿微量蛋白的诊断价值过敏性紫癜早期肾损害指标尿微量白蛋白（IIa，B）

中国实验诊断学,2005;9(6):995-996. 实用儿科杂志,2001;16(4):207-208.α1-MG、β2-MG、RBP、NAG

中国当代儿科杂志,2000;2(4):250-252. PediatrNephrol,2000;15(1-2):85-9.37尿微量蛋白的诊断价值过敏性紫癜早期肾损害指标103104临床病理联系中国实用儿科杂志，2009，24(2)：118~12038临床病理联系中国实用儿科杂志，2009，24(2)：11104105临床病理联系中国实用儿科杂志，2009，24(2)：118~12039临床病理联系中国实用儿科杂志，2009，24(2)：11105106不同程度蛋白尿的40例患儿肾活检示68%病理≥III级；13例病初表现为轻至中度蛋白尿的患儿，肾活检示9例严重病理损伤

PediatrNephrol,2005;20(1):46-51.

临床病理联系40不同程度蛋白尿的40例患儿肾活检示68%病理≥III级；106107

肾活检指征即使轻中度蛋白尿，仍可能存有严重病理损害损伤，故蛋白尿患儿需早期行肾活检（IIa，B）无禁忌证的患儿，尤其是以蛋白尿为首发或主要表现的患儿，应尽可能早期行肾活检，根据病理分级选择治疗方案41 肾活检指征即使轻中度蛋白尿，仍可能存有严重病理损害损伤107108

肾小管间质的评估近年来对紫癜性肾炎的临床及病理研究发现，肾小管间质损伤与紫癜性肾炎的疗效及转归密切相关（IIb，B）

ModPathol,2001;14(7):635-40 ClinNephrol,2003;60(3):153-60在现有的病理分级基础上，增加肾小管间质损伤病理分级，以更好地指导治疗及评估预后42 肾小管间质的评估近年来对紫癜性肾炎的临床及病理研究发现108109IgAN肾活检报告必须包括光镜、免疫病理和电镜需列出四项病理指标的积分：系膜增殖，节段硬化，毛细血管内增殖、小管萎缩／间质纤维化对以下指标还需进行半定量积分：肾小球炎症和瘢痕，肾小球总数，伴毛细血管内增殖，袢坏死，细胞／纤维细胞性新月体，球性硬化和节段硬化的肾小球数IgN2009年牛津标准KidneyInt,2009,76:534~55643IgAN肾活检报告必须包括光镜、免疫病理和电镜IgN10911044110111病理I级，临床轻微尿检异常

可不予特殊治疗，但应密切监测患儿病情变化（IV，C）

肾脏病与透析肾移植杂志,2004;13(2):147-149

45病理I级，临床轻微尿检异常111112

病理IIa级或孤立性血尿雷公藤多甙1～1.5mg/kg/d，每日三次，最大剂量每日不超30～45mg，疗程3～6个月，同时联合抗凝治疗（IV，C）

中国中西医结合肾病杂志,2004;5(3):185-18646 病理IIa级或孤立性血尿112113114例紫癜肾患儿分两组（Ib，A）

治疗组76例,1.5倍剂量雷公藤多甙联合肝素钠治疗对照组38例予肝素钠、双嘧达莫及对症治疗结果：总有效率98.7%，临床控制率77.6%,尤其对单纯性血尿型疗效较好中医研究,2008;21(5):24-25

病理IIb、IIIa级

或非肾病水平蛋白尿47114例紫癜肾患儿分两组（Ib，A）中医研究,20011311450例紫癜肾患儿分为两组（Ib，A）

治疗组30例:血尿停颗粒剂加雷公藤多甙对照组予单纯口服雷公藤多甙片总有效率:治疗组100%,对照组80%（P＜0.05）蛋白尿控制均为100%；尿红细胞控制分别为100%、79%（P＜0.05）雷公藤单用或联合用药均可减少蛋白尿、减轻血尿上海中医药杂志,2004;38(8):37-38

病理IIb、IIIa级

或非肾病水平蛋白尿4850例紫癜肾患儿分为两组（Ib，A）上海中医药杂志,114115病理IIb、IIIa级

或非肾病水平蛋白尿国内现有研究多集中于采用雷公藤治疗且多依据临床表现治疗，缺乏病理证据参照2000年珠海会议紫癜性肾炎诊治指南及现有文献,仍建议：雷公藤多甙（1mg/kg/d，分3次口服，最大剂量每日不超60mg，疗程3～6个月）49病理IIb、IIIa级

或非肾病水平蛋白尿115116病理IIb、IIIa级

或非肾病水平蛋白尿1项无对照临床研究:糖皮质激素+环磷酰胺冲击治疗对4例病理为IIb级的有效率达100%

临床药学,2005;14(5):64-653项关于激素联合环孢素A的无对照临床研究:12例病理分级为II级（5例）或IIIa级（7例）的患儿予联合治疗后临床好转

PediatrNephrol,2003;18(4):347-50.2003;18(11):1138-42 ScandJRheumatol,2005;34(5):392-5对蛋白尿显著的患儿可采用激素和/或免疫抑制剂（IIb，B）50病理IIb、IIIa级

或非肾病水平蛋白尿1116117病理IIIb、IV级或急性肾炎型、肾病综合征、肾病水平蛋白尿糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗（Ia，A）该疗效最为肯定，Meta分析显示，6篇证据级别分别为Ib（1）、IIa（2）和IIb（3）的研究报道均显示，此疗法有效激素联合CTX治疗紫癜性肾炎的有效率、治愈率均比单用激素高

中国循证儿科杂志,2007;2(2):88-101

51病理IIIb、IV级或急性肾炎型、肾病综合征、肾病水平117118病理IIIb、IV级或急性肾炎型、肾病综合征、肾病水平蛋白尿糖皮质激素+硫唑嘌呤（IIa，B）

4项研究共纳入患儿72例,60例接受联合治疗，10例单用硫唑嘌呤治疗，2例单用激素治疗联合治疗组治愈率60%，有效率100%；单用药物组治愈率40%，有效率60%联合治疗对于改善临床症状及病理损伤均有明显疗效，且疗效优于单用激素或硫唑嘌呤治疗

PediatrNephrol,2005;20(8):1087-92

RheumatolInt,2002;22(4):133-7 Pediatr,2000;136(3):370-5 ClinNephrol,1998;49(1):9-14

52病理IIIb、IV级或急性肾炎型、肾病综合征、肾病水平118119病理IIIb、IV级或急性肾炎型、肾病综合征、肾病水平蛋白尿糖皮质激素+环孢素A（IIb，B）3项非对照临床研究，共纳入患儿21例16例均为首次接受治疗，随访1~9年示患儿尿蛋白显著降低另5例患儿因予强的松、甲强龙和/或环磷酰胺治疗无明显疗效，改用环孢素联合激素治疗12例重复肾活检示病理损伤好转平均用药1.4月后，病情出现好转，4例持续缓解，3例环孢素依赖 PediatrNephrol,2003;18(4):347-50 ScandJRheumatol,2005;34(5):392-5 PediatrNephrol,2003;18(11):1138-4253病理IIIb、IV级或急性肾炎型、肾病综合征、肾病水平119120病理IIIb、IV级或急性肾炎型、肾病综合征、肾病水平蛋白尿