诊断学绪论、基本检查法、一般检查

诊断学绪论第1页，共104页。

诊断学（diagnostics）

-----绪论第2页，共104页。诊

断

学

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绪

论

是运用医学基本理论、基本知识基本技能和诊断思维对患者提出诊断的一门学科是为医学生学毕基础医学各门学科过渡到学习临床医学各学科而设立的一门必修课。入门、基础、桥梁、钥匙……

一.概述诊断学（diagnostics）的定义第3页，共104页。诊

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学

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绪

论

诊断学为学习临床医学各学科奠定基础连接基础医学与临床医学的桥梁是打开临床医学大门的一把钥匙第4页，共104页。诊

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学

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绪

论

二.诊断学的内容

病史采集即问诊实验室检查症状（symptom）体征（sign）辅助检查体格检查第5页，共104页。诊

断

学

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绪

论

病史采集（historytaking）即问诊（inquiry）是通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生与发展的过程定义许多疾病经过详细的病史来集，配合系统的体格检查，即可提出初步诊断第6页，共104页。诊

断

学

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绪

论

症状（symptom）体征（sign）症状体征是指患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。如疼痛.胸闷.恶心定义是患者的体表或内部结构发生的可察觉的改变。如皮肤黄染、肝脾肿大、心脏杂音等症状和体征可单独出现或同时存在

定义第7页，共104页。诊

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学

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绪

论

体格检查（physicalexamination）是医生运用自己的感官或借助于传统的检查器具来了解机体健康状况的一组最基本检查方法定义通过体格检查结合临床表现和实验室检查的结果，可对大多数疾病作出临床诊断目的---收集有关健康的正确资料第8页，共104页。诊

断

学

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绪

论

实验室检查（Labratoryexamination）是通过物理、化学和生物学等实验室方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本等进行检查，从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料，结合病史、临床症状和体征进行全面分析的诊断方法

定义实验室检查结果应结合临床考虑注意点第9页，共104页。诊

断

学

↓

绪

论

辅助检查（assistantexamination）如心电图、肺功能和各种内镜检查，以及临床上常用的各种诊断操作技术等；这些辅助检查在临床上诊断疾病时；亦常发挥重要的作用第10页，共104页。诊

断

学

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绪

论近10年诊断技术显著进步

计算机体层扫描CT

磁共振成像装置MRI

单光子断层照相机SPECT

正电子断层照相PET

聚合酶链反应仪PCR第11页，共104页。诊

断

学

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绪

论

诊断学的学习要领◆指导学生如何接触病人如何问诊◆运用视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊等物理检查方法来发现和收集患者的症状和体征得到诊断疾病的线索提出可能发生的疾病第12页，共104页。诊

断

学

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绪

论

每个症状和体征正常生理性、功能性表现异常病理生理改变正常与异常的鉴别

初步鉴别诊断

第13页，共104页。诊

断

学

↓

绪

论

与临床医学各科对疾病的诊断有着一定的区别

诊断学中的诊断临床诊断（clinicaldiagnosis）疾病诊断过程一般有三个环节：

1、调查研究、收集完整和确实的诊断资料

2、结合和分析资料，建立初步诊断

3、有需要时作其他有关检查、动态临床观察、最后验证和修正诊断第14页，共104页。诊

断

学

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绪

论

临床诊断的要求

病因诊断

病理解剖诊断

病理生理学诊断或功能诊断临床诊断的方法（运用归纳法与排除法——直接诊断、鉴别诊断、确定诊断）第15页，共104页。诊

断

学

↓

绪

论

学习诊断学的基本要求1.能独立进行系统而有针对性的问诊。2.能以规范化手法进行系统、全面、重点、有序地体格检查。3.熟悉血、尿、粪等常规项目实验室检查的操作技术及常用临床检验项目的目的和临床意义。熟悉现代化自动生化分析仪器的操作程序及原理，了解实验结果对疾病的诊断意义。

4.掌握心电图机的操作程序，熟悉正常心电图及异常心电图的图像分析。

5.能将门诊和体格检查资料进行系统的整理，写出格式正确，文字通顺，表达清晰，字体规范，符合要求的完整病历和本教材所推荐的表格病历。

6.能根据病史、体格检查、实验室检查和辅助检查所提供的资料，进行分析提出诊断印象或初步诊断。第16页，共104页。第二篇体格检查

P71第17页，共104页。教学大纲第一章一、目的与要求：(一)了解：进行体格检查时的注意事项。(二)掌握：视诊，触诊，叩诊，听诊，嗅诊的检查方法及临床表现。二、教学内容：(一)详细讲解：触诊的方法：浅部触诊法，深部触诊法。(分别介绍深部滑行触诊法，双手触诊法，深压触诊法，冲击触诊法及主要用途)。叩诊方法及注意事项，(二)重点讲解：视诊的内容：全身状态视诊和局部视诊，叩诊音及正常分布。嗅诊及某些异常气味的临床意义。(三)一般介绍：触诊的注意事项。听诊方法及注意事项。第18页，共104页。定义

检体诊断(Physicaldiagnosis)：医生进行全面的体格检查后，对病人健康状况和疾病提出的临床判断体格检查(Physicalexamination)：

医生运用自己的感官或借助于传统或简便的检查工具，来客观了解和评估身体健康状况的一系列最基本的检查方法第19页，共104页。病史采集体格检查实验室及特殊检查临床诊断第20页，共104页。第21页，共104页。以病人为中心，关心病人……医生仪表端庄，举止大方……站在病人右侧光线适当.环境安静体检力求全面.系统.重点.规范和正确体检应按一定顺序进行.重病人可调整…复查……有助于补充和修正诊断隔离、消毒

注意事项第22页，共104页。基本检查方法

视诊触诊叩诊听诊嗅诊收集患者有关健康的正确客观资料第23页，共104页。Teachtheeyetosee,thefingertofeel,andtheeartohear

-WilliamOslerHOWTOLEARN

Learnedwithtimeandpractice第24页，共104页。熟练运用结果可靠

丰富的医学知识反复的临床实践经验鉴别、综合、分析第25页，共104页。常用体格检查的器具听诊器血压计压舌板电筒叩诊锤检眼镜别针或大头针尺棉签第26页，共104页。基本检查方法

触诊叩诊听诊嗅诊视诊Inspection第27页，共104页。Inspection：医生用眼睛来观察病人全身或局部表现的诊断方法知识、经验丰富，反复实践，观察细致敏锐视诊内容：一般状态和全身及局部体征视诊第28页，共104页。基本检查方法

视诊

叩诊听诊嗅诊触诊Palpation第29页，共104页。Palpation:医生通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种检查方法适用范围：广，尤其为腹部运用部位：指腹和掌指关节部掌面皮肤检查内容：体温、湿度、震颤、波动、压痛、摩擦感以及包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度、移动度等第30页，共104页。触诊方法：

浅部触诊法深部触诊法深部滑行触诊双手触诊法深压触诊法冲击触诊法第31页，共104页。

浅部触诊法特点：不产生紧张或痛苦；可触及深度为1cm第32页，共104页。触诊方法：

浅部触诊法是用一手放于被检查的部位，利用掌指关节和腕关节的协调动作，轻柔地进行滑动触摸。适用于体表浅在病变、关节、软组织以及浅部的动脉、静脉、神经、阴囊和精索等腹部检查如压痛、肌紧张第33页，共104页。触诊方法

适用范围：腹腔病变和脏器情况，检查深度2cm以上深部触诊法注意事项：相互配合位置适宜手脑并用深部滑行触诊法：适用于腹腔深部包块和胃肠病变双手触诊法：适用于肝、脾、肾和腹腔肿物深压触诊法：适用于压痛点的检查冲击触诊法：仅用于大量腹水时分类：第34页，共104页。深部触诊法深部滑行触诊常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查第35页，共104页。深部触诊法双手触诊法用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查第36页，共104页。深部触诊法深压触诊法用于压痛、反跳痛的检查第37页，共104页。深部触诊法冲击触诊法又称为浮沉触诊法用于大量腹水时肝脾的检查第38页，共104页。基本检查方法

视诊触诊

听诊嗅诊叩诊Percussion第39页，共104页。

Percussion：

空气-组织比值频率、振幅用手指叩击身体某部表面，使之震动而产生声响，经传导至其下组织和器官，然后反射回来，被检查者的触觉和听觉所接收，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常第40页，共104页。适用范围：1）确定肺尖的宽度、肺下界的边缘、胸膜的病变及胸膜腔中液体或气体的多少，肺部病变的大小和性质2）纵膈的宽度，心界的大小与形状3）肝脾的边界，腹水的有无与多少，子宫、卵巢、膀胱有无胀大4）有无叩痛第41页，共104页。叩诊方法1）间接叩诊法

适用范围广

注意：动作规范；力量适宜；相互对比；感觉差异正确的间接叩诊法示意图不正确叩诊法第42页，共104页。叩诊第43页，共104页。叩诊方法（2）直接叩诊法

用于胸部或腹部面积较广泛的病变直接叩诊法第44页，共104页。第45页，共104页。清音鼓音过清音浊音实音叩诊根据音响的频率、振幅的不同，临床上可分为：肺组织空洞、气胸肺气肿肺实变大量胸腔积液直接叩诊间接叩诊方法致密度、弹性、含气量及与体表距离第46页，共104页。叩诊音

1）清音正常肺部叩诊音2）鼓音叩击含大量气体的空腔器官时产生。正常见于胃泡区及腹部；病理见于肺内空洞，气胸，气腹3）浊音叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生。正常为心或肝被肺的边缘所覆盖的部分；病理时如肺炎4）实音叩击实质脏器产生。正常见于心和肝，病理见于大量胸腔积液或肺实变等5）过清音见于肺组织含气量过多，弹性减弱如肺气肿第47页，共104页。基本检查方法

视诊触诊叩诊

嗅诊听诊Auscultation第48页，共104页。Auscultation：用听觉听取身体各部发出的声音而判断正常与否的一种诊断方法注意：环境适宜；体位适当；听件正确；排除干扰方法：直接听诊法与间接听诊法第49页，共104页。基本检查方法

视诊触诊叩诊

听诊

嗅诊Smelling第50页，共104页。Smelling:以嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的方法第51页，共104页。第二章一般检查P78第52页，共104页。教学大纲第二章一般检查一、目的与要求：(一)了解：皮肤的检查内容。淋巴结的分布及触诊顺序。(二)熟悉：一般检查的内容。营养状态的判断，营养不良的常见病因。面容、体位的判断及临床意义。(三)掌握：生命征的概念,苍白、紫绀、黄染、出血、蜘蛛痣的辨认及临床意义,局部淋巴法肿大及全身淋巴结肿大的常见原因。二、教学内容：(一)详细讲解：生命征的概念及临床意义。发育、营养的判断方法，不同的面容、体位、步态、意识障碍与疾病的关系。(二)重点讲解：皮肤苍白、紫绀、紫癜、蜘蛛痣、黄染的检查及临床意义。淋巴结肿大的检查及常见病因第53页，共104页。一

般

检

查一般检查：

为整个体格检查过程中的第一步，是对患者全身状态的概括性观察，以视诊为主，配合触诊、听诊和嗅诊进行检查。一般检查的内容包括：

性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态、皮肤和淋巴结等。第54页，共104页。第二章一般检查第一节全身状态检查第55页，共104页。全

身

状

态

检

查

一、性别：◆正常人的性征很明显，性别（sex）不难判断。◆性征的正常发育，在女性与雌激素和雄激素有关，在男性仅与雄激素有关。◆疾病的发生与性别有一定的关系，某些疾病可引起性征发生改变。第56页，共104页。全

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检

查1．性别与某些疾病的发生率有关：

2．某些疾病对性征的影响：

3．性染色体异常对性别和性征的影响：如：甲型血友病仅见于男性

SLE-----多见于女性肾上腺皮质肿瘤-----女性患者出现男性化性染色体的数目和结构异常------两性畸形第57页，共104页。全

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检

查二、年龄

◆随着年龄（age）的增长，机体出现生长发育、成熟、衰老等一系列改变，年龄与疾病的发生及预后有密切的关系◆年龄大小通过问诊即可得知◆但在某些情况下，如昏迷、死亡或隐瞒年龄时则需通过观察进行判断第58页，共104页。全

身

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检

查三、生命体征（vitalsign）：

是评价生命活动存在与否及其质量的指标，为体格检查时须检查的项目之一。

体温

脉搏

呼吸

血压生命体征重点第59页，共104页。全

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检

查(一)体温：

国内一般按摄氏法进行记录。测量体温的方法通常有以下3种：口测法肛测法腋测法

正常值36.3～37.2℃正常值36.5℃～37.7℃正常值36℃～37℃5分钟后读数5分钟后读数10分钟后读数

较口测法读数高0.3℃～0.5℃

第60页，共104页。全

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检

查(一)体温：◆生理情况下体温有一定的波动.

早晨体温略低，下午略高在24h内波动幅度一般不超过1℃

运动或进食后体温略高老年人体温略低经期前或妊娠期妇女体温略高◆体温高于正常称为发热，见于感染、创伤、恶性肿瘤、脑血管意外及各种体腔内出血等

发热的分度见发热一章

体温低于正常称为体温过低，见于休克、严重营养不良、甲状腺功能低下及过久暴露于低温条件下第61页，共104页。全

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检

查体温的记录方法：

体温测定的结果，应按时记录于体温记录单上，描绘出体温曲线。多数发热性疾病，其体温曲线的变化具有一定的规律性，称为热型。第62页，共104页。全

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检

查体温测量误差的常见原因：（1）测量前未将体温计的汞柱甩到36℃以下，致使测量结果高于实际体温。（2）采用腋测法时，体温计未夹紧，致使测量结果低于实际体温。（3）检测局部存在冷热物品或刺激时，可对测定结果造成影响，如用温水漱口、局部放置冰袋或热水袋等。第63页，共104页。全

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检

查（二）呼吸：检测方法见第二篇第五章第三节。

（三）脉搏：检测方法见第二篇第五章第五节。

（四）血压：检测方法见第二篇第五章第五节。第64页，共104页。全

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检

查四、发育与体型：（一）发育（development）：

发育状态应通过患者年龄、智力和体格成长状态（包括身高、体重及第二性征）之间的关系进行综合评价。发育正常者，其年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。

第65页，共104页。全

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检

查

成人发育正常的指标包括：①头部的长度为身高的1/7～1/8②胸围为身高的1/2③双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致④坐高等于下肢的长度。正常人各年龄组的身高与体重之间存在一定的对应关系机体的发育受种族遗传、内分泌、营养代谢、生活条件及体育锻炼等多种因素的影响

第66页，共104页。全

身

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检

查临床上的病态发育与内分泌的改变密切相关

发育成熟前，垂体前叶功能亢进发育成熟前，甲状腺功能减退发育成熟前，垂体前叶功能减退性激素分泌受损

巨人症（gigantism）

垂体性株儒症呆小病(cretinism）第二性征的改变(“阉人”征

.体格男性化

)

维生素D缺乏

佝偻病（rachitis）第67页，共104页。全

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检

查（二）体型（habitus）：是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布的状态等。成年人的体型可分为以下3种：无力型(瘦长型

)

正力型(匀称型

)

超力型(矮胖型

)

体高肌瘦、颈细长、肩窄下垂、胸廓扁平、腹上角小于90。

各个部分结构匀称适中，腹上角90。左右，见于多数正常成人体格粗壮、颈粗短、面红、肩宽平、胸围大、腹上角大于90。第68页，共104页。无力型（瘦长型）超力型（矮胖型）正力型（匀称型）第69页，共104页。全

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检

查

五、营养状态：通常根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合判断。

良好

中等

不良

皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满，肌肉结实，指甲、毛发润泽

介于两者之间

皮肤粘膜干燥、弹性降低，皮下脂肪菲薄、肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽、毛发稀疏最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实的程度(前臂屈侧或上臂背侧下1/3处脂肪分布

)第70页，共104页。全

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检

查营养状态异常

营养不良营养过度

外源性肥胖

内源性肥胖

超过标准体重的20％以上者称为肥胖体重减轻至低于正常的10％时称为消瘦

BMI<18.5计算体重质量指数=体重（kg）／身高（m2），按WHO的标准，男性大于27，女性大于25即为肥胖症摄食障碍消化障碍消耗增多

摄入热量过多所致，常有一定的遗传倾向主要为某些内分泌疾病所致。如柯兴综合征第71页，共104页。全

身

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检

查六、意识状态七、语调与语态

语调（tone）指言语过程中的音调语态（voice）指言语过程中的节奏多采用问诊，通过交谈了解患者的思维、反应、情感、计算及定向力等方面的情况嗜睡、意识模糊、昏睡、谵妄以及昏迷神经和发音器官的病变----音调发生改变。如喉部炎症、结核和肿瘤可引起声音嘶哑；喉返神经麻痹可引起音调降低和语音共鸣消失。语音障碍-----------失音、失语、口吃语态异常指语言节奏紊乱，出现语言不畅，快慢不均，音节不清。见于震颤麻痹、舞蹈症、手足徐动症等。第72页，共104页。全

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检

查

八、面容与表情健康人表情自然，神态安怡病人因病痛困扰，常出现痛苦.忧虑或疲惫的面容与表情通过视诊即可确定患者的面容和表情第73页，共104页。全

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检

查常见的典型面容改变有以下几种

急性病容

贫血面容

慢性病容

肝病面容

急性感染性疾病

慢性消耗性疾病

各种原因所致的贫血

慢性肝脏疾病

肾病面容

慢性肾脏疾病

第74页，共104页。全

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检

查常见的典型面容改变有以下几种

甲亢面容

二尖瓣面容

粘液性水肿面容

甲状腺功能亢进症

甲状腺功能减退症

风心二尖瓣狭窄

第75页，共104页。全

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检

查常见的典型面容改变有以下几种

肢端肥大症面容

满月面容肢端肥大症Cushing综合征第76页，共104页。全

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检

查常见的典型面容改变有以下几种

伤寒面容面具面容苦笑面容

肠伤寒、脑炎破伤风震颤性麻痹

第77页，共104页。全

身

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检

查九、体位（position）是指患者身体所处的状态。体位的改变对某些疾病的诊断具有一定的意义。常见的体位有以下几种自主体位被动体位

强迫体位身体活动自如，不受限制

不能自己调整或变换身体的位置为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位

第78页，共104页。全

身

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检

查强迫体位强迫仰卧位强迫俯卧位强迫侧卧位强迫坐位强迫蹲位强迫停立位

辗转体位角弓反张位

破伤风.脑膜炎

胆石症.肾绞痛

心绞痛先心(发绀型)心.肺功能不全

一侧胸膜炎.大量胸腔积液脊柱疾病急性腹膜炎

第79页，共104页。全

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检

查第80页，共104页。全

身

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检

查十、姿势(posture):

是指举止的状态.健康成人躯干端正，肢体活动灵活适度.

十一、步态（gait）:

指走动时所表现的姿态。健康人的步态因年龄、机体状态和所受训练的影响而有不同表现.当患某些疾病时可导致步态发生显著改变，并具有一定的特征性第81页，共104页。全

身

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检

查异常步态蹒跚步态

醉酒步态

共济失调步态

慌张步态

跨阈步态

剪刀步态

间歇性跛行

高血压.动脉硬化

脑性瘫痪.截瘫

腓总神经麻痹

震颤麻痹

脊髓痨

小脑疾病

肌营养不良

第82页，共104页。全

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态

检

查第83页，共104页。全

身

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态

检

查第84页，共104页。第二章一般检查第二节皮肤第85页，共104页。一

般

检

查检查内容：皮肤病变除颜色改变外，亦可为湿度、弹性的改变，以及出现皮疹、出血点、紫癜、水肿及瘢痕等。皮肤病变的检查一般通过视诊视察，有时尚需配合触诊。第86页，共104页。全

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检

查颜色改变苍白（pallor）

发红（redness）

发绀（cyanosis）

黄染（stainedyellow）

色素沉着（pigmentation）

色素脱失

肝硬化

.妊娠班.老年斑

胆道阻塞、肝细胞损害或溶血性疾病

还原血红蛋白增多或异常血红蛋白血症发热性疾病.CO中毒

.Cushing贫血.休克.肢体动脉痉挛

与毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有关。白癜(vitiligo)白斑(leukoplakia）

白化症(albinismus）

过多食用胡萝卜等蔬菜，可导致皮肤黄染.长期服用带有黄色素的药物如阿的平、呋喃类，亦可导致皮肤黄染第87页，共104页。全

身

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检

查二、湿度（moisture）与汗腺分泌功能有关

.

三、弹性（elasticity）与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液量有关.

在病理情况下可发生出汗增多或无汗，具有一定的诊断价值。

盗汗

冷汗无汗

检查皮肤弹性时，常选择手背或上臂内侧部位，以拇指和示指将皮肤提起，松手后如皮肤皱褶迅速平复------------弹性正常结核病休克.虚脱VA缺乏症

第88页，共104页。全

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检

查常见的皮疹斑疹(maculae)

玫瑰疹（roseola）

丘疹（papules）

斑丘疹（maculopapulae）

寻麻疹（urticaria）

各种过敏反应

风疹、猩红热和药物疹

药物疹、麻疹及湿疹

肠伤寒。多出现于胸腹部

斑疹伤寒.丹毒

发现皮疹时应仔细观察和记录其出现与消失的时间、发展顺序、分布部位、形态大小、颜色、压之是否褪色，平坦或隆起，有无瘙痒及脱屑等。

四、皮疹第89页，共104页。全

身

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检

查

五、脱屑

米糠样脱屑

麻疹

片状脱屑

猩红热

正常皮肤表层不断角化和更新，可有皮肤脱屑（desquamation），但由于数量很少。银白色鳞状脱屑

银屑病第90页，共104页。全

身

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检

查六、皮下出血：（subcutaneoushemorrhage）根据其直径大小及伴随情况分为以下几种：

瘀点

（petechia）

紫癜（purpura）

瘀斑（ecchvtmosis）

血肿（hematoma）

皮下出血

皮下出血常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害性疾病以及毒物或药物中毒等。小于2mm3～5mm大于5

mm伴有皮肤隆起

重点第91页，共104页。全

身

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检

查

七、蜘蛛痣与肝掌

蜘蛛痣

（spiderangioma）

多出现于上腔静脉分布的区域内肝掌（liverpalms）

手掌大、小鱼际处，加压后褪色出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关常见于急、慢性肝炎或肝硬化皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣第92页，共104页。全

身

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态

检

直径可由帽针头大到数厘米以上检查时用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网即消退，去除压力后又复出现第93页，共104页。全

身

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检

查八、水肿：（edema）

皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积累过多。轻度

中度

重度

局部水肿全身组织均见明显水肿

全身组织严重水肿甚至有液体渗出

凹陷性水肿非凹陷性水肿

第94页，共104页。全

身

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检

查

九、皮下结节十、瘢痕十一、毛发

毛发的多少及分布变化对临床诊断有辅助意义

毛发增多见于一些内分泌疾病如Cushing综合征及长期使用肾上腺皮质激素及性激素者病理性毛发脱落常见于以下原因

头部皮肤疾病神经营养障碍某些发热性疾病某些内分泌疾病理化因素性脱发

注意其大小、硬度、部位，活动度，有无压痛等Osler小结第95页，共104页。第二章一般检查第三节淋巴结第96页，共104页。一

般

检

查淋巴结分布于全身，一般体格检查仅能检查身体各部表浅的淋巴结。正常情况下，淋巴结较小，直径多在0.2～0.5cm之