肺炎护理诊断及护理措施

肺炎的护理诊断及护理措施一、清理呼吸道无效1、观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率、程度等。2、遵医嘱留取新鲜痰标本进行培养和药敏试验，并根据药敏使用抗生素。3、对呼吸困难、发绀者给予氧气吸入，以改善脑组织缺氧。保持呼吸道通畅。4、指导并鼓励病人有效地咳痰，床旁备有负压吸引装置、开口器，必要时吸痰5、鼓励病人多饮水，以维持病人足够的液体入量；同时适当补充蛋白质和维生素，保证充足的能量。6、给予口腔护理，以保持口腔清洁。7、指导协助翻身、拍背、行深呼吸后用力咳嗽、咳痰。必要时遵医使用超声雾化和蒸气吸入，湿化呼吸道，促进痰液排出。二、气体交换受损、低效型呼吸型1、卧床休息，抬高床头，有利于呼吸，协助患者取半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难。2、遵医嘱给予低流量吸氧，一般1-2/min，同时保持输氧装置通畅，及时清除呼吸道分泌物。3、鼓励患者有意识地使用呼吸技术（包括缩拢嘴唇呼吸和用膈肌呼吸），以增加肺活量。4、环境安静舒适、空气洁净，温湿度适宜。5、心理护理：因不良情绪可以加重呼吸困难，医护人员应安慰病人，使病人情绪稳定，增强对治疗的信心及安全感。6、用药护理支气管舒张药、抗菌药物、呼吸兴奋剂，观察疗效和副作用。7、嘱患者戒烟、酒，减少其对肺部的刺激。8、遵医嘱监测动脉血气分析。三、睡眠型态紊乱1、评估导致病人睡眠型态紊乱的具体原因（属于病理生理、心理或情境哪一方面的因素）。病人睡眠型态，如早醒、入睡困难、易醒、多梦等。与医师沟通，遵医嘱用药。2、尽量减少或消除影响病人睡眠型态的相关因素；如治疗躯体、精神不适和疾病；及时妥善处理好病人的排泄问题。协助医生调整影响睡眠规律的药物种类、剂量或给药时间。为病人安排合理的运动、活动及减少白天卧床、睡眠。帮助病人适应生活方式或环境的改变。夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。3、心理护理措施：通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁，及兴奋程度，从而改善病人的睡眠医.四、活动无耐力1、鼓励病人充分卧床休息。2、将病人经常使用的日常生活用品（如：卫生纸、茶杯等）放在病人容易拿取的地方。3、根据病情或病人的需要指导陪护协助其日常生活活动，以减少能量消耗。4、鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理。5、指导病人使用床栏、扶手等辅助设施，以节省体力和避免摔伤。6、6、鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动。五、活动无耐、躯体活动障碍、床上活动障碍1、给予患者舒适体位，保持肢体功能位。2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。3、呼叫器放在病人手边，接听呼叫器及时。3、卧床期间指导陪护协助病人生活护理及两便的护理。鼓励病人寻求帮助。4、协助翻身拍背至少Q2h一次，保持皮肤完整。5、鼓励深呼吸、咳嗽、必要时吸痰。6、补充充分的水分，多食纤维素丰富的食物，预防便秘。六、穿衣/修饰自理缺陷：1、鼓励病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。2、穿不用系带的鞋。3、协助病人换衣裤时，注意用屏风遮挡，并可适当摇高床头，需要时帮助病人。七、卫生/沐浴自理缺陷1、帮助病人完成晨、晚间护理，协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指（趾）甲。2、必要时给予床上擦浴，关好门窗，调节室温。3、出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。八、入厕自理缺陷1、入厕时需有人陪护，给予必要的帮助。2、手纸放在病人伸手可及之处，必要时帮助病人穿脱衣服。3、入厕时注意安全，防止跌倒。4、鼓励病人尽可能养成定时排便的习惯，保持大便通畅。5、必要时给予便器，协助其在床上排便。九、进食自理缺陷1、保持进行食场所安静、清洁，进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动。2、给病人充足的进食时间，进食速度宜慢。3、有吞咽困难的病人，宜进半流质饮食或流质饮食。4、对不能由口进食的病人必要时给予鼻饲流质，并每天口腔护理2次。十、营养失调：低于机体需要量1、监测并记录病人的进食量。2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物。3、必要时请营养科会诊，制定病人饮食计划。4、根据病人的病因制定相应的护理措施。5、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲。6、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境。十^一、知识缺乏1、通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，给予解释或指导。2、鼓励病人有规律地进行锻炼。3、在病人理解的基础上教授，必要时重复有关重要信息，直至理解和掌握。4、鼓励病人提出问题，耐心给予解答。十二、恐惧、焦虑、对死亡的焦虑1、加强心理护理，帮助病人了解疾病，认识疾病的性质，消除疑虑。2、病人严重焦虑时，条件允许可将其安置在安静舒适的房间，避免干扰，周围的设施要简单，安全，护理有专人（责护）来进行。3、密切观察躯体情况的变化并记录。待病人情绪稳定时，应不失时机地为病人做心理护理，以安慰、镇定病人的情绪；4、平时运用良好的护理交流技巧，注意倾听病人的主诉，允许病人有适量的情绪宣。以防恶劣情绪暴发而影响身体健康。十三、体温过高1、测量体温，同时观察患者面色、脉搏、呼吸和血压。2、卧床休息，减少活动。3、降温：宜用物理降温；物理降温后半小时测量体温。4、注意保暖。5、补充营养和水分。6、做好口腔护理和皮肤护理。7、加强皮肤护理。8、心理护理；十四、有皮肤完整性受损的危险1、按要求进行患者压疮风险评估。2、病情允许，鼓励下床活动。3、按时翻身拍背，避免局部长期受压。每次更换体位时应观察容易发生褥疮的部位。4、翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。放取便盆时避免推、拉动作，以免损伤皮肤。5、给予持续使用气垫床，骨隆突部位可垫气圈或海绵垫。6、避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。7、保持功能体位。8、鼓励摄入充足的营养物质和水分。十五、便秘的危险1、培养定时排便的习惯。2、便秘的护理措施保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入。3、进行适当的运动。4、提供隐蔽环境。5、协助病人采取最佳的排便姿势，便秘的护理措施以合理地利用重力和腹内压。6、进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。7、遵医嘱使用简易通便法，如使用开塞露、甘油栓等。8、必要时遵医嘱予以灌肠。十六、潜在并发症：感染性休克胸膜炎及脓胸心肌炎蛋白质一能量营养不良护理诊断1、营养失调低于机体需要量与能量、蛋白质摄入不足和需要、消耗过多有关。2、有感染的危险与机体免疫功能低下有关。3、生长发育迟缓与营养物质缺乏，不能满足生长发育有关。4、知识缺乏患儿家长缺乏营养知识及育儿知识。护理措施1、饮食管理饮食调整的原则是：由少到多、由稀到稠、循序渐进，逐渐增加饮食，直至恢复正常。1）能量的供给2）蛋白质的供给3）维生素及矿物质的补充4）鼓励母乳喂养5）鼻导管喂养的应用6）建立良好的饮食习惯2、促进消化、改善食欲3、预防感染保持皮肤清洁、干燥，防止皮肤破损；做好口腔护理，保持生活环境舒适卫生，注意做好保护性隔离，防止交叉感染。4、观察病情观察有无低血糖、维生素A缺乏、酸中毒等临床表现，发现病情变化应及时报告，并做好急症抢救准备。5、提供舒适的环境，促进生长发育6、健康教育口炎护理护理诊断1、口腔黏膜改变与感染有关2、疼痛与口腔黏膜炎症有关3、体温过高与感染有关护理措施1、口腔护理溃疡性口炎用3%过氧化氢溶液或0.1%利凡诺溶液清洗溃疡面，年长儿可用含漱剂。鼓励多饮水，进食后漱口，保持口腔黏膜湿润和清洁，减少口腔细菌繁殖。对流涎者，及时清除流出物，保持皮肤干燥、清洁，避免引起皮肤湿疹及糜烂。2、正确涂药3、饮食护理以高能量、高蛋白、含丰富维生素的温凉流质或半流质为宜，应口腔黏膜糜烂、溃疡引起疼痛影响进食者，于进食前局部涂2%利多卡因，同时避免摄入刺激性食物。对不能进食者，应给予肠道外营养，以确保能量与水分供给。4、食具专用患儿使用的食具应煮沸消毒或压力灭菌消毒5、监测体温体温超过38.5°C时，予以松解衣服、置冷水袋、冰袋等物理降温，必要时给予药物降温。同时做好皮肤护理。小儿腹泻护理诊断1、体液不足与腹泻、呕吐丢失过多和摄入量不足有关。2、营养失调：低于机体需要量与腹泻、呕吐丢失过多和摄入量不足有关。3、体温过高与肠道感染有关4、有皮肤完整性受损的危险5、知识缺乏护理措施1、调整饮食腹泻脱水患儿除严重呕吐者暂禁食4~6（不禁水）外，均应继续进食，以缓解病情，缩短病程，促进恢复。母乳喂养者继续哺乳，暂停辅食；人工喂养者，可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其他代乳品，腹泻次数减少后，给予半流质如粥、面条等，少量多餐，随着病情稳定和好转，逐步过渡到正常饮食。2、纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡1）口服补液：ORS用于腹泻时预防脱水及纠正轻、中度脱水。轻度脱水约需50〜80ml/kg,中度脱水约需80〜100ml/kg，于8~12小时内将累积损失量补足；脱水纠正后，可将ORS用等量水稀释按病情需要随时口服。有明显腹胀、休克、心功能不全或其他严重并发症者新生儿不宜口服补液。2）静脉补液：用于中、重度脱水或吐泻严重或腹胀的患儿。根据不同的脱水程度和性质，结合年龄、营养状况、自身调节功能，决定溶液的成分、容量和滴注持续时间。第一天补液：（1）输液总量：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量，对少数营养不良、心、肺、肾衰竭的患儿应根据具体病情分别作较精确地计算。（2）溶液种类：根据脱水性质而定。若临床判断脱水性质有困难时，可先按等渗脱水处理。（3）输液速度：主要取决于脱水程度和继续损失的量和速度，遵循先快后慢原则。若吐泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液。（4）纠正酸中毒、低钾、低钙和低镁血症。第二天及以后的补液：脱水和电解质紊乱已基本纠正，主要补充生理需要量和继续损失量，可改为口服补液，补液量需根据吐泻和进食情况估算。继续补钾，供给热量。3、控制感染严格执行消毒隔离措施4、维持皮肤完整性5、严密观察病情1）观察排便情况2）监测生命体征3）密切观察代谢性酸中毒、低血钾症等表现4）健康教育护理指导，做好预防措施急性支气管炎护理诊断1、舒适的改变频繁咳嗽、胸痛与支气管炎症有关2、体温过高与病毒或细菌感染有关3、清理呼吸道无效与痰液粘稠不易咳出有关护理措施1、一般护理1）环境与休息保持室内空气新鲜，温湿度适宜2）保证充足的水分及营养：鼓励患儿多饮水，使痰液稀释易于咳出。给营养丰富、易消化的饮食，鼓励患儿进食，但应少量多餐，以免因咳嗽引起呕吐。3）保持口腔清洁2、发热的护理低热不需特殊处理，体温在38.5°C以上时应采取物理降温或药物降温措施，防止发生惊厥。3、保持呼吸道通畅4、病情观察注意观察呼吸变化，若有呼吸困难、发绀，应给予吸氧，并协助医生积极处理。5、用药护理注意观察药物的疗效及不良反应6、健康教育支气管肺炎护理诊断1、气体交换受损与肺部炎症有关2、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、粘稠，患儿体弱、无力排痰有关3、体温过高与肺部感染有关4、营养失调：低于机体的需要量与摄入不足、消耗增加有关护理措施1、环境调整与休息病室定时通风换气（应避免对流），保持室内空气新鲜。室温控制在18°C〜22°C，湿度55%〜60%为宜。瞩患儿卧床休息，减少活动。被褥要轻暖，穿衣不要过多，以免引起不安和出汗；内衣应宽松，以免影响呼吸；勤换尿布，保持皮肤清洁，使患儿感觉舒适，以利于休息。2、氧疗气促、发绀患儿应及早给氧，以改善低氧血症。3、保持呼吸道通畅4、发热的护理要密切监测体温变化，采取相应的护理措施。5、营养及水分的补充鼓励患儿进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，以供给足够的营养，利于疾病的恢复。应少量多餐，避免给油炸食品及易产气的食物，以免造成腹胀，妨碍呼吸。6、密切观察病情1）当患儿出现烦躁不安、面色苍白、呼吸加快>60次/分、且心率>160〜180次/分、心音低钝、奔马律、肝在短时间内急剧增大时，是心力衰竭的表现，应及时报告医师，并减慢输液速度，准备强心剂、利尿剂，做好抢救准备；若患儿咳粉红色泡沫样痰为肺水肿的表现，可给患儿吸入经20%〜30%乙醇湿化的氧气，但每次吸入不宜超过20分钟。2）密切观察意识、瞳孔及肌张力等变化，若有烦躁或嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则、肌张力增高等颅内高压表现时，应立即报告医师，并共同抢救3）观察有无腹胀、肠鸣音是否减弱或消失、呕吐的性质、是否有便血等，以便及时发现中毒性肠麻痹及胃肠道出现。4）健康教育支气管哮喘护理诊断1、低效性呼吸型态与支气管痉挛、气道阻力增加有关2、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物粘稠、体弱无力排痰有关。3、焦虑4、知识缺乏护理措施1、环境与休息保持病室空气清新，温湿度适宜，避免有害气体及强光的刺激。2、维持气道通畅，缓解呼吸困难3、密切观察病情变化监测生命体征，注意呼吸困难的表现及病情变化。4、做好心理护理5、健康教育先天性心脏病护理诊断1、活动无耐力2、生长发育迟缓3、有感染的危险4、潜在并发症心力衰竭、感染性心内膜炎、脑血栓。5、焦虑护理措施1、建立合理的生活制度安排好患儿作息时间，保证睡眠、休息，更具病情安排适当活动量，减少心脏负担。2、供给充足营养注意营养搭配，供给充足能量、蛋白质和维生素，保证营养需要，以增强体质，提高对手术的耐受。3、预防感染注意体温变化，注意保护性隔离，以免交叉感染4、注意观察病情，防止并发症发生5、心理护理6、健康教育急性肾小球肾炎护理诊断1、体液过多与肾小球滤过率下降有关2、活动无耐力与水肿、血压升高有关3、潜在并发症高血压脑病、严重循环充血、急性肾衰竭4、知识缺乏护理措施1、休息、利尿、控制水盐摄入1）休息：可减轻心脏负担，改善心功能，增加心排血量，使肾血流量增加，提高了肾小球滤过率，减少水钠潴留，减少潜在并发症发生；同时又由于静脉压下降，降低了毛细血管血压，而使水肿减轻。要向患儿及家长强调休息的重要性，以取得合作。2）饮食管理：尿少水肿时期，限制钠盐摄入，严重病例钠盐限制于每日60〜120mg/kg，有氮质血症时应限制蛋白质的入量，每日0.5g/kg；供给高糖饮食以满足小儿能量的需要；除非严重少尿或循环充血，一般不必严格限水。在尿量增加、水肿消退、血压正常后，可恢复正常饮食，以保证小儿生长发育的需要。3）利尿、降压：为了减轻体内水、钠潴留和循环充血，凡经限制水盐入量后水肿、少尿仍很明显或有高血压、全身循环充血者，遵医嘱给予利尿剂、降压药。2、观察病情变化1）观察尿量、尿色，准确记录24小时出入水量，应用利尿剂时每日测体重，每周留尿标本送尿常规检查2次。2）观察血压变化，若出现血压突然升高、剧烈头痛、呕吐、眼花等，提示高血压脑病，除降压外需镇静，脑水肿时给脱水剂。3）密切观察呼吸、心率、脉搏等变化，警惕严重循环充血的发生。如发生循环充血将患儿安置于半卧位、吸氧，遵医嘱给予强心药。3、健康教育尿道感染护理诊断1、体温过高与细菌感染有关2、排尿异常与膀胱、尿道炎症有关护理措施1、维持正常体温休息：急性期需卧床休息，鼓励患儿大量饮水，通过增加尿量起起到冲洗尿道作用，减少细菌在尿道的停留时间，促进细菌和菌毒素排出；饮食：食物应易于消化，含足够热量、丰富的蛋白质和维生素，以增加机体抵抗力；降温：监测体温变化，高热者给予物理降温或药物降温。2、减轻排尿异常保持会阴部清洁；按医嘱应用抗菌药物，注意药物副作用；定期复查尿常规和进行尿培养。3、健康教育特发性血小板减少性紫瘢护理诊断1、潜在并发症出血2、有感染的危险3、恐惧护理措施1、密切观察病情变化1）观察皮肤瘀点、瘀斑变化，监测血小板极低者应严密观察有无其他出血情况发生。2）监测生命体征，观察神智、面色，记录出血量。2、控制出血3、避免损伤1）急性期应减少活动，避免创伤，尤其是头部外伤，明显出血时应卧床休息。2）提供安全的环境3）尽量减少肌肉注射或深静脉穿刺抽血，必要时应延长压迫时间，以免形成深部血肿。4）禁食坚硬、多刺的食物，防止损伤口腔黏膜及牙龈出血。5）保持大便通畅，防止用力大便时腹压增高而诱发颅内出血。4、预防感染、消除恐惧心理5、健康教育护理诊断1、有窒息的危险2、有受伤的危险3、潜在并发症护理措施1、发作处理发作时应立即使患儿平卧，头偏向一侧，松解衣领，有舌后坠者可用舌钳将舌拉出，防止窒息；在患儿上、下臼齿之间放置牙垫或厚纱布包裹的压舌板，以防舌咬伤；保持呼吸道通畅，必要时用吸引器吸出痰液，准备好开口容器和气管插管物品；给予低流量持续吸氧，注意患儿安全，防止坠床和意外发生。2、安全防护癫痫发作时要注意患儿的安全，移开患儿周围可能导致受伤的物品。保护患儿肢体，防止抽搐时碰撞造成皮肤破损、骨折或脱臼。3、病情观察1）观察发作类型：发作时伴随症状，持续时间；患儿的生命体征、瞳孔大小、对光反射及神志改变。2）观察呼吸变化：有无呼吸急促、发绀，监测动脉血气分析及结果，及时发现酸中毒表现并予以纠正。3）观察循环衰竭的征象：定时监测患儿生命体