内分泌科合作讲课-动脉疾病介入治疗

内分泌科合作讲课--动脉疾病介入治疗腔内治疗EVAR开放性手术OS动脉系统疾病的介入治疗主动脉夹层腹主动脉瘤主动脉缩窄肾动脉狭窄Leriche综合症下肢动脉闭塞主动脉夹层的介入治疗主动脉夹层（AorticDissection,AD)，也称主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂，在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离，形成双腔主动脉（double-barrel），或主动脉瘤样扩张。有8%～15%患者无内膜撕裂而是由于主动脉壁中层出血所致，又称为壁间血肿(intramuralhematoma)主动脉夹层急、慢性期急性夹层动脉瘤发病在2周内，慢性夹层动脉瘤无急性病史或发病超过2周以上；发病率10~29/100万人/年。未接受治疗，将有36%~72%死于发病后48h，62%~91%死于发病后1周。主动脉夹层病因遗传性先天性因素(马凡氏综合症)、高血压、动脉硬化、动脉中层囊性坏死、主动脉缩窄、大动脉炎、怀孕、外伤及梅毒等。医源性、吸毒所导致的主动脉夹层发生率近年来有逐渐升高的趋势。除外伤之外，其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变。夹层动脉瘤病理过程

动脉内膜撕裂、管壁剥离、血肿在动脉壁中间蔓延扩大至全层动脉内膜的撕裂（第一破口）多见于升主动脉近心端和降主动脉起始部，即左锁骨下动脉开口远侧。夹层血肿顺行或逆行蔓延（寻找出口），可破入胸腔、心包导致猝死或心包填塞致死，或破入主动脉内出现第二个开口（第二破口），形成主动脉内的假腔流道。主动脉夹层、假腔或壁间血肿等蔓延撕裂沿途可严重影响和破坏主动脉分支血管，使分支血管真腔或假腔供血、狭窄、闭塞，不同程度造成各器官缺血：脑、下肢、肠、肾等缺血坏死；截瘫。夹层动脉瘤病理过程

主动脉夹层分型DeBakey分型

I型起源于升主动脉，扩展至主动脉弓及其远端II型起源并局限于升主动脉III 型起源于降主动脉沿主动脉向远端扩展，罕见情况下逆行扩展至主动脉弓和升主动脉Stanford分型A型无论起源部位，所有累及升主动脉的夹层分离B型所有不累及升主动脉的夹层分离主动脉夹层临床表现急性期临床表现:突发剧烈的疼痛为发病时最常见的症状，约发生于90%的患者。疼痛呈撕裂或刀割样，难以忍受。仅前胸痛，90％以上在升主动脉，痛在颈、喉、颌或脸也强烈提示升主动脉夹层，若为肩胛间最痛，则90％以上在降主动脉，背、腹或下肢痛也强烈提示降主动脉夹层。主动脉夹层临床表现多数患者可因剧痛甚至血压增高。部分患者苍白、大汗、皮肤湿冷、气促、脉速、脉弱或消失等表现，出现血压下降。严重的休克见于破入胸膜腔大量内出血时。当夹层剥离累及主动脉大的分支或瘤体压迫周围组织时可引起各器官缺血相应的表现。Ⅰ、Ⅱ型夹层：脑及心脏受累Ⅲ型夹层：脊髓、腹腔脏器、下肢缺血

对怀疑AD的患者最重要的是尽快明确诊断

急诊初步辅助检查心电图：可鉴别AD和心梗，但在AD累及冠脉开口时可同时存在心梗，约20%的急性A型

AD心电图检查可出现心肌缺血或心梗的表现，此类患者不宜溶栓治疗。胸部X-线平片：可在60%以上的AD患者中发现主动脉影增宽。CT扫描：可发现主动脉双管征影像学检查方法的选择和应用--

主动脉Duplex彩超

经胸主动脉彩超（TTE）和经食道主动脉彩超（TEE）。其优点是可在床边无创进行，无需造影剂，可定位内膜裂口，显示真、假腔的状态及血流情况，并可显示并发的主动脉瓣关闭不全、心包积液及主动脉弓分支动脉的阻塞。

CTA断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔，SSD、MIP、MVR等重建图像可提供主动脉全程的二维和三维图象，是目前最常用的术前影象学评估方法，其敏感性达90%以上，其特异性接近100%。其主要缺点是造影剂产生的副作用和主动脉搏动产生的伪影干扰。

影像学检查方法的选择和应用--

主动脉CTA断层扫描

MRA无创，可从任意角度显示AD真、假腔和累及范围，其诊断AD的准确性和特异性均接近100%，有替代动脉造影成为AD诊断金标准的趋势。其缺点是扫描时间较长，用于循环状态不稳定的急诊病人有一定限制；另外，磁场周围有磁性金属时干扰成像，因而不适用于体内有金属植入物的患者

影像学检查方法的选择和应用--

主动脉MRA尽管无创诊断技术发展迅速，主动脉DSA仍然保留着诊断AD“金标准”的地位。目前常在腔内隔绝术中应用。新一代三维DSA造影对准确判断夹层裂口的大小和位置有其他各项检查难以企及的效果。DSA的缺点是其有创操作及造影剂均有导致并发症的可能。

影像学检查方法的选择和应用--

主动脉DSA

主动脉夹层内科治疗降压镇静降低心肌收缩力对症处理主动脉夹层腔外、腔内治疗1.主动脉瓣置换+全主动脉弓置换+降主动脉支架置入2.全主动脉弓置换+降主动脉支架置入3.开胸降主动脉支架置入4.开胸（三毛支架）支架置入5.腔内覆膜支架隔绝术腔内隔绝治疗

StanfordB型DeBakeyIII型封闭撕裂入口（第一破口）治疗因夹层所造成的缺血并发症1、女，42岁，突发胸背痛1天术后一周术后五月2女，40岁，胸痛3天左椎动脉优势供血术后一周男性，42岁，突发胸痛2天颈－颈－锁转流颈－颈转流动脉系统疾病的介入治疗主动脉夹层主动脉瘤主动脉缩窄肾动脉狭窄Leriche综合症下肢动脉闭塞主动脉瘤的介入治疗单纯腹主动脉瘤65%单纯胸主动脉瘤19%腹主动脉瘤与髂动脉瘤并存13%胸腹主动脉瘤2%单纯髂动脉瘤1%腹主动脉瘤年发病率为21/10万，胸主动脉瘤为6/10万巨大胸主动脉瘤

巨大腹主动脉瘤

腹主动脉瘤局部扩张达到正常腹主动脉直径的1.5倍（超过50%）以上才能诊断为腹主动脉瘤（AAA）正常直径：肾动脉以上：男1.9-2.2cm,女肾动脉以下：男1.4-2.3cm,女

发病率腹主动脉瘤发病率呈不断上升趋势平均寿命的延长诊断水平提高，尤其影像技术的发展

1、65-74岁，人群发病率：1.5%2、老年吸烟人群发病率：5%3、腹主动脉瘤死亡率：腹主动脉瘤直径＞6cm，在3年内的死亡率为40%4、腹主动脉瘤破裂死亡率：腹主动脉瘤一旦破裂死亡率，死亡率大概为90%5、死亡人数：美国每年因腹主动脉瘤破裂出血死亡人数大概为1万5千人腹主动脉瘤病因动脉粥样硬化遗传吸烟创伤中层囊性变性梅毒、感染性腹主动脉瘤病理生理

动脉发生动脉粥样硬化后，中层弹性纤维断裂，管壁薄弱，不能耐受主动脉内血流压力而发生局部膨大，形成主动脉瘤。由于动脉瘤承受的血流压力较大，使动脉瘤逐渐扩大，并可压迫临近器官，甚至侵蚀胸骨、肋骨或向体表膨出，成为搏动性肿块。在膨大的瘤部，血流减慢，形成涡流，可产生附壁血栓。腹主动脉瘤分型肾上型腹主动脉瘤：肾动脉开口水平以上的高位腹主动脉瘤，也可称为胸腹主动脉瘤。肾下型腹主动脉瘤：动脉瘤位于肾动脉开口水平以下。临床上多见于肾动脉水平以下，髂动脉以上的腹主动脉瘤。此类型动脉瘤瘤体近远端都有一段动脉壁较为正常，这就为手术治疗提供了有利的条件。腹主动脉瘤临床表现1、多数患者无症状。典型：腹部搏动性包块，约50％伴有血管杂音。2、疼痛：为破裂前的常见症状，腰部剧烈疼痛，往往预示瘤体濒临破裂。-----先兆破裂3、破裂：可为致命性并发症的初发症状，瘤破裂---腹膜后血肿----破入腹腔。腹痛及失血休克可持续数小时或数天。

4、其他严重并发症：瘤内偶可形成急性血栓。腹主动脉瘤血栓或动脉粥样硬化碎片可造成下肢栓塞。十二指肠受压可发生肠梗阻，下腔静脉阻塞可引起周围水肿。继发性细菌感染罕见。三，诊断症状与体征腹部搏动性包块，可初步诊断影像检查

腹主动瘤的最后确诊依赖于影像学检查。目前可用于腹主动脉瘤检查的影像学检查方法

B-超声

MRA

CTA

DSA

无创检查有创检查腹部平片影像学检查腹部平片显示钙化膨出的轮廓→B超无创，经济有无动脉瘤、部位和大小评估动脉瘤的进展随访不能用于检查动脉瘤有无破裂→瘤体↗瘤体

优点：

不接触放射线，不需用含碘造影剂，对肾脏无损害。

获取多个层面断层图像，三维重建。

较清晰地显示解剖形态、与远近端血管的关系等。

缺点：

体内有金属材料植入的病人为禁忌。

图像的清晰度不如CT和DSA。MRA腹主动脉瘤磁共振图像A横断面，B冠状面,C矢状面ACBRRALRAIVCAAANEURYSMANEU-RYSMANEURYSM动脉横断面的X线图像

准确测量：直径，附壁血栓

是否有夹层形成。

腹主动脉各分支情况。

三维成像：清晰、形象、立体

动脉瘤及其分支图像，已逐渐取代DSA。CTA成像图计算机处理数字化的影像信息

消除骨骼及软组织阴影。

图像直观清晰

血管检查最常用的方法

随着MRA、CTA等检查方法的问世，其临床的重要性已逐

渐被替代，

数字减影血管造影(DSA)腹主动脉瘤腔内隔绝术（二）血管腔内修复术适应症

1、瘤体直径≥5cm，或每年超过5mm增大，2、出现腰背、腹部酸痛，动脉瘤体发生子瘤、有破裂趋势或并发破裂征象3、发生感染、瘤壁血栓形成伴有内脏或下肢严重缺血4、并发主动脉肠漏、主动脉-腔静脉瘘者应紧急手术只要诊断成立，就有腔内治疗指征（景在平等）动脉系统疾病的介入治疗主动脉夹层腹主动脉瘤主动脉缩窄肾动脉狭窄Leriche综合症下肢动脉闭塞肾动脉狭窄的腔内治疗Anatomy肾动脉疾病的发生率我国缺乏系统的普查资料无症状供肾者发现率1－3％高血压人群中有4%行冠状动脉造影术患者中有30%行腹部动脉造影术的高血压患者中有19%双侧肾动脉疾病的发生率为30%病因学国内动脉硬化性狭窄大动脉炎纤维肌性发育不良国外动脉硬化性狭窄纤维肌性发育不良大动脉炎（极少）肾动脉粥样硬化性狭窄影像学：85％以上位于肾动脉开口及近端1－2cm多呈偏心性狭窄动脉扭曲、钙化，表面粗糙、不平可合并主动脉及外周动脉硬化表现肾动脉粥样硬化性狭窄肾动脉近端1/3偏心性狭窄（箭头所示）纤维肌性发育不良

(FibromuscularDysplasia，FMD)无症状供肾者：4.4-6.6%有症状FMD：肾动脉受累者60－75％多见于年轻患者，女多于男NeymarkE.Radiology，2000，214:755-760LuscherTF.Nephron,1986,44(Suppl1):109-114肾动脉FMD影像学：多累及肾动脉中、远1/3甚至分支主要特异表现－长管状的平滑狭窄断续的串珠状狭窄肾动脉FMD右肾动脉中、远段串珠样狭窄，分支动脉受累右肾动脉多节段狭窄，伴狭窄后扩张；右肾下垂双肾动脉“串珠征”大动脉炎

(

Takayasu’sarteritis，TA)多发于远东地区年轻女性日本－尸检发现率1/3000

美国－年发病率2.6/1000000女：男－7∼8：1

以色列－1.2:1USA-29:132∼77%<20岁13％>40岁大动脉炎（TA）

影像学侵犯肾动脉开口或近端1/3向心性狭窄、边缘光滑狭窄后扩张，少数形成动脉瘤可合并头臂动脉、颈动脉、主动脉病变大动脉炎（TA）年轻女性，双侧肾动脉开口、近端1/3狭窄，有狭窄后扩张；Riolan弓提示SMA闭塞

年轻女性，左肾动脉开口狭窄，有狭窄后扩张；右肾动脉闭塞RAS的临床表现

无症状肾血管性高血压缺血性肾病进展性心、脑血管疾病充血性心衰、肺水肿脑卒中治疗目的缓解肾血管性高血压预防肾功能损害、或纠正已经受损的肾功能、挽救肾功能治疗因肾血管疾病而加重的心脏功能紊乱RAS的治疗药物－抗高血压手术－肾动脉重建自体肾移植肾切除血管腔内治疗－PTAPTA+Stent药物－手术/腔内治疗选择？TA：手术为主仅限于病变慢性期腔内治疗以球囊扩张为主，尽量不放置支架（有争议！？）肾动脉狭窄腔内治疗适应征各种原因造成的肾动脉狭窄（动脉硬化性肾动脉狭窄、肾动脉纤维肌肉发育异常、多发性大动脉炎肾动脉型、其他原因：肾动脉损伤、肿瘤压迫）；狭窄程度大于50%或狭窄两端平均压差大于10mmHg；肾素活性比值，患侧：健侧≥1.5：1难以控制的肾血管性高血压；由于肾缺血所致进行性肾功能损害；影像技术多普勒超声检查CTA、MRA血管成像DSA血管造影成功率技术成功率:

98+%再狭窄:

因不同动脉尺寸、病因不同支架vs.球囊扩张再狭窄发生率－10∼15％*（多为一年内）处理再次介入手术外科手术II级通畅率（5年）可达90％以上*TextorSC.CurrOpinCardiol.2003;18(4):260-7（动脉硬化、FMD）5BABA双肾动脉起始段狭窄（ASO）右肾动脉起始段狭窄（ASO）BA4VCVC右肾动脉狭窄（ASO）左肾动脉狭窄（ASO）1REREHF右肾动脉纤维肌性发育不良

(FibromuscularDysplasia，FMD)左肾动脉狭窄（ASO）2LKLK动脉系统疾病的介入治疗主动脉夹层腹主动脉瘤主动脉缩窄肾动脉狭窄Leriche综合症下肢动脉闭塞性病变87郑州大学第一附属医院放射介入科下肢动脉闭塞★下肢缺血性疾病是多种原因引起下肢动脉狭窄或闭塞为主要病理改变的疾病◆糖尿病足◆动脉栓塞◆动脉硬化性闭塞症◆血栓闭塞性脉管炎88郑州大学第一附属医院放射介入科发病率及危害◆若以间歇性跛行为诊断标准每年在30～44岁人群中，每万人中有6例男性和3例女性发病在65～74岁中，每万人中有61例男性和54例女性发病多数由于长期无临床症状或症状不典型而被忽视◆当下肢缺血性疾病病情发展至严重肢体缺血期时，自然病程1年后，仅有50%患者未截肢生存，25%的患者截肢，其余25%的患者死于心脑血管事件◆糖尿病足在所有严重危害人类健康疾病中位居第3位，下肢截肢率高达17.3%提高生活质量、延缓截肢时间、降低截肢高度89郑州大学第一附属医院放射介入科下肢缺血性疾病高危人群◆年龄≥70岁◆年龄在50～69岁，有吸烟或糖尿病史◆年龄<50岁的糖尿病患者，有一项其他动脉粥样硬化的危险因素或糖尿病病史≥10年◆与劳累相关的腿部不适或缺血性静息痛◆下肢脉搏检查异常◆确诊的冠状动脉粥样硬化、脑血管或肾动脉疾病90血管病理改变◆糖尿病足：由于糖尿病患者长期血糖控制欠佳，周围神经病变、血管病变和相继伴发的感染性病变相互作用所引起。血管病变主要表现：动脉粥样硬化伴管腔狭窄、闭塞和(或)血栓形成，以及感染引起的微血栓形成◆动脉硬化性闭塞症（闭塞性动脉粥样硬化症），最为多见，是由于动脉粥样硬化斑块增大、融合及血栓形成，造成动脉管腔狭窄和闭塞，多见于40岁以上的中老年人，多数合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、高血压病等◆血栓闭塞性病变：以小动脉血栓闭塞病变为主的主要见于血栓闭塞性脉管炎，内膜增厚，中膜成纤维细胞增生，继发血栓形成，造成管腔向心性狭窄和闭塞，以青壮年多见：以较大动脉血栓性病变者主要见于在动脉硬化、狭窄的基础上，慢性血栓形成，或来源于他处的栓子脱落(常源于左心房附壁血栓)栓塞下肢动脉◆多发性大动脉炎：基本病理改变为大动脉的急性渗出、慢性非特异性炎症和肉芽肿郑州大学第一附属医院放射介入科两种动脉病变的差异动脉粥样硬化病变（Atheroscleroticlesions）:动脉内膜硬化斑块局灶性、偏心性狭窄糖尿病性动脉病变（Diabeticarteriopathy）:代谢紊乱动脉中层钙化弥漫性、均匀性狭窄完全闭塞

考虑：导丝通过后是否需要支架问题！糖尿病性下肢血管的评估血管病变与症状的关系

跛行部位臀部与大腿——髂动脉小腿——股动脉足部——小腿动脉血管病变与溃疡的关系

血流区域（Angiosome）足趾溃疡——胫前动脉足跟溃疡——胫后动脉考虑：优先开通哪支血管问题！93急性下肢动脉缺血临床表现

◆急性下肢动脉缺血起病急骤，症状较重

◆典型临床表现为患肢“5P”症：疼痛﹙pain﹚

肿胀﹙pallor﹚

无脉﹙pulseness﹚

感觉迟钝﹙parethesias﹚

麻痹﹙paralysis﹚

郑州大学第一附属医院放射介入科94急性下肢动脉缺血临床表现缺血早期的肢体，远端循环已显示较差肢体缺血晚期：足部已呈坏疽表现缺血肢体局部可见张力性水泡缺血肢体远端指趾段末梢循环郑州大学第一附属医院放射介入科95慢性下肢动脉缺血临床表现症状

间歇性跛行静息痛坏疽体征

皮温低、肤色差、末梢循环差动脉搏动减弱或消失，踝肱指数（ABI）降低溃疡、坏疽郑州大学第一附属医院放射介入科96慢性下肢动脉缺血临床表现郑州大学第一附属医院放射介入科97影像学检查◆彩色多普勒超声最经济、方便的检查手段显示血管的解剖，还能够探测血流方向显示粥样硬化斑块和管腔狭窄，精确测量病变段血管股、腘动脉的超声诊断敏感性为85％，特异性为92％◆CTA或MRACTA和MRA均为无创性检查

CTA/MRA在显示血管全貌方面已优于DSA造影

CTA的不足之处是有射线辐射、对比剂的肾毒性、容易高估病变的狭窄程度

MRA的不足是对小血管病变显示有限度◆血管造影下肢缺血疾病诊断的金标准郑州大学第一附属医院放射介入科98非手术治疗健康饮食和生活习惯：戒烟、戒酒控制糖尿病和高血压降血脂：应用他汀类药物抗血小板治疗：阿司匹林扩张动脉、改善微循环步行锻炼

郑州大学第一附属医院放射介入科99手术治疗腔内介入治疗动脉内溶栓球囊扩张支架置入内膜下血管成形术传统外科手术治疗介入结合传统外科手术治疗郑州大学第一附属医院放射介入科100球囊扩张成形◆普通球囊适应症：短段局限性狭窄首选，长段病变需辅助支架成形优点：操作简单、疗效确切缺点：内膜夹层、弹性回缩、内膜增生易发“再狭窄”◆特殊球囊糖尿病下肢动脉病变专用低压球囊：低剖面、顺应性差◆切割球囊：解除内膜增生所致的“再狭窄”◆冷冻球囊：一定程度上减轻“再狭窄”的发生郑州大学第一附属医院放射介入科2022/12/2101球囊8-4，8-8，6-4，6-8，6-10，4-4，4-8，3-4，3-8，3-12等不同直径和长度的非顺应性球囊102股动脉狭窄球囊成形术前DSAPTA术后DSA郑州大学第一附属医院放射介入科103血管内支架置入普通支架适应症：解除残余狭窄，预防内膜片急性闭塞优点：疗效肯定，有效的解除残余狭窄缺点：支架断裂、移位、内膜增生易发“再狭窄”特殊支架弹簧支架：关节病变覆膜支架：腔内隔绝“动脉瘤”、封堵动静脉瘘药物涂层支架：减少内膜过渡增生，防治再狭窄郑州大学第一附属医院放射介入科2022/12/2104支架◆

球扩式◆裸支架

自膨式覆膜支架CoveredJo-med(Abbott)Haemobahn/viobahn(Gore)Coveredwallstent(Boston)斑块旋切、激光辅助等技术

旋转式旋切术定向式旋切术

激光辅助血管成形术超声消融机和导管头部双髂动脉闭塞，男，45岁双髂动脉球囊扩张支架置入术后3月复查CTATASCIID型

109何某，男，48岁，右髂动脉狭窄郑州大学第一附属医院放射介入科Stent1#Stent2#Stent3#BeforeAfter髂股动脉闭塞111李青山男80岁郑州大学第一附属医院放射介入科

女，64岁，

房颤，突发右下肢发凉疼痛2天

双下肢动脉栓塞

CTA:右髂外动脉闭塞，左侧髂总及髂外动脉狭窄闭塞

114116左侧股动脉节段性闭塞男性，67岁，糖尿病足，造影显示左下肢股浅动脉下段长节段性闭塞合并远端血栓形成，引入球囊导管，对闭塞段进行扩张成形治疗郑州大学第一附属医院放射介入科117左侧股动脉节段性闭塞（2）扩张后再次造影，即可见闭塞段血流有改善，但局部仍有充盈缺损