2022年医学专题-刘远立-医改与医院评估-2016-06-17

2013年至今，刘远立教授担任中国医学科学院/北京协和医学院公共卫生学院院长，卫生政策与管理学教授，博士生导师。1994年-2013年，刘远立在哈佛大学从事国际卫生政策与管理的科研和教学工作,是“卫生体系学”创始人之一和博导。他参与了中国(zhōnɡɡuó)卫生改革与发展的一系列重大问题的研究和政策咨询，出版过包括《构建全民健康社会》在内的6本中英文学术专著，在国际和国内学术期刊上发表过100多篇论文。刘远立是国务院深化医改领导小组专家咨询委员会委员、民政部全国养老服务业专家委员会委员、国家中医药管理局中医药改革发展专家咨询委员会委员、中国医学科学院学术委员会预防医学与公共卫生专业委员会主任委员、欧美同学会留美医学专业委员会主任委员。第一页，共七十九页。

新医院管理(guǎnlǐ)论坛

深化医改与医院评估刘远立北京协和医学院公共卫生(ɡōnɡɡònɡwèishēnɡ)学院2016年6月17日·乌鲁木齐第二页，共七十九页。概要(gàiyào)√第三页，共七十九页。健康：国家战略思维的发展(fāzhǎn)沿革第四页，共七十九页。医改三阶段：为何(wèihé)改？如何改？第五页，共七十九页。健康(jiànkāng)发展的里程碑：2009新医改五大改革： -提高医疗保障覆盖 -加强基层卫生建设 -改善公共卫生(ɡōnɡɡònɡwèishēnɡ)服务 -建立基本药物制度 -推动公立医院改革第六页，共七十九页。中国医改的主要(zhǔyào)成就基本医疗保险覆盖面迅速扩大

农村与社区投入明显增加

基本公共卫生服务得到(dédào)加强第七页，共七十九页。医改的目标(mùbiāo)实现了吗？人民得实惠？医生受鼓舞？事业(shìyè)有发展？第八页，共七十九页。中国(zhōnɡɡuó)医改所面临的总体形势政府高度重视，投入很大，鼓励社会办医容易(róngyì)做的做了，但重点难点问题尚未攻破长效机制的建立仍需探索第九页，共七十九页。城市(chéngshì)公立医院改革筹资与支付(zhīfù)制度改革宏观与微观管理体制改革外部监管体制改革协同医疗体系建设第十页，共七十九页。十三五期间(qījiān)的医改重点整合强化医疗保障体系全面推行公立医院改革(gǎigé)逐步建立分级诊疗制度深化药品流通领域改革加强公共卫生体系建设第十一页，共七十九页。中国(zhōnɡɡuó)医改的主要挑战缺乏强有力的领导协调机制

缺乏针对行业特点的有效激励与约束缺乏明确(míngquè)的目标和科学有效的评估手段

第十二页，共七十九页。概要(gàiyào)√第十三页，共七十九页。科学评估(pínɡɡū)工作至关重要123第十四页，共七十九页。切身体会(qiēshēntǐhuì)我在哈佛大学(hāfódàxué)工作了20年教学质量的提高得益于课程评估！第十五页，共七十九页。科学(kēxué)评估的关键明确评估对象的工作目标(mùbiāo)将目标转化成可测量的指标第十六页，共七十九页。“人民对美好生活的向往(xiàngwǎng)，就是我们的奋斗目标”

-习近平第十七页，共七十九页。人民(rénmín)对医疗服务的两大期盼治病救人，技术上精益求精关怀(guānhuái)呵护，服务上无微不至第十八页，共七十九页。评价(píngjià)的层次与对象宏观系统评价中观行业评价微观机构评价第十九页，共七十九页。主要指标：（1）人群健康结果(jiēguǒ)

（如：MMR）（2）服务覆盖与

有效覆盖率（3）因病致贫率（4）公平性第二十页，共七十九页。医院的两类绩效(jìxiào)指标第二十一页，共七十九页。质量(zhìliàng)的测量第二十二页，共七十九页。百年大计(bǎiniándàjì)，安全第一！2010年美国医疗差错(chācuò)致死人数：20-40万2010年美国住院总人数：3510万2010年这一比率约为：0.55%~1.10%资料来源：James,JohnT.

ANew,Evidence-basedEstimateofPatientHarmsAssociatedwithHospitalCare.

JournalofPatientSafety.

2013,

9(3):

122-128.第二十三页，共七十九页。中国(zhōnɡɡuó)每年医疗事故和差错致死人数？有待证实(zhèngshí)的问题：我国每年发生的医疗差错有可能造成1,014,928–1,959,320人死亡第二十四页，共七十九页。测量(cèliáng)质量（1）对于(duìyú)供需双方来说，临床疗效最为重要但由于影响一个医院疗效的因素很多：

效果ij=

F（医院质量差异i，病人个体差异j）未经标化和校正的指标不能客观反映医院的实际水平（如：病人死亡率受到入院者病情影响）那么，怎么办？第二十五页，共七十九页。测量(cèliáng)质量（2）细化医院质量评价的国际前沿(qiányán)按疾病类别比较（如：疾病别死亡率）对不同医院病人的个体差异进行标化注意质量评价指标的体系化（互补性）第二十六页，共七十九页。测量(cèliáng)质量（3）我们的研究课题核心(héxīn)指标：疾病别标化死亡率辅助指标1：意外合并症发生率辅助指标2：合并症抢救失败率第二十七页，共七十九页。中国某大城市三级医院疾病(jíbìng)别死亡率等指标第二十八页，共七十九页。基于700万EMR的研究(yánjiū)结果标化结果指标与非标化结果指标差异很大！同一医院不同结果指标之间的一致性不强结果指标与病人数量显著相关(xiāngguān)（做得多，做得好！）三甲与三乙医院之间没有发现显著性差异第二十九页，共七十九页。测量(cèliáng)效率测量技术效率（投入(tóurù)与产出）测量配置效率（投入/产出与结果）第三十页，共七十九页。测量效率(xiàolǜ)：主要研究发现医院间的费用差异主要来自(láizì)病人的个体差异！同一医院不同疾病费用指标之间的一致性很强医院越大费用越高费用越高并非效果越好费用高低与是否是教学医院等变量无关第三十一页，共七十九页。测量(cèliáng)公平筹资公平：按能力大小(dàxiǎo)支付费用服务公平：按临床需要配置资源第三十二页，共七十九页。我国公立医院服务(fúwù)公平性我们的研究课题核心指标1：不同人群资源投入(tóurù)差异核心指标2：不同人群结果指标差异病人分层变量：职业类别，保险计划第三十三页，共七十九页。测量公平(gōngpíng)：主要研究发现不同病人群体所享受的待遇确实不平等！但这种投入上的差异并没有(méiyǒu)造成结果上的差异第三十四页，共七十九页。医院(yīyuàn)的两类绩效指标第三十五页，共七十九页。进一步改善医疗服务(fúwù)行动

国卫医发〔2015〕2号优化诊区设施布局，营造温馨就诊环境推进预约诊疗服务，有效分流就诊患者合理调配诊疗资源，畅通急诊绿色通道发挥信息技术优势，改善患者就医体验改善住院服务流程，实现住院全程服务规范诊疗行为，保障医疗安全注重医学人文关怀，促进社工志愿服务妥善化解医疗纠纷，构建和谐(héxié)医患关系落实政府管理责任，营造良好工作环境第三十六页，共七十九页。四部委《关于(guānyú)加强公立医疗卫生机构绩效评价指导意见》公立医院：“重点评价公众满意度和员工满意度”评价主体：“要充分发挥专业机构(jīgòu)、行业学会等第三方机构(jīgòu)在绩效评价中的作用，特别是首选委托第三方进行满意度评价”第三十七页，共七十九页。2016年1月8日，国家卫计委医政医管局就好开展第三方评估工作正式发函2016年1月18日，北京协和公共卫生学院召开第三方评估工作全国(quánɡuó)专家研讨会第三十八页，共七十九页。第三方评估(pínɡɡū)的组织与实施第三十九页，共七十九页。北京(běijīnɡ)培训会（）第四十页，共七十九页。40省级调查(diàochá)培训第四十一页，共七十九页。41医护人员调查(diàochá)第四十二页，共七十九页。42患者现场(xiànchǎng)调查第四十三页，共七十九页。43省级调查(diàochá)团队第四十四页，共七十九页。44第三方评估(pínɡɡū)内容评估角度评估问题机构（省、委医院）“行动计划”落实情况员工（医生、护士）(1)改善服务（2）执业现状患者（门诊、住院）总体与分维度满意程度第四十五页，共七十九页。测量(cèliáng)就医体验场合：入户VS现场提问：直接(zhíjiē)

VS间接统计：满意率VS满意度第四十六页，共七十九页。技术(jìshù)路线图第四十七页，共七十九页。行动计划效果评估(pínɡɡū)样本医院省级分布（136）第四十八页，共七十九页。48效果评估调查(diàochá)工作概况调查时间：2016年1月18日至2月2日调查范围：全国31个省（自治区、直辖市），新疆生产建设兵团医院136家（委属委管43家，地方93家）各地落实《行动计划》典型(diǎnxíng)案例367件采集数据（8.4万人）：医护样本36,817（医生17，945人；护士18，872人）患者样本47,413（门诊27，475人；住院19，938人）第四十九页，共七十九页。49主要(zhǔyào)发现第五十页，共七十九页。医院(yīyuàn)平均得分70.5（满分80）第五十一页，共七十九页。三级医院改善服务的分维度进展(jìnzhǎn)评估“行动计划”九项工作(gōngzuò)落实情况：每年(měinián)必须落实（6项）三年内逐步落实（3项）第五十二页，共七十九页。52医院(yīyuàn)改善服务评估（医护人员调查）第五十三页，共七十九页。53分维度主要(zhǔyào)结果第五十四页，共七十九页。54分维度主要(zhǔyào)结果第五十五页，共七十九页。55分维度主要(zhǔyào)结果第五十六页，共七十九页。56主要(zhǔyào)发现第五十七页，共七十九页。患者选择(xuǎnzé)机构的主要考虑因素第五十八页，共七十九页。58主要(zhǔyào)结果（门诊患者满意度）136所医院(yīyuàn)门诊患者总体满意度最高：99.6分最低：69.4分第五十九页，共七十九页。59主要(zhǔyào)结果第六十页，共七十九页。60医院评估(pínɡɡū)结果如何？得分率最低的为:“推进预约(yùyuē)诊疗服务，有效分流就诊患者”（74.7%）第六十一页，共七十九页。主要(zhǔyào)结果样本(yàngběn)医院门诊患者诊疗全程平均耗时：86分钟（中位数：70分钟）第六十二页，共七十九页。62门诊患者挂号方式(fāngshì)构成65.7%通过窗口挂号就诊20.1%通过网络预约挂号方式(fāngshì)就诊后者满意度高于前者

第六十三页，共七十九页。主要结果(jiēguǒ)（住院患者满意度）136所医院住院患者(huànzhě)总体满意度最高：99.9分最低：66.4分第六十四页，共七十九页。64主要(zhǔyào)结果第六十五页，共七十九页。65患者(huànzhě)满意度的变化第五次国家卫生服务调查与行动计划评估相关指标结果比较（门诊）维度/指标第五次国家卫生服务调查（2013）行动计划评估调查（2016）对就诊总体情况满意的比例76.5%91.4%就诊环境

就诊机构环境好65.6%

卫生间干净使用方便

84.3%流程效率

候诊时间短63.6%

候诊时间可以接受

76.8%诊疗行为

医护人员倾听述说病情认真程度好81.3%

医护人员耐心询问病史89.4%医护人员解释治疗方案清晰程度好78.7%

医护人员耐心介绍用药方法及注意事项

88.7%第六十六页，共七十九页。66影响(yǐngxiǎng)满意度的因素有哪些？

一是地区差异。门诊患者中，西部地区患者的满意度比东部和中部地区的都低。二是费用的影响，无论是门诊还是住院患者，我们发现总费用和自付比例与满意度都成负相关，即总花费越高、自付比例越高的患者满意度越低，说明费用水平和医疗保障程度对于就医(jiùyī)体验十分重要。第六十七页，共七十九页。主要(zhǔyào)发现第六十八页，共七十九页。对医护人员职业(zhíyè)操守的评估第六十九页，共七十九页。69对执业(zhíyè)环境的评估第七十页，共七十九页。70对职业待遇(dàiyù)的评估第七十一页，共七十九页。71对生存状况(zhuàngkuàng)的评估第七十二页，共七十九页。72对职业(zhíyè)认同感的评估第七十三页，共七十九页。73影响(yǐngxiǎng)职业满意度的前三位因素薪酬待遇(dàiyù)职业环境安全性社会信任和尊重第七十四页，共七十九页。影响(yǐngxiǎng)改善服务的