住院病历书写规范考试测试卷附答案

住院病历书写规范考试测试卷附答案一、单选题(每题2分，共40分)：

1.入院记录应当于入院后小时内完成。A、24(正确答案)B、48C、36D、722.按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记天，病危随时记至少每天___次，病重至少每___天记1次，病情稳定至少每____天1次。（）A、5/2/2/3B、3/1/2/3C、3/1/2/3(正确答案)D、5/1/2/33.主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。（）A、24B、48(正确答案)C、36D、724.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。（）A、5B、6(正确答案)C、7D、85.有创诊疗操作记录应在操作完成_____后书写。（）A.1小时B.2小时C.3小时D.即刻(正确答案)6.死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）A、1(正确答案)B、2C、3D、47.首次病程记录的时间要精确到。（）A、小时B、分钟(正确答案)C、秒钟D、不必记录时刻8.出院记录是对患者此次住院期间诊疗情况的总结，完成时间是在。（）A、出院前24小时B、出院后24小时(正确答案)C、出院后48小时D、出院后72小时9.入院记录中专项评估不包括（）A、评估患者当前用药B疼痛、康复C、心理、营养D、VTE风险、宗教信仰等E、政治信仰(正确答案)10.患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为。（）A、医嘱离院B、医嘱转院C、医嘱转社区D、非医嘱离院(正确答案)E、其它11.主诉的书写要求下列哪项不正确。（）A、提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发生、发展及预后(正确答案)12.病程记录书写下列哪项不正确。（）A、症状及体征的变化B、体检结果及分析C、各级医师查房及会诊意见D、每天均应记录一次(正确答案)E、临床操作及治疗措施13.下列主诉描写正确的是（）A、右下腹疼痛1月，发现盆腔包块3天B、发热数天，皮疹1天C、阴道流血半天D、乳腺癌1年，入院第2次化疗(正确答案)14.问诊正确的是。（）A、你觉得肚子痛吗B、你右上腹痛反射到右肩痛吗C、解大便有里急后重吗D、你觉得主要是哪里不适(正确答案)15.病案首页患者出院后（）小时内完成A.12小时内B.24小时内(正确答案)C.48小时内D.72小时内E、应记录各项检查结果及分析意见16.患者住院时间较长，应有经治医师作为病情及诊疗情况总结。（）A、每月(正确答案)B、两月一次C、由上级医师决定时间长短D、病情稳定可不做阶段小结17.首次病程记录应在入院内完成。（）A.1小时内B.8小时内(正确答案)C.24小时内D.48小时内18.普通科间会诊一般应在小时内完成。（）A.24小时(正确答案)B.48小时C.72小时D.10分钟19.转入记录完成时限。（）A.6小时内B.8小时内C.24小时内(正确答案)D.72小时内20.术后首次病程记录完成时限为。（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻(正确答案)E.术后24小时1、关于输血以下正确的是。A、12小时内病程中应有记录B、输血记录内容包括使用指征、血型、血液成分、数量、起始时间、有无不良反应等(正确答案)C、必须有输血前化验检查（急诊术前留标本供术后补查）及医嘱(正确答案)D、输血后应有效果评价(正确答案)2.住院患者知情同意告知范围包括。（）A、病情变化时，如病重、病危(正确答案)B、各种手术、有创操作(正确答案)C、麻醉风险、方式等内容；(正确答案)D、特殊检查、特殊治疗师(正确答案)3.住院患者下列哪些情况需进行医患沟通记录。（）A、新入院病人(正确答案)B、诊断明确后(正确答案)C、住院期间病情发生变化时(正确答案)D、主要诊疗措施更改后(正确答案)E、拒绝、放弃主要医学建议或行为的(正确答案)F、未达出院条件出院和转院者(正确答案)4.现病史内容包括。（）A、发病情况主要症状特点及其发展变化情况(正确答案)B、伴随症状(正确答案)C、诊疗经过及结果(正确答案)D、与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果(正确答案)E、性别、年龄、职业5.病历质量检查单项否决标准包括。（）A、患者基本信息错误(正确答案)B、主要诊断错误(正确答案)C、输血或有创诊断治疗缺知情同意书(正确答案)D、无输血前化验检查单(正确答案)E、有重要价值的检查(CT、MRI、内镜、活检病理等)报告缺失(正确答案)F、死亡记录中无死亡原因和时间6.病历质量检查单项否决标准包括。（）A、入院记录未在24小时内完成(正确答案)B、首程未在8小时内完成(正确答案)C、缺入院48小时内首次主治查房记录(正确答案)D、抢救记录未在抢救结束6小时内完成(正确答案)E、死亡病例讨论未在1周内完成(正确答案)F、出院(死亡)记录未在24小时内完成(正确答案)7.病历质量检查单项否决标准不包括。（）A、首程由非执业医师书写B、缺副高以上医师(或医疗组长)查房记录C、按制度需要疑难讨论未执行D、大输血审批单未归档E、缺交接班记录、转科记录、阶段小结(正确答案)F、缺住院超过30天患者科主任查房记录(正确答案)8.病历质量检查单项否决标准包括。（）A、严重违反诊疗规范和用药原则(包括剂量)(正确答案)B、知情告知书无患者或者法定代理人签字(正确答案)C、自动出院、选择或放弃抢救措施缺知情同意(正确答案)D、缺病危(重)通知(正确答案)E、病程记录缺有创诊疗操作记录F、缺输血血液制品病程记录9.病历质量检查单项否决标准不包括。（）A、伪造、篡改病历主要内容B、非执业医师书写的病历无执业医师审核签字C、复制病历内容出现严重错误D、临床病历资料缺失或误归入E、未记录危急值结果及分析(正确答案)F、病程记录中各级医师查房记录次数不足(正确答案)10.病历质量检查单项否决标准包括。（）A、诊断错误(如部位、疾病名称)(正确答案)B、首次病程录未归纳出病例特点(正确答案)C、首次病程录复制现病史内容(正确答案)D、病程记录缺副高以上医师(或医疗组长)查房记录(正确答案)11.关于首次病程记录的书写要求正确的是。（）A、病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征(正确答案)B、初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断(正确答案)C、诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况(正确答案)D、诊疗计划中不需要提出具体的检查及治疗措施安排。12.住院患者知情同意告知范围包括。（）A、病情变化时，如病重、病危(正确答案)B、各种手术、有创操作(正确答案)C、麻醉风险、方式等内容(正确答案)D、特殊检查、特殊治疗时(正确答案)13.住院患者下列哪些情况需进行医患沟通记录。（）A、新入院病人(正确答案)B、住院期间病情发生变化时(正确答案)C、主要诊疗措施更改后(正确答案)D、拒绝、放弃主要医学建议或行为的(正确答案)E、未达出院条件出院和转院者(正确答案)14.病历出现不合理复制包括（）A、首次病程记录病例特点与入院记录现病史完全相同(正确答案)B、拟诊讨论部分重复病例特点(正确答案)C、二次以上病程记录完全相同(正确答案)D、同科同种疾病拟诊讨论内容完全相同(正确答案)15.病案首页中相关诊断的入院病情中下列正确的是：（）A、有：入院时就已明确诊断。(正确答案)B、临床未确定：入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。(正确答案)C、情况不明：入院时情况不明，患者住院后新发现的情况。(正确答案)D、无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。(正确答案)三、是非题(每题1.5分，共30分)：

1、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到时。对错(正确答案)2、死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时，应在病历中详细记录。对(正确答案)错3、户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。对错(正确答案)4、病程记录中不需要记录会诊意见执行情况对错(正确答案)5、主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。对(正确答案)错6、凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。对错(正确答案)7、诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。对错(正确答案)8、如患者入院24小时内转科，由接收科室(转入科室)书写完成入院记录。对错(正确答案)9、抢救记录补记时要按照补记时间书写，但内容必须记录抢救时间，具体到分。对(正确答案)错10、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。对(正确答案)错11、记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查时间。对(正确答案)错12、主治以上职称医师首次查房记录于患者入院24小时内完成，主治医师书写首次病程记录的可代替。对错(正确答案)13、每周至少2次副高以上医师(或医疗组长)查房记录对(正确答案)错14、交接班记录(变更医疗组长)、转科记录、阶段小结应在24小时内完成。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。对(正确答案)错15、出院前48小时内应有上级医师同意出院的病程记录。对(正确答案)错16、于患者死亡记录24小时内完成，应由上级医师(主治及以上)签名。对(正确答案)错17、非患者或法定代理人签署医疗