泌尿外科腹腔镜手术并发症及其防治课件

泌尿外科腹腔镜手术并发症及其防治36、如果我们国家的法律中只有某种神灵，而不是殚精竭虑将神灵揉进宪法，总体上来说，法律就会更好。——马克·吐温37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之时。——威·皮物特38、若是没有公众舆论的支持，法律是丝毫没有力量的。——菲力普斯39、一个判例造出另一个判例，它们迅速累聚，进而变成法律。——朱尼厄斯40、人类法律，事物有规律，这是不容忽视的。——爱献生泌尿外科腹腔镜手术并发症及其防治泌尿外科腹腔镜手术并发症及其防治36、如果我们国家的法律中只有某种神灵，而不是殚精竭虑将神灵揉进宪法，总体上来说，法律就会更好。——马克·吐温37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之时。——威·皮物特38、若是没有公众舆论的支持，法律是丝毫没有力量的。——菲力普斯39、一个判例造出另一个判例，它们迅速累聚，进而变成法律。——朱尼厄斯40、人类法律，事物有规律，这是不容忽视的。——爱献生泌尿外科腹腔镜手术并发症及其防治

Thepreventionandtreatmentofcomplicationsofretroperitoneoscopictechniqueinurology泌尿外科腔镜的发展史对于腔内疾病的诊断，恐怕没有哪种方法比直视下更能够提供更加可靠的诊断依据，因此医生们不断探索窥视人体腹腔来诊断和治疗疾病。从微创技术的发展史来看，膀胱镜的发展，应该是腔镜技术的基础，其发展推动了外科诊断治疗的微创化进程。自主、合作、探究式课堂教学方式是新课程改革背景下的主流教学模式，也是被事实证明的轻松高效的课堂模式。当前，关于如何从具体的校情、班情出发，研究出真正适合于自己的自主、合作、探究式课堂成了许多学校、许多老师研究工作的方向。从教学的步骤上来看，自主、合作、探究式教学其实包含三个梯级教学过程。首先是自主学习阶段。在这个阶段，学生通过自主学习，先对课堂学习的内容有个大致的了解，进行了力所能及的学习，获得了一些基础性的知识。其次是合作学习的阶段。在这个阶段，学生通过小组合作学习的方式来完成学生自己发现的或是教师从具体学情出的一些学习上的重点难点，在组内完成了相互的学习与指导，较之自主学习有了更进一步的提高。最后才是探究学习。在这个阶段，学生通过全班性的探究，在老师的帮助下，对各个学习小组提交上来的疑点难点进行集中突破研究，获得了更高层次理解体会，也完成了个性化的学习。但是从本质上来说，这三个学习步骤其实可以都简单地归纳为自主学习。因为这三个步骤都是在教师的引导下进行的自主学习探究，只不过是在学习的进程上有所区别而已。因此，从某种意义上来说，我们教师其实应该更多地从如何更好地组织引导学生进行不同阶段的学习，讲究组织策略，提高学生学习的效率，以求得学生学习效果的最大化。特别是对于初中语文学科来说，语文教师更是要克服传统教学中完全掌控课堂的不良习惯，精减教学环节，相信学生自主学习的能力，精准把握学情，组织引导学生针对学习的疑难进行合作探究，以取得语文教学的轻松、高效。一、教师主导学生主体的确实施行新形势下的自主学习课堂与传统的灌输式课堂的最大区别就在于教师与学生角色的不同。在灌输式课堂上，教师主导了整个课堂的教学，学生只能是被动地听取。而在自主学习课堂上，教师则由台前转为了幕后的策划者、组织者，学生才是真正意义上的课堂学习的主体。两种不同的课堂，教师与学生的角色发生了一百八十度的大转弯。在思想观念上，两种截然不同的课堂表现出了相反对立的态势，教与学的组织也因之有了根本性的变化，课堂的氛围也是天差地别的。自然的，课堂有限时间内取得的学习效果也是完全不一样的。初中语文课堂的学习大都围绕着文本的解读展开，这样的学习任务本来应该是最容易实施教师主导学生主体的课改精神的。但是在实际的教学中，我们看到的却是不少语文老师还是牢牢地把控着课堂，不敢轻易地给学生更多的自主学习的时间与机会。这又是为什么呢？深入地探究，我们发现原来还是有许多初中语文教师对于学生的自主学习能力以及自主学习中自我管理缺乏足够的信心。特别是在升学考试的巨大压力之下，他们还是宁愿重新拾起教鞭，认真细致地去帮助学生归纳文本中的语文基础知识，通过教师的组织来训练培养他们的能力。应该说，这种教师，其精神是值得赞扬的，但是其教学的行为却是应该受到批判的，就是因为他违背了新课改的精神，限制了学生的自主学习，并且在很大程度上影响了学生日后的发展。所以说，要保证教师主导学生主体的自主式学习课堂确实施行，关键在于教学的观念，在于充分相信学生有独立学习的学习力。二、自主学习合作探究的组织开展教师主导学生主体的自主式学习课堂得到真正的实施了，那么接下来要讲究的就是学生如何才能更好更有效地进行自主学习了。要知道，在自主学习的过程中，随着学习进程的不断推进，学习的难度也要相应的不断加大。在这个过程中，不同的学生表现出了不同的学习能力。但是，不管是怎样的学习能力，学生总是要经过一个整体感知学习内容，排除已知部分再到通过合作探究学习疑难，获得个性化体悟的过程。所以说，教师就必须从学生最近发展区出发，设计相宜的学习内容，组织他们通过自己最喜欢的也是最适宜的方式进行合作探究，以保证课堂出实效，出高效。在初中语文课堂上，学生要学习的内容其实是无限多的。因此，要求学生针对文本进行面面俱到的学习是不合适的也是不可能的。在课前，初中语文教师应该做根据最近发展区的理论，结合班级学生具体的学情，确定相应的学习内容，抓大放小。组织引导学生进行有针对性的学习，力求在有限的自主学习时间里有所突破。而不是不给学生明确学习的方向，放任他们去做漫无边际的无效学习。从学前的教学发展来看，初中语文自主学习课堂上合作探究往往是通过小组合作学习的形式来完成的。在这一点上，初中语文老师要注意进行小组合作学习之前的相应准备工作，比如说学习成员的组成、小组成员的分工、小组内部的相互探究学习方式及方法步骤上的选择等。只有语文老师耐心细致地行之有效地进行小组合作学习的培养，各学习小组才能形成合力，具备较强的合作学习能力，也才能应对不对文本下不同学习内容的合作探究的任务。三、以学定教学思结合的灵活运用在自主学习课堂上，教与学是共存的。当然，学是课堂最主要的内容。但是，并不是说除了学生的自主学习之外，教师就不必要实施教了。在某些地方的课堂教学改革过程中，有些学校会对课堂上教与学的时间进行硬性规定。这种做法在课堂的起始阶段还是有其合理性。但是如果课堂教学模式比较成熟的话就会显露出其弊端来。这是因为自主学习课堂上，学习当然是课堂最主要的环节。但是学生的学习效果及进程将决定下一阶段学习的方向与深度。所以说，教师还是要对学生的学习过程有清楚的把控，在学生碰到学习上的困难时应该及时收集疑问，进行必要的教。再进一步而言，教师应该在该“教”的时候“教”。那么，什么时候又是教该“教”的时候呢？要想准确地回答这个问题，教师就必须树立“以学定教”的思想，要注意引导学生通过学习与教师的“教”，来达到学思结合的良好局面。经典诵读对小学生的成长成才有着重要影响。在本文中，经典主要是指国学典籍。让学生从小诵读《弟子规》《三字经》《唐宋诗词》等国学经典，不仅能提高小学生的文化素养，还能全面提高他们的综合素质。相较于城镇小学的经典诵读教学水平，农村小学还处于较为落后的阶段。这与农村经济欠发达、学校诵读教学氛围不浓、学生自身基础较差、家长不够重视等因素相关。要想在农村小学加快实施“经典诵读”教学，需从以下几个方面进行改进。一.学校全面统筹，持续推进校园人文环境建设学校是学生学习的主要场所，也是师生共同成长的摇篮。学校应从整体上把握经典诵读教育的实施开展，并努力营造出良好的国学文化氛围。首先，学校应发展多样化的经典诵读形式。例如将教科书进行校本化处理，根据不同学校、不同学生的认知水平进行校本课程开发。倡导并积极推进课外阅读，建立相应的评价机制。开展与“经典诵读”相关的主题活动，调动师生参与的积极性。其次，要持续推进校园人文环境建设。经典诵读属于语言教学活动，语言的学习离不开环境。环境作为一种内隐的教育方式，对学生起着润物细无声的作用。农村小学的校园环境大多比较简陋，但学校应尽力在校园中营造经典诵读的氛围，让学生们以另一种形式来接受教育，感受国学经典的熏陶。例如，利用教室的角落开展“国学角”，购置一些国学经典供学生们阅读。在教室走廊、公共橱窗等位置粘贴悬挂与国学相关的图画、名言警句。合理利用校园的有声资源，在课间、上下学时间段播放经典诗文。二.教师加强培训，提升自我经典诵读教学水平教师是学校教学任务的主要实施者。教师的自身素质和教学水平对小学生的经典诵读能力有着重要影响。农村小学因为留守儿童较多，儿童在学习时主要的依赖对象是教师，因此农村教师的教学水平就变得尤为重要。教师首先要把握住小学生的心理认知特点和学习能力，正确引导学生去学习。不同年级的学生心理认知和学习能力各异，要针对不同的学生群体选择相应的教学策略，注意在教学时的循序渐进和因材施教。其次，要采用多种教学方法。加强导读水平，以身边的事物、小故事引导学生去积极学习国学经典。运用多种诵读方式，如通过齐读、领读、合作诵读、配乐朗读等方式来进一步加强小学生的诵读能力。进行背诵指导，强化诵读的效果。小学生的记忆能力虽强，但多数学生缺乏一定的背诵技巧，这时候通过技巧点拨，将收到事半功倍的效果。再次，要加强对教师的专业化培训。培训可以有效加强教师的专业素质和文学素养。通过专业化的培训，不仅可以提高教师本人对经典诵读的认知能力，还可以树立正确的教学观和教学方向。三.家庭积极配合，努力提供经典诵读学习氛围一个人在成长过程中，需要接受家庭教育、学校教育和社会教育，家庭教育在人的教育里程中位于首要位置。但对于一些偏远地区的农村小学生来说，由于家庭经济和家长认知水平等原因，一些家长对孩子的学习不闻不问，开学后将孩子交给老师，自己则外出打工。导致农村小学中爷爷奶奶管孩子、孩子管孩子的现象较为普遍，家庭学习氛围较差。因此要在农村小学更好的实施“经典诵读”教学，必须要取得学生家庭的配合。首先，要加强家长对国学经典的认识。让家长认识到少年强则中国强，儿童强则家庭强。将身边发生的事情与国学中的仁爱孝悌知识进行有机结合，让家长重视教育。其次，鼓励家庭成员一起学习。例如，鼓励小学生将经典诵读带回家庭，读给父母听，读给不识字的长辈听。家长与孩子共同参与到诵读经典，再一起实践国学经典里面的内容，加深孩子对经典知识的理解。经典诵读是一项长期而系统的工程，仅凭每天几十分钟的课堂教学是完全不够的。要想在农村小学达到有效的“经典诵读”教学效果，必须要学校、教师、家庭三者通力合作，共同为小学生创造一个良好的国学经典文化氛围，从而让经典诵读教育在农村小学得到长足发展。泌尿外科腹腔镜手术并发症及其防治36、如果我们国家的法律中只1泌尿外科腹腔镜手术并发症及其防治课件泌尿外科腹腔镜手术并发症及其防治课件3泌尿外科腹腔镜手术并发症及其防治课件4泌尿外科腹腔镜手术并发症及其防治课件51876年MaxNitze将铂丝装在内镜前端，通电后使之发光，达到将光源移到内镜内的愿望，但是，光源发热的问题，限制了使用。1876年MaxNitze6从而扩大视野，制成了第一台间接内镜，Nitze-Josef镜，1879年也因此载入史册。1879年，Josefleiter在Nitze技术的基础上，于晶体接物镜前加上直角三棱镜，使视线通过棱镜发生折射，从而扩大视野，制成了第1879年，Josefleiter71901年德国外科医生Kelling用穿刺针穿入狗的腹腔，用过滤过的空气建立气腹，运用Nitze-Josef镜观察了狗的腹腔，开创了真正意义上的腹腔镜技术。1960年德国著名妇科专家KurtSemm发明了自动气腹机。70年代初，CO2气腹机应用到临床，大大的推动了腹腔镜的应用。

1974年Hasson在介绍了经脐周小切口安全置入腹腔镜套管的方法，减少了穿刺损伤的危险性。1901年德国外科医生Kelling用穿刺针穿入狗的腹81976年，Cortesi报道了一例运用腹腔镜技术诊断腹腔隐睾。1979年，Wickham报道了一例经腹膜后入路腹腔镜输尿管切开取石。1991年，华盛顿大学Clayman报道了第一例经腹途径腹腔镜肾脏切除术。

1992年，Gagner等报道了经腹途径肾上腺切除术。

1992年，印度孟买Guarde等提出了建立腹膜后人工腔隙的技术，并于1993年进行首例腹膜后入路肾脏切除术。随后，腹膜后入路腹腔镜技术在泌尿外科领域得到广泛应用。1976年，Cortesi报道了一例运用腹腔镜技术诊断9

与传统手术相比，腹腔镜手术的微优势已无可争议。但泌尿外科腹腔镜手术亦存在不容忽视的并发症，国外一项多中心大样本病例研究报道其发生率为4.4％～19.0％。与传统手术相比，腹腔镜手术10泌尿外科腹腔镜并发症分类泌尿外科腹腔镜并发症穿刺并发症气腹并发症血管损伤脏器损伤术后并发症泌尿外科腹腔镜并发症分类泌尿外科腹腔镜并发症穿刺并发症气腹并11穿刺并发症

腹壁出血胸膜损伤腹部大血管损伤内脏损伤各种类型的气肿

穿刺并发症腹壁出血12

在上述的各种并发症中，腹部大血管损伤最为严重，包括腹主动脉、下腔静脉以及其主要分支血管。防治措施：主动脉，下腔静脉等重要血管破损，施行破损血管修补术。

术后严密的监护：血压，脉搏，血氧饱和度，心率等。病例：范**，男，16岁，双侧精索静脉曲张，行腹腔镜精索静脉高位结扎术，腹腔穿刺后，血压急剧下降，置入腹腔镜见腹腔大量出血，现场迅速开腹探查，术中予以腹主动脉修补术。在上述的各种并发症中，腹部大血管损伤最为严重，13腹腔镜穿刺注意事项术前留置胃管和导尿管以防胃和膀胱过度充盈，减少损伤的机会。在脐部，穿刺时将trocar向骨盆方向倾斜45o

并注意不要偏离中线是避免血管损伤的要点。放置第一支腹腔镜套管时不做盲目穿刺，而是做一个小切口，植入套管，其他套管应在腹腔镜直视下植入。腹腔镜穿刺注意事项14放置第一根套管针前适当升高气腹压（用气腹针）以增加腹壁对抗，避免肠管等内脏损伤。实施穿刺时需缓慢控制用力。用带钝头弹簧针芯的套管针穿刺。但应注意它对固定脏器无明显保护作用，如腹膜后血管。放置第一根套管针前适当升高气腹压（用气腹针）以增加腹壁对抗，15气腹并发症一、高碳酸血症二、腹腔间隔综合征三、肿瘤种植和转移四、气胸和纵隔气肿气腹并发症一、高碳酸血症16一、高碳酸血症CO2吸收血CO2分压升高

高压气腹膈肌抬高肺顺应性下降

肺通气/血流比值失调

高碳酸血症

交感神经兴奋儿茶酚胺释放

迷走神经兴奋血钾增高

心肌抑制房室传导阻滞异位心律心律增快自律性增加心脏意外一、高碳酸血症CO2吸收血CO2分高压气腹膈肌抬高肺通气/17高碳酸血症的防治1、围手术期对患者进行心电监测，及时发现各种心律失常和血液动力学变化，以便及时处理。2、控制呼吸频率和潮气量使PaCO2维持在50mmHg以下。3、尽量的缩短手术时间。4、治疗可给予高浓度氧气吸入、过度换气、静脉给予5%NaHCO3。高碳酸血症的防治1、围手术期对患者进行心电监测，及时发现18二、腹腔间隔综合征

(AbdominalCompartmentSyndrome，ACS)定义：ACS是由于各种原因引起腹内压(Intraabdominalpressure，IAP)

持续升高所导致的多器官进行性功能障碍。二、腹腔间隔综合征

(AbdominalCom19

当腹内压>10mmHg时就可以出现呼吸参数的改变和尿量减少，当腹内压>25mmHg时，则可发生缺氧、心输出量减少、少尿或无尿以及酸中毒等表现。手术时应注意维持低压气腹状态，手术结束前彻底释放气腹并放置引流管排出腹内气体，以尽量减少腹内压升高对患者产生的不良影响。当腹内压>10mmHg时就可以出现呼吸参数的20三、肿瘤的种植和转移CO2气腹

腹膜巨噬细胞一氧化氮合酶合成减少

吞噬功能下降

气腹正压环境

脱落瘤细胞通过创面进入循环

形成活的瘤栓

肿瘤细胞

器械、纱布标本取出等途径

种植切口、肿瘤周围

肿瘤种植转移三、肿瘤的种植和转移CO2气腹腹膜巨噬细胞一氧吞噬功能下降21

目前，对于腹腔镜手术CO2气腹对机体免疫功能的影响以及肿瘤转移的情况，观点不一。目前认为穿刺针道转移（PSM）是肿瘤复发转移的主要途径之一。穿刺针道转移的腹腔镜相关因素包括，气腹压力、CO2气体流速、气腹介质、烟囱效应、肿瘤细胞气雾化等。目前，对于腹腔镜手术CO2气腹对机体免疫功22病例：李**，男，47岁，输尿管下段肿瘤，行腹腔镜肾脏输尿管全切术，术后病理为：低分化移行细胞癌。术后3个月，1cm的套管针切口有肿瘤生长，行穿刺道肿瘤切除，术后病理证实为肿瘤切口转移。病例：李**，男，47岁，输尿管下段肿瘤，行23另外，我们曾进行CO2气腹对肿瘤机体免疫功能影响的相关研究，研究表明，CO2气腹手术组术后1-3天，机体免疫力明显低于，开放手术组，但术后第6天，免疫功能的下降程度明显的低于开放手术组，腹腔镜手术后可较好的保留机体的免疫功能，降低肿瘤的转移率和复发率。另外，我们曾进行CO2气腹对肿瘤机体免疫功能24CO2手术组手术前后CD3T细胞的数量变化0d6d1d3d术后第1、3天计数明显低于术前，术后第6天接近术前水平（×400）CO2手术组手术前后CD3T细胞的数量变化0d6d1d3d术25开放手术组手术前后CD3T细胞的数量变化0d1d6d3d术后第1、3天计数明显低于术前，术后第6天也明显低于术前水平（×400）开放手术组手术前后CD3T细胞的数量变化0d1d6d3d术后26肿瘤种植转移的预防措施术中操作，减少对肿瘤的压迫。尽量减少肿瘤表面或肿瘤所在器官出血，可以有效的降低肿瘤的种植复发率。注意防止尿液渗出，降低肿瘤细胞种植的可能性。单纯肿瘤切除或器官部分切出时，要将肿瘤完整的切除，避免肿瘤破裂。肿瘤后应放在拾物袋中取出，减少瘤体和创面或穿刺道接触。术中对创面无无菌注射用水冲洗。肿瘤种植转移的预防措施术中操作，减少对肿瘤的压迫。27四、气胸和纵隔气肿及其防治气腹引起的气胸和纵隔气肿并不多见，但却是一种严重的并发症。防治措施如下：

1、气腹压低于14-16mmHg，腹膜后入路应低于12-14mmHg。

2、出现皮下气肿时，应注意病人的呼吸情况，明确有无气胸。

3、若发现气胸但肺被少量压缩，可尽快完成腹腔镜手术，解除气腹后，密切观察。四、气胸和纵隔气肿及其防治气腹引起的气胸和纵隔气肿并284、术中一旦发现出现纵隔气肿和张力性气胸，应立即解除气腹，行胸腔穿刺或闭式引流术，排除腔内气体。气体纵隔4、术中一旦发现出气体纵隔29血管损伤血管损伤是泌尿外科腹腔镜手术最常见的严重并发症，其发生率约为1.7％。难以控制的大出血多出现在肾及肾上腺切除、根治性前列腺切除、盆腔淋巴结清扫等较困难的手术过程中，可损及肾及肾上腺动静脉、性腺血管、腔静脉、髂血管以及肠系膜血管等。血管损伤血管损伤是泌尿外科腹腔镜手术最常见的301、术中由于腔镜方向的改变，对血管辨认不清：如将下腔血管混淆误认为肾静脉、将血管误认为是纤维条带等。2、血管变异：如2-3支肾脏动静。3、器官管供应血管遗漏：如肾上腺由上中下三条动脉供血。1、术中由于腔镜方向的改变，对血管辨认不清：314、病变局部粘连、解剖结构不清：如恶性肿瘤肿瘤、长期肾脏积水的病人，肾蒂血管粘连、质脆，容易血管撕脱。5、电凝止血效果不好、钛夹脱落等。6、选择的手术过于复杂，腹腔镜手术难度大。4、病变局部粘连、解剖结构不清：如恶性肿瘤32血管损伤预防和处理穿刺所引起的预防措施，在前面已经提过，下面介绍一下腹腔镜操作出血的处理原则。1、大血管损伤往往会引起失血性休克，甚至死亡，一旦发生，应立即转开放手术。2、对于腹腔镜下难以控制的出血也应积极的转为开放手术，因出血情况下，腹腔镜视野不清，盲目止血，会增加腹腔脏器损伤的危险。3、某些静脉出血，在气腹环境下仅为轻微出血，而腹压降低后出血明显，因此，将气腹压降低后应全面检查手术部位。血管损伤预防和处理穿刺所引起的预防措施，在前面已经334、对于血管损伤不是很严重的出血，可使用明胶海绵填塞或增加气腹压力，后腹膜气腹压力至2.0～2.7KPa，出血会明显减少，用器械压迫破裂血管，同时用吸引器吸除血凝块，识别损伤的部位。5、术后延迟出血，经输血、补液、凝血药物处理后，未见明显好转，也应及时果断的转为开放手术。4、对于血管损伤不是很严重的出血，可使用明胶海绵34脏器损伤脏器损伤是腹腔镜手术的另一严重并发症，发生率约为1.1%。包括空腹脏器损伤(胃、肠、输尿管、膀胱)和实质脏器损伤(肝、脾、胰腺、肾脏、膈肌)。引起器官损伤的原因较多，其中器械直接损伤和内镜电凝损伤(热损伤)是其主要原因。

脏器损伤脏器损伤是腹腔镜手术的另一严重并发症，发35腹腔镜手术内脏损伤的预防和处理1、术前准备留置胃管和尿管。2、所有操作均在直视下进行，避免盲目操作。3、如置入腹腔镜后发现肠管、网膜粘连，应仔细检查有无肠道的损伤。腹膜后入路，如腹膜破损，应仔细检查有无内脏损伤。4、掌握正确的器械使用方法，忌用暴力。5、术前检查器械的绝缘性。6、术毕，腹压降低后，检查有无出血或肠内容物，常规留置引流管。腹腔镜手术内脏损伤的预防和处理1、术前准备留置胃管和尿管367、膀胱穿刺上一般可予导尿、抗炎等保守处理。8、在分离输尿管附近组织时应避免使用电凝器，以免烧伤。轻度的烧伤可留置双J管，重者应行输尿管吻合或输尿管膀胱再植术。9、肠道损伤术中一般不易被发现，术后3-7天，若出现高热、腹痛、腹肌紧张等腹膜炎表现，应积极手术治疗。10、轻度的实质脏器损伤，多可自愈。重者应在腹腔镜下或开放手术处理。11、膈肌损伤应注意有无气胸或纵隔气肿，应手术修补。7、膀胱穿刺上一般可予导尿、抗炎等保守处理。37术后并发症及其防治泌尿外科腹腔镜术后并发症约占总并发症的52％，常见外科并发症有疼痛、切口疝、血肿及感染等。术后局部疼痛逐渐加重就应考虑是否有切口疝形成或切口感染；切口疝多发生于10mm穿刺切口处。手术结束时逐层严密缝合是预防关键。在肾盂成形等术后可出现尿漏或尿性囊肿，通过逆行放置双J管或同时给于经皮穿刺引流多可治愈。术后并发症及其防治泌尿外科腹腔镜术后并发症约占总并发症38结束语术中适时把握中转开放手术时机是避免发生严重并发症的关键，不应认为腹腔镜手术的中转开腹是手术失败，而应认为是泌尿外科医生明智的选择。结束语术中适时把握中转开放手术时机是避免发生严重并39谢谢谢谢40谢谢46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基

47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游

48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯

49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙

50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特谢谢46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基41泌尿外科腹腔镜手术并发症及其防治36、如果我们国家的法律中只有某种神灵，而不是殚精竭虑将神灵揉进宪法，总体上来说，法律就会更好。——马克·吐温37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之时。——威·皮物特38、若是没有公众舆论的支持，法律是丝毫没有力量的。——菲力普斯39、一个判例造出另一个判例，它们迅速累聚，进而变成法律。——朱尼厄斯40、人类法律，事物有规律，这是不容忽视的。——爱献生泌尿外科腹腔镜手术并发症及其防治泌尿外科腹腔镜手术并发症及其防治36、如果我们国家的法律中只有某种神灵，而不是殚精竭虑将神灵揉进宪法，总体上来说，法律就会更好。——马克·吐温37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之时。——威·皮物特38、若是没有公众舆论的支持，法律是丝毫没有力量的。——菲力普斯39、一个判例造出另一个判例，它们迅速累聚，进而变成法律。——朱尼厄斯40、人类法律，事物有规律，这是不容忽视的。——爱献生泌尿外科腹腔镜手术并发症及其防治

Thepreventionandtreatmentofcomplicationsofretroperitoneoscopictechniqueinurology泌尿外科腔镜的发展史对于腔内疾病的诊断，恐怕没有哪种方法比直视下更能够提供更加可靠的诊断依据，因此医生们不断探索窥视人体腹腔来诊断和治疗疾病。从微创技术的发展史来看，膀胱镜的发展，应该是腔镜技术的基础，其发展推动了外科诊断治疗的微创化进程。自主、合作、探究式课堂教学方式是新课程改革背景下的主流教学模式，也是被事实证明的轻松高效的课堂模式。当前，关于如何从具体的校情、班情出发，研究出真正适合于自己的自主、合作、探究式课堂成了许多学校、许多老师研究工作的方向。从教学的步骤上来看，自主、合作、探究式教学其实包含三个梯级教学过程。首先是自主学习阶段。在这个阶段，学生通过自主学习，先对课堂学习的内容有个大致的了解，进行了力所能及的学习，获得了一些基础性的知识。其次是合作学习的阶段。在这个阶段，学生通过小组合作学习的方式来完成学生自己发现的或是教师从具体学情出的一些学习上的重点难点，在组内完成了相互的学习与指导，较之自主学习有了更进一步的提高。最后才是探究学习。在这个阶段，学生通过全班性的探究，在老师的帮助下，对各个学习小组提交上来的疑点难点进行集中突破研究，获得了更高层次理解体会，也完成了个性化的学习。但是从本质上来说，这三个学习步骤其实可以都简单地归纳为自主学习。因为这三个步骤都是在教师的引导下进行的自主学习探究，只不过是在学习的进程上有所区别而已。因此，从某种意义上来说，我们教师其实应该更多地从如何更好地组织引导学生进行不同阶段的学习，讲究组织策略，提高学生学习的效率，以求得学生学习效果的最大化。特别是对于初中语文学科来说，语文教师更是要克服传统教学中完全掌控课堂的不良习惯，精减教学环节，相信学生自主学习的能力，精准把握学情，组织引导学生针对学习的疑难进行合作探究，以取得语文教学的轻松、高效。一、教师主导学生主体的确实施行新形势下的自主学习课堂与传统的灌输式课堂的最大区别就在于教师与学生角色的不同。在灌输式课堂上，教师主导了整个课堂的教学，学生只能是被动地听取。而在自主学习课堂上，教师则由台前转为了幕后的策划者、组织者，学生才是真正意义上的课堂学习的主体。两种不同的课堂，教师与学生的角色发生了一百八十度的大转弯。在思想观念上，两种截然不同的课堂表现出了相反对立的态势，教与学的组织也因之有了根本性的变化，课堂的氛围也是天差地别的。自然的，课堂有限时间内取得的学习效果也是完全不一样的。初中语文课堂的学习大都围绕着文本的解读展开，这样的学习任务本来应该是最容易实施教师主导学生主体的课改精神的。但是在实际的教学中，我们看到的却是不少语文老师还是牢牢地把控着课堂，不敢轻易地给学生更多的自主学习的时间与机会。这又是为什么呢？深入地探究，我们发现原来还是有许多初中语文教师对于学生的自主学习能力以及自主学习中自我管理缺乏足够的信心。特别是在升学考试的巨大压力之下，他们还是宁愿重新拾起教鞭，认真细致地去帮助学生归纳文本中的语文基础知识，通过教师的组织来训练培养他们的能力。应该说，这种教师，其精神是值得赞扬的，但是其教学的行为却是应该受到批判的，就是因为他违背了新课改的精神，限制了学生的自主学习，并且在很大程度上影响了学生日后的发展。所以说，要保证教师主导学生主体的自主式学习课堂确实施行，关键在于教学的观念，在于充分相信学生有独立学习的学习力。二、自主学习合作探究的组织开展教师主导学生主体的自主式学习课堂得到真正的实施了，那么接下来要讲究的就是学生如何才能更好更有效地进行自主学习了。要知道，在自主学习的过程中，随着学习进程的不断推进，学习的难度也要相应的不断加大。在这个过程中，不同的学生表现出了不同的学习能力。但是，不管是怎样的学习能力，学生总是要经过一个整体感知学习内容，排除已知部分再到通过合作探究学习疑难，获得个性化体悟的过程。所以说，教师就必须从学生最近发展区出发，设计相宜的学习内容，组织他们通过自己最喜欢的也是最适宜的方式进行合作探究，以保证课堂出实效，出高效。在初中语文课堂上，学生要学习的内容其实是无限多的。因此，要求学生针对文本进行面面俱到的学习是不合适的也是不可能的。在课前，初中语文教师应该做根据最近发展区的理论，结合班级学生具体的学情，确定相应的学习内容，抓大放小。组织引导学生进行有针对性的学习，力求在有限的自主学习时间里有所突破。而不是不给学生明确学习的方向，放任他们去做漫无边际的无效学习。从学前的教学发展来看，初中语文自主学习课堂上合作探究往往是通过小组合作学习的形式来完成的。在这一点上，初中语文老师要注意进行小组合作学习之前的相应准备工作，比如说学习成员的组成、小组成员的分工、小组内部的相互探究学习方式及方法步骤上的选择等。只有语文老师耐心细致地行之有效地进行小组合作学习的培养，各学习小组才能形成合力，具备较强的合作学习能力，也才能应对不对文本下不同学习内容的合作探究的任务。三、以学定教学思结合的灵活运用在自主学习课堂上，教与学是共存的。当然，学是课堂最主要的内容。但是，并不是说除了学生的自主学习之外，教师就不必要实施教了。在某些地方的课堂教学改革过程中，有些学校会对课堂上教与学的时间进行硬性规定。这种做法在课堂的起始阶段还是有其合理性。但是如果课堂教学模式比较成熟的话就会显露出其弊端来。这是因为自主学习课堂上，学习当然是课堂最主要的环节。但是学生的学习效果及进程将决定下一阶段学习的方向与深度。所以说，教师还是要对学生的学习过程有清楚的把控，在学生碰到学习上的困难时应该及时收集疑问，进行必要的教。再进一步而言，教师应该在该“教”的时候“教”。那么，什么时候又是教该“教”的时候呢？要想准确地回答这个问题，教师就必须树立“以学定教”的思想，要注意引导学生通过学习与教师的“教”，来达到学思结合的良好局面。经典诵读对小学生的成长成才有着重要影响。在本文中，经典主要是指国学典籍。让学生从小诵读《弟子规》《三字经》《唐宋诗词》等国学经典，不仅能提高小学生的文化素养，还能全面提高他们的综合素质。相较于城镇小学的经典诵读教学水平，农村小学还处于较为落后的阶段。这与农村经济欠发达、学校诵读教学氛围不浓、学生自身基础较差、家长不够重视等因素相关。要想在农村小学加快实施“经典诵读”教学，需从以下几个方面进行改进。一.学校全面统筹，持续推进校园人文环境建设学校是学生学习的主要场所，也是师生共同成长的摇篮。学校应从整体上把握经典诵读教育的实施开展，并努力营造出良好的国学文化氛围。首先，学校应发展多样化的经典诵读形式。例如将教科书进行校本化处理，根据不同学校、不同学生的认知水平进行校本课程开发。倡导并积极推进课外阅读，建立相应的评价机制。开展与“经典诵读”相关的主题活动，调动师生参与的积极性。其次，要持续推进校园人文环境建设。经典诵读属于语言教学活动，语言的学习离不开环境。环境作为一种内隐的教育方式，对学生起着润物细无声的作用。农村小学的校园环境大多比较简陋，但学校应尽力在校园中营造经典诵读的氛围，让学生们以另一种形式来接受教育，感受国学经典的熏陶。例如，利用教室的角落开展“国学角”，购置一些国学经典供学生们阅读。在教室走廊、公共橱窗等位置粘贴悬挂与国学相关的图画、名言警句。合理利用校园的有声资源，在课间、上下学时间段播放经典诗文。二.教师加强培训，提升自我经典诵读教学水平教师是学校教学任务的主要实施者。教师的自身素质和教学水平对小学生的经典诵读能力有着重要影响。农村小学因为留守儿童较多，儿童在学习时主要的依赖对象是教师，因此农村教师的教学水平就变得尤为重要。教师首先要把握住小学生的心理认知特点和学习能力，正确引导学生去学习。不同年级的学生心理认知和学习能力各异，要针对不同的学生群体选择相应的教学策略，注意在教学时的循序渐进和因材施教。其次，要采用多种教学方法。加强导读水平，以身边的事物、小故事引导学生去积极学习国学经典。运用多种诵读方式，如通过齐读、领读、合作诵读、配乐朗读等方式来进一步加强小学生的诵读能力。进行背诵指导，强化诵读的效果。小学生的记忆能力虽强，但多数学生缺乏一定的背诵技巧，这时候通过技巧点拨，将收到事半功倍的效果。再次，要加强对教师的专业化培训。培训可以有效加强教师的专业素质和文学素养。通过专业化的培训，不仅可以提高教师本人对经典诵读的认知能力，还可以树立正确的教学观和教学方向。三.家庭积极配合，努力提供经典诵读学习氛围一个人在成长过程中，需要接受家庭教育、学校教育和社会教育，家庭教育在人的教育里程中位于首要位置。但对于一些偏远地区的农村小学生来说，由于家庭经济和家长认知水平等原因，一些家长对孩子的学习不闻不问，开学后将孩子交给老师，自己则外出打工。导致农村小学中爷爷奶奶管孩子、孩子管孩子的现象较为普遍，家庭学习氛围较差。因此要在农村小学更好的实施“经典诵读”教学，必须要取得学生家庭的配合。首先，要加强家长对国学经典的认识。让家长认识到少年强则中国强，儿童强则家庭强。将身边发生的事情与国学中的仁爱孝悌知识进行有机结合，让家长重视教育。其次，鼓励家庭成员一起学习。例如，鼓励小学生将经典诵读带回家庭，读给父母听，读给不识字的长辈听。家长与孩子共同参与到诵读经典，再一起实践国学经典里面的内容，加深孩子对经典知识的理解。经典诵读是一项长期而系统的工程，仅凭每天几十分钟的课堂教学是完全不够的。要想在农村小学达到有效的“经典诵读”教学效果，必须要学校、教师、家庭三者通力合作，共同为小学生创造一个良好的国学经典文化氛围，从而让经典诵读教育在农村小学得到长足发展。泌尿外科腹腔镜手术并发症及其防治36、如果我们国家的法律中只42泌尿外科腹腔镜手术并发症及其防治课件泌尿外科腹腔镜手术并发症及其防治课件44泌尿外科腹腔镜手术并发症及其防治课件45泌尿外科腹腔镜手术并发症及其防治课件461876年MaxNitze将铂丝装在内镜前端，通电后使之发光，达到将光源移到内镜内的愿望，但是，光源发热的问题，限制了使用。1876年MaxNitze47从而扩大视野，制成了第一台间接内镜，Nitze-Josef镜，1879年也因此载入史册。1879年，Josefleiter在Nitze技术的基础上，于晶体接物镜前加上直角三棱镜，使视线通过棱镜发生折射，从而扩大视野，制成了第1879年，Josefleiter481901年德国外科医生Kelling用穿刺针穿入狗的腹腔，用过滤过的空气建立气腹，运用Nitze-Josef镜观察了狗的腹腔，开创了真正意义上的腹腔镜技术。1960年德国著名妇科专家KurtSemm发明了自动气腹机。70年代初，CO2气腹机应用到临床，大大的推动了腹腔镜的应用。

1974年Hasson在介绍了经脐周小切口安全置入腹腔镜套管的方法，减少了穿刺损伤的危险性。1901年德国外科医生Kelling用穿刺针穿入狗的腹491976年，Cortesi报道了一例运用腹腔镜技术诊断腹腔隐睾。1979年，Wickham报道了一例经腹膜后入路腹腔镜输尿管切开取石。1991年，华盛顿大学Clayman报道了第一例经腹途径腹腔镜肾脏切除术。

1992年，Gagner等报道了经腹途径肾上腺切除术。

1992年，印度孟买Guarde等提出了建立腹膜后人工腔隙的技术，并于1993年进行首例腹膜后入路肾脏切除术。随后，腹膜后入路腹腔镜技术在泌尿外科领域得到广泛应用。1976年，Cortesi报道了一例运用腹腔镜技术诊断50

与传统手术相比，腹腔镜手术的微优势已无可争议。但泌尿外科腹腔镜手术亦存在不容忽视的并发症，国外一项多中心大样本病例研究报道其发生率为4.4％～19.0％。与传统手术相比，腹腔镜手术51泌尿外科腹腔镜并发症分类泌尿外科腹腔镜并发症穿刺并发症气腹并发症血管损伤脏器损伤术后并发症泌尿外科腹腔镜并发症分类泌尿外科腹腔镜并发症穿刺并发症气腹并52穿刺并发症

腹壁出血胸膜损伤腹部大血管损伤内脏损伤各种类型的气肿

穿刺并发症腹壁出血53

在上述的各种并发症中，腹部大血管损伤最为严重，包括腹主动脉、下腔静脉以及其主要分支血管。防治措施：主动脉，下腔静脉等重要血管破损，施行破损血管修补术。

术后严密的监护：血压，脉搏，血氧饱和度，心率等。病例：范**，男，16岁，双侧精索静脉曲张，行腹腔镜精索静脉高位结扎术，腹腔穿刺后，血压急剧下降，置入腹腔镜见腹腔大量出血，现场迅速开腹探查，术中予以腹主动脉修补术。在上述的各种并发症中，腹部大血管损伤最为严重，54腹腔镜穿刺注意事项术前留置胃管和导尿管以防胃和膀胱过度充盈，减少损伤的机会。在脐部，穿刺时将trocar向骨盆方向倾斜45o

并注意不要偏离中线是避免血管损伤的要点。放置第一支腹腔镜套管时不做盲目穿刺，而是做一个小切口，植入套管，其他套管应在腹腔镜直视下植入。腹腔镜穿刺注意事项55放置第一根套管针前适当升高气腹压（用气腹针）以增加腹壁对抗，避免肠管等内脏损伤。实施穿刺时需缓慢控制用力。用带钝头弹簧针芯的套管针穿刺。但应注意它对固定脏器无明显保护作用，如腹膜后血管。放置第一根套管针前适当升高气腹压（用气腹针）以增加腹壁对抗，56气腹并发症一、高碳酸血症二、腹腔间隔综合征三、肿瘤种植和转移四、气胸和纵隔气肿气腹并发症一、高碳酸血症57一、高碳酸血症CO2吸收血CO2分压升高

高压气腹膈肌抬高肺顺应性下降

肺通气/血流比值失调

高碳酸血症

交感神经兴奋儿茶酚胺释放

迷走神经兴奋血钾增高

心肌抑制房室传导阻滞异位心律心律增快自律性增加心脏意外一、高碳酸血症CO2吸收血CO2分高压气腹膈肌抬高肺通气/58高碳酸血症的防治1、围手术期对患者进行心电监测，及时发现各种心律失常和血液动力学变化，以便及时处理。2、控制呼吸频率和潮气量使PaCO2维持在50mmHg以下。3、尽量的缩短手术时间。4、治疗可给予高浓度氧气吸入、过度换气、静脉给予5%NaHCO3。高碳酸血症的防治1、围手术期对患者进行心电监测，及时发现59二、腹腔间隔综合征

(AbdominalCompartmentSyndrome，ACS)定义：ACS是由于各种原因引起腹内压(Intraabdominalpressure，IAP)

持续升高所导致的多器官进行性功能障碍。二、腹腔间隔综合征

(AbdominalCom60

当腹内压>10mmHg时就可以出现呼吸参数的改变和尿量减少，当腹内压>25mmHg时，则可发生缺氧、心输出量减少、少尿或无尿以及酸中毒等表现。手术时应注意维持低压气腹状态，手术结束前彻底释放气腹并放置引流管排出腹内气体，以尽量减少腹内压升高对患者产生的不良影响。当腹内压>10mmHg时就可以出现呼吸参数的61三、肿瘤的种植和转移CO2气腹

腹膜巨噬细胞一氧化氮合酶合成减少

吞噬功能下降

气腹正压环境

脱落瘤细胞通过创面进入循环

形成活的瘤栓

肿瘤细胞

器械、纱布标本取出等途径

种植切口、肿瘤周围

肿瘤种植转移三、肿瘤的种植和转移CO2气腹腹膜巨噬细胞一氧吞噬功能下降62

目前，对于腹腔镜手术CO2气腹对机体免疫功能的影响以及肿瘤转移的情况，观点不一。目前认为穿刺针道转移（PSM）是肿瘤复发转移的主要途径之一。穿刺针道转移的腹腔镜相关因素包括，气腹压力、CO2气体流速、气腹介质、烟囱效应、肿瘤细胞气雾化等。目前，对于腹腔镜手术CO2气腹对机体免疫功63病例：李**，男，47岁，输尿管下段肿瘤，行腹腔镜肾脏输尿管全切术，术后病理为：低分化移行细胞癌。术后3个月，1cm的套管针切口有肿瘤生长，行穿刺道肿瘤切除，术后病理证实为肿瘤切口转移。病例：李**，男，47岁，输尿管下段肿瘤，行64另外，我们曾进行CO2气腹对肿瘤机体免疫功能影响的相关研究，研究表明，CO2气腹手术组术后1-3天，机体免疫力明显低于，开放手术组，但术后第6天，免疫功能的下降程度明显的低于开放手术组，腹腔镜手术后可较好的保留机体的免疫功能，降低肿瘤的转移率和复发率。另外，我们曾进行CO2气腹对肿瘤机体免疫功能65CO2手术组手术前后CD3T细胞的数量变化0d6d1d3d术后第1、3天计数明显低于术前，术后第6天接近术前水平（×400）CO2手术组手术前后CD3T细胞的数量变化0d6d1d3d术66开放手术组手术前后CD3T细胞的数量变化0d1d6d3d术后第1、3天计数明显低于术前，术后第6天也明显低于术前水平（×400）开放手术组手术前后CD3T细胞的数量变化0d1d6d3d术后67肿瘤种植转移的预防措施术中操作，减少对肿瘤的压迫。尽量减少肿瘤表面或肿瘤所在器官出血，可以有效的降低肿瘤的种植复发率。注意防止尿液渗出，降低肿瘤细胞种植的可能性。单纯肿瘤切除或器官部分切出时，要将肿瘤完整的切除，避免肿瘤破裂。肿瘤后应放在拾物袋中取出，减少瘤体和创面或穿刺道接触。术中对创面无无菌注射用水冲洗。肿瘤种植转移的预防措施术中操作，减少对肿瘤的压迫。68四、气胸和纵隔气肿及其防治气腹引起的气胸和纵隔气肿并不多见，但却是一种严重的并发症。防治措施如下：

1、气腹压低于14-16mmHg，腹膜后入路应低于12-14mmHg。

2、出现皮下气肿时，应注意病人的呼吸情况，明确有无气胸。

3、若发现气胸但肺被少量压缩，可尽快完成腹腔镜手术，解除气腹后，密切观察。四、气胸和纵隔气肿及其防治气腹引起的气胸和纵隔气肿并694、术中一旦发现出现纵隔气肿和张力性气胸，应立即解除气腹，行胸腔穿刺或闭式引流术，排除腔内气体。气体纵隔4、术中一旦发现出气体纵隔70血管损伤血管损伤是泌尿外科腹腔镜手术最常见的严重并