无创机械通气的临床应用课件

无创机械通气

(noninvasivemechanicalventilation)

12/2/20221Dr.Yinshaojun无创机械通气(noninva无创机械通气概述定义适应症和禁忌症无创通气的应用程序

常见问题及解决方法临床监测及护理常见疾病应用常用无创呼吸机介绍内容无创机械通气?无创机械通气12/2/20222Dr.Yinshaojun无创机械通气概述内容无创机械通气?无创机械通气12/1/2O2CO2呼吸机

机械通气12/2/20223Dr.YinshaojunO2CO2呼吸机机械通气12/1/20223Dr机械通气应用呼吸机进行人工呼吸（支持或替代）的一种方法。目的：

改善氧合和通气功能

纠正低氧血症和高碳酸血症

减轻病人的呼吸作功和氧耗

支持呼吸和循环功能12/2/20224Dr.Yinshaojun机械通气应用呼吸机进行人工呼吸12/1/20224Dr机械通气的发展历程口对口人工呼吸1800年前，金匮要略、华佗医方中有类似体外按压人工呼吸的记载1300年前，圣经上有“口对口”描述

无创正压机械通气有创1792年，首次在人身上实施气管切开、插管及风箱式正压通气技术。负压机械通气无创1928年，“铁肺”箱式负压治疗机。

人力作动力

电力机械作为动力正压机械通气1950’让位于技术上得到很大改进的有创无创呼吸机多功能呼吸机1981年Sullivan无创口鼻面罩。人工智能呼吸机人工智能无创呼吸机并存时代12/2/20225Dr.Yinshaojun机械通气的发展历程口对口人工呼吸1800年前，金匮要略、华佗历史1832年约翰•达尔齐尔（JohnDalziel)提出设想密封箱1928年德林克（Drinker)第一台有临床价值的电动铁肺1935年贝拉克(Barach)：面罩，CPAP1940's负压通气大量使用1952年拉森(Lassen)证明正压通气更有效1970's—鼻(面)罩正压通气1989年BiPAP呼吸机1980's—负压通气重新崛起无创机械通气

ProfSullivanbrokenewgroundwiththedevelopmentofCPAP(1981)12/2/20226Dr.Yinshaojun1832年约翰•达尔齐尔（JohnDalziel)我国无创呼吸机的发展BiPAP北京协和医院黄席珍教授教授澳大利亚SULLIVAN教授和黄席珍教授12/2/20227Dr.Yinshaojun我国无创呼吸机的发展BiPAP北与机械通气相关的呼吸生理12/2/20228Dr.Yinshaojun与机械通气相关的呼吸生理12/1/20228Dr.Yins机械通气（MECHANICALVENTILATION）12/2/20229Dr.Yinshaojun机械通气12/1/20229Dr.Yinshaojun12/2/202210Dr.Yinshaojun12/1/202210Dr.Yinshaojun上位拐点下位拐点12/2/202211Dr.Yinshaojun上位拐点下位拐点12/1/202211Dr.Yinshao12/2/202212Dr.Yinshaojun12/1/202212Dr.YinshaojunAdequatePIP,InsufficientPEEPCCPCOPFRCPVDeltaPTV吸气呼气12/2/202213Dr.YinshaojunAdequatePIP,InsufficientPEEAdequatePIP,AdequatePEEPCOPCCPFRCPVTVDeltaP吸气呼气12/2/202214Dr.YinshaojunAdequatePIP,AdequatePEEPCOPExcessivePIP,AdequatePEEP!DeltaPTVFRC吸气呼气12/2/202215Dr.YinshaojunExcessivePIP,AdequatePEEP!D机械通气分类无创通气有创通气12/2/202216Dr.Yinshaojun机械通气分类无创通气有创通气12有创通气与无创通气的区别(一)有创通气无创通气连接方式经口气管插管经鼻气管插管气管切开面罩鼻罩创伤性有无方便性不方便方便机器大小笨重轻巧控制模式压力控制容量控制压力控制12/2/202217Dr.Yinshaojun有创通气与无创通气的区别(一)有创通气无创通气连接方式经口气有创通气与无创通气的区别(二)有创通气无创通气通气模式A/CSIMVCPAPSS/TTCPAP通气容量有保证无保证触发灵敏度低高漏气补偿弱强大流量(L/min)低高(40~60)12/2/202218Dr.Yinshaojun有创通气与无创通气的区别(二)有创通气无创通气通气模式A/C有创通气与无创通气的区别(三)有创通气无创通气报警设置多少镇定剂可用慎用痰液清除容易困难患者配合要求低必须配合入睡后气道阻塞无有12/2/202219Dr.Yinshaojun有创通气与无创通气的区别(三)有创通气无创通气报警设置多少镇无创机械通气的优点

1.减少气管插管及其合并症2.

减少病者的痛苦（不适）3.

无需用镇静剂4.

正常吞咽、进食5.

能讲话6.

生理性咳嗽7.

保留上气道加温、湿化和过滤功能8.可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机无创机械通气12/2/202220Dr.Yinshaojun无创机械通气的优点

1.减少气管插管及其合并症无创机械无创机械通气概述定义适应症和禁忌症无创通气的应用程序

常见问题及解决方法临床监测及护理常见疾病应用常用无创呼吸机介绍内容无创机械通气?无创机械通气12/2/202221Dr.Yinshaojun无创机械通气概述内容无创机械通气?无创机械通气12/1/2定义(definition)无创机械通气无创机械通气12/2/202222Dr.Yinshaojun定义(definition)无创机械通气无创机械通气1

无创机械通气（noninvasiveventilation）是指不经人工气道进行的机械通气。

定义无创机械通气

12/2/202223Dr.Yinshaojun无创机械通气定义无创呼吸机基本工作原理空气过滤大气涡轮机(流量传感器)病人管道(压力控制阀）气体释放无创机械通气12/2/202224Dr.Yinshaojun无创呼吸机基本工作原理空气过滤大气涡轮机病人气体无创机械通-2-2基本概念

呼吸阻力气道阻力弹性阻力呼吸功12/2/202225Dr.Yinshaojun-2-2基本概念

气道阻力弹性阻力呼吸功12/1/20222上气道的狭窄可造成气流受限（Airflowlimitation

）apnea

Normalbreathingsnoring

Flowlimitation

hypopneaPP呼吸紊乱（气流受限）正常呼吸设计原理12/2/202226Dr.Yinshaojun上气道的狭窄可造成气流受限（Airflowlimi无创机械通气治疗机理无创机械通气提高病人自主呼吸能力呼吸衰竭中降低CO2恢复呼吸肌肉疲劳改善肺顺应性恢复中枢化学感受器敏感度无创机械通气提高肺泡分钟通气量减少呼吸功耗12/2/202227Dr.Yinshaojun无创机械通气治疗机理无创机械通气提高病人呼吸衰竭中恢复呼吸肌无创机械通气的类型负压通气各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、茄克衫式等）间歇腹部加压通气正压通气经鼻(面)罩容量控制、压力控制、压力支持通气等高频通气高频胸壁压迫震动通气无创机械通气12/2/202228Dr.Yinshaojun无创机械通气的类型负压通气各种躯体通气机(铁肺、胸甲FlowPressureVolumeCPAP198112/2/202229Dr.YinshaojunFlowPressureVolumeCPAP198112/1982年2000年2004年CPAP发展历程12/2/202230Dr.Yinshaojun1982年2000年2004年CPAP发展历程12/1/20FlowPressureVolumeBiPAP199112/2/202231Dr.YinshaojunFlowPressureVolumeBiPAP12/2/202232Dr.Yinshaojun12/1/202232Dr.Yinshaojun无创机械通气概述定义适应症和禁忌症无创通气的应用程序

常见问题及解决方法临床监测及护理常见疾病应用常用无创呼吸机介绍内容无创机械通气?无创机械通气12/2/202233Dr.Yinshaojun无创机械通气概述内容无创机械通气?无创机械通气12/1/2OSAS临终关怀术后支持神经肌肉病变预防拔管后呼衰脱机肺栓塞肺炎心衰肺水肿COPD哮喘ALI/ARDS慢性呼衰急性呼衰适应症无创机械通气12/2/202234Dr.YinshaojunOSAS临终关怀术后支持神经肌肉病变预防12/2/202235Dr.Yinshaojun12/1/202235Dr.Yinshaojun适应证逐渐扩大积极推荐（levelA）COPD急性加重急性心源性肺水肿（CPAP）免疫抑制患者可以试用（levelB）哮喘急性发作社区获得性肺炎（COPD患者）术后呼吸衰竭促进COPD患者的撤机肥胖低通气综合征应用证据不足（levelC）非COPD社区获得性肺炎、ARDS、严重创伤无创机械通气12/2/202236Dr.Yinshaojun适应证逐渐扩大积极推荐（levelA）无创机械通气12/无创通气的临床应用指征（1）急性呼吸衰竭PaO2<60mmHg；PaCO2>50mmHgPH<7.10PaO2/FiO2<200呼吸频率>24次/分，辅助肌参与，反向呼吸无创机械通气12/2/202237Dr.Yinshaojun无创通气的临床应用指征（1）无创机械通气12/1/2022无创通气的临床应用指征(2)慢性呼吸衰竭PaO2<60mmHg；PaCO2>50mmHg限制性通气障碍夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡无创机械通气12/2/202238Dr.Yinshaojun无创通气的临床应用指征(2)无创机械通气12/1/2022无创通气的禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症心跳呼吸停止气道分泌物多/排痰障碍自主呼吸微弱、昏迷严重感染呼吸道保护能力差，误吸可能性高极度紧张合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）严重的低氧血症（PO2＜45mmHg）/严重酸中毒（pH≤7.20）面部创伤/术后/畸形（正压通气）近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）胸腹部手术后创伤（胸外负压通气）严重肥胖未引流的气胸不合作上气道阻塞无创机械通气12/2/202239Dr.Yinshaojun无创通气的禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症心跳呼吸停兼顾考虑●动态观察病情变化，若使用常规治疗方法仍不能防止病情进行性发展，应及早上机●在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症●撤机的可能性●社会和经济因素无创机械通气12/2/202240Dr.Yinshaojun兼顾考虑●动态观察病情变化，若使用常规治疗方法仍不能防止病情无创机械通气概述定义适应症和禁忌症无创通气的应用程序

常见问题及解决方法临床监测及护理常见疾病应用常用无创呼吸机介绍内容无创机械通气?无创机械通气12/2/202241Dr.Yinshaojun无创机械通气概述内容无创机械通气?无创机械通气12/1/2无创呼吸机的操作要点循序渐进床旁监测充分交流无创通气的应用程序12/2/202242Dr.Yinshaojun无创呼吸机的操作要点循序渐进无创通气的应用程序12/1/20无创机械通气的基本工作程序1.

合适的工作/监护条件2.

掌握适应症和禁忌症3.病人的教育4.体位(头高30度以上）5.选择和试配带合适的连接器6.

选择呼吸机7.开动和连接呼吸机，参数的初始化。8.逐渐增加辅助通气的压力和容量(适应过程）。9.严密的监护。10.疗效判断11.防治并发症和不良反应12.辅助治疗（湿化，排痰等）（MehtaS和HillNSAJRCCM，2001）无创机械通气12/2/202243Dr.Yinshaojun无创机械通气的基本工作程序1.

合适的工作/监护条件（Meh呼吸机准备检查呼吸机是否能正常运转更换滤网检查联接管，避免漏气长时间应用呼吸机，应进行保养无创机械通气12/2/202244Dr.Yinshaojun呼吸机准备检查呼吸机是否能正常运转无创机械通气12/1/2无创通气的应用程序准备阶段具备的条件:↓

选择适应症.禁忌症↓

患者教育:重要性:放慢呼吸,少说话

↓

摆好体位:半卧位

↓

佩戴面罩吸氧:先适应面罩无创机械通气12/2/202245Dr.Yinshaojun无创通气的应用程序准备阶段具备的条件:无创机械通气1无创通气的应用程序连接阶段 无呼吸环路,应用单根管道,有死腔 如何解决重复呼吸?漏气，不影响通气量患者面罩接管常规接管机器 避免在较高吸气压力状态下佩戴面罩，增加患者的不适。参数选择：低水平吸气压开始：8cmH2O，呼气压：4cmH2O开始，经过2-20分钟逐渐增加到合适的治疗水平，根据患者病情变化随时调整通气参数，最终达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善血气分析的目标。

无创机械通气12/2/202246Dr.Yinshaojun无创通气的应用程序连接阶段 无呼吸环路,应用单根管道,无创呼吸机的调整符号及意义EPAP(ExpiratoryPositiveAirwayPressure)

呼气气道正压IPAP(InspiratoryPositiveAirwayPressure)吸气气道正压RR

(RespiratoryRate)呼吸频率自主呼吸模式(Spontaneous,S)强制通气(Time,T)自主呼吸/强制呼吸模式(S/T):无创机械通气12/2/202247Dr.Yinshaojun无创呼吸机的调整符号及意义EPAP(Expirator无创通气的应用程序上机调整机器:S/T模式:低IPAP+RampEPAP

↓

连接患者:尽量减少面罩漏气!

↓

疗效判定并调整参数

↓制定疗程及应用时间:休息1-2小时,主张夜间佩戴↓并发症处理↓辅助治疗:湿化.排痰.支持

无创机械通气12/2/202248Dr.Yinshaojun无创通气的应用程序上机调整机器:S/T模式:低IPAP无创呼吸机的调整模式S:自主呼吸稳定的轻度患者S/T:自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止无创机械通气12/2/202249Dr.Yinshaojun无创呼吸机的调整模式S:自主呼吸稳定的轻度患者无创机S模式特点1.呼吸完全由患者触发;2.每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持。在此模式下呼吸机能跟随病人的自主呼吸频率并提供适当的压力支持。当病人无论醒觉还是睡眠都有能力触发IPAP，且无睡眠呼吸暂停时采用触发模式。无创机械通气12/2/202250Dr.YinshaojunS模式特点1.呼吸完全由患者触发;无创机械通气12/1/212/2/202251Dr.Yinshaojun12/1/202251Dr.YinshaojunT模式特点1.呼吸完全由呼吸机决定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸机决定。无创机械通气12/2/202252Dr.YinshaojunT模式特点1.呼吸完全由呼吸机决定(RR);无创机械通气1S/T模式特点和所设指标特点：1.在自主呼吸时以S模式进行;2.在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气(T)。

无创机械通气设定此呼吸模式后，呼吸机不仅会增进病人的自主呼吸，当病人呼吸频率低于备用呼吸频率时还会输出额外的呼吸频率。

12/2/202253Dr.YinshaojunS/T模式特点和所设指标特点：无创机械通气设定此呼吸模式后S/T模式：触发模式／时间模式

在此模式下，呼吸机能跟随病人的自主呼吸。但医生也可以设定一个呼吸频率，使病人呼吸频率不低于此阈值。该值为备用呼吸频率，当病人的自主呼吸频率低于此值时将用此频率。当病人不能持续触发呼吸机，或病人的基础呼吸频率较低时，医生要确保一个最小的备用呼吸频率时，采用此种模式。无创机械通气12/2/202254Dr.YinshaojunS/T模式：触发模式／时间模式

在此模式下，呼吸机能跟随12/2/202255Dr.Yinshaojun12/1/202255Dr.YinshaojunRISETIME升压时间调节舒适度升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间。升压时间设置为最短（MIN）并可在150-900毫秒间调节，升压时间越长，吸气压升高越柔和。调节升压时间长可使病人获得最佳舒适度。病人获得充分的气流而不会明显感觉到吸气压水平的转变，但是对高通气量需求高的病人，设置最短升压时间将有助于减少病人的呼吸作功。无创机械通气12/2/202256Dr.YinshaojunRISETIME升压时间调节舒适度升压时间为压力从呼气压呼吸频率的测定如果医生觉得在睡眠中病人的呼吸频率会降低而又不能进行测定，则可在辅助通气时测定病人平静呼吸时的呼吸频率。并以此对夜间呼吸频率进行估计（通常睡眠呼吸频率较平时低4-6次）并判定最大及最小吸气时间的设定值。上述情况能适合大多数病人的情况。有时建议值可能需要根据病人的实际使用情况或临床评估进行微调。无创机械通气12/2/202257Dr.Yinshaojun呼吸频率的测定如果医生觉得在睡眠中病人的呼吸频率会降低而又不人机同步是有效治疗的关键它减少了呼吸的困难，加强了呼吸舒适度，提高了患者的顺应性及睡眠质量。人机同步受面罩口腔漏气及患者病情程度等多方面因素影响。无创机械通气12/2/202258Dr.Yinshaojun人机同步是有效治疗的关键它减少了呼吸的困难，加强了呼吸舒适度报警（Alarms）1.

未连接(Disconnect):offon:2.

最低分钟通气量（LowminVent):offon:20L/min3.

窒息(Apnea)offon:520秒无创机械通气12/2/202259Dr.Yinshaojun报警（Alarms）1.

未连接(Disconnec无创呼吸机的调整报警设置未连接(Disconnect):窒息(Apnea):尤其在S模式最低分时通气量：设置10L/min，正常6-10L/min.无创机械通气12/2/202260Dr.Yinshaojun无创呼吸机的调整报警设置未连接(Disconnect)无创呼吸机的调整压力IPAP:相当于压力支持通气PSVEPAP:相当于呼气末正压PEEP无创机械通气12/2/202261Dr.Yinshaojun无创呼吸机的调整压力IPAP:相当于压力支持通气P无创呼吸机的调整IPAP范围:5~25cmH2O 初设:8cmH2O,逐渐升高.有益之处不良反应潮气量增加心排血量降低PaO2↑↑

腹胀明显PaCO2↓不适心率减慢心率加快无创机械通气12/2/202262Dr.Yinshaojun无创呼吸机的调整IPAP范围:5~25cmH2O有益无创呼吸机的调整IPAP原则:以最低的IPAP,使PaO2＞50mmHg,SaO2＞90%无创机械通气12/2/202263Dr.Yinshaojun无创呼吸机的调整IPAP原则:以最低的IPAP,使Pa无创呼吸机的调整EPAP

作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧合 范围:4~25cmH2O初设4~8cmH2O有益之处不良反应PaO2↑

心输出量降低PaCO2(-)不适感无创机械通气12/2/202264Dr.Yinshaojun无创呼吸机的调整EPAP 作用:保持呼气时肺泡开放,促无创呼吸机的调整EPAP慢性呼吸衰竭,有内源性呼气末正压存在(PEEPi),平均7cmH2O,设定EPAP为4~7cmH2O便可.无创机械通气12/2/202265Dr.Yinshaojun无创呼吸机的调整EPAP慢性呼吸衰竭,有内源性呼气末正无创呼吸机的调整EPAP急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP＞10cmH2O无创机械通气12/2/202266Dr.Yinshaojun无创呼吸机的调整EPAP急性呼吸衰竭(ARDS)无创疗效判定有效的指标数分钟可见PaO2上升呼吸困难减轻呼吸频率减慢PaO2＞50mmHg或SaO2＞90%心率下降,血压稳定治疗时间和疗程：与基础疾病性质和严重程度有关，AECOPD的治疗时间每次3-6小时，每天1-3次。肺炎导致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治疗倾向于持续性治疗。急性呼吸衰竭治疗3-7天，慢性呼吸衰竭治疗大于4小时／d，2个月后进行疗效评估，如果有效长期应用。OSAS治疗6h／d。

无创机械通气12/2/202267Dr.Yinshaojun疗效判定有效的指标数分钟可见PaO2上升无创机疗效的预估高CO2病人1、不能根据基础病的严重性或治疗前的血气来预估治疗的反应和插管的需要。2、治疗1–2h内PaCO2下降、pH上升，预示治疗时间较短。3、面罩漏气影响治疗效果。低O2病人与治疗开始前低O2程度、治疗开始后的反应有关无创机械通气12/2/202268Dr.Yinshaojun疗效的预估高CO2病人无创机械通气12/1/202268D疗效判定可能无效的指征严重的呼吸衰竭肺感染未控制气道分泌物多/排痰困难不合作需要及时插管的情况：1.意识恶化或烦躁不安；2.不能清除分泌物；3.无法耐受连接方式；4.血流动力学不稳定；5.氧合功能恶化；6.CO2潴留加重；7.治疗1-4h后如无改善（PaC02无改善或加重，出现严重的呼吸性酸中毒，PH值小于7.20或者严重的低氧血症FiO2≥0.5，PaO2≤60cmH2O或氧合指数＜120mmhg）无创机械通气12/2/202269Dr.Yinshaojun疗效判定可能无效的指征严重的呼吸衰竭无创机械通气12停机程序与上机正好相反必须先断开呼吸机和面罩的联接最后扯开固定带，移走面罩无创机械通气12/2/202270Dr.Yinshaojun停机程序与上机正好相反无创机械通气12/1/202270D无创机械通气概述定义适应症和禁忌症无创通气的应用程序

常见问题及解决方法临床监测及护理常见疾病应用常用无创呼吸机介绍内容无创机械通气?12/2/202271Dr.Yinshaojun无创机械通气概述内容无创机械通气?12/1/202271Dr常见问题及解决方法(一):不耐受原因处理面罩不合适换连机顺序错面罩→调机→连接同步性差减少漏气;CPAP恐惧劝;站在身边参数设置不合理低压力,Ramp无创机械通气12/2/202272Dr.Yinshaojun常见问题及解决方法(一):不耐受原因处理面罩不合适换连机顺序常见问题及解决方法(二):同步差患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸 2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP或EPAP 3.气道阻力过高:排痰.解痉剂4.精神紧张呼吸机因素:1.漏气过多: 2.参数设置不合理:CPAP,S/T,Risetime,Ti3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。无创机械通气12/2/202273Dr.Yinshaojun常见问题及解决方法(二):同步差患者因素:1.呼吸过快:影响人-机协调的几个因素吸气触发（I-trigger)压力上升时间（slope）呼气触发（E-trigger)12/2/202274Dr.Yinshaojun影响人-机协调的几个因素吸气触发（I-trigger)12/常见问题及解决方法(三):口咽干燥减少经口漏气多喝水使用加温湿化器无创机械通气12/2/202275Dr.Yinshaojun常见问题及解决方法(三):口咽干燥减少经口漏气无创机械通气常见问题及解决方法(四):罩压伤主要在鼻梁部;可用纱布块垫于鼻梁处，用胶可以减轻压力,同样可以减轻漏气无创机械通气12/2/202276Dr.Yinshaojun常见问题及解决方法(四):罩压伤主要在鼻梁部;可用纱布块垫于常见问题及解决方法(五):恐惧获得患者的信任无创机械通气12/2/202277Dr.Yinshaojun常见问题及解决方法(五):恐惧获得患者的信任无创机械通气1常见问题及解决方法(六):胃胀气以最低的压力保证PaO2＞50mmHg少说话，使用胃肠动力药胃肠减压：在IPAP≥20cmH2O时可用胃肠减压！无创机械通气12/2/202278Dr.Yinshaojun常见问题及解决方法(六):胃胀气以最低的压力保证PaO2＞常见问题及解决方法(七):误吸有误吸可能的患者尽量不用半卧位避免饱餐后立即无创通气无创机械通气12/2/202279Dr.Yinshaojun常见问题及解决方法(七):误吸有误吸可能的患者尽量不用无创常见问题及解决方法(八):排痰障碍鼓励患者主动排痰无创机械通气12/2/202280Dr.Yinshaojun常见问题及解决方法(八):排痰障碍鼓励患者主动排痰无创机械常见问题及解决方法(九):睡眠性上气道阻塞睡眠时上气道肌肉松弛所致1.侧卧位睡眠2.应用下颌托3.应用较高的EPAP无创机械通气12/2/202281Dr.Yinshaojun常见问题及解决方法(九):睡眠性上气道阻塞睡眠时上人机对抗的处理

积极寻找原因最为重要（1）患者因素：除做好解释工作外，各种病情变化是常见原因，应通过查体和必要的辅助检查进行鉴别。（2）呼吸机、呼吸管路因素：如为呼吸机故障，应以简易呼吸器代替呼吸机，呼吸管路原因：如管路脱开、插管移位和痰痂形成等。（3）呼吸模式和参数设置不当：应针对上述各环节进行处理。无创机械通气12/2/202282Dr.Yinshaojun人机对抗的处理积极寻找原因最为重要无创机械通气12/1EPAPIPAP无创正压通气时相-RiseTime-300msCOPD：0.1s;restrictdisease:longertime12/2/202283Dr.YinshaojunEPAPIPAP无创正压通气时相-RiseTime-300无创机械通气概述定义适应症和禁忌症无创通气的应用程序

常见问题及解决方法临床监测及护理常见疾病应用常用无创呼吸机介绍内容无创机械通气?12/2/202284Dr.Yinshaojun无创机械通气概述内容无创机械通气?12/1/202284Dr临床监测呼吸心率、血压意识状态皮肤粘膜及周围循环状况腹部胀气及肠鸣音情况体温、液体出入量痰液无创机械通气12/2/202285Dr.Yinshaojun临床监测呼吸无创机械通气12/1/202285Dr.Yin仪器及实验室检查结果监测胸部X-RAY呼吸机参数血气分析呼气末CO2的浓度心电、血流动力学无创机械通气12/2/202286Dr.Yinshaojun仪器及实验室检查结果监测胸部X-RAY无创机械通气气道的护理原则及时湿化保持通畅防止感染避免损伤。无创机械通气洗手。严格无菌操作。加强口腔护理。定时翻身叩背，促进痰液的引流。12/2/202287Dr.Yinshaojun气道的护理原则及时湿化无创机械通气洗手。12/1/2022营养与心理社会支持足够的热量，营养丰富，易消化。避免进食过多糖类、碳水化合物，因其产生过多的二氧化碳加重呼吸衰竭采取多种方式供给营养，深静脉输液、鼻饲、全胃肠外营养。尊重和关怀精神鼓励无创机械通气12/2/202288Dr.Yinshaojun营养与心理社会支持足够的热量，营养丰富，易消化。避免进食过多停机前后的护理帮助病人树立信心按步骤有序撤机:撤离呼吸机，鼻导管吸氧。呼吸机的终末消毒及保养。及时清理管道内的冷凝水无创机械通气12/2/202289Dr.Yinshaojun停机前后的护理帮助病人树立信心无创机械通气12/1/202无创呼吸机应用时的护理（一）

耐心解释，取得病人合作，消除患者对无创呼吸机的生疏感和恐惧感使用前应向病人解释应用呼吸机的重要性和可能出现的问题，鼓励病人配合治疗。指导病人用鼻子呼吸，不要张口呼吸，呼吸要保持日常状态，不要等机器工作，以做好同步呼吸严密观察病情变化呼吸机开始应用后，应在床边观察15分钟，记录参数、病人生命体征、末梢血氧饱和度，及时调整有关参数。使用中应每15～30分钟巡视一次，还要检查氧气压力、呼吸机管道有无漏气、进水、脱落等。注意湿化瓶中的水量，病人夜间护理尤为重要，防止头带、面罩脱落。指导患者连接和拆除面罩的方法，以防万一出现窒息情况可自行拆除面罩，嘱咐患者或家属出现不适及时通知医务人员。无创机械通气12/2/202290Dr.Yinshaojun无创呼吸机应用时的护理（一）

耐心解释，取得病人合作，消除患无创呼吸机应用时的护理（二）进食护理病人进食时，可暂停呼吸机，改用鼻导管吸氧，要求SaO2达到95%以上。暂停间歇力争小于30分钟，进食后床边观察15分钟，防止病人进食后呕吐引起误吸呼吸机的消毒鼻面罩专人专用，对间歇辅助通气的患者，鼻面罩不用时应用保鲜袋套住，保鲜袋每日更换；当带面罩时，先用75%酒精拭擦。每日用75%酒精擦拭呼吸机表面，撤机后管路用含有效氯2000mg/L的消毒液浸泡30分钟，用流水冲洗，再用清水浸泡30分钟，擦干后备用

无创机械通气12/2/202291Dr.Yinshaojun无创呼吸机应用时的护理（二）进食护理无创机械通气12/1/呼吸机的质量保障——一个需要思考和关注的问题无创机械通气12/2/202292Dr.Yinshaojun呼吸机的质量保障——一个需要思考和关注的问题无创机械通气1需要全程质量保障

呼吸机使用前的例行检查以临床培训为基础的人员保障：培训医、护人员（考核合格、持证上岗）；以使用前例行检查为基础的制度保障：建立制度，基本质量确认；以性能测试为基础的质量保障：(1-2)月测一次，临床技师或工程师；以计量检定校准为基础的法律保障，由国家授权建立测量标准,进行量值传递或校准,在法律上得到认可,每年一次。无创机械通气12/2/202293Dr.Yinshaojun需要全程质量保障

呼吸机使用前的例行检查以临床培训为基础的人技术基础1、呼吸机触发和工作性能容量/压力触发流量触发流量补偿功能无创机械通气12/2/202294Dr.Yinshaojun技术基础1、呼吸机触发和工作性能无创机械通气12/12、鼻、面罩性能材料橡胶硅胶气垫充气式自封式固定方法无创机械通气12/2/202295Dr.Yinshaojun2、鼻、面罩性能无创机械通气12/1/202295Dr.YMasks Nasal OronasalVentilation + +++Claustrophobia + +++Abilitytospeak++++Abilitytocough+++ +AirLeak +++ +DeadSpace + +++12/2/202296Dr.YinshaojunMasks Nasal Oronasa鼻罩与鼻面罩的区别优点缺点死腔小(100mL)张口呼吸时漏气鼻罩发音、进食不受影响疗效降低，血气改善较慢不易发生误吸，胃肠胀气少漏气较少死腔大(约250mL)疗效较好，血气改善快易发生胀气及误吸适用于较重的病人，老年人发音、进食、咳痰等时要脱开面罩鼻面罩12/2/202297Dr.Yinshaojun鼻罩与鼻面罩的区别优点缺点死腔小(100mL)张口呼无创机械通气12/2/202298Dr.Yinshaojun无创机械通气12/1/202298Dr.Yinshao正确大小面罩不正确大小面罩12/2/202299Dr.Yinshaojun正确大小面罩不正确大小面罩12/1/202299Dr.Yin鼻/面罩选择鼻罩：清醒、配合病人保留上呼吸道加温、加湿作用保留开口死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人鼻道阻力>5cmH2O/L/S漏气少不能开口，必要时需加胃管夜眠时无创机械通气12/2/2022100Dr.Yinshaojun鼻/面罩选择鼻罩：清醒、配合病人无创机械通气12/1/20VALVULASESPIRATORIAS12/2/2022101Dr.YinshaojunVALVULASESPIRATORIAS12/1/2022监护面罩舒适度，漏气，气道分泌物，神志，呼吸频率，脉氧，血压，心率，血气，呼出气潮气量，腹部膨胀，面部皮肤

60分钟后配合良好可不需始终床旁监护无创机械通气12/2/2022102Dr.Yinshaojun监护面罩舒适度，漏气，气道分泌物，神志，呼吸频率，脉氧，中断标准1、不能耐受面罩2、不能改善气体交换或呼吸困难3、需气管插管来处理分泌物或保护气道4、血流动力学不稳定5、心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著室性心律失常6、因CO2潴留而神志不清病人，治疗30分钟后神志无改善无创机械通气12/2/2022103Dr.Yinshaojun中断标准1、不能耐受面罩无创机械通气12/1/202撤机逐步减低压力到5~8cmH2O，改鼻导管、面罩吸氧。部分病人不需持续治疗。无创机械通气12/2/2022104Dr.Yinshaojun撤机逐步减低压力到5~8cmH2O，改鼻导管、无创机优点1、无创：应用方便、保留口腔2、避免插管的气流阻力3、避免插管并发症4、并发症发生率低（结膜炎、胃胀、肺炎、分泌物潴留、面部皮肤坏死）5、节约费用无创机械通气12/2/2022105Dr.Yinshaojun优点1、无创：应用方便、保留口腔无创机械通气12/1缺点

（无人工气道）1、起效慢、耗时长2、漏气：眼刺激、低PO23、胃胀、面部皮肤坏死4、深部分泌物不能吸引、易误吸无创机械通气12/2/2022106Dr.Yinshaojun缺点

（无人工气道）1、起效慢、耗时长无创机械通气12/1无创机械通气概述定义适应症和禁忌症无创通气的应用程序

常见问题及解决方法临床监测及护理常见疾病应用常用无创呼吸机介绍内容无创机械通气?12/2/2022107Dr.Yinshaojun无创机械通气概述内容无创机械通气?12/1/2022107D无创机械通气常见疾病应用??12/2/2022108Dr.Yinshaojun无创机械通气12/1/2022108Dr.Yinshao无创机械通气的临床应用在肺外疾病中的应用在周围气道阻塞性疾病中的应用在肺组织疾病中的应用在心源性肺水肿中的应用其他:拔管后支持以及脱机;

家庭治疗

临终关怀无创机械通气

12/2/2022109Dr.Yinshaojun无创机械通气的临床应用在肺外疾病中的应用无创机械通气无创通气与呼吸衰竭12/2/2022110Dr.Yinshaojun无创通气与呼吸衰竭12/1/2022110Dr.Yinsh经鼻面罩机械通气治疗前后血气变化（X±S）白春学,等.应用国产呼吸器经鼻面罩治疗慢性阻塞性肺病所致呼吸衰竭9例报告.上海医学1993;16:102无创机械通气12/2/2022111Dr.Yinshaojun经鼻面罩机械通气治疗前后血气变化（X±S）无创机械通气12Noninvasiveventilation(NIV)inseverehypoxaemicacuterespiratoryfailure(ARF).Arandomizedclinicaltrial

M.Ferrer,A.Esquinas,M.Leon,A.Alarcon,G.Gonzalez,O.Bernadich,P.Laguardia,A.Carrillo,B.Balsera,R.Rodriguez-Roisin,A.Torres(Barcelona,Murcia,Lleida,Spain)

EuropeanRespiratorySociety，Berlin(Germany),September22-26,200112/2/2022112Dr.YinshaojunNoninvasiveventilation(NIV)Girou,E.etal.JAMA2003;290:2985-2991.Long-termNoninvasiveVentilation-UseTrendsOver8Years12/2/2022113Dr.YinshaojunGirou,E.etal.JAMA2003;290Non-invasivepositivepressureventilationtotreatrespiratoryfailureresultingfromexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydisease:Cochranesystematicreviewandmeta-analysisJosephineVLightowler,specialistregistrarinrespiratorymedicine,aJadwigaAWedzicha,professorofrespiratorymedicine,bMarkWElliott,consultantrespiratoryandgeneralphysician,aandFelixSFRam,researchfellowinrespiratorymedicinecaDepartmentofRespiratoryMedicine,StJames'sUniversityHospital,LeedsLS97TF,bAcademicRespiratoryMedicine,StBartholomew'sSchoolandtheRoyalLondonSchoolofMedicineandDentistry,LondonEC1A7BE,cDepartmentofPhysiologicalMedicine,StGeorge'sHospitalMedicalSchool,UniversityofLondon,LondonBMJ.2003January25;326(7382):185.12/2/2022114Dr.YinshaojunNon-invasivepositivepressureRiskoftreatmentfailure(mortality,needforintubation,andintolerance)insevenstudiesofnon-invasivepositivepressureventilation(NPPV)asanadjuncttousualmedicalcare（Figure）

BMJ.2003January25;326(7382):185.12/2/2022115Dr.YinshaojunRiskoftreatmentfailure(morBMJ2003;326:956(

3

May

)

PapersCosteffectivenessofwardbasednon-invasiveventilationforacuteexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydisease:economicanalysisofrandomisedcontrolledtrialPK

Plant,consultantphysicianinrespiratorymedicine

a,

JL

Owen,respiratorynursespecialist

a,

S

Parrott,lecturerinhaltheconomics

b,

MW

Elliott,consultantinrespiratorymedicine

a.

a

DepartmentofRespiratoryMedicine,StJames'sUniversityHospital,LeedsLS97TF,b

CentreforHealthEconomics,UniversityofYork,YorkYO105DDConclusionsNon-invasiveventilationisahighlycosteffectivetreatmentthatbothreducedtotalcostsandimprovedmortalityinhospital.withanassociatedcostreductionof£12000-53000peryear.BMJ2003;326:956(

3

May

)12/2/2022116Dr.YinshaojunBMJ2003;326:956(

3

May

)

PapNIPPV在COPD患者应用总结推荐为COPD急性呼吸衰竭一线治疗措施COPD呼吸衰竭稳定期治疗有争议应用指征掌握弹性很大（综合把握）神志障碍程度分泌物的多少和排痰能力PH高低（<7.25,7.20,7.30?)PaO2和PaCO2水平基础疾病情况多器官和系统功能无创通气原理的掌握和应用熟练程度12/2/2022117Dr.YinshaojunNIPPV在COPD患者应用总结推荐为COPD急性呼吸衰竭一无创通气与心衰12/2/2022118Dr.Yinshaojun无创通气与心衰12/1/2022118Dr.Yinshao1、减轻、抵消胸腔负压促进肺静脉回流(前负荷)减小左室跨壁压(后负荷)增加CO2、增加肺顺应性PaO2减低呼吸功，O2耗3、肺膨胀、迷走兴奋、心率下降4、静脉回流减少无创机械通气肺顺应性减低，呼吸功增加，胸内负压升高，左室跨壁压、后负荷增加，心输出量减少.通过NPPV可以达到心源性肺水肿12/2/2022119Dr.Yinshaojun1、减轻、抵消胸腔负压促进肺静脉回流(前负荷)减小左室跨壁压ConclusionRobustevidencenowsupportstheuseofCPAPandNPPVinacutecardiogenicpulmonaryedema(ACPE).Bothtechniquesdecreaseneedforendotrachealintubation(NETI)andmortalitycomparedtostandardmedicaltherapy(SMT)andnoneshowsincreasedAMIrisk.CPAPshouldbeconsideredafirstlineinterventionasNPPVdidnotshowabetterefficacy,eveninpatientswithmoresevereconditions,andCPAPischeaperandeasiertoimplementinclinicalpractice.12/2/2022120Dr.YinshaojunConclusion12/1/2022120Dr.YinsCPAPandNIPPV治疗ACPE疗效确切CPAP，NIPPV均能降低插管率和病死率CPAP与常规治疗相比能显著降低病死率CPAP治疗并未增加心肌梗塞的发生率CPAP简单有效，推荐为ACPE一线治疗合并高碳酸血症者NIPPV并未显示优势12/2/2022121Dr.YinshaojunCPAPandNIPPV治疗ACPE疗效确切12/1/2无创通气与脱机12/2/2022122Dr.Yinshaojun无创通气与脱机12/1/2022122Dr.YinshaoNoninvasiveVentilationduringPersistentWeaningFailureARandomizedControlledTrialMiquelFerrer,AntonioEsquinas,FranciscoArancibia,TorstenThomasBauer,GumersindoGonzalez,AndresCarrillo,RobertRodriguez-Roisin,andAntoniTorresUnitatdeVigila`nciaIntensivaRespirato`ria,ServeidePneumologia,InstitutClı´nicdePneumologiaiCirurgiaTora`cica,HospitalClı´nic,Institutd’InvestigacionsBiome`diquesAugustPiiSunyer(IDIBAPS),UniversitatdeBarcelona,Barcelona;andUnidaddeCuidadosIntensivos,HospitalMoralesMeseguer,Murcia,SpainAmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicineVol168.pp.70-76,(2003)

NIVgroup

NIVgroupconventionalgroupconventionalgroup12/2/2022123Dr.YinshaojunNoninvasiveVentilationduring辅助脱机或提前拔管拔管后呼衰

314534110（大手术后）（ICU）（全院）（总和）

76%76%88%80%

成功率成功率成功率成功率

Pennock,etal,Chest1994;155:441-444无创机械通气12/2/2022124Dr.Yinshaojun辅助脱机或提前拔管拔管后呼衰Pennock,etal,无创通气与术后支持12/2/2022125Dr.Yinshaojun无创通气与术后支持12/1/2022125Dr.YinshJAMA.2005Feb2;293(5):589-95

Continuouspositiveairwaypressurefortreatmentofpostoperativehypoxemia:arandomizedcontrolledtrial.SquadroneV,CohaM,CeruttiE,SchellinoMM,BiolinoP,OccellaP。

CONCLUSION:Continuouspositiveairwaypressuremaydecreasetheincidenceofendotrachealintubationandotherseverecomplicationsinpatientswhodevelophypoxemiaafterelectivemajorabdominalsurgery.RESULTS:

•Patientswhoreceivedoxygenpluscontinuouspositiveairwaypressurehadalowerintubationrate(1%vs10%;P=.005)•aloweroccurrencerateofpneumonia(2%vs10%,P=.02),infection(3%vs10%,P=.03),andsepsis(2%vs9%;P=.03)thandidpatientstreatedwithoxygenalone.•Patientswhoreceivedoxygenpluscontinuouspositiveairwaypressurealsospentfewermean(SD)daysintheintensivecareunit(1.4vs2.6,P=.09).

12/2/2022126Dr.YinshaojunJAMA.2005Feb2;293(5):589-95NIPPV在术后呼吸衰竭中的应用胸部手术后应用成功经验多腹部大手术后应用NIPPV需注意胃肠道副作用压力不易过高胃肠减压充分预防呕吐和消化道出血12/2/2022127Dr.YinshaojunNIPPV在术后呼吸衰竭中的应用胸部手术后应用成功经验多12IncidenceofNosocomialPneumonia医院获得性肺炎发生率12/2/2022128Dr.YinshaojunIncidenceofNosocomialPneumo12/2/2022129Dr.Yinshaojun12/1/2022129Dr.Yinshaojun无创通气与临终关怀12/2/2022130Dr.Yinshaojun无创通气与临终关怀12/1/2022130Dr.YinshCritCareMed.2001Mar;29(3):519-25Improvedsurvivalincancerpatientsrequiringmechanicalventilatorysupport:impactofnoninvasivemechanicalventilatory(NIMV)support.AzoulayE,AlbertiC,BornstainC,LeleuG,MoreauDCONCLUSION:Resultsconfirmthatmortalityhasimprovedoverthepastdecadeincriticallyillcancerpatients,eventhosewhorequireMV,andsuggestthatthismaybe,inpart,becauseofaprotectiveeffectofNIMV.RESULTS:

•CrudeICUmortalityratesfromexposedpatientsandcontrolswere43.7%and70.8%,respectively.•NIMVremainedprotectivefrommortalityafteradjustmentformatchingvariables(OR,0.31;95%CI,0.12-0.82).

12/2/2022131Dr.YinshaojunCritCareMed.2001Mar;29(3):面罩通气对哮喘的价值面罩通气可使气道痉挛为主的患者避免插管面罩通气可为多数患者赢得气管插管时间应用经验远远少于COPD呼衰患者仅有少数非对照临床研究对伴有高碳酸血症者有效疗效争议较大有经验者可以试用无创机械通气12/2/2022132Dr.Yinshaojun面罩通气对哮喘的价值面罩通气可使气道痉挛为主的患者避免插管NIPPV在重症哮喘中的应用应用经验远远少于COPD呼衰患者仅有少数非对照临床研究对伴有高碳酸血症者有效疗效争议较大有经验者可以试用12/2/2022133Dr.YinshaojunNIPPV在重症哮喘中的应用应用经验远远少于COPD呼衰患者ARDS少数报道成功，PEEP要求高>10cmH2O仅个别不宜插管者考虑使用无创机械通气12/2/2022134Dr.YinshaojunARDS少数报道成功，PEEP要求高>10cmH2O无创机CPAP能很好地改善ARDS患者的氧合，但不能降低呼吸负荷和改善呼吸困难PSV+PEEP能降低呼吸负荷，减轻呼吸窘迫，改善氧合PSV+PEEP组合的最佳水平需要个体化12/2/2022135Dr.YinshaojunCPAP能很好地改善ARDS患者的氧合，但不能降低呼吸负荷和NIPPV治疗ARDS现有结论NIPPV治疗急性低氧性呼吸衰竭仍有争议，需要大规模对照研究来进一步证实在常规治疗基础上加用NIPPV能带来的确切益处NIPPV常规用于ARDS治疗尚不成熟，对部分血流动力学稳定的患者，在密切监护和有经验医护人员指导下可以试用。对宿主免疫功能抑制患者（如脏器移植后、AIDS等）严重肺感染导致急性低氧性呼吸衰竭患者可以试用NIPPV治疗。无创机械通气12/2/2022136Dr.YinshaojunNIPPV治疗ARDS现有结论NIPPV治疗急性低氧性呼吸在免疫功能抑制者中的应用爱滋病肺非爱滋病免疫缺陷肺部并发症血液系统恶性肿瘤高强度化疗后肺部并发症骨髓移植肺部并发症实体器官移植后肺并发症其他免疫抑制状态无创机械通气正在成为NIPPV治疗的热点领域对部分选择的患者能显著降低病死率减少ICU内治疗时间降低总住院费用12/2/2022137Dr.Yinshaojun在免疫功能抑制者中的应用爱滋病肺无创机械通气正在成为NIPNIPPV在限制性肺疾病中的应用肌病肌肉萎缩性疾病非Duchenne性肌病神经系统疾病运动神经元病脊髓灰质炎多发性硬化胸廓畸形、肺叶切除、结核后高度肥胖、甲状腺功能低下等其他无创机械通气12/2/2022138Dr.YinshaojunNIPPV在限制性肺疾病中的应用肌病无创机械通气12/1/提前拔管：有创-无创序贯撤机N=12诊断：COPD拔管前通气方式：SIMV+PSV拔管时机：“肺部感染控制窗”出现拔管后，经鼻面罩给与BiPAP通气治疗病例及方法商鸣宇，王辰等：有创-无创序贯撤机中呼吸与循环功能变化的研究；中华医学会第六次全国呼吸系病学术会议论文汇编，2000年10月，南京，P59无创机械通气12/2/2022139Dr.Yinshaojun提前拔管：有创-无创序贯撤机N=12病例及方法商鸣宇，王辰等提前拔管：有创-无创序贯撤机结论拔管时间明显早于以往标准病人呼吸循环功能稳定，可平稳接受有创无创的治疗转换若拔管后仅以鼻导管吸氧，则呼吸肌疲劳加重，最终导致撤机失败和再次插管

商鸣宇，王辰等：有创-无创序贯撤机中呼吸与循环功能变化的研究；中华医学会第六次全国呼吸系病学术会议论文汇编，2000年10月，南京，P59无创机械通气12/2/2022140Dr.Yinshaojun提前拔管：有创-无创序贯撤机结论拔管时间明显早于以往标家庭机械通气COPD患者最有效的措施吸氧家庭面罩通气神经科患者肺功能严重损害患者心功能严重损害患者无创机械通气12/2/2022141Dr.Yinshaojun家庭机械通气COPD患者最有效的措施无创