骨关节炎治疗现状及疼痛治疗课件

骨关节炎治疗现状及疼痛治疗目录一、骨关节炎概述二、非手术治疗三、手术治疗骨关节炎骨关节炎(osteoarthritis,OA)是常见于中老年的慢性关节炎。基本病变为进行性关节软骨变性、破坏，消失和关节边缘及软骨下骨骨质退行性改变，伴有轻度炎症。发病率3%，65岁以上占80%随着我国人均寿命延长，人口老龄化（2012香港82.12岁，中国74.86岁）退行性疾病发生率增加发病率（膝关节）60岁以上人群中，50%有影像学骨关节炎表现，其中35-50%有临床表现；70岁以上人群中80%有症状

ArthritisRheum.1998Aug;41(8):1343-55..发病率有明显骨关节炎X线证据的患者中

45-64岁年龄组中，男性占25%，女性占30%；

65岁以上年龄组中，男性上升为58%，女性上升为65%。骨关节炎：流行病学研究BestPractice&ResearchClinicalRheumatology24(2010)757–768膝关节骨关节炎：流行病学研究骨关节炎发病率特点老年高于中青年，女性高于男性，膝部高于髋部BestPractice&ResearchClinicalRheumatology24(2010)757–768髋关节病因原发性原因不明50岁以上肥胖继发性机械性先天性失用性遗传性影响因素全身因素肥胖遗传骨密度性激素吸烟其它疾病局部因素创伤关节形状职业业余活动戴尅戎，现代关节外科学病理

关节软骨退变软骨下骨改建骨赘行成骨关节炎诊断临床表现关节疼痛关节僵硬，活动障碍关节肿胀，研磨感，畸形MorbidityandMortalityWeeklyReport2007;56(40):1045–1050.痛！辅助检查X线关节镜同位素ＭＲＩ鉴别诊断类风关痛风ＴＢ神经性治疗目标解除疼痛改善或维持关节功能保护关节结构骨关节炎疾病进展的预防和管理theNationalPublicHealthPartnershipgroupframework(2001)健康人群一级预防OA高危人群二级预防/及早发现确诊OA~已控制的慢性期疾病管理&三级预防目录一、骨关节炎的概述二、非手术治疗三、手术治疗骨关节保健生活习惯改变：关节锻炼、减轻体重ThecareandmanagementofOsteoarthritisinadults.NICEclinicalguideline2008No.59骨关节炎治疗支持治疗：TENS、温热/冷冻疗法、理疗、辅助器材TENS：transcutaneouselectricalnervestimulation骨关节炎治疗方案ThecareandmanagementofOsteoarthritisinadults.NICEclinicalguideline2008No.59骨关节炎治疗药物治疗：对乙酰氨基酚、NSAIDs、阿片类药物、辣椒素软膏骨关节炎诊治指南（2007年中华医学会骨科非手术治疗分会）

对于局部骨关节炎患者，通过直接比对研究，显示NSAIDs的局部使用与口服两种不同的给药方式，在镇痛疗效方面无显著差异，局部使用胃肠道副反应相对较低的同时皮肤副反应出现概率更高，但未对严重的胃肠道和心血管损害进行评估骨关节炎：手术VS康复治疗JeffreyKatz,etal.Surgeryversusphysicaltherapyforameniscaltearandosteoarthritis.NEnglJMed.2013May2;368(18):1675-84骨关节炎：手术VS康复治疗实验方法：多中心、随机、对照实验选取≥45岁、半月板损伤和影像上轻、中度骨关节炎的患者351名研究分组：手术+术后康复理疗、标准康复治疗方案观察时间：第6个月、第12个月评判指标：WOMAC-机体功能评分JeffreyKatz,etal.Surgeryversusphysicaltherapyforameniscaltearandosteoarthritis.NEnglJMed.2013May2;368(18):1675-84骨关节炎：手术VS康复治疗结论：6个月后两组患者在关节功能恢复上没有明显差异6个月内标准康复治疗组30%的患者接受了手术治疗JeffreyKatz,etal.Surgeryversusphysicaltherapyforameniscaltearandosteoarthritis.NEnglJMed.2013May2;368(18):1675-84讨论：骨关节炎非手术治疗的可行性标准康复治疗后，患者关节功能有所恢复，疼痛得到控制，七成患者坚持非手术治疗。JeffreyKatz,etal.Surgeryversusphysicaltherapyforameniscaltearandosteoarthritis.NEnglJMed.2013May2;368(18):1675-84ICSI、EULAR、ACR三大指南对骨关节炎治疗方案的推荐手术治疗：关节腔灌洗

关节镜

截骨术

关节置换

药物治疗：

对乙酰氨基酚

非甾体抗炎药COX-2抑制剂

辣椒素乳膏

NSAID霜

关节腔注射激素

玻璃酸关节注射

阿片类镇痛药

抗抑郁药物

性激素theNationalPublicHealthPartnershipgroupframework(2001)W.Zhang,etal.OARSIrecommendationsforthemanagementofhipandkneeosteoarthritis,PartII:OARSIevidence-based,expertconsensusguidelines.OsteoarthritisandCartilage(2008)16,137-162研究背景：来自基础保健、风湿病、骨科和循证医学学科四个医疗领域的16位专家组成开发团队针对1945年至2006年1月发表的髋关节和膝关节OA管理指引进行验证评估对证据质量的评估包括以下方面：效应尺度(effectsize)、治疗数量、相对危险率(relativerisk)或比值比(oddsratio)、每1个质量调整生命年(QALY)所需花费等国际骨关节炎研究学会(OARSI)对膝、髋部骨关节炎治疗的专家共识国际骨关节炎研究学会(OARSI)对膝、髋部骨关节炎治疗的专家共识OARSI对骨关节炎治疗的专家共识：药物治疗的推荐级别(LevelofEvidence,LoE)多为Ia级。（Ia级：随机对照实验meta-分析的结果）对乙酰氨基酚（<4g/d）是一种有效的初始镇痛药用于治疗轻度至中度疼痛患者的膝关节或髋关节骨关节炎治疗效果不佳，或存在严重疼痛和/或炎症时，应考虑合并用药推荐级别(SOR)：92%W.Zhang,etal.OARSIrecommendationsforthemanagementofhipandkneeosteoarthritis,PartII:OARSIevidence-based,expertconsensusguidelines.OsteoarthritisandCartilage(2008)16,137-162对乙酰氨基酚胃肠道风险增加的患者可使用COX-2选择性抑制剂，或非选择性NSAIDs联用质子泵抑制剂（PPI）或米索前列醇上两种用药方案在治疗心血管风险增加的患者时均应注意推荐级别(SOR)：93%国际骨关节炎研究学会(OARSI)对膝、髋部骨关节炎治疗的专家共识NSAIDs类药物有症状的髋或膝骨关节炎患者，NSAIDs应使用最低有效剂量，但应避免长期使用W.Zhang,etal.OARSIrecommendationsforthemanagementofhipandkneeosteoarthritis,PartII:OARSIevidence-based,expertconsensusguidelines.OsteoarthritisandCartilage(2008)16,137-162外用NSAIDs和辣椒素：作为口服镇痛药/抗炎药物的辅助和替代治疗推荐级别(SOR):85%国际骨关节炎研究学会(OARSI)对膝、髋部骨关节炎治疗的专家共识外用药W.Zhang,etal.OARSIrecommendationsforthemanagementofhipandkneeosteoarthritis,PartII:OARSIevidence-based,expertconsensusguidelines.OsteoarthritisandCartilage(2008)16,137-162对于髋或膝骨关节炎的难治性疼痛，可考虑弱阿片类药物和麻醉性镇痛药的使用同时应考虑非药物治疗和手术治疗推荐级别(SOR):82%国骨关节炎治疗的专家共识阿片类药物W.Zhang,etal.OARSIrecommendationsforthemanagementofhipandkneeosteoarthritis,PartII:OARSIevidence-based,expertconsensusguidelines.OsteoarthritisandCartilage(2008)16,137-162丁丙诺啡透皮贴剂用于骨关节炎的疼痛治疗14天随机、双盲实验，比较两种剂量的丁丙诺啡透皮贴剂(BTDS)在治疗骨关节炎疼痛时的区别ExpertOpin.Pharmacother.(2012)13(9):1229-41实验设计丁丙诺啡透皮贴剂用于OA疼痛治疗ExpertOpin.Pharmacother.(2012)13(9):1229-41结论：BTDS滴定组和BTDS固定剂量组相比较，两组均能降低患者疼痛程度，减少关节僵硬感，提高关节活动度。丁丙诺啡透皮贴剂用于OA疼痛治疗ExpertOpin.Pharmacother.(2012)13(9):1229-41丁丙诺啡透皮贴剂用于OA疼痛治疗受试的OA患者对丁丙诺啡贴剂的镇痛效果满意度高ExpertOpin.Pharmacother.(2012)13(9):1229-41丁丙诺啡透皮贴剂用于老年患者NabilAl-Twail,etal.EurJClinPharmacol(2013)69:143-9实验结果：老年患者体内的中位血药浓度仅略低于中青年使用者。对于丁丙诺啡透皮贴剂，老年人呈现出与中青年相似的耐受性，副作用未见明显增加。丁丙诺啡透皮贴剂用于老年患者NabilAl-Twail,etal.EurJClinPharmacol(2013)69:143-9DMOADs(Disease-ModifyingOADrugs)

改善骨关节炎病情的药物1、双醋瑞因（安必丁）2、硫酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素3、透明质酸钠氨基葡萄糖不能改变软骨病变：201患者，双盲用药24周治疗前后MR和尿中Ⅱ型胶原无变化

治疗24月

X线关节间隙无变化Avocado-soybeanunsaponifiables

鳄梨-黄豆油

鳄梨油和黄豆油提取物300mg/天3年与安慰剂组无差异，20%症状好转Tanezumab：他奈珠单抗，以神经生长因子为靶点的人源化单抗虽然tanezumab有镇痛疗效，但导致部分患者的关节失效、骨关节炎情况恶化，需要进行关节置换手术（FDA）在2010年6月22日暂停辉瑞公司开发的新镇痛单抗研究NEnglJMed2010;363:1521-1531October14,2010未来Syndecan-4(蛋白聚糖-4)可通过细胞膜的蛋白多糖在动物实验中表明其可能是阻止蛋白多糖降解的有希望的药物。抑制aggrecanase（蛋白聚糖酶）目录一、骨关节炎的概述二、非手术治疗三、手术治疗ICSI、EULAR、ACR三大指南对骨关节炎治疗方案的推荐手术治疗：关节腔灌洗

关节镜

截骨术

关节置换

药物治疗：

对乙酰氨基酚

非甾体抗炎药COX-2抑制剂

辣椒素乳膏

NSAID霜

关节腔注射激素

玻璃酸关节注射

阿片类镇痛药

抗抑郁药物

性激素theNationalPublicHealthPartnershipgroupframework(2001)骨关节炎手术治疗关节镜、截骨术、关节置换术ArthritisVolume2011,Hin