安全合理使用糖尿病治疗药物(基层医生版)课件

安全合理使用糖尿病治疗药物市场部吴燕梅安全合理使用糖尿病治疗药物市场部吴燕梅药物治疗的有效性与安全性安全疗效?药物治疗的有效性与安全性安全疗效?2糖尿病患者关注药品安全终身服药

老年人居多数并发症

服用多种药物

关注患者药品安全性糖尿病患者关注药品安全终身服药老年人居多数并发症服用多3降糖药中的严重不良反应事件心血管死亡风险增加甲磺丁脲1,2严重乳酸酸中毒苯乙双胍3肝衰竭曲格列酮4心血管死亡风险Muraglitazar519701978200020051.王燕燕，中华内分泌代谢杂志2002;18(1):76-77.2.MeinertCL.Diabetes19(Suppl.2):785–830,1970.3.ULFBERGMAN,etal.BritishMedicalJournal,1978,2,464-466.4.A.J.Scheen.DiabetesMetab2001,27,305-313.5.NissenSE,etal.JAMA.2005Nov23;294(20):2581-6.降糖药中的严重不良反应事件心血管死亡风险增加甲磺丁脲1,2严4严格掌握适应征注意药物的不良反应、禁忌、慎用、相互作用等熟练掌握药物的作用机制安全合理应用降糖药的内容严格掌握适应征注意药物的不良反应、禁忌、慎用、相互作用等熟练5认识治疗2型糖尿病的药物促胰岛素分泌剂非磺脲类药物:瑞格列奈，那格列奈磺脲类药物:格列本脲、格列吡嗪、格列齐特等胰岛素增敏剂

双胍类药物: 二甲双胍噻唑烷二酮类药物:罗格列酮葡萄糖苷酶抑制剂:

阿卡波糖伏格列波糖其它

GLP-1激动剂，ddp-4抑制剂，SGLT-2抑制剂（未上市）胰岛素及其类似物认识治疗2型糖尿病的药物促胰岛素分泌剂6磺脲类药物的历史

1942年法国人Ｊａｍｂｏｎ发现伤寒患者在接受磺胺类药物治疗时发生严重的低血糖反应。

1955年，Ｆａｎｋｅ和Ｆｕｃｈｓ在试验一新型改良磺胺药时，发现该类药能导致震颤、出汗等低血糖反应。在此后的11年间，第一代磺脲类降糖药经研制被用于临床。磺脲类药物的历史1942年法国人Ｊａｍｂ7磺脲类药物的作用机制SUR与ß细胞胰岛素受体结合后促进胰岛素释放。改善胰岛素分泌的第一时相。时间胰岛素601201800进食正常人胰岛素分泌模式第一时相第二时相磺脲类药物的作用机制SUR与ß细胞胰岛素受体结合后促进胰岛素8糖尿病人的胰岛素分泌模式时间(分）胰岛素060120180正常人2型糖尿病1型糖尿病进食糖尿病人的胰岛素分泌模式时间(分）胰岛素0601201809作用机制胰腺内作用机制

促使β细胞ＡＴＰ敏感的钾离子通道关闭是胰岛素释放的主要机制，磺脲类药物以及葡萄糖（通过转运、磷酸化、氧化代谢产生ＡＴＰ）均可通过此机制刺激胰腺β细胞释放胰岛素。胰腺外作用机制磺脲类药物除了对β细胞有直接刺激作用外，还可使外周葡萄糖利用增加10％-52％（平均29％）。作用机制胰腺内作用机制

促使β细胞ＡＴＰ敏感的钾10促进胰岛素分泌的药物磺脲类药物代表药物有：格列吡秦（迪沙片、美吡达）格列美脲：万苏平格列喹酮：糖适平格列齐特（甲磺吡脲）：达美康格列苯脲：优降糖甲苯磺丁脲：D860胰岛素促进胰岛素分泌的药物磺脲类药物代表药物有：胰岛素11磺脲类药物作用一览表药名达峰时间作用时间半衰期日剂量日服次数（小时）（小时）（小时）(mg)格列本脲

2-520-24102.5-151-2格列齐特2-6246-1540-2401-2格列美脲2-3245-81-81-2格列吡嗪1-212-143-72.5-301-2格列喹酮2-34-61-215-1202-3甲苯磺丁脲3-46-103-12500-3002-3磺脲类药物作用一览表药名达峰时间12第一代与第二代比较第一代磺脲类药物与第二代磺脲类药物相比，亲合力低，脂溶性差，对细胞膜穿透性差，需口服较大剂量才能达到与之相同的降糖效果第一代比第二代磺脲类药物所引起的低血糖反应及其他不良反应发生率高，因此第一代磺脲类药物在临床上应用越来越少。第一代与第二代比较第一代磺脲类药物与第二代磺脲类药物相比，亲13磺脲类药物的用药特点

磺脲类药物每日使用剂量范围较大，在一定剂量范围内，磺脲类药物降糖作用呈剂量依赖性，但超过最大有效浓度后降糖作用并不随之增强，相反副反应明显增加。有较好的胰岛功能、新诊断糖尿病、胰岛细胞抗体（ＩＣＡ）或谷氨酸脱羧酶抗体（ＧＡＤ）阴性的糖尿病患者对磺脲药物反应良好。

磺脲类药物的用药特点磺脲类药物每日使用剂量范围较大14磺脲类药物的用药特点使用磺脲类药物治疗血糖控制不能达标时，可以合并使用双胍类、噻唑烷二酮类、α－糖苷酶抑制剂、胰岛素。同一患者一般不同时联合应用两种磺脲类药物。磺脲类药物的用药特点使用磺脲类药物治疗血糖控制不能达15磺脲类药物的选药原则

（１）非肥胖２型糖尿病的一线用药；（２）老年或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类，如格列吡嗪、格列喹酮；（３）轻－中度肾功能不全患者可选用格列喹酮；（４）病程较长，空腹血糖较高的２型糖尿病患者可选用中－长效类药物（如格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪控释片）。

磺脲类药物的选药原则

（１）非肥胖２型糖尿病的一线用药16磺脲类药物的副作用１．低血糖反应

高龄，饮酒，肝／肾疾病，多种药物相互作用。２．体重增加

长期使用磺脲类药物过程中出现体重增加。３．其他

恶心，呕吐，胆汁淤积性黄疸，肝功能异常，白细胞减少，粒细胞缺乏，贫血，血小板减少，皮疹等。磺脲类药物的副作用１．低血糖反应

高龄，饮酒，肝／17禁忌证和注意事项

禁忌证：１型糖尿病患者不可单独使用；有急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症者；有严重的肝、脑、心、肾、眼等并发症者；对磺胺类药物过敏者。

注意事项：妊娠和哺乳期妇女需改用胰岛素治疗；老年人使用磺脲类药物剂量要酌情调整；不推荐儿童服用；肝肾功能不全的患者酌情使用。

禁忌证和注意事项

禁忌证：１型糖尿病患者不可单独使用18苯甲酸衍生物的作用机制那格列奈瑞格列奈(36kD)磺脲类药物受体磺脲类药物受体去极化ATP格列美脲（65kD）格列本脲（140kD）Kir6.2苯甲酸衍生物的作用机制那格列奈瑞格列奈(36kD)磺脲类19胰岛素促泌剂

苯甲酸衍生物（瑞格列萘）适应症：饮食控制、降低体重及运动锻炼不能有效控制高血糖的2型糖尿病患者。用法用量：剂量因人而异，一般剂量为主餐前0-30分钟（通常在餐前15分钟）内服用0.5mg。不良反应：低血糖、视觉异常、胃肠道反应胰岛素促泌剂苯甲酸衍生物（瑞格列萘）20胰岛素促泌剂

D-苯丙氨酸的衍生物：那格列奈【适应证】饮食、运动疗法和服用α-葡萄糖苷酶抑制剂时不能控制的轻、中度2型糖尿病的治疗。

【用法用量】口服，每次90mg，每日三次，餐前10分钟内服用，以后根据病情需要逐渐增加剂量至每次120mg，或遵医嘱。【不良反应】一般耐受性良好，偶见空腹感、冷汗、乏力、腹部帐满、腹痛、皮肤瘙痒等，个别病例出现乳酸、γ-GTP和GOT升高等，程度大多轻微，疗程结束后即可消失。

胰岛素促泌剂D-苯丙氨酸的衍生物：那格列奈21双胍类药物作用机理减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉双胍类药物作用机理22双胍类药物作用机制胰岛素分泌减少减少肝糖输出控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌肉胰腺肝脏AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994双胍类药物作用机制胰岛素分泌减少减少肝糖输出控制23双胍类药物适应症2型糖尿病病人，尤其是肥胖者首选2型糖尿病病人经饮食加磺脲类降糖药治疗后，血糖仍然控制不满意时，可加用双胍类降糖药1型病人和2型糖尿病病人使用胰岛素来治疗时，双胍可与之联合使用，协助胰岛素的降糖作用，减少胰岛素用量，有时可使病情不稳定的病人病情趋于稳定药名与剂量苯乙双胍（降糖灵,DBI）12.5-50mg/3次二甲双胍(Metformin)125-500mg/3次双胍类药物适应症2型糖尿病病人，尤其是肥胖者首选24二甲双胍副作用消化道反应：如恶心、呕吐、纳差、腹部不适、腹泻、口内有金属味等。乳酸性酸中毒：增加血乳酸浓度抑制乳酸氧化，损害氧化磷酸化。二甲双胍副作用消化道反应：如恶心、呕吐、纳差、腹部不适、腹泻25α-糖苷酶抑制剂减少糖份从肠道吸收从而达到降血糖的药物：拜糖平倍欣卡博平桑枝胶囊葡萄糖血管淀粉酶a-糖苷酶α-糖苷酶抑制剂减少糖份从肠道吸收从而达到降血糖的药物：葡萄26葡萄糖苷酶抑制剂适应于：各型糖尿病患者。尤其适用于餐后高血糖的治疗。也用于糖耐量异常（IGT)者的干预治疗。几乎所有糖尿病患者在发病前期都有经过IGT阶段，因此对IGT进行干预治疗成了糖尿病人防治的一个重要环节。葡萄糖苷酶抑制剂适应于：各型糖尿病患者。尤其适用于餐后高血糖27阿卡波糖（Acarbose）不良反应：胃肠道反应：胃胀、腹胀、腹泻、肠鸣音亢进、排气增多、胃痉挛性疼痛、顽固性便秘等。少见乏力、头晕、皮肤过敏。阿卡波糖（Acarbose）不良反应：28伏格列波糖（Voglibose）不良反应：胃肠道反应：过敏反应：少有乏力、多汗、血清淀粉酶上升。伏格列波糖（Voglibose）不良反应：29胰岛素增敏剂

增加外周组织对胰岛素的反应性，降低胰岛素的抵抗，作用机制：激活过氧化物酶体增殖因子激活的γ-型受体（PPARγ)有关。增加胰岛素介导的葡萄糖转运子GLUT-4的表达。噻唑皖二酮类衍生物代表药物有吡格列酮15-30mg一日一次罗格列酮4-8mg一日一次血糖胰岛素血糖胰岛素吡格列酮胰岛素增敏剂增加外周组织对胰岛素30马来酸罗格列酮不良反应：少数患者出现轻中度贫血丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高头痛胃肠道反应：食欲减退、腹痛、恶心等。心血管的不良影响（充血性心衰adopt研究）马来酸罗格列酮不良反应：31基础和进餐时的胰岛素分泌模式时间10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)餐后血糖餐时胰岛素分泌基础和进餐时的胰岛素分泌模式时间108607891032

Aspart（诺和锐），Lyspro（赖脯胰岛素）短效

普通胰岛素（RI）速效(胰岛素类似物)

诺和灵R

优泌林R中效

中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPH）诺和灵N

优泌林N根据胰岛素作用时间分类Aspart（诺和锐），Lyspro（赖脯胰岛素）根据胰33长效

鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）甘精胰岛素(glargine)/来得时预混人的胰岛素

诺和灵30R（短效30%，中效70%）诺和灵50R（短效、中效各50%）优泌林70/30（短效30%，中效70%）预混胰岛素类似物

诺和锐30(门冬胰岛素30)根据胰岛素作用时间分类长效根据胰岛素作用时间分类34胰岛素使用适应证1型糖尿病患者2型患者有以下情况口服药控制不佳有糖尿病并发症肝、肾功能不全妊娠期、哺乳期妇女消瘦非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症合并严重感染，创伤，急性心梗、脑血管意外，大手术等应激状态患者同时使用糖皮质激素有严重胃肠道疾患胰岛素使用适应证1型糖尿病患者35常用胰岛素制剂和作用特点胰岛素制剂起效时间（h）高峰时间（h）有效作用时间（h）药效持续时间（h）超短效胰岛素类似物（IA）0.25-0.50.5-1.53-44-6短效胰岛素（RI）0.5-12-33-66-8中效胰岛素（NPH）2-46-1010-1614-18长效胰岛素（PZI）4-610-1618-2020-24预混胰岛素70/30，（70%NPH30%短效）0.5-1双峰10-1614-1850/50，（50%NPH50%短效）0.5-1双峰10-1614-18常用胰岛素制剂和作用特点胰岛素制剂起效时间（h）高峰时间（h36新型降糖药胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物二肽酰肽酶(DDP-IV)抑制药SGLT-2抑制剂新型降糖药胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物37胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物作用机制：胰高血糖素样肽-1（GLP-1）从肠内释放入循环中后可以增强葡萄糖依赖性胰岛素分泌，并显示出其他抗高血糖药作用。胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物可以模拟葡萄糖依赖性胰岛素分泌增强作用和肠降血糖素其他抗高血糖药作用。

胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物作用机制：38胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物代表药物：百泌达（艾塞那肽注射液）用法：本品仅用于皮下注射。应在大腿、腹部或上臂皮下注射给药。本品推荐起始剂量为5μg，每日两次，于早餐和晚餐（或每日2次正餐前，大约间隔6h或更长时间）前60分钟内给药。餐后不可给药。胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物代表药物：百泌达（艾塞39新型口服药物DDP-4抑制剂：加努维亚

二肽基肽酶4是一种能够抑制GLP-1作用的酶，DDP-4抑制剂通过抑制二肽基肽酶4使更多的GLP-1参与工作，刺激胰岛素分泌和抑制胰升血糖素的过度分泌，从而控制血糖水平。不会导致体重增加和低血糖等不良反应。用法：口服，一日一次，可与最常用的口服降糖药：二甲双胍，噻唑烷二酮（TZD）或磺脲（SU）联合使用。SGLT-2抑制剂（未上市）

使近曲小管的重吸收糖减少，尿糖增多新型口服药物DDP-4抑制剂：加努维亚40中药降糖作用机制保护修复和促进胰岛B细胞分泌拮抗升糖激素提高胰岛素的敏感性增强对糖的吸收利用和糖原合成抑制α-葡萄糖苷酶活性防止胰岛β细胞的凋亡等中药降糖作用机制保护修复和促进胰岛B细胞分泌41消渴丸—中西结合治疗糖尿病经典之作中药保护品种年销售额6亿上市29年，累计服用人群2000万2009年《国家基本药物目录》品种循证支撑2010版国家医保目录甲类产品消渴丸—中西结合治疗糖尿病经典之作中药保护品种年销售额6亿上42消渴丸：中西医结合第一品牌质量保证综合治疗作用用药灵活价格便宜消渴丸：中西医结合第一品牌质量保证436亿瓶600亿丸2千多万人

消渴丸安全用药质量保证6亿瓶600亿丸2千多万人消渴丸安全用药质量保证44消渴丸安全用药质量保证质量保证体系黄芪、天花粉GAP基地建设严把原料药材质量关全面提升生产工艺技术水平提高了产品质量控制标准消渴丸安全用药质量保证质量保证体系45消渴丸安全用药质量保证原料定点采购原料检验GAP种植基地，规范种植消渴丸安全用药质量保证原料46混和机械化制丸湿丸干模丸微波干燥选丸消渴丸原料药材粉格列本脲包衣定量加入浸膏消渴丸的工艺改进消渴丸自动化生产工艺路线示意图自动化大生产、专利技术保证消渴丸的均匀度混和机械化制丸湿丸干模丸微波干燥消渴丸原料药材粉格列本脲包衣47引进意大利IMA国际一流设备格列本脲含量限度数字化在线体现西药的标准：增加西药成药才需要检验的含量均匀度指标符合2010版新药典中消渴丸的质量标准要求

消渴丸的工艺改进引进意大利IMA国际一流设备消渴丸的工艺改进48拥有完整、配套的硬件条件，具有强大的产业化能力投资1.6亿元的消渴丸GMP车间已于2008年建成投入使用。拥有完整、配套的硬件条件，具有强大的产业化能力投资1.6亿49玉泉散消渴丸的起源消渴方朱丹溪玉泉散消渴丸的起源消渴方朱丹溪50消渴丸组方消渴丸组方51消渴丸方解君黄芪、地黄滋肾养阴，益气生津止渴臣山药、葛根益肺脾、补肺肾、升阳生津佐天花粉、玉米须去上中焦之烦渴，利水消肿使南五味子敛肺阴固肾生津，生津安神敛汗消渴丸方解君黄芪、地黄臣山药、葛根佐天花粉、玉米须使南五味子52单组份研究黄芪双向调节糖代谢、改善胰岛素抵抗、调节血脂、改善心肌细胞的能量代谢、活血抗凝、改善循环、免疫调节葛根葛根素改善胰岛素抵抗、改善内皮纤溶功能，改善血液流变性；葛根醇能降低2型糖尿病的血管并发症发生率地黄改善胰岛素抵抗、改善免疫功能、逆转受损的糖代谢变化天花粉天花粉蛋白可减少肥胖患者糖尿病的发病率，可以增加冠脉血流量，增加心肌收缩力单组份研究黄芪双向调节糖代谢、改善胰岛素抵抗、调节血脂、改善53单组份研究山药山药对糖尿病肠病患者血糖及胃肠激素具有调节作用五味子五味子中a一葡萄糖苷酶抑制剂玉米须玉米须提取液对糖尿病大鼠早期肾脏病变单组份研究山药山药对糖尿病肠病患者血糖及胃肠激素具有调节作用54消渴丸中药的主要作用改善免疫改善胰岛素抵抗预防心血管并发症黄芪消渴丸葛根地黄黄芪黄芪葛根消渴丸的中西药成分协同作用，起到综合治疗糖尿病的作用天花粉葛根消渴丸消渴丸消渴丸中药的主要作用改善免疫改善胰岛素抵抗预防心血管并发症黄55临床研究证明：服用消渴丸可以快速缓解气短乏力、口干烦渴、多食易饥等症状。服用消渴丸可以有效控制血糖，降低糖化血红蛋白。

消渴丸—有效改善患者症状临床研究证明：消渴丸—有效改善患者症状56调节用药量灵活：根据血糖情况逐粒调整用药配伍灵活：小剂量联合用药更精准消渴丸—用药灵活调节用药量灵活：根据血糖情况逐粒调整用药消渴丸—用药灵活57日治疗费用：不超过3元联合用药，负担小消渴丸—价格便宜日治疗费用：不超过3元消渴丸—价格便宜58消渴丸的用药原则切记：在医生指导下使用1、小剂量起服：临床经验表明可以从2丸起服2、滴定调节：根据血糖水平分剂量调整，逐丸递增3、严把禁忌：严格按照说明书把好禁忌关消渴丸的用药原则59消渴丸的用法用量（单独用药）初始5丸/次至多10丸/次30丸/日

减少服用剂量/次数2次/日（早午餐各1次）效果满意晚餐前不服用。

给药每天不超过3次，且避免晚间临睡前服药。消渴丸的用法用量（单独用药）效果满意晚餐前不服用。

给药每天60消渴丸禁忌症禁止加服促泌类降糖药

孕妇、乳母、胰岛素依赖型糖尿病患者、不宜服用格列本脲患者

对磺胺类药物过敏者

伴有酮症酸中毒、昏迷、严重烧伤、感染、严重外伤和重大手术者

肝肾功能不全者

白细胞减少、粒细胞缺乏、血小板减少等患者123456消渴丸禁忌症禁止加服促泌类降糖药

孕妇、乳母、胰岛素依赖型糖61消渴丸的研究进展2010年863循证医学研究结果即将揭晓2010年即将展开大规模的药物经济学研究药物经济学领军人物刘国恩教授和糖尿病分会主委纪立农教授合力开展以前瞻性方法，对自然状态下的2型糖尿病患者进行大样本、不干预的跟踪调查应用先进的计量经济学模型，引领学科发展率先为2型糖尿病患者选择糖尿病药物、政府医改政策的制定和实施提供科学依据

消渴丸的研究进展2010年863循证医学研究结果即将揭晓62嘘寒问暖，始终如一社会公益——企业理念

我们致力于人类健康事业，给糖尿病朋友最贴心的关爱我们秉承“社会受益才能长久受益”营销理念嘘寒问暖，始终如一社会公益——企业理念我们致力于人类健63社会公益——健康新长征2004年，公司独家协办了由卫生部发起的“健康新长征——全国基层糖尿病防治教育活动”，此活动对中国的24个省市、450个地市的8000家基层医疗单位、30000名基层医生进行糖尿病诊疗知识培训，并开展糖尿病科普宣传教育和义诊活动，促进基层糖尿病教育、防治工作“中一健康新长征”活动是迄今为止我国耗时最长、行程最长、普及最广、规模最大的糖尿病防治教育活动社会公益——健康新长征2004年，公司独家协办了由卫生部发起642004年，“健康新长征”活动在北京人民大会堂盛大启动2006年，“健康新长征”活动在北京人民大会堂圆满结束社会公益——健康新长征2004年，“健康新长征”活动在北京人民大会堂盛大启动20065社会公益——我环保我健康2008年世界环境日之际，在北京人民大会堂盛大召开了中华环保联合会合与广州中一药业有限公司联合主办的“我环保，我健康——药品包装环保回收”启动仪式暨新闻发布会该活动在国内医药行业推行尚属首次，在医药行业逐步树立节能减排、保护环境方面具有积极的示范效应；对实现药品包装的回收及资源再利用具有深远影响。社会公益——我环保我健康2008年世界环境日之际，在北京人民66社会公益——支持糖尿病领域学术会议

广州中一一直以来非常重视科研学术的力量，关注学术动态，全力支持国内学术活动，贡献一份力量。中华医学会糖尿病分会第12次学术会议现场广州中一药业卫星会现场主席：钱荣立教授主讲：纪立农教授社会公益——支持糖尿病领域学术会议广州中一一直67社会公益——开展消渴丸合理安全

使用培训会

近年来，公司坚持开展“消渴丸合理安全使用培训会”，邀请全国糖尿病领域知名专家到地方培训，服务于临床一线。2008年共召开各类培训会300余场，让更多的临床一线工作者更深入的了解消渴丸，更好的使其造福于患者。社会公益——开展消渴丸合理安全

使用培训会近年68社会公益——坚持对患者普及糖尿病防治知识联合糖尿病日——中一在行动多年来，广州中一药业热衷患者教育事业，成立了“中一健康之家”，定期在全国各地组织患者教育活动，服务于患者。社会公益——坚持对患者普及糖尿病防治知识联合糖尿病日——中69安全合理使用糖尿病治疗药物(基层医生版)课件70安全合理使用糖尿病治疗药物市场部吴燕梅安全合理使用糖尿病治疗药物市场部吴燕梅药物治疗的有效性与安全性安全疗效?药物治疗的有效性与安全性安全疗效?72糖尿病患者关注药品安全终身服药

老年人居多数并发症

服用多种药物

关注患者药品安全性糖尿病患者关注药品安全终身服药老年人居多数并发症服用多73降糖药中的严重不良反应事件心血管死亡风险增加甲磺丁脲1,2严重乳酸酸中毒苯乙双胍3肝衰竭曲格列酮4心血管死亡风险Muraglitazar519701978200020051.王燕燕，中华内分泌代谢杂志2002;18(1):76-77.2.MeinertCL.Diabetes19(Suppl.2):785–830,1970.3.ULFBERGMAN,etal.BritishMedicalJournal,1978,2,464-466.4.A.J.Scheen.DiabetesMetab2001,27,305-313.5.NissenSE,etal.JAMA.2005Nov23;294(20):2581-6.降糖药中的严重不良反应事件心血管死亡风险增加甲磺丁脲1,2严74严格掌握适应征注意药物的不良反应、禁忌、慎用、相互作用等熟练掌握药物的作用机制安全合理应用降糖药的内容严格掌握适应征注意药物的不良反应、禁忌、慎用、相互作用等熟练75认识治疗2型糖尿病的药物促胰岛素分泌剂非磺脲类药物:瑞格列奈，那格列奈磺脲类药物:格列本脲、格列吡嗪、格列齐特等胰岛素增敏剂

双胍类药物: 二甲双胍噻唑烷二酮类药物:罗格列酮葡萄糖苷酶抑制剂:

阿卡波糖伏格列波糖其它

GLP-1激动剂，ddp-4抑制剂，SGLT-2抑制剂（未上市）胰岛素及其类似物认识治疗2型糖尿病的药物促胰岛素分泌剂76磺脲类药物的历史

1942年法国人Ｊａｍｂｏｎ发现伤寒患者在接受磺胺类药物治疗时发生严重的低血糖反应。

1955年，Ｆａｎｋｅ和Ｆｕｃｈｓ在试验一新型改良磺胺药时，发现该类药能导致震颤、出汗等低血糖反应。在此后的11年间，第一代磺脲类降糖药经研制被用于临床。磺脲类药物的历史1942年法国人Ｊａｍｂ77磺脲类药物的作用机制SUR与ß细胞胰岛素受体结合后促进胰岛素释放。改善胰岛素分泌的第一时相。时间胰岛素601201800进食正常人胰岛素分泌模式第一时相第二时相磺脲类药物的作用机制SUR与ß细胞胰岛素受体结合后促进胰岛素78糖尿病人的胰岛素分泌模式时间(分）胰岛素060120180正常人2型糖尿病1型糖尿病进食糖尿病人的胰岛素分泌模式时间(分）胰岛素06012018079作用机制胰腺内作用机制

促使β细胞ＡＴＰ敏感的钾离子通道关闭是胰岛素释放的主要机制，磺脲类药物以及葡萄糖（通过转运、磷酸化、氧化代谢产生ＡＴＰ）均可通过此机制刺激胰腺β细胞释放胰岛素。胰腺外作用机制磺脲类药物除了对β细胞有直接刺激作用外，还可使外周葡萄糖利用增加10％-52％（平均29％）。作用机制胰腺内作用机制

促使β细胞ＡＴＰ敏感的钾80促进胰岛素分泌的药物磺脲类药物代表药物有：格列吡秦（迪沙片、美吡达）格列美脲：万苏平格列喹酮：糖适平格列齐特（甲磺吡脲）：达美康格列苯脲：优降糖甲苯磺丁脲：D860胰岛素促进胰岛素分泌的药物磺脲类药物代表药物有：胰岛素81磺脲类药物作用一览表药名达峰时间作用时间半衰期日剂量日服次数（小时）（小时）（小时）(mg)格列本脲

2-520-24102.5-151-2格列齐特2-6246-1540-2401-2格列美脲2-3245-81-81-2格列吡嗪1-212-143-72.5-301-2格列喹酮2-34-61-215-1202-3甲苯磺丁脲3-46-103-12500-3002-3磺脲类药物作用一览表药名达峰时间82第一代与第二代比较第一代磺脲类药物与第二代磺脲类药物相比，亲合力低，脂溶性差，对细胞膜穿透性差，需口服较大剂量才能达到与之相同的降糖效果第一代比第二代磺脲类药物所引起的低血糖反应及其他不良反应发生率高，因此第一代磺脲类药物在临床上应用越来越少。第一代与第二代比较第一代磺脲类药物与第二代磺脲类药物相比，亲83磺脲类药物的用药特点

磺脲类药物每日使用剂量范围较大，在一定剂量范围内，磺脲类药物降糖作用呈剂量依赖性，但超过最大有效浓度后降糖作用并不随之增强，相反副反应明显增加。有较好的胰岛功能、新诊断糖尿病、胰岛细胞抗体（ＩＣＡ）或谷氨酸脱羧酶抗体（ＧＡＤ）阴性的糖尿病患者对磺脲药物反应良好。

磺脲类药物的用药特点磺脲类药物每日使用剂量范围较大84磺脲类药物的用药特点使用磺脲类药物治疗血糖控制不能达标时，可以合并使用双胍类、噻唑烷二酮类、α－糖苷酶抑制剂、胰岛素。同一患者一般不同时联合应用两种磺脲类药物。磺脲类药物的用药特点使用磺脲类药物治疗血糖控制不能达85磺脲类药物的选药原则

（１）非肥胖２型糖尿病的一线用药；（２）老年或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类，如格列吡嗪、格列喹酮；（３）轻－中度肾功能不全患者可选用格列喹酮；（４）病程较长，空腹血糖较高的２型糖尿病患者可选用中－长效类药物（如格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪控释片）。

磺脲类药物的选药原则

（１）非肥胖２型糖尿病的一线用药86磺脲类药物的副作用１．低血糖反应

高龄，饮酒，肝／肾疾病，多种药物相互作用。２．体重增加

长期使用磺脲类药物过程中出现体重增加。３．其他

恶心，呕吐，胆汁淤积性黄疸，肝功能异常，白细胞减少，粒细胞缺乏，贫血，血小板减少，皮疹等。磺脲类药物的副作用１．低血糖反应

高龄，饮酒，肝／87禁忌证和注意事项

禁忌证：１型糖尿病患者不可单独使用；有急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症者；有严重的肝、脑、心、肾、眼等并发症者；对磺胺类药物过敏者。

注意事项：妊娠和哺乳期妇女需改用胰岛素治疗；老年人使用磺脲类药物剂量要酌情调整；不推荐儿童服用；肝肾功能不全的患者酌情使用。

禁忌证和注意事项

禁忌证：１型糖尿病患者不可单独使用88苯甲酸衍生物的作用机制那格列奈瑞格列奈(36kD)磺脲类药物受体磺脲类药物受体去极化ATP格列美脲（65kD）格列本脲（140kD）Kir6.2苯甲酸衍生物的作用机制那格列奈瑞格列奈(36kD)磺脲类89胰岛素促泌剂

苯甲酸衍生物（瑞格列萘）适应症：饮食控制、降低体重及运动锻炼不能有效控制高血糖的2型糖尿病患者。用法用量：剂量因人而异，一般剂量为主餐前0-30分钟（通常在餐前15分钟）内服用0.5mg。不良反应：低血糖、视觉异常、胃肠道反应胰岛素促泌剂苯甲酸衍生物（瑞格列萘）90胰岛素促泌剂

D-苯丙氨酸的衍生物：那格列奈【适应证】饮食、运动疗法和服用α-葡萄糖苷酶抑制剂时不能控制的轻、中度2型糖尿病的治疗。

【用法用量】口服，每次90mg，每日三次，餐前10分钟内服用，以后根据病情需要逐渐增加剂量至每次120mg，或遵医嘱。【不良反应】一般耐受性良好，偶见空腹感、冷汗、乏力、腹部帐满、腹痛、皮肤瘙痒等，个别病例出现乳酸、γ-GTP和GOT升高等，程度大多轻微，疗程结束后即可消失。

胰岛素促泌剂D-苯丙氨酸的衍生物：那格列奈91双胍类药物作用机理减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉双胍类药物作用机理92双胍类药物作用机制胰岛素分泌减少减少肝糖输出控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌肉胰腺肝脏AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994双胍类药物作用机制胰岛素分泌减少减少肝糖输出控制93双胍类药物适应症2型糖尿病病人，尤其是肥胖者首选2型糖尿病病人经饮食加磺脲类降糖药治疗后，血糖仍然控制不满意时，可加用双胍类降糖药1型病人和2型糖尿病病人使用胰岛素来治疗时，双胍可与之联合使用，协助胰岛素的降糖作用，减少胰岛素用量，有时可使病情不稳定的病人病情趋于稳定药名与剂量苯乙双胍（降糖灵,DBI）12.5-50mg/3次二甲双胍(Metformin)125-500mg/3次双胍类药物适应症2型糖尿病病人，尤其是肥胖者首选94二甲双胍副作用消化道反应：如恶心、呕吐、纳差、腹部不适、腹泻、口内有金属味等。乳酸性酸中毒：增加血乳酸浓度抑制乳酸氧化，损害氧化磷酸化。二甲双胍副作用消化道反应：如恶心、呕吐、纳差、腹部不适、腹泻95α-糖苷酶抑制剂减少糖份从肠道吸收从而达到降血糖的药物：拜糖平倍欣卡博平桑枝胶囊葡萄糖血管淀粉酶a-糖苷酶α-糖苷酶抑制剂减少糖份从肠道吸收从而达到降血糖的药物：葡萄96葡萄糖苷酶抑制剂适应于：各型糖尿病患者。尤其适用于餐后高血糖的治疗。也用于糖耐量异常（IGT)者的干预治疗。几乎所有糖尿病患者在发病前期都有经过IGT阶段，因此对IGT进行干预治疗成了糖尿病人防治的一个重要环节。葡萄糖苷酶抑制剂适应于：各型糖尿病患者。尤其适用于餐后高血糖97阿卡波糖（Acarbose）不良反应：胃肠道反应：胃胀、腹胀、腹泻、肠鸣音亢进、排气增多、胃痉挛性疼痛、顽固性便秘等。少见乏力、头晕、皮肤过敏。阿卡波糖（Acarbose）不良反应：98伏格列波糖（Voglibose）不良反应：胃肠道反应：过敏反应：少有乏力、多汗、血清淀粉酶上升。伏格列波糖（Voglibose）不良反应：99胰岛素增敏剂

增加外周组织对胰岛素的反应性，降低胰岛素的抵抗，作用机制：激活过氧化物酶体增殖因子激活的γ-型受体（PPARγ)有关。增加胰岛素介导的葡萄糖转运子GLUT-4的表达。噻唑皖二酮类衍生物代表药物有吡格列酮15-30mg一日一次罗格列酮4-8mg一日一次血糖胰岛素血糖胰岛素吡格列酮胰岛素增敏剂增加外周组织对胰岛素100马来酸罗格列酮不良反应：少数患者出现轻中度贫血丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高头痛胃肠道反应：食欲减退、腹痛、恶心等。心血管的不良影响（充血性心衰adopt研究）马来酸罗格列酮不良反应：101基础和进餐时的胰岛素分泌模式时间10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)餐后血糖餐时胰岛素分泌基础和进餐时的胰岛素分泌模式时间1086078910102

Aspart（诺和锐），Lyspro（赖脯胰岛素）短效

普通胰岛素（RI）速效(胰岛素类似物)

诺和灵R

优泌林R中效

中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPH）诺和灵N

优泌林N根据胰岛素作用时间分类Aspart（诺和锐），Lyspro（赖脯胰岛素）根据胰103长效

鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）甘精胰岛素(glargine)/来得时预混人的胰岛素

诺和灵30R（短效30%，中效70%）诺和灵50R（短效、中效各50%）优泌林70/30（短效30%，中效70%）预混胰岛素类似物

诺和锐30(门冬胰岛素30)根据胰岛素作用时间分类长效根据胰岛素作用时间分类104胰岛素使用适应证1型糖尿病患者2型患者有以下情况口服药控制不佳有糖尿病并发症肝、肾功能不全妊娠期、哺乳期妇女消瘦非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症合并严重感染，创伤，急性心梗、脑血管意外，大手术等应激状态患者同时使用糖皮质激素有严重胃肠道疾患胰岛素使用适应证1型糖尿病患者105常用胰岛素制剂和作用特点胰岛素制剂起效时间（h）高峰时间（h）有效作用时间（h）药效持续时间（h）超短效胰岛素类似物（IA）0.25-0.50.5-1.53-44-6短效胰岛素（RI）0.5-12-33-66-8中效胰岛素（NPH）2-46-1010-1614-18长效胰岛素（PZI）4-610-1618-2020-24预混胰岛素70/30，（70%NPH30%短效）0.5-1双峰10-1614-1850/50，（50%NPH50%短效）0.5-1双峰10-1614-18常用胰岛素制剂和作用特点胰岛素制剂起效时间（h）高峰时间（h106新型降糖药胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物二肽酰肽酶(DDP-IV)抑制药SGLT-2抑制剂新型降糖药胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物107胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物作用机制：胰高血糖素样肽-1（GLP-1）从肠内释放入循环中后可以增强葡萄糖依赖性胰岛素分泌，并显示出其他抗高血糖药作用。胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物可以模拟葡萄糖依赖性胰岛素分泌增强作用和肠降血糖素其他抗高血糖药作用。

胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物作用机制：108胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物代表药物：百泌达（艾塞那肽注射液）用法：本品仅用于皮下注射。应在大腿、腹部或上臂皮下注射给药。本品推荐起始剂量为5μg，每日两次，于早餐和晚餐（或每日2次正餐前，大约间隔6h或更长时间）前60分钟内给药。餐后不可给药。胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物代表药物：百泌达（艾塞109新型口服药物DDP-4抑制剂：加努维亚

二肽基肽酶4是一种能够抑制GLP-1作用的酶，DDP-4抑制剂通过抑制二肽基肽酶4使更多的GLP-1参与工作，刺激胰岛素分泌和抑制胰升血糖素的过度分泌，从而控制血糖水平。不会导致体重增加和低血糖等不良反应。用法：口服，一日一次，可与最常用的口服降糖药：二甲双胍，噻唑烷二酮（TZD）或磺脲（SU）联合使用。SGLT-2抑制剂（未上市）

使近曲小管的重吸收糖减少，尿糖增多新型口服药物DDP-4抑制剂：加努维亚110中药降糖作用机制保护修复和促进胰岛B细胞分泌拮抗升糖激素提高胰岛素的敏感性增强对糖的吸收利用和糖原合成抑制α-葡萄糖苷酶活性防止胰岛β细胞的凋亡等中药降糖作用机制保护修复和促进胰岛B细胞分泌111消渴丸—中西结合治疗糖尿病经典之作中药保护品种年销售额6亿上市29年，累计服用人群2000万2009年《国家基本药物目录》品种循证支撑2010版国家医保目录甲类产品消渴丸—中西结合治疗糖尿病经典之作中药保护品种年销售额6亿上112消渴丸：中西医结合第一品牌质量保证综合治疗作用用药灵活价格便宜消渴丸：中西医结合第一品牌质量保证1136亿瓶600亿丸2千多万人

消渴丸安全用药质量保证6亿瓶600亿丸2千多万人消渴丸安全用药质量保证114消渴丸安全用药质量保证质量保证体系黄芪、天花粉GAP基地建设严把原料药材质量关全面提升生产工艺技术水平提高了产品质量控制标准消渴丸安全用药质量保证质量保证体系115消渴丸安全用药质量保证原料定点采购原料检验GAP种植基地，规范种植消渴丸安全用药质量保证原料116混和机械化制丸湿丸干模丸微波干燥选丸消渴丸原料药材粉格列本脲包衣定量加入浸膏消渴丸的工艺改进消渴丸自动化生产工艺路线示意图自动化大生产、专利技术保证消渴丸的均匀度混和机械化制丸湿丸干模丸微波干燥消渴丸原料药材粉格列本脲包衣117引进意大利IMA国际一流设备格列本脲含量限度数字化在线体现西药的标准：增加西药成药才需要检验的含量均匀度指标符合2010版新药典中消渴丸的质量标准要求

消渴丸的工艺改进引进意大利IMA国际一流设备消渴丸的工艺改进118拥有完整、配套的硬件条件，具有强大的产业化能力投资1.6亿元的消渴丸GMP车间已于2008年建成投入使用。拥有完整、配套的硬件条件，具有强大的产业化能力投资1.6亿119玉泉散消渴丸的起源消渴方朱丹溪玉泉散消渴丸的起源消渴方朱丹溪120消渴丸组方消渴丸组方121消渴丸方解君黄芪、地黄滋肾养阴，益气生津止渴臣山药、葛根益肺脾、补肺肾、升阳生津佐天花粉、玉米须去上中焦之烦渴，利水消肿使南五味子敛肺阴固肾生津，生津安神敛汗消渴丸方解君黄芪、地黄臣山药、葛根佐天花粉、玉米须使南五味子122单组份研究黄芪双向调节糖代谢、改善胰岛素抵抗、调节血脂、改善心肌细胞的能量代谢、活血抗凝、改善循环、免疫调节葛根葛根素改善胰岛素抵抗、改善内皮纤溶功能，改善血液流变性；葛根醇能降低2型糖尿病的血管并发症发生率地黄改善胰岛素抵抗、改善免疫功能、逆转受损的糖代谢变化天花粉天花粉蛋白可减少肥胖患者糖尿病的发病率，可以增加冠脉血流量，增加心肌收缩力单组份研究黄芪双向调节糖代谢、改善胰岛素抵抗、调节血脂、改善123单组份研究山药山药对糖尿病肠病患者血糖及胃肠激素具有调节作用五味子五味子中a一葡萄糖苷酶抑制剂玉米须玉米须提取液对糖尿病大鼠早期肾脏病变单组份研究山药山药对糖尿病肠病患者血糖及胃肠激素具有调节作用124消渴丸中药的主要作用改善免疫改善胰岛素抵抗预防心血管并发症黄芪消渴丸葛根地黄黄芪黄芪葛根消渴丸的中西药成分协同作用，起到综合治疗糖尿病的作用天花粉葛根消渴丸消渴丸消渴丸中药的主要作用改善免疫改善胰岛素抵抗