胸痛的诊断思维课件

胸痛的临床诊断思维及程序兰州市第一人民医院急诊科滕清平

2017.05.04概述

胸痛是最为常见的临床症状之一。胸背痛是门诊病人的常见主诉，是综合门诊经常遇到的14个症状之一，人群终生发生率为24.6%。疼痛可由多种原因引起，疼痛的性质、伴随症状及预后各有其特点，因此正确辨别产生胸痛的原因，对于恰当处理胸痛、准确判定病人的预后，是非常重要的。病史胸痛与年龄、性别、职业的关系起病方式和诱因胸痛性质胸痛程度胸痛部位胸痛伴否放射痛胸痛与伴随症状的关系既往史、个人史胸痛的诊断——（三）辅助检查

是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。12导心电图

5分钟内检查。动态监测心肌酶学检查POCT(床旁检验)血常规、凝血五项、血糖、电解质X线检查胸片B超、

CT

夹层动脉瘤

CTA、冠脉造影

冠脉狭窄、冠脉痉挛、心肌桥1缺血性胸痛与非缺血性胸痛：任何TNI高的，预后不良风险增高.乳酸增高提示AMI2肺栓塞是与否：wells评分低风险结合临床及D二聚体阴性可基本除外肺栓塞。早期就阳性AMI少见。如不能除外宁信其有勿信其无。只要无禁忌症，高度怀疑就是抗凝指证。3主动脉夹层：难以忍受的痛；难以解释的突发症候群；难以缓解特征性痛及时床旁超声及CTA，诊断不清慎重溶栓。4急性心肌心包炎：一时难区别，早期仔细反复听诊有很大价值。案例1杜某某，男，58岁，于2017-03-28就诊，主述“饮啤酒2瓶”后出现胸闷、胸痛半小时，入院后查体：血压：110|70，神清，精神差，急性病容，全身出汗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率92次|分，入院后心电图检查示：前壁ST-T轻微改变，按心绞痛处理。30分钟后胸痛未缓解，复查心电图：下壁异常Q波出现，ST抬高，26分钟复查心电图：ST段继续抬高。Thursday,December1,20227处理及请会诊时，（复查心电图3分钟），患者突发抽搐、意识丧失，全身紫绀，心电图示：室颤。除颤一次变直线，进行心肺复苏2分钟后心跳、呼吸恢复，神志恢复，立即行CPI介入治疗。造影右冠远端100%狭窄，左前锋支近端至中端50%-70%节段性狭窄。支架植入。Thursday,December1,20228案例2患者张某，男，63岁，于2017-04-1912：00就诊我院急诊科。主诉：腹痛2天。查体：血压：160/90mmHg，（晨测血压：220/110mmHg）心肺听诊（-），腹平坦，全腹软，剑突下片状压痛，肝脾未触及，肠鸣音5次/分。既往患者高血压病史3年，有胆囊切除及阑尾切除手术史。急查血常规：白细胞：7.3*10-9/L，Thursday,December1,202210心电图：T波改变。以急性心肌梗死转入心胸外科。次日02：00急行CAG+CPI术，术中回旋支中断植入支架。Thursday,December1,202212案例4患者，女性，58岁。2012-5就诊。主诉：发作性心悸、胸闷、胸痛伴全身抖动2年。多家医院以冠心病治疗后仍频繁发作。诊断？治疗？查体：血压正常。心电图：下壁轻微ST改变。

冠脉造影：未见明显异常。14案例5患者，女性，65岁。主诉：发作性肩背部烧灼感3-10分钟。查体：心肺听诊（-），心电图正常。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史。外院中西医治疗无效。诊断？冠脉造影：回旋支狭窄，放支架1枚。Thursday,December1,202215案例6患者，男性，67岁。主诉：突发腹痛（打麻将时）。查体：血压：150/90mmHg，双肺（-），心率：88次/分，无杂音。腹部无压痛。腹部超声：胆囊炎。对症治疗无效。心肌酶及淀粉酶未见异常。诊断？治疗？CT检查明确诊断（主动脉夹层瘤）。Thursday,December1,202216案例7赵某某，女，77岁。主诉：稀水样便3次，胸痛半小时。查体：痛苦表情，体温37.1度，血压：80/52mmHg，双肺（-），心率：172次/分，律不齐，无杂音。脐周轻压痛。心电图提示：快速房颤。诊断？治疗？检查？转复心率后血压恢复正常，胸痛缓解。Thursday,December1,202217Thursday,December1,202218胸痛的常见原因按疼痛产生的解剖部位，胸痛可由以下病变引起：胸壁疾病包括带状疱疹、胸壁外伤、肋软骨炎、肋间神经痛、感染及结核、颈椎病、骨髓炎、肿瘤肺胸膜疾病气管及支气管炎、肺炎、胸膜炎、结核、肺梗塞、气胸、肿瘤心血管疾病心绞痛、心肌梗塞、心包炎、夹层动脉瘤、主动脉瓣下狭窄、肥厚性心肌病Thursday,December1,202220按疾病类型划分，胸痛原因有以下几类：胸部器官缺血、缺氧如心绞痛、心梗、各种心瓣膜病、心肌炎、心肌病、心包填塞。疼痛剧烈，病情严重，可导致猝死，应及时作出正确诊断，紧急救治。炎症病变包括胸壁感染（皮炎、蜂窝织炎、骨髓炎、流行性胸痛、带状疱疹）；胸壁无菌性炎症（肋间神经痛、肋软骨炎、胸骨前水肿）；胸腔内炎症（胸膜炎、肺炎、气管炎、心包炎、食管炎）；腹腔内炎症（膈下脓肿、肝脓肿）。Thursday,December1,202221胸腔内占位夹层动脉瘤、食管癌、肺肿瘤、纵隔肿瘤、纵隔囊肿、间皮瘤、自发性气胸理化因素刺激寒冷空气吸入、化学刺激气体吸入、腐蚀性气体吸入、反流性食管炎植物神经功能失调过度换气综合征、贲门痉挛、心脏神经官能症其它食管裂孔疝、胆心综合征、皮肌炎、多发性骨髓瘤、白血病Thursday,December1,202223突发胸部剧痛、局部有响声或移动感，喷嚏、深吸气、手臂运动可诱发，为滑动性肋骨综合征胸痛局限于心前区或胸骨后，向腋下、肩胛带、前臂内外侧放射，疼痛与颈部运动姿势有关，可考虑为颈椎病胸痛因上肢运动过度或持续性剧烈咳嗽而加剧，考虑为胸肌损伤胸部刺痛，深吸气和咳嗽时加重，发病急，伴寒战高热，考虑为肺炎、胸膜炎年龄大于40岁，顽固且日益加重，可考虑癌性胸膜痛心前区刺痛或烧灼痛，右侧卧位、仰卧、吞咽或咳嗽时加剧，向背部放射，考虑急性心包炎Thursday,December1,202224临床回顾性分析结果1有报道分析了120例胸痛患者的发病原因结果见表1：Thursday,December1,202226续表1

胸痛原因例数平均年龄疼痛特点伴随症状体征百分比%胸部静脉炎123刺痛局部静脉隆起，压痛0.8食管炎150烧灼感吞咽痛0.8食管室150刺痛吞咽痛0.8胃癌152剧痛几个月后出现恶心，呕吐0.8肝癌134右下胸部钝痛无0.8急性胰腺炎170钝痛呕吐，腹泻0.8Thursday,December1,202227临床回顾性分析结果2另有报道分析了390例胸痛患者的发病原因结果见表2：Thursday,December1,202228表2390例胸痛原因及年龄分布分类病因例数年龄（均数）百分比心源性139冠心病11542—79（48.2）29.7急性心肌炎715—38（22.6）1.7主动脉瓣膜病1480.3夹层动脉瘤252—700.5心神经官能症1426—59（37.3）3.4胸壁性158胸壁挫伤3319—55（27.7）8.5肋软骨炎6724—59（33.3）17.3带状疱疹1330—72（47.5）3.2肋间神经炎1023—50（42.7）2.6原因不明胸壁痛3518—47（37）9.0Thursday,December1,202230胸痛的诊断程序正确诊断胸痛的原因，必须详细的询问病史，系统而有重点的进行体格检查，以及完善必要的辅助检查。在掌握上述资料的基础上，可按以下程序进行鉴别诊断：Thursday,December1,202231第一步程序排除胸壁疾病胸壁疾病部位表浅，症状体征明显，相对易于诊断，因此，应首先予以排除。胸壁疾病所致疼痛具有以下特点：胸痛常固定于病变所在部位，而且此处常有明显压痛；胸廓活动时疼痛加剧。常见疾病如图1所示：Thursday,December1,202232图1第一步诊断程序

胸壁痛胸壁痛皮肤及皮下组织病变肌肉病变肋骨、脊柱病变肋间神经病变疖、蜂窝织炎、乳腺炎、硬皮病肌筋膜炎、皮肌炎、久咳胸肌劳损肋软骨炎、肋骨挫伤或骨折、强直性脊柱炎、脊椎结核带状疱疹、肋间神经痛Thursday,December1,202233第二步程序心血管疾病心血管疾病多发病急骤而严重，如不及时诊断处理可危及病人生命。此类疾病引起胸痛的特点是：多位于胸骨后或心前区，少数位于剑突下，并放射至左肩及左臂内侧；常因劳累和情绪激动诱发或加剧，休息后可好转或停止。其病理生理和常见疾病见图2和图3：Thursday,December1,202234心血管性胸痛心肌病变血管病变炎症心绞痛、急性心梗心脏瓣膜病夹层动脉瘤、肺梗塞心包炎、纵隔炎图2第二步诊断程序Thursday,December1,202235图3纵隔疾病伴发胸痛的诊断程序胸痛与呼吸咳嗽无关有劳累精神刺激等诱因无劳累等诱因胸骨中上段剧痛，休息或含硝酸甘油缓解心绞痛胸骨中上段剧痛，硝酸甘油无效，伴休克、心律失常、心衰，特征性ECG改变心肌梗塞有高血压或动粥病史，运动后突然胸骨后或心前区剧痛，伴休克，ECG无梗塞征象，X线主动脉影增宽夹层动脉瘤风心病史，似心绞痛，有相应心脏杂音心瓣膜病胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困难、吞咽困难、上腔静脉受压，CT可确诊纵隔肿瘤吞咽困难进行性加剧，食管镜可确诊食管癌钝痛或剧烈疼痛，伴气急、咳嗽，胸腔积液征，X线可见块状阴影，胸水细胞学检查有助于确诊间皮瘤Thursday,December1,202236第三步诊断程序：呼吸系统疾病呼吸系统疾病是最为常见的临床疾病之一。其导致疼痛的特点是：可为胸骨后、腋下及背部隐痛、钝痛、刺痛乃至剧痛；多伴咳嗽、咳痰及呼吸困难；深呼吸、咳嗽、喷嚏时胸痛加剧。具体的疾病特征及诊断要点见图4：Thursday,December1,202237图4呼吸系统疾病引起胸痛的诊断呼吸系统疾病引起胸痛的诊断有发热无发热咳嗽铁锈色痰咳时痛重干咳胸痛多位于腋前中下液多时轻咳嗽痰少咯血结核感染中毒症状肺实变体征X线沿叶段片状影大叶性肺炎心包摩擦音积液征X线超声积液改变胸膜炎分型不同各异X线各异肺结核咳嗽剧烈胸部隐痛闻及干湿罗音X线肺纹理紊乱支气管炎突然发病极度呼吸困难刺激性咳端坐呼吸气胸体征X线透光强纹理减少纵隔移位气胸干咳咯血消瘦贫血占位体征X线CT可见占位痰检癌细胞肺肿瘤Thursday,December1,202238第四步诊断程序：腹部疾病第四步为腹腔脏器病变的诊断。腹腔疾病引起胸痛具有以下特征：常有上腹部疼痛（左或右）；左或右下胸痛；多伴恶心、呕吐。常见疾病及特点见图4：Thursday,December1,202239急性胰腺炎脾梗塞腹腔脏器疾病引起胸痛的诊断左下胸痛右下胸痛饱餐油腻史，恶心呕吐，绞痛持续加剧心脏病史，左上腹持续剧痛，恶心呕吐上腹及脐部压痛，青紫SAAUAA肌卫、压痛、反跳痛、脾大X线结肠胀气右上腹绞痛向背部放射向肩部放射感染症状右上腹痛、消瘦贫血压痛，莫菲征阳性肝大压痛肝大质硬WBC超声胆囊炎胆石症WBC超声肝脓肿超声、CT、AFP肝癌图4腹部疾病导致胸痛的诊断程序Thursday,December1,202240鉴别诊断中需要注意的几个问题①必须全面掌握病人的病史资料，包括既往发作史，认真分析此次发病与以前病情的关系及不同点，不可牵强附会地认为二者等同，以免形成先入为主的印象而误诊。正确的态度是，首先将疼痛看作与既往病情不同的独立疾病，再客观地找出二者之间的联系，从而发现提示诊断和指导检查及治疗的线索；②排除诊断应慎重，以避免漏诊；③充分分析病情之后，根据实际需要作辅助检查，切忌先做完各种辅助检查再搜集临床资料；④心源性疼痛虽然在疼痛病人中所占比例不大，但因病情多较严重需要紧急处理，应认真鉴别，以免漏诊和发生危险；Thursday,December1,202241鉴别诊断中需要注意的几个问题⑤正确运用诊断性治疗，可使许多诊断不太明确的疼痛患者得到确诊，从而减少不必要的辅助检查，减轻病人的经济负担；不要过分依赖复杂的检查⑥对单纯心因性疼痛的诊断应持慎重态度，应仔细排除躯体疾病，安慰剂治疗有效并不等同于心因性疼痛，因为安慰剂治疗除可减轻心因性疼痛外，还存在复杂的生理效应；⑦对诊断不清、疼痛明显的病例，应在尽快查明病因的同时积极给予镇痛治疗，以提高患者对于诊疗措施的依从性。胸痛的诊断线索首先警惕、排除危重型疾病(如：AMI、夹层动脉瘤、重症心肌炎、恶性心律失常、肺栓塞等）。多考虑常见病，再分析其他少见急症。充分认识动态观察（症状及实验室指标）、留观随访急性胸痛的重要意义（责任）。任何一个急性胸痛都有误、漏诊，贻误病情、导致医疗纠纷之可能。肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征肺梗死(pulmonaryinfarction)：PE发生肺出血或坏死者PTE的发病机制及危险因素1819年Laennec报告首例PTE,指出本病源于深静脉血栓（DVT）99%的栓子是血栓90%的血栓来自DVT75%～90％PTE的栓子来源于下肢DVT常见栓子来源：髂外静脉、股静脉、股深静脉、胫后静脉、比目鱼肌静脉VTE的危险因素继发性高龄肥胖吸烟制动创伤/骨折外科手术中心静脉导管恶性肿瘤+化疗卒中慢性静脉机能不全肾病综合征心力衰竭妊娠/产后期口服避孕药

症状症状：表现多样，缺乏特异性呼吸困难及气促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心绞痛样疼痛（4%－12%）晕厥（11%－20%）烦躁不安、惊恐、濒死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）症状临床上出现所谓“PI”三联征（呼吸困难、胸痛及咯血）者不足30%心电图诊断多为一过性的,动态观察有助于对本病的诊断。常见的心电图改变是QRS电轴右偏,SIQIII,TIII型,右胸前导联及I、III、avF导联T波倒置,顺钟向转位至V5,完全性或不完全性右束支传导阻滞。

胸部X线检查可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细,肺透亮度增加；栓塞部位肺血减少(Westermark征)；未受累部呈现纹理相应增多(即肺血分布不匀)。肺梗死时可发现肺周围浸润性阴影,形状不一,常累及肋膈角,患侧膈肌抬高及胸腔积液(少量～中量)。X线胸片也可“完全正常”。

动脉血气检查PTE的筛选方法。肺血管床堵塞15％～20％时可出现低氧血症,发生率约76％,PaO2也可完全正常；

93％有低碳酸血症；

86％～95％有P（A－a)O2增大。后二者正常可能有助于排除较大的PTE。

D-dimerD-dimer为纤维蛋白降解产物D-dimer浓度升高,对诊断PTE敏感性高,但特异性差。在急性PTE或DVT时用ELISA方法测定D-dimer,敏感性较高(＞99％),多大于500ug／l。D-dimer＜500ug／l可以排除PTE。D-dimer适用于急诊室怀疑PTE的病人。D-dimer特异性较差,尤其对于80岁以上高龄者及住院期间发生的可疑PTE的病人。超声心动图直接征象：直接看到血栓,肺动脉主干及左右分支栓塞

间接征象：右室扩大、、室间隔左移、左心室变小，RV／LV比值增大(＞0.5),、呈D字型；右室壁运动减弱，肺动脉扩张和三尖瓣返流流速增快，肺动脉压增高等

CT造影增强CT可显示左右肺动脉及其分支的血栓。管腔内对称性或偏心性充盈缺损及截断性阻塞为PTE的典型表现。螺旋CT(SCT)及超高速CT明显提高扫描时间的分辨率。MRI成像对段以上肺动脉栓子诊断的敏感性和特异性均高，具有潜在的识别新旧血栓的能力。核素肺通气/灌注扫描安全、无创及有价值的PTE诊断方法。肺灌注显像的典型所见是呈肺段分布的灌注缺损,不呈肺段性分布者诊断价值受限。肺灌注显像的假阳性率较高肺动脉造影

目前公认的诊断PE的金指标。具有较高的敏感性及特异性。

PE的肺动脉造影征象有：(1)血管腔内充盈缺损(2)肺动脉截断现象(3)某一肺区域血流减少PTE的治疗具体溶栓方法溶栓药物及用法UK：负荷量4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续静滴12h；或20000IU/kg静滴2h。SK：负荷量250000IU，静注30min，100000IU/h持续静滴24h。SK半年内不宜复用。注意过敏反应发生rtPA：50～100mg持续静滴2h。溶栓结束后的监测：APTTPTE的治疗抗凝治疗抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法令肝素推荐用法：静脉：2000～5000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续静滴；