褥疮治疗和预防课件

褥疮治疗和预防新疆维吾尔自治区人民医院烧伤.创面修复外科刘小龙褥疮的定义身体任何部位，尤其在骨隆起处，遭受长时期过度压迫，局部皮肤可发生坏死及溃疡，称压迫疮（pressuresore)或褥疮（bedsore或decuhitus）褥疮的病因一压迫许多研究表明，褥疮产生最主要的原因是机体组织特别是骨突表面组织长期或过度受压而引起的局部组织缺血坏死。肢体毛细血管压：小动脉端平均为

4.3kpa(32mmHg)

中间毛细血管床为

2.7kpa(20mmHg)褥疮压力的特点压力绝大部分集中在骨骼上，由中心向四周逐渐减低，因此，受压组织缺血和坏死主要发生在骨面而不是皮肤表面，组织破坏较重的部位在倒圆锥的尖部。骨骼肌肉皮肤，皮下组织压力褥疮压力的特点短时间强压力对组织造成的损伤与长时间较小压力造成的损害其后果是一样的许多研究证明：当压力相当于终末毛细血管动脉压力2倍，即9.3kpa(70mmHg),且压力持续1—2小时就可产生局部缺血，压迫超过2小时以上，可产生不可逆的组织损伤。如果压迫得到间歇性缓解，甚至在32kpa(240mmHg)压力压迫时，受压组织也仅出现轻微的变化二潮湿潮湿本身不会直接引起褥疮，但受压部位皮肤若同时浸渍在尿液和汗水中，由于这些身体的分泌物和排泄物对病人皮肤有刺激性，可对皮肤产生特殊损害，从而加快受压组织褥疮的发生。（尿液含；汗液含）+.发生褥疮受压尿液汗液对皮肤产生特殊损害四感染皮肤局部感染，均可引起压迫侧皮肤局部感染，形成脓肿，炎症扩大，较大血管血栓形成，大片组织坏死 病理变化大体病理：压迫——红斑和充血，水肿.水泡.渗出.紫绀阶段——出现组织坏死感染——脓肿形成长期.慢性溃疡经过反复愈合时期，边缘由致密疤痕组织形成围绕带，这层带光而薄，由生长的疤痕上皮组成。常见感染菌葡萄球菌，链球菌，绿脓杆菌，大肠杆菌及变形杆菌等，且往往是混合感染。由于褥疮溃疡疤痕形成，腔壁血管栓塞，抗生素很难奏效持续蛋白分解物质自创面流出——低蛋白血症.贫血，病人全身状况低下，体质虚弱压迫褥疮形成溃疡的二种形式第一种：仅损害皮肤及皮下组织，受压.缺血因素解除，组织血液循环恢复，增加氧的供给，褥疮的情况是可逆的，通过保守方法治疗。第二种：受压部位皮肤可见小开发或完全没有开放的充血区，然后在皮下，所谓圆锥形区域广泛的破坏已损害到组织各层甚至包括骨组织，需外科手术治疗。(二）组织学改变1.无特异性2.充血水肿早期:血管扩张，间质水肿，上皮分裂，毛细血管栓塞，出血，肌肉腊样变，空泡样变和组织细胞死亡。3.有炎性细胞浸润，主要是中性粒细胞和淋巴细胞，吞噬作用增加，溃疡周围基底部肉芽肿组织中有胶原沉淀，时有较大的血管栓塞——大片组织坏死，坏死组织中可见钙沉着。压迫性溃疡转归1：吸收和再生——细胞崩解释放的酶使蛋白质碎块分解液化，也可由白细胞或巨噬细胞吞噬并随淋巴液运走。吸收后，缺損的组织通过周围健康组织细胞的再生予以修复，重新恢复原有的组织结构。2：机化——如坏死组织范围较大，不能被组织完全吸收，由周围反应区产生大量新生毛细血管及幼稚结缔组织向坏死灶内生长，并逐渐代替坏死灶，最后使坏死灶变成结缔组织疤痕。三临床表现及分级全身除原发病或创伤引起的症状.体征外，可出现贫血，低蛋白血症，消瘦及反复发烧等。局部主要表现为症状坏死，感染和溃疡形成。分级第一期：红斑期局部长期受压，血液供应不足，组织缺氧，小动脉反应性扩张，局部充血，皮肤出现红斑，压力解除可恢复。受压继续，酸性代谢产物组胺升高，血管神经营养发生障碍，小静脉反应性扩张，局部淤血，皮肤呈现青紫，细胞开始变性，组织呈现轻度硬结，及时处理尚可自愈。第二期水泡期毛细血管通透性—表皮与真皮分离—形成水泡，真皮及皮下组织肿胀，绀色加深，硬结明显，此时采取措施，仍可防止病变进一步发展。第三期溃疡期1：浅度溃疡—仅局限于皮肤全层破坏2：深度溃疡—感染继续侵入筋膜肌肉，肌肉内部血栓形成，呈现黑色，坏死组织脱落后就会形成深部溃疡，如侵犯滑膜.骨组织可引起滑膜炎.骨髓炎。4度：皮肤破溃深达骨组织，同时伴有骨坏死和骨感染褥疮的治疗一旦发生褥疮，应采取多种措施，重点是避免褥疮部位继续受压，改善局部血运，控制感染和促进褥疮愈合。一非手术治疗适应症：1.高龄褥疮病人，无法耐受手术者

2.褥疮手术前准备

3.小而浅的褥疮骶部褥疮病人体位：左侧卧位.右侧卧位.及俯卧位，每隔2小时更换一次，避免仰卧位。骶部及两侧大转子部褥疮体位：可依次采用仰卧位—左侧卧位—俯卧位——右侧卧位，当病人仰卧位时可在骶部褥疮垫一气垫同样在侧卧位时，应在大转子部垫以气圈

褥疮病人应采用特殊床垫：海绵垫，水床，程控按摩垫（可使受压组织周期性自动除压，可减轻护理工作量，避免由于定期翻身影响病人休息）空气流动床：可使病人漂浮在床面上，减压作用更为理想，但该床价格昂贵。（二）创面处理1.红斑期：（1）.立即解除组织压迫（2）.在硬结处涂以2.5%碘酒，或烧伤酊2/日（3）.对受压部位用中药红花乙醇或50%乙醇作局部环形按摩，以促进局部血液循环。

2.水泡期：清洁创面，涂适当消毒剂，如0.1%氯已定（洗必泰），0.02%呋喃西林，2.5%碘酒，破溃处可用红外线烤灯配合理疗不主张涂以甲紫，因甲紫仅是一种弱的涂料型抑菌剂，局部使用后形成一层厚的痂膜，大大降低局部透气透水性，使痂下潮湿.缺氧，利于细菌繁殖，反使感染向深部发展。清洁创面后，用消毒敷料覆盖，避免局部再受压。如病情允许改变体位时，可将被褥或软枕叠成空隙使受损的局部悬此空隙中，处理正确可愈合。（三）溃疡期浅度溃疡，经积极处理，仍可愈合。范围小：长期换药，疤痕愈合深度溃疡治疗困难：

范围大：外科手术治疗1.清除坏死组织局部坏死组织的清除和深部脓肿的充分引流是治疗褥疮感染.促进创面愈合的重要措施。（1）机械清创术：如刀剪直接去除。适应症：坏死组织明显，界限清楚的褥疮。注意事项：彻底清除坏死组织，不要切除周围正常健康组织，对界限尚不清楚的组织可留待以后清除。2.化学清除术应用破坏和分解纤维蛋白凝块和渗出物的酶制剂，促进坏死组织溶解和渗出物的吸收，形成适应新组织生长的清洁的湿性伤口环境。适应症：坏死界限不清，创面分泌物多的褥疮创面。如：纤维蛋白溶酶软膏，右旋糖酐类液体，肉芽组织吸收剂等。3.自溶性清创术是指应用堵塞性敷料，使坏死物质自溶消化，为伤口愈合创造湿润环境，减少焦痂的形成。但伤口过湿，出现浸渍.糜烂作用使伤口扩大。但要注意：伤口过湿出现浸润、糜烂作用使伤口扩大。⑵治疗效果褥疮导致败血症是因为坏死组织在深部化脓所致。在局部处理的基础上甲硝唑里通过厌氧菌细胞内的还原作用产生一种存活性的衍生物、对厌氧菌菌体有条件、并能扩张血管增强血流循环。一般褥疮创面经充分清创和引流，很少导致急性扩散而导致全身的感染。gusui一旦出现高热及严重全身感染症状的败血症、骨髓炎、蜂窝组织炎、皮下脓肿等应根据细菌培养结果应用抗生素。③防止创面感染骶胃部的褥疮临近肛门及易污染治疗腹泻并加强大小便的护理，一旦污染应及时清洗创面、更换敷料。⑷促进褥疮愈合1）药物的应用：烧伤酊：⑴浅度疱皮完整的创面。⑵需要保痂的创面。

SD-Ag：降低创面细菌数中草药：金黄散2）物理治疗鸡蛋内膜覆盖：新鲜鸡蛋内膜含有一种溶菌酶能溶解生物的细胞壁、杀死活体起破坏入侵细菌的作用。可作用治疗和杀菌剂。同时鸡蛋内膜还含有蛋白促使局部形成一层无色薄膜覆盖创面，防止不洁物质污染和刺激减轻疼痛，促进炎症局限化，具有明显的收敛作用。白糖：高渗环境，破坏细菌生成，减轻明显水肿，有利于肉芽生成，促进愈合。氧疗：作用纯氧抑制创面厌氧菌的生成，提高创面的供应，改善局部组织有代谢，利用氧气流将创面吹干，形成药痂，有利于愈合。方法：用塑料袋罩住创面并固定牢，通过一个小孔向袋内吹氧，氧流量5-6L/分，每次15分钟，每日两次。治疗完后创面用无菌纱布覆盖或暴露均可。对分泌物较多的创面，可在湿化瓶内放置75%的乙醇，使氧气通过湿化瓶内时带走一部分乙醇，从而抑制细菌生成，减少分泌物，加速创面愈合的作用。高频电疗和直流电药物离子导入：利用10%硫酸镁、5%普鲁卡因、10%碘化钾及氯化钠加入衬垫，置于创面两侧，每日治疗一次，每次25分钟。氦-氖激光照射：应用氦-氖激光器照射褥疮，将激光器垂直对准创面，距离15-30CM，输出功率10mw，聚光照射直径0.5cm，一次创面每次照射1-3个点，每日照射15-20分钟。保护创面：清创并异体皮覆盖。㈢软膏治疗SD-Ag等㈣？㈤完全流动床褥疮病人在术前和术后管理存在一些问题：①褥疮部位受压会引起褥疮加重甚至恶化。②在病人接受皮瓣手术后，由于皮瓣或血管受压会导致皮瓣血运不良，造成皮瓣部分或全部坏死。③早期褥疮病人住院只能仰卧，不能更换体位。④骶尾部褥疮创面临近肛门容易污染创面。⑤病人原发病如瘫痪导致感觉麻痹会引起全身多发性褥疮。然而完全流动床能有效解决这些问题。但由于设计复杂、价格昂贵、少部分医院才有。设计原理：空气流动床由上下两个部分组成，上部分为床体，下部分为压缩仓。床体内灌流了直径75-100um的微型颗粒，压缩仓把缓和无菌的空气送入床体内，使微粒以每分钟61创面的速度流动。躺在床面上的病人全面上浮。床体内的颗粒悬浮度366cm，而病人仅下沉122cm，使病人“悬浮”在充满微粒的床体表面。此时病人与床面的接触压力小而均等;即使病人仰卧在床也不会骶尾部、背部产生压迫、摩擦、扭曲。空气流动床特别适用于骶尾部、大转子、背部褥疮病人采用旋转皮瓣手术后用于预防和处理褥疮。2优点：①背部、骶尾部、坐骨结节等部位褥疮采用皮瓣或肌皮瓣治疗后病人使用空气流动床，在仰卧位时不会引起皮瓣血运不良且保持术后体位制动起到固定作用，有利于皮瓣愈合。②对感觉麻痹、运动瘫痪的病人能有效的预防褥疮的发生。③病人在空气流动床上更换体位方便，更换床单方便。病人在床上方便时便器插入床面后会自动下沉而不需更换体位，极大减轻护理工作。④床体内无菌空气的流动，使创面容易干燥，适合开放性治疗，容易观察皮瓣血运及创面情况。3:注意事项：⑴褥疮病人在接受皮瓣转移修复术后卧于空气流动床上，因创面无压力，不利于止血，容易造成皮瓣血肿，形成死腔。因此术中应彻底止血，分层缝合。术后应在皮瓣下放置负压引流。⑵病人睡在空气流动床上比较舒适，对更换体位比较便捷，尤其是老年病人容易发生坠积性肺炎，故仍需变动病人体位，并鼓励病人咳嗽，有利于排痰。⑶温暖的空气使皮肤干燥，可引起潜行失水。㈥全身支持治疗1、加强营养：给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食。最好供给平衡饮食，纠正负氮平衡。丙睾酮能使损伤组织的蛋白质合成加速和恢复正氮平衡，而维生素C又是参与细胞间质和胶质形成重要物质。适时适量应用丙睾酮和大量维生素C，对褥疮愈合起到良好作用。2、纠正贫血和低血清蛋白症：应补充铁、肝制剂，必要时可输入多次少量输新鲜血液和白蛋白。3、控制糖尿病：使血糖控制在正常水平。4、控制感染：充分引流，细菌培养并运用敏感抗生素控制褥疮感染，主要依靠坏死组织的清除和充分引流。一般不需全身用抗菌药物。有恶臭味的褥疮常有厌氧菌所致，可口服甲硝唑控制感染。二手术治疗㈠手术时机：1、病人全身情况良好，能接受外科手术。2、病人的白蛋白、血浆蛋白总量、白蛋白与球蛋白的比值正常，否则术后伤口有不愈合的可能。3、褥疮部位坏死组织界限清楚、肉芽组织健康，褥疮周围组织无急性和脓性炎症。㈡手术原则：外科治疗褥疮的原则是彻底切除褥疮及其周围瘢痕组织，包括钙化的囊壁组织或滑囊膜、潜行的窦腔，并凿除褥疮底部骨骼隆起部分，然后采用健康的血运良好的皮瓣或肌皮瓣清除死腔、修复创面。㈢术前准备：1、加强营养、纠正贫血、血红蛋白>10g/L、血浆白蛋白>50g/L注意足够量液体的摄入。2、创面准备：清除坏死组织、抗生素纱布湿敷急性炎症时待急性炎症消除、分泌物减少，肉芽组织健康方可行手术。3、控制感染：创面细菌培养+药敏。术前根据药敏全身使用敏感抗生素。4、消除痉挛：因运动神经元损伤所致痉挛性瘫痪、肢体不停抽动，与床褥之间不停发生摩擦，影响创面愈合，因痉挛造成修复的切口裂开。对严重痉挛性瘫痪。术前应消除痉挛。可作神经前根切断或蛛网膜下腔乙醇注射。非完全性截瘫，可部分切除闭孔神经或持加股神经以保全性功能及括约肌功能。5、放置大小便污染：术前应进行清洁灌肠，清除粪便，术中留置导尿，并用纱布暂时填塞肛门肛门口用胶布封贴。术后取出填塞物。

6、体位训练：术前应经行体位训练，以适应长时间俯卧位。㈣手术要点：1、麻醉：硬膜外麻醉或全身麻醉。一般不用局部浸润麻醉。完全瘫痪不需麻醉，但术中应监护病人血压、呼吸、心率等生命体征。

2、体位:枕、背、骶尾部褥疮取仰卧位，患侧臀下垫高；坐骨结节部褥疮取俯卧位或结石位。手术时在骨凸起部位垫以气圈或软垫以防止压迫褥疮创面。

3、正确标明褥疮切除范围，用亚甲蓝在距离褥疮边缘0.5cm-1cm正常皮肤组织标明褥疮切除范围。褥疮常口小底大，形成潜在腔隙，应用血管钳探查其真实范围。

4、封闭褥疮：用无菌纱布填塞褥疮孔腔覆盖创面、表面用透明薄膜贴敷或将填塞纱布与创周皮肤缝合，可防止感染污染手术野，又便于手术中辨认褥疮切除范围。㈣5、切除褥疮：在距离褥疮创缘0.5cm正常组织完整切除全部褥疮，包括窦道、坏死组织、炎性肉芽组织、瘢痕组织、感染的滑囊。可用顿头组织剪，不易进入污染手术野。褥疮创面用刀贴骨面将其切除，或用刮匙刮除将其彻底刮除。用骨刀凿除床骨、修平骨凸，形成一个健康的相对无菌的新鲜创面。

6、创面处理：创面彻底止血，应用1：2000苯？胺或氯己定浸泡创面5分钟。

7、创面闭合：选用临近健康的带有较厚皮下组织或肌肉组织皮瓣或肌皮瓣一期封闭孔腔，封闭创面，皮瓣下应防止负压引流。㈤