急性化脓性腹膜炎见习课件

急性化脓性腹膜炎

(AcuteSuppurativePeritonitis)厦门大学附属中山医院胃肠外科厦门市消化中心王振发2012-12-03急性化脓性腹膜炎

(AcuteSuppurativeP1一、解剖生理概要1、解剖腹膜表面积大(1.7-2m2)壁层躯体神经支配脏层内脏神经支配韧带系膜网膜腹膜腔男：封闭；女：体外相通大腹腔小腹腔(网膜囊)

一、解剖生理概要1、解剖22、腹膜生理特点双向半透膜渗出及吸收能力均强炎症渗出严重腹膜炎吸收大量毒素感染性休克稀释毒素和减少刺激巨噬细胞吞噬细菌、异物等纤维蛋白粘连肠梗阻2、腹膜生理特点稀释毒素和减少刺激33、胃肠道正常菌丛及数量（10n/ml）部位肠杆菌类杆菌链球菌乳酸菌厌氧菌胃（餐后）1.51.501.50空肠<1<12.4-4.22.4<1回肠（近端）<100<1<1回肠（远端）2.3-5.65.2-5.72.5-4.94.22.5-5.7盲肠6.27.92.6<15.2结肠（下段）6.0-7.68.5-104.0-7.03.6-7.45.6-10.53、胃肠道正常菌丛及数量（10n/ml）部位肠杆菌类杆菌链球4二、腹膜炎的分类1、按发病机制：原发性、继发性(破裂、穿孔、术后)2、按临床经过：急性、亚急性和慢性3、按病因：细菌性、非细菌性(化学性、物理性损伤)4、按累及的范围：弥漫性局限性二、腹膜炎的分类1、按发病机制：原发性、继发性(破裂、穿孔、5三、原发性腹膜炎感染途径：

1.血源性婴儿和儿童2.上行性女性3.直接扩散泌尿系感染等4.透壁性抵抗力地下细菌易位致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌特点：腹腔内无原发性病灶感染范围大常见的溶血性链球菌脓液稀薄无臭味三、原发性腹膜炎感染途径：6四、继发性腹膜炎最常见的腹膜炎病因：

1.空腔脏器穿孔、外伤引起内脏破裂最常见2.腹腔内脏器炎症扩散阑尾炎、胰腺炎等3.手术操作有关致病菌：大肠杆菌最多见，其次为厌氧菌、链球菌、变形杆菌等。特点：常为混合性感染、毒性较强四、继发性腹膜炎最常见的腹膜炎7五、腹膜炎的病理生理五、腹膜炎的病理生理8六、临床表现一、症状1.腹痛突发或进行性加重持续性剧痛始自病变部位；迅即或渐波及全腹与深呼吸、咳嗽、体位改变有关六、临床表现一、症状92.恶心、呕吐早期：反射性；以胃内容物为主晚期：逆溢性；胆汁性或粪汁性（麻痹性粘连性肠梗阻）3.体温、脉搏

体温逐渐升高、脉搏逐渐加快脉搏加快体温反而下降病情恶化2.恶心、呕吐104.感染中毒症状初期：高热、脉搏快速、呼吸浅快、大汗、口渴后期：体温骤升或下降、脉细速、呼吸急促、四肢湿冷、血压下降、神志恍惚或不清4.感染中毒症状11二、腹部体征腹胀：加重病情恶化腹式呼吸减弱或消失肠鸣音减弱或消失腹膜刺激征：压痛、肌紧张(板状腹)、反跳痛肝浊音界缩小或消失：胃十二指肠穿孔移动性浊音阳性直肠指诊二、腹部体征12七、辅助检查血常规：WBC升高或不升高N升高腹部立位平片：膈下游离气体液气平面B超：腹腔积液引导腹穿CT：腹内实质性脏器病变，如胰腺炎、内脏损伤等

直肠指诊七、辅助检查血常规：WBC升高或不升高N升高13腹腔穿刺（后穹窿穿刺）穿刺点的选择：

1.脐与髂前上棘连线的中外1/3交界点之稍外方2.脐与腋前线相交处3.女性则自阴道后穹窿穿刺最为理想

腹腔穿刺（后穹窿穿刺）14抽出液观察:不凝血：内出血血性：急性胰腺炎肠梗死脓性：阑尾穿孔继发感染胆汁性：胆囊穿孔胆漏浑浊含消化液：胃十二指肠穿孔粪性：结肠或下段回肠破裂

穿刺所获内容物不能凭肉眼作出判断时应作细胞计数及分类、细胞学及细菌学检查和淀粉酶测定，胆色素定性或尿素定性试验等检查。

抽出液观察:15腹腔灌洗：临床少用

诊断性灌洗：腹腔内液体少于100ml，用一般诊断方法及腹腔穿刺后诊断仍未明确的疑难急腹症。

治疗性灌洗：

用抗生素--肝素溶液持续腹腔灌洗治疗就诊晚、污染严重的弥漫性腹膜炎，防止腹腔脓肿形成。腹腔灌洗：临床少用16八、诊断与鉴别诊断1、继发性腹膜炎的诊断比较容易

病史、典型体征及辅助检查(白细胞计数及分类、腹部平片、超声或CT等)。2、原发性腹膜炎：鉴别儿童的肺部炎症刺激肋间神经所致的腹痛即腹部体征。八、诊断与鉴别诊断1、继发性腹膜炎的诊断比较容易173、急腹症的鉴别：内科腹痛(肺炎心梗胃肠炎铅中毒)泌尿系急症(尿路结石尿潴留)妇产科急腹痛(附件炎黄体破裂宫外孕痛经流产)老年人急腹症反应差小儿急腹症进展快3、急腹症的鉴别：18九、治疗1.非手术治疗一般处理：半卧位禁食胃肠减压纠正水、电解质紊乱抗生素：以三代头孢为首选，药敏结果营养治疗：热卡：正常人的140%，3000-4000kcal；肠外营养为主，糖、脂肪、氨基酸对症处理：镇静止痛吸氧诊断不清暂不用止痛药，以免掩盖病情九、治疗1.非手术治疗192.手术治疗适应证：保守治疗6-8h症状体征不缓解或反而加重。腹腔内原发病严重。腹腔内炎症加重，有大量积液、积脓，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其有休克表现者。病因不明，且无局限趋势。2.手术治疗20手术原则处理原发病灶：切口选择、小心进腹、轻柔探查手术方式的选择(据探查结果)1.胃大部切除术：胃十二指肠溃疡穿孔不超过12小时，并考虑溃疡部位和大小、年龄、全身状况等。2.穿孔修补术：穿孔时间较长、腹腔污染严重或全身状况不好3.阑尾炎：阑尾切除术4.肠坏死：肠切除吻合或造口手术原则21手术原则清洁腹腔视情况予以擦洗或冲洗充分引流(放置引流管)：减轻腹腔感染、防止术后发生腹腔脓肿坏死病灶未能彻底清除诊断和治疗胃肠穿孔修补等术后发生的渗漏手术部位有较多的渗血或渗液已形成局限性脓肿术后处理：禁食、补液、抗感染及营养支持治疗，保持引流管通畅。手术原则22

谢谢!谢谢!23急性化脓性腹膜炎

(AcuteSuppurativePeritonitis)厦门大学附属中山医院胃肠外科厦门市消化中心王振发2012-12-03急性化脓性腹膜炎

(AcuteSuppurativeP24一、解剖生理概要1、解剖腹膜表面积大(1.7-2m2)壁层躯体神经支配脏层内脏神经支配韧带系膜网膜腹膜腔男：封闭；女：体外相通大腹腔小腹腔(网膜囊)

一、解剖生理概要1、解剖252、腹膜生理特点双向半透膜渗出及吸收能力均强炎症渗出严重腹膜炎吸收大量毒素感染性休克稀释毒素和减少刺激巨噬细胞吞噬细菌、异物等纤维蛋白粘连肠梗阻2、腹膜生理特点稀释毒素和减少刺激263、胃肠道正常菌丛及数量（10n/ml）部位肠杆菌类杆菌链球菌乳酸菌厌氧菌胃（餐后）1.51.501.50空肠<1<12.4-4.22.4<1回肠（近端）<100<1<1回肠（远端）2.3-5.65.2-5.72.5-4.94.22.5-5.7盲肠6.27.92.6<15.2结肠（下段）6.0-7.68.5-104.0-7.03.6-7.45.6-10.53、胃肠道正常菌丛及数量（10n/ml）部位肠杆菌类杆菌链球27二、腹膜炎的分类1、按发病机制：原发性、继发性(破裂、穿孔、术后)2、按临床经过：急性、亚急性和慢性3、按病因：细菌性、非细菌性(化学性、物理性损伤)4、按累及的范围：弥漫性局限性二、腹膜炎的分类1、按发病机制：原发性、继发性(破裂、穿孔、28三、原发性腹膜炎感染途径：

1.血源性婴儿和儿童2.上行性女性3.直接扩散泌尿系感染等4.透壁性抵抗力地下细菌易位致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌特点：腹腔内无原发性病灶感染范围大常见的溶血性链球菌脓液稀薄无臭味三、原发性腹膜炎感染途径：29四、继发性腹膜炎最常见的腹膜炎病因：

1.空腔脏器穿孔、外伤引起内脏破裂最常见2.腹腔内脏器炎症扩散阑尾炎、胰腺炎等3.手术操作有关致病菌：大肠杆菌最多见，其次为厌氧菌、链球菌、变形杆菌等。特点：常为混合性感染、毒性较强四、继发性腹膜炎最常见的腹膜炎30五、腹膜炎的病理生理五、腹膜炎的病理生理31六、临床表现一、症状1.腹痛突发或进行性加重持续性剧痛始自病变部位；迅即或渐波及全腹与深呼吸、咳嗽、体位改变有关六、临床表现一、症状322.恶心、呕吐早期：反射性；以胃内容物为主晚期：逆溢性；胆汁性或粪汁性（麻痹性粘连性肠梗阻）3.体温、脉搏

体温逐渐升高、脉搏逐渐加快脉搏加快体温反而下降病情恶化2.恶心、呕吐334.感染中毒症状初期：高热、脉搏快速、呼吸浅快、大汗、口渴后期：体温骤升或下降、脉细速、呼吸急促、四肢湿冷、血压下降、神志恍惚或不清4.感染中毒症状34二、腹部体征腹胀：加重病情恶化腹式呼吸减弱或消失肠鸣音减弱或消失腹膜刺激征：压痛、肌紧张(板状腹)、反跳痛肝浊音界缩小或消失：胃十二指肠穿孔移动性浊音阳性直肠指诊二、腹部体征35七、辅助检查血常规：WBC升高或不升高N升高腹部立位平片：膈下游离气体液气平面B超：腹腔积液引导腹穿CT：腹内实质性脏器病变，如胰腺炎、内脏损伤等

直肠指诊七、辅助检查血常规：WBC升高或不升高N升高36腹腔穿刺（后穹窿穿刺）穿刺点的选择：

1.脐与髂前上棘连线的中外1/3交界点之稍外方2.脐与腋前线相交处3.女性则自阴道后穹窿穿刺最为理想

腹腔穿刺（后穹窿穿刺）37抽出液观察:不凝血：内出血血性：急性胰腺炎肠梗死脓性：阑尾穿孔继发感染胆汁性：胆囊穿孔胆漏浑浊含消化液：胃十二指肠穿孔粪性：结肠或下段回肠破裂

穿刺所获内容物不能凭肉眼作出判断时应作细胞计数及分类、细胞学及细菌学检查和淀粉酶测定，胆色素定性或尿素定性试验等检查。

抽出液观察:38腹腔灌洗：临床少用

诊断性灌洗：腹腔内液体少于100ml，用一般诊断方法及腹腔穿刺后诊断仍未明确的疑难急腹症。

治疗性灌洗：

用抗生素--肝素溶液持续腹腔灌洗治疗就诊晚、污染严重的弥漫性腹膜炎，防止腹腔脓肿形成。腹腔灌洗：临床少用39八、诊断与鉴别诊断1、继发性腹膜炎的诊断比较容易

病史、典型体征及辅助检查(白细胞计数及分类、腹部平片、超声或CT等)。2、原发性腹膜炎：鉴别儿童的肺部炎症刺激肋间神经所致的腹痛即腹部体征。八、诊断与鉴别诊断1、继发性腹膜炎的诊断比较容易403、急腹症的鉴别：内科腹痛(肺炎心梗胃肠炎铅中毒)泌尿系急症(尿路结石尿潴留)妇产科急腹痛(附件炎黄体破裂宫外孕痛经流产)老年人急腹症反应差小儿急腹症进展快3、急腹症的鉴别：41九、治疗1.非手术治疗一般处理：半卧位禁食胃肠减压纠正水、电解质紊乱抗生素：以三代头孢为首选，药敏结果营养治疗：热卡：正常人的140%，3000-4000kcal；肠外营养为主，