小儿机械通气课件

机械通气北京儿童医院PICU高恒淼1机械通气北京儿童医院PICU1目的维持适当通气改善气体交换减少呼吸功2目的维持适当通气2分类常频通气负压通气正压通气正、负压通气高频通气高频振荡通气高频喷射通气高频阻断通气3分类常频通气3分类有创通气气管插管气管切开无创通气面罩喉罩鼻罩鼻塞4分类有创通气4呼吸生理和病理生理顺应性(compliance,C)

C(L/cmH2O)=V/PC：NRDS、ARDS特点：FRC降低

气道阻力(resistance,R)

R(cmH2O/L·S)=P/流速R：哮喘、毛细支气管炎特点：FRC增加5呼吸生理和病理生理顺应性(compliance,C)5呼吸生理和病理生理时间常数

时间常数(s)＝C(L/cmH2O)

R(cmH2O/L·S)

3个时间常数时，吸入或呼出VT的95％

5个时间常数时，吸入或呼出VT的99.9％快肺泡和慢肺泡

时间常数延长的疾病：哮喘、毛细支气管炎

时间常数缩短的疾病：NRDS、ARDS6呼吸生理和病理生理时间常数6呼吸生理和病理生理肺容量的表示法肺总量功能残气量FRC残气量潮气量Vt肺容量补吸气量补呼气量肺活量7呼吸生理和病理生理肺容量的表示法肺总量功能残气量FRC残气量呼吸生理和病理生理CFRC正常ABFRC增加FRC降低VtVtVtP1P2P3FRC与肺顺应性肺容量压力8呼吸生理和病理生理CFRC正常ABFRC增加FRC降低VtV呼吸生理和病理生理肺容量跨肺压功能残气量VVPP吸气相呼气相肺容量－压力环下拐点上拐点09呼吸生理和病理生理肺容量跨肺压功能残气量VVPP吸气呼吸生理和病理生理肺容量压力第一次呼吸潮气量呼吸肺泡萎陷的力学改变10呼吸生理和病理生理肺容量压力第一次呼吸潮气量呼吸肺泡萎陷的力呼吸生理和病理生理11呼吸生理和病理生理11呼吸生理和病理生理PAO2100mmHgPACO240mmHgPAO2100mmHgPACO240mmHgPAO2100mmHgPACO240mmHgPAO240mmHgPACO250mmHg12呼吸生理和病理生理PAO2100mmHgPAO2100m呼吸生理和病理生理20%30%40%50%60%70%80%90%100%FiO2100mmHg200mmHg300mmHg400mmHgPaO20%5%10%15%20%25%30%50%13呼吸生理和病理生理20%30%40%50%60%7呼吸生理和病理生理肺容量FRC肺血管阻力心肺相互作用14呼吸生理和病理生理肺容量FRC肺血管阻力心肺相互作用14常频正压通气有创通气15常频正压通气有创通气15正压通气工作原理呼气阀吸气阀呼吸机吸气阀呼吸机呼气阀16正压通气工作原理呼气阀吸气阀呼吸机吸气阀呼吸机呼气阀16适应证各种原因引起的呼吸衰竭

（1）PaCO2>70mmHg；或PaCO2>60mmHg，但上升速度>10mmHg/h（2）FiO2>0.6，PaO2<50mmHg呼吸停止或呼吸暂停反复发作心肺复苏术后预防性机械通气17适应证各种原因引起的呼吸衰竭17禁忌证无绝对禁忌证，相对禁忌证为：大咯血气管异物肺大泡张力性气胸18禁忌证无绝对禁忌证，相对禁忌证为：18机械通气时机的选择上气道梗阻

先解除梗阻，再视情况而定肺部病变所致急性呼衰

FiO2>0.6,PaO2<60mmHg；或PaCO2>60mmHg脑水肿所致中枢性呼衰应及早机械通气，以防呼吸心跳骤停神经肌肉病变所致呼衰

RR>正常2倍；吸气负压<25cmH2O；肺活量<15ml/kg19机械通气时机的选择上气道梗阻19机械通气方式分类病人所作呼吸功机械所作功自主呼吸辅助通气控制通气20机械通气方式分类20机械通气方式分类控制通气（controlledmechanicalventilation,CMV）

定义：患儿的呼吸完全由呼吸机控制适应证：呼吸停止或病情严重者辅助通气（assistedmechanicalventilation,AMV）

定 义：呼吸机辅助患儿完成通气需要适应证：病情较轻、自主呼吸强和准备撤机的患儿辅助控制通气（assiste-controlledmechanicalventilation,A-CMVorACV）

定义：由自主呼吸启动送气，但RR、TI、PIP/VT等由呼吸机控制适应证：同控制通气21机械通气方式分类21常用术语呼吸频率（RR)呼吸周期吸气时间(TI)呼气时间(TE)吸呼比值(I/E)吸气峰压(PIP)平均气道压(MAP)气体流速(FLOW)潮气量(Vt)分钟通气量(MV)TFlow0TIPPV周期

TITEPPIPRR0TVVTMAP22常用术语呼吸频率（RR)TFlow0TIPPV周期间歇正压通气

(intermittentpositivepressureventilation,IPPV；CMV)压力控制（pressurecontrolledventilation，PCV）目前多用压力控制时间切换（pressurecontrolledtimecycledventilation）容量控制（volumecontrolledventilation，VCV）

目前多用容量控制时间切换（volumecontrolledtimecycledventilation）23间歇正压通气

(intermittentpositive间歇正压通气—压力控制通气PTTI1TI2TI3VT24间歇正压通气—压力控制通气PTTI1TI2TI3VT间歇正压通气—压力控制时间切换PTTI1TI2TI3==VT25间歇正压通气—压力控制时间切换PTTI1TI2TI3==VT间歇正压通气—压力控制时间切换PTFlowT26间歇正压通气—压力控制时间切换PTFlowT26间歇正压通气—压力控制时间切换PPIPT27间歇正压通气—压力控制时间切换PPIPT27间歇正压通气—压力控制时间切换预设参数RR、TI/TEPIPFlowrateVT

VT=TI×Flowrate

随PIP、R和肺顺应性改变而变化28间歇正压通气—压力控制时间切换预设参数28间歇正压通气—容量控制通气VTTI1TI2TI3PT29间歇正压通气—容量控制通气VTTI1TI2T间歇正压通气—容量时间切换VTTI1TI2TI3==0PT30间歇正压通气—容量时间切换VTTI1TI2TI3==0PT3间歇正压通气—容量时间切换预设参数RR、TI/TE、VT流速波形

PIP：随VT、气道阻力和肺顺应性不同而异FlowT31间歇正压通气—容量时间切换预设参数FlowT31吸气末停顿

(end-inspiratorypause，EIP)PTPIPPplatFlowT32吸气末停顿

(end-inspiratorypause，E同步间歇正压通气

（synchronizedIPPV,SIPPV；A/CMV)呼吸周期TITE触发窗PT33同步间歇正压通气

（synchronizedIPPV,S同步间歇正压通气—触发方式及敏感度PT0触发水平FlowT0基础流量触发水平34同步间歇正压通气—触发方式及敏感度PT0触发水平FlowT0间歇指令通气和同步间歇指令通气PTIMVIMV周期触发窗PTSIMV（intermittentmandatoryventilation，IMV；synchronizedIMV，SIMV）35间歇指令通气和同步间歇指令通气PTIMVIMV周期触发窗PT压力调节容量控制通气

（PressureRegulatedVolumeControlledventilation,PRVC)PTPIPVVTTflowT36压力调节容量控制通气

（PressureRegulated呼气末正压

（positiveend-expiratorypressure，PEEP）

PTIPPV+PEEPPEEP0SIMV+PEEPPTPEEP037呼气末正压

（positiveend-expiratory呼气末正压—作用及机理PEEPRDS时PEEP使肺泡复张、恢复FRC38呼气末正压—作用及机理PEEPRDS时PEEP使肺泡复张、恢呼气末正压—作用及机理pp´pp´p等压点p´p´+PEEPp哮喘时PEEP扩张小气道、恢复FRC39呼气末正压—作用及机理pp´pp´p等压点p´p´+P压力支持通气

(pressuresupportventilation，PSV)

PTPEEPPSV＋PEEPPSV压力VTFlowT40压力支持通气

(pressuresupportventi持续气道正压

(continuouspositiveairwaypressure，CPAP)PT0CPAPFlow0T41持续气道正压

(continuouspositiveai参数的初步设置MV、VT、RRMV＝VTRRVT：10～15ml/kg，目前主张6～9ml/kgRR：新生儿：40～50次/分；婴幼儿：30～40次/分年长儿：20～30次/分PIP：PCV时是决定VT的主要因素

肺无病变：10～20cmH2O；轻度病变：20～25cmH2O中度病变：25～30cmH2O；重度病变：>30cmH2OI:E：RDS1:1~1.5；哮喘1:1.5~242参数的初步设置MV、VT、RR42参数的初步设置PEEP：调节PEEP应同时调节PIP无肺部病变：2～3cmH2O一般肺部病变：3～5cmH2O较重病变：>5cmH2OFlowrate：容量控制时与吸气时间决定潮气量压力控制时至少为分钟通气量的2倍FiO2：以最低FiO2维持PaO260～90mmHg100％氧不应>6h43参数的初步设置PEEP：调节PEEP应同时调节PIP43参数的复调提高PaO2的方法

1.提高FiO22.提高MAP：PEEP、PIP、VT、RR、TI降低PaCO2的方法

1.增加通气量：提高VT、PIP、RR，降低PEEP2.保证充分的呼气时间，但不应过长每次调节1～2个参数，调节幅度：RR：5～10次/分；TI/TE：0.25~0.5s；FiO2：0.05~0.1；PIP：2～3cmH2O；PEEP：1～2cmH2O44参数的复调提高PaO2的方法44停用有创通气指征

原发病已控制或消除肺部感染控制；呼吸道分泌物少，咳嗽有力；自主呼吸强心血管和中枢神经系统功能稳定FiO2<0.4时，PaO2>50~60mmHgIMV、PSV等辅助通气条件下，能以较低条件维持血气正常营养状况改善:新生儿和早产儿尤应注意45停用有创通气指征原发病已控制或消除45撤机步骤先改用辅助通气(IMV/SIMV、PSV)，逐渐降低通气条件撤机过程的长短依病情而定自主呼吸强、一般情况好者，约4～6小时神经肌肉病变如格林巴利综合征则需时较长撤机拔管前充分吸痰，然后在负压吸引下拔出气管插管拔管后可给NCPAP或鼻导管吸氧46撤机步骤先改用辅助通气(IMV/SIMV、PSV)，逐渐降常频正压通气无创通气Noninvasivepositivepressureventilation，NIPPV47常频正压通气无创通气47适应症轻症呼吸衰竭、呼吸衰竭前期、撤离有创通气后急性呼衰PaCO2>45mmHgPaO2/FiO2<200呼吸频率增快，辅助呼吸肌参与慢性呼衰PaCO2>45mmHg限制性通气障碍夜间低通气48适应症轻症呼吸衰竭、呼吸衰竭前期、撤离有创通气后48绝对禁忌症心跳呼吸骤停昏迷自主呼吸微弱误吸可能性高者合并其他脏器衰竭面部创伤、畸形不合作49绝对禁忌症心跳呼吸骤停49相对禁忌症气道痰多，排痰困难严重感染严重呼衰上腹部手术后严重肥胖上气道机械性梗阻精神紧张，配合困难50相对禁忌症气道痰多，排痰困难50与有创通气的区别有创通气NIPPV连接方法ET、气管切开面罩、鼻罩、鼻塞死腔减小增大密封性好较差同步性较好较差吸气相压力可较高较低辅助通气保障性好较低清除分泌物容易困难镇静药物使用可以不能病人配合要求低要求高上气道梗阻无有51与有创通气的区别有创通气NIPPV连接方法ET、气管切开面罩无创通气常用术语BiPAP(Bi-levelPositiveAirwayPressure)双水平正压EPAP(ExpiratoryPositiveAirwayPressure)呼气气道正压IPAP(InspiratoryPositiveAirwayPressure)吸气气道正压CPAP(ContinuousPositiveAirwayPressure)持续气道正压RR(RespiratoryRate)呼吸频率自主呼吸模式(Spontaneous,S)强制通气(Time,T)自主呼吸/强制呼吸模式(S/T)52无创通气常用术语BiPAP(Bi-levelPositivCPAP53CPAP53Spontaneous(S)54Spontaneous(S)54Spontaneous/Time(S/T)55Spontaneous/Time(S/T)55人机同步56人机同步56NIPPV参考工作程序合适的监护条件病人取坐位或卧位（头高30度以上，注意上气道通畅）选择合适的连接器（罩或接口器等）选择呼吸机配带头带（鼓励病人扶持罩，避免固定带的张力过高）开动和连接呼吸机开始用低的压力（容量），用自主促发（有后备频率）的模式；压力限制型：吸气压8-12cmH2O，呼气压3-5cmH2O；容量限制型：10ml/Kg。57NIPPV参考工作程序合适的监护条件57NIPPV参考工作程序按照患者耐受性逐渐增加吸气压（至10-20cmH2O）或潮气量（至10-15ml/Kg），以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和理想的人机同步性为目标。注意监测血氧饱和度，需要时给氧，使SatO2＞90%。检查漏气，必要时调整固定带的张力。有指征时加用湿化器。对躁动的病人考虑使用浅镇静剂需要时反复鼓励和检查病人。间歇监测血气（开始1-2小时后，以后按需而定）58NIPPV参考工作程序按照患者耐受性逐渐增加吸气压（至10-有效指征呼吸困难减轻呼吸频率减慢PaO2＞50mmHg或SaO2＞90%心率下降,血压稳定59有效指征呼吸困难减轻59常见问题及解决方法:不耐受原因处理面罩不合适换连机顺序错面罩→调机→连接同步性差减少漏气;CPAP恐惧劝;站在身边参数设置不合理调节不合理的参数60常见问题及解决方法:不耐受原因处理面罩不合适换连机顺序错面罩高频通气高频振荡通气（highfrequencyoscillatoryventilation，HFOV）61高频通气高频振荡通气616262HFOV工作原理63HFOV工作原理63HFOV通气原理64HFOV通气原理64HFOV通气原理65HFOV通气原理65HFOV通气原理氧合情况FiO2MAP(Paw)通气情况DeltaP(ᅀP,amplitude)Frequency66HFOV通气原理氧合情况66HFOV适应症FiekeYAMSlee-Wijffelsetal.CriticalCare,2005,9,R274OI>13OI=100×MAP×(FiO2/PaO2)Pplat>30cmH2O,FiO2>0.6,PaO2<60mmHgChing-ChiaWangetal.JFormosMedAssoc,2008,107,311难治性低氧血症伴PaO2/FiO2<200，Pplat>30cmH2O严重气漏持续高碳酸血症，PaCO2>

90mmHg67HFOV适应症FiekeYAMSlee-Wijffels参数设置及调节-FiO2初调与CMV时相同尽快降至0.6以下<0.6后可下调MAP68参数设置及调节-FiO2初调与CMV时相同68参数设置及调节-MAPMAP=CDP（continuousdistendingpressure）MAPinDAD：维持肺泡开放（open-lungstrategy）MAPinSAD：保持气道开放（open-airwaystrategy）MAP∝FRC69参数设置及调节-MAPMAP=CDP（continuous参数设置及调节-MAP70参数设置及调节-MAP70参数设置及调节-MAP71参数设置及调节-MAP71参数设置及调节-MAP72参数设置及调节-MAP72参数设置及调节-MAP73参数设置及调节-MAP73参数设置及调节-MAP74参数设置及调节-MAP74参数设置及调节-MAP75参数设置及调节-MAP75参数设置及调节-MAP76参数设置及调节-MAP76参数设置及调节-MAP监测胸片，通过膈肌位置判断肺容量正常：第8～9后肋肺容量低：膈肌在第7后肋，常用于治疗气漏肺容量高：膈肌在第10后肋或扁平77参数设置及调节-MAP监测胸片，通过膈肌位置判断肺容量77参数设置及调节-MAP初调：高于CMV时1～2cmH2O以后每次升高或降低1cmH20每次调节后应在30～60分钟观察效果逐渐调节MAP至病人稳定78参数设置及调节-MAP初调：高于CMV时1～2cmH2O78参数设置及调节-MAP根据肺容量调节MAP膈肌位于8～8.5后肋，维持MAP膈肌在9～9.5后肋，下调MAP0.5～1cmH2O膈肌在第10后肋或呈扁平状,降低MAP1~2cmH2O79参数设置及调节-MAP根据肺容量调节MAP79参数设置及调节-DeltaPVt∝DeltaPCMV：肺泡通气量=F×VtHFOV：肺泡通气量=F×Vt2DeltaP是影响PaCO2的主要参数，胸廓振荡幅度是观察Vt和DeltaP的较好体征80参数设置及调节-DeltaPVt∝DeltaP80参数设置及调节-DeltaP81参数设置及调节-DeltaP81参数设置及调节-DeltaPDeltaP

随ETT阻力增加而减低气管内DeltaP

与ETT管径成正比与Frequency成反比

82参数设置及调节-DeltaPDeltaP随ETT阻力增参数设置及调节-DeltaP提示DeltaP适当的指标：胸廓振荡的幅度：有人认为以看到大腿中段振荡为宜PaCO283参数设置及调节-DeltaP提示DeltaP适当的指标参数设置及调节-DeltaP根据PaCO2调节DeltaPPaCO2：DeltaPPaCO2：

DeltaP84参数设置及调节-DeltaP根据PaCO2调节Delta参数设置及调节-Frequency

是调控PaCO2的另一重要参数Frequency随体重增加而降低，具体设置应视病情而定<2000gms 15Hz2～11Kg 10Hz12～14kg 8Hz15～19kg 7Hz≥20Kg6HZ85参数设置及调节-Frequency是调控PaCO2的参数设置及调节-I/E%InspiratoryTime同时控制活塞的运动大多数病人需设置为33%设置为33%可保证呼气时间，避免气体陷闭86参数设置及调节-I/E%InspiratoryTimeHFOV过程中需注意的问题不断评估肺容量观察胸廓振荡幅度注意ETT的位置保持管道接近直线，不要弯曲气道管理：及时吸痰注意湿化状态断开呼吸机后，若肺萎陷则需进行肺复张对病人要适当镇静87HFOV过程中需注意的问题不断评估肺容量87转换为CMV或NCPAPFiO2

<0.4MAP<20cmH20断开呼吸机或吸痰时耐受良好88转换为CMV或NCPAPFiO2<0.488机械通气对生理功能的影响对呼吸系统的影响

正面作用：改善肺通气和换气、改善通气／血流比例、降低呼吸功负面作用：气压伤、VAP等对心血管系统的影响

对心脏的抑制作用：回心血量减少、心输出量降低、肺循环阻力增加

对心脏的支持作用：其它

颅内压增高或降低；肾血流恢复或减少；肝肿大；消化道应激性溃疡

89机械通气对生理功能的影响对呼吸系统的影响89机械通气的并发症与人工气道相关的并发症机械性损伤：鼻粘膜损害、喉头水肿、喉损伤、气管疤痕形成和狭窄、堵管：痰堵、扭曲、咬闭、套囊脱落脱管肺不张：痰堵、插入过深感染：呼吸机相关性肺炎90机械通气的并发症与人工气道相关的并发症90机械通气的并发症与机械通气相关的并发症

呼吸机相关性肺损伤气压伤容量损伤闭合伤生物伤91机械通气的并发症与机械通气相关的并发症91机械通气患者的监护和护理体征：神志、肌张力、HR、BP、自主呼吸、肺部呼吸音等液体出入量呼吸监测：血气、经皮氧饱和度、呼气末CO2、气道压力、潮气量和分钟通气量呼吸机工作状况、温湿化（32～35C）气道管理：拍背吸痰、气道湿化92机械通气患者的监护和护理体征：神志、肌张力、HR、BP、自主个人观点供参考，欢迎讨论！个人观点供参考，欢迎讨论！机械通气北京儿童医院PICU高恒淼94机械通气北京儿童医院PICU1目的维持适当通气改善气体交换减少呼吸功95目的维持适当通气2分类常频通气负压通气正压通气正、负压通气高频通气高频振荡通气高频喷射通气高频阻断通气96分类常频通气3分类有创通气气管插管气管切开无创通气面罩喉罩鼻罩鼻塞97分类有创通气4呼吸生理和病理生理顺应性(compliance,C)

C(L/cmH2O)=V/PC：NRDS、ARDS特点：FRC降低

气道阻力(resistance,R)

R(cmH2O/L·S)=P/流速R：哮喘、毛细支气管炎特点：FRC增加98呼吸生理和病理生理顺应性(compliance,C)5呼吸生理和病理生理时间常数

时间常数(s)＝C(L/cmH2O)

R(cmH2O/L·S)

3个时间常数时，吸入或呼出VT的95％

5个时间常数时，吸入或呼出VT的99.9％快肺泡和慢肺泡

时间常数延长的疾病：哮喘、毛细支气管炎

时间常数缩短的疾病：NRDS、ARDS99呼吸生理和病理生理时间常数6呼吸生理和病理生理肺容量的表示法肺总量功能残气量FRC残气量潮气量Vt肺容量补吸气量补呼气量肺活量100呼吸生理和病理生理肺容量的表示法肺总量功能残气量FRC残气量呼吸生理和病理生理CFRC正常ABFRC增加FRC降低VtVtVtP1P2P3FRC与肺顺应性肺容量压力101呼吸生理和病理生理CFRC正常ABFRC增加FRC降低VtV呼吸生理和病理生理肺容量跨肺压功能残气量VVPP吸气相呼气相肺容量－压力环下拐点上拐点0102呼吸生理和病理生理肺容量跨肺压功能残气量VVPP吸气呼吸生理和病理生理肺容量压力第一次呼吸潮气量呼吸肺泡萎陷的力学改变103呼吸生理和病理生理肺容量压力第一次呼吸潮气量呼吸肺泡萎陷的力呼吸生理和病理生理104呼吸生理和病理生理11呼吸生理和病理生理PAO2100mmHgPACO240mmHgPAO2100mmHgPACO240mmHgPAO2100mmHgPACO240mmHgPAO240mmHgPACO250mmHg105呼吸生理和病理生理PAO2100mmHgPAO2100m呼吸生理和病理生理20%30%40%50%60%70%80%90%100%FiO2100mmHg200mmHg300mmHg400mmHgPaO20%5%10%15%20%25%30%50%106呼吸生理和病理生理20%30%40%50%60%7呼吸生理和病理生理肺容量FRC肺血管阻力心肺相互作用107呼吸生理和病理生理肺容量FRC肺血管阻力心肺相互作用14常频正压通气有创通气108常频正压通气有创通气15正压通气工作原理呼气阀吸气阀呼吸机吸气阀呼吸机呼气阀109正压通气工作原理呼气阀吸气阀呼吸机吸气阀呼吸机呼气阀16适应证各种原因引起的呼吸衰竭

（1）PaCO2>70mmHg；或PaCO2>60mmHg，但上升速度>10mmHg/h（2）FiO2>0.6，PaO2<50mmHg呼吸停止或呼吸暂停反复发作心肺复苏术后预防性机械通气110适应证各种原因引起的呼吸衰竭17禁忌证无绝对禁忌证，相对禁忌证为：大咯血气管异物肺大泡张力性气胸111禁忌证无绝对禁忌证，相对禁忌证为：18机械通气时机的选择上气道梗阻

先解除梗阻，再视情况而定肺部病变所致急性呼衰

FiO2>0.6,PaO2<60mmHg；或PaCO2>60mmHg脑水肿所致中枢性呼衰应及早机械通气，以防呼吸心跳骤停神经肌肉病变所致呼衰

RR>正常2倍；吸气负压<25cmH2O；肺活量<15ml/kg112机械通气时机的选择上气道梗阻19机械通气方式分类病人所作呼吸功机械所作功自主呼吸辅助通气控制通气113机械通气方式分类20机械通气方式分类控制通气（controlledmechanicalventilation,CMV）

定义：患儿的呼吸完全由呼吸机控制适应证：呼吸停止或病情严重者辅助通气（assistedmechanicalventilation,AMV）

定 义：呼吸机辅助患儿完成通气需要适应证：病情较轻、自主呼吸强和准备撤机的患儿辅助控制通气（assiste-controlledmechanicalventilation,A-CMVorACV）

定义：由自主呼吸启动送气，但RR、TI、PIP/VT等由呼吸机控制适应证：同控制通气114机械通气方式分类21常用术语呼吸频率（RR)呼吸周期吸气时间(TI)呼气时间(TE)吸呼比值(I/E)吸气峰压(PIP)平均气道压(MAP)气体流速(FLOW)潮气量(Vt)分钟通气量(MV)TFlow0TIPPV周期

TITEPPIPRR0TVVTMAP115常用术语呼吸频率（RR)TFlow0TIPPV周期间歇正压通气

(intermittentpositivepressureventilation,IPPV；CMV)压力控制（pressurecontrolledventilation，PCV）目前多用压力控制时间切换（pressurecontrolledtimecycledventilation）容量控制（volumecontrolledventilation，VCV）

目前多用容量控制时间切换（volumecontrolledtimecycledventilation）116间歇正压通气

(intermittentpositive间歇正压通气—压力控制通气PTTI1TI2TI3VT117间歇正压通气—压力控制通气PTTI1TI2TI3VT间歇正压通气—压力控制时间切换PTTI1TI2TI3==VT118间歇正压通气—压力控制时间切换PTTI1TI2TI3==VT间歇正压通气—压力控制时间切换PTFlowT119间歇正压通气—压力控制时间切换PTFlowT26间歇正压通气—压力控制时间切换PPIPT120间歇正压通气—压力控制时间切换PPIPT27间歇正压通气—压力控制时间切换预设参数RR、TI/TEPIPFlowrateVT

VT=TI×Flowrate

随PIP、R和肺顺应性改变而变化121间歇正压通气—压力控制时间切换预设参数28间歇正压通气—容量控制通气VTTI1TI2TI3PT122间歇正压通气—容量控制通气VTTI1TI2T间歇正压通气—容量时间切换VTTI1TI2TI3==0PT123间歇正压通气—容量时间切换VTTI1TI2TI3==0PT3间歇正压通气—容量时间切换预设参数RR、TI/TE、VT流速波形

PIP：随VT、气道阻力和肺顺应性不同而异FlowT124间歇正压通气—容量时间切换预设参数FlowT31吸气末停顿

(end-inspiratorypause，EIP)PTPIPPplatFlowT125吸气末停顿

(end-inspiratorypause，E同步间歇正压通气

（synchronizedIPPV,SIPPV；A/CMV)呼吸周期TITE触发窗PT126同步间歇正压通气

（synchronizedIPPV,S同步间歇正压通气—触发方式及敏感度PT0触发水平FlowT0基础流量触发水平127同步间歇正压通气—触发方式及敏感度PT0触发水平FlowT0间歇指令通气和同步间歇指令通气PTIMVIMV周期触发窗PTSIMV（intermittentmandatoryventilation，IMV；synchronizedIMV，SIMV）128间歇指令通气和同步间歇指令通气PTIMVIMV周期触发窗PT压力调节容量控制通气

（PressureRegulatedVolumeControlledventilation,PRVC)PTPIPVVTTflowT129压力调节容量控制通气

（PressureRegulated呼气末正压

（positiveend-expiratorypressure，PEEP）

PTIPPV+PEEPPEEP0SIMV+PEEPPTPEEP0130呼气末正压

（positiveend-expiratory呼气末正压—作用及机理PEEPRDS时PEEP使肺泡复张、恢复FRC131呼气末正压—作用及机理PEEPRDS时PEEP使肺泡复张、恢呼气末正压—作用及机理pp´pp´p等压点p´p´+PEEPp哮喘时PEEP扩张小气道、恢复FRC132呼气末正压—作用及机理pp´pp´p等压点p´p´+P压力支持通气

(pressuresupportventilation，PSV)

PTPEEPPSV＋PEEPPSV压力VTFlowT133压力支持通气

(pressuresupportventi持续气道正压

(continuouspositiveairwaypressure，CPAP)PT0CPAPFlow0T134持续气道正压

(continuouspositiveai参数的初步设置MV、VT、RRMV＝VTRRVT：10～15ml/kg，目前主张6～9ml/kgRR：新生儿：40～50次/分；婴幼儿：30～40次/分年长儿：20～30次/分PIP：PCV时是决定VT的主要因素

肺无病变：10～20cmH2O；轻度病变：20～25cmH2O中度病变：25～30cmH2O；重度病变：>30cmH2OI:E：RDS1:1~1.5；哮喘1:1.5~2135参数的初步设置MV、VT、RR42参数的初步设置PEEP：调节PEEP应同时调节PIP无肺部病变：2～3cmH2O一般肺部病变：3～5cmH2O较重病变：>5cmH2OFlowrate：容量控制时与吸气时间决定潮气量压力控制时至少为分钟通气量的2倍FiO2：以最低FiO2维持PaO260～90mmHg100％氧不应>6h136参数的初步设置PEEP：调节PEEP应同时调节PIP43参数的复调提高PaO2的方法

1.提高FiO22.提高MAP：PEEP、PIP、VT、RR、TI降低PaCO2的方法

1.增加通气量：提高VT、PIP、RR，降低PEEP2.保证充分的呼气时间，但不应过长每次调节1～2个参数，调节幅度：RR：5～10次/分；TI/TE：0.25~0.5s；FiO2：0.05~0.1；PIP：2～3cmH2O；PEEP：1～2cmH2O137参数的复调提高PaO2的方法44停用有创通气指征

原发病已控制或消除肺部感染控制；呼吸道分泌物少，咳嗽有力；自主呼吸强心血管和中枢神经系统功能稳定FiO2<0.4时，PaO2>50~60mmHgIMV、PSV等辅助通气条件下，能以较低条件维持血气正常营养状况改善:新生儿和早产儿尤应注意138停用有创通气指征原发病已控制或消除45撤机步骤先改用辅助通气(IMV/SIMV、PSV)，逐渐降低通气条件撤机过程的长短依病情而定自主呼吸强、一般情况好者，约4～6小时神经肌肉病变如格林巴利综合征则需时较长撤机拔管前充分吸痰，然后在负压吸引下拔出气管插管拔管后可给NCPAP或鼻导管吸氧139撤机步骤先改用辅助通气(IMV/SIMV、PSV)，逐渐降常频正压通气无创通气Noninvasivepositivepressureventilation，NIPPV140常频正压通气无创通气47适应症轻症呼吸衰竭、呼吸衰竭前期、撤离有创通气后急性呼衰PaCO2>45mmHgPaO2/FiO2<200呼吸频率增快，辅助呼吸肌参与慢性呼衰PaCO2>45mmHg限制性通气障碍夜间低通气141适应症轻症呼吸衰竭、呼吸衰竭前期、撤离有创通气后48绝对禁忌症心跳呼吸骤停昏迷自主呼吸微弱误吸可能性高者合并其他脏器衰竭面部创伤、畸形不合作142绝对禁忌症心跳呼吸骤停49相对禁忌症气道痰多，排痰困难严重感染严重呼衰上腹部手术后严重肥胖上气道机械性梗阻精神紧张，配合困难143相对禁忌症气道痰多，排痰困难50与有创通气的区别有创通气NIPPV连接方法ET、气管切开面罩、鼻罩、鼻塞死腔减小增大密封性好较差同步性较好较差吸气相压力可较高较低辅助通气保障性好较低清除分泌物容易困难镇静药物使用可以不能病人配合要求低要求高上气道梗阻无有144与有创通气的区别有创通气NIPPV连接方法ET、气管切开面罩无创通气常用术语BiPAP(Bi-levelPositiveAirwayPressure)双水平正压EPAP(ExpiratoryPositiveAirwayPressure)呼气气道正压IPAP(InspiratoryPositiveAirwayPressure)吸气气道正压CPAP(ContinuousPositiveAirwayPressure)持续气道正压RR(RespiratoryRate)呼吸频率自主呼吸模式(Spontaneous,S)强制通气(Time,T)自主呼吸/强制呼吸模式(S/T)145无创通气常用术语BiPAP(Bi-levelPositivCPAP146CPAP53Spontaneous(S)147Spontaneous(S)54Spontaneous/Time(S/T)148Spontaneous/Time(S/T)55人机同步149人机同步56NIPPV参考工作程序合适的监护条件病人取坐位或卧位（头高30度以上，注意上气道通畅）选择合适的连接器（罩或接口器等）选择呼吸机配带头带（鼓励病人扶持罩，避免固定带的张力过高）开动和连接呼吸机开始用低的压力（容量），用自主促发（有后备频率）的模式；压力限制型：吸气压8-12cmH2O，呼气压3-5cmH2O；容量限制型：10ml/Kg。150NIPPV参考工作程序合适的监护条件57NIPPV参考工作程序按照患者耐受性逐渐增加吸气压（至10-20cmH2O）或潮气量（至10-15ml/Kg），以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和理想的人机同步性为目标。注意监测血氧饱和度，需要时给氧，使SatO2＞90%。检查漏气，必要时调整固定带的张力。有指征时加用湿化器。对躁动的病人考虑使用浅镇静剂需要时反复鼓励和检查病人。间歇监测血气（开始1-2小时后，以后按需而定）151NIPPV参考工作程序按照患者耐受性逐渐增加吸气压（至10-有效指征呼吸困难减轻呼吸频率减慢PaO2＞50mmHg或SaO2＞90%心率下降,血压稳定152有效指征呼吸困难减轻59常见问题及解决方法:不耐受原因处理面罩不合适换连机顺序错面罩→调机→连接同步性差减少漏气;CPAP恐惧劝;站在身边参数设置不合理调节不合理的参数153常见问题及解决方法:不耐受原因处理面罩不合适换连机顺序错面罩高频通气高频振荡通气（highfrequencyoscillatoryventilation，HFOV）154高频通气高频振荡通气6115562HFOV工作原理156HFOV工作原理63HFOV通气原理157HFOV通气原理64HFOV通气原理158HFOV通气原理65HFOV通气原理氧合情况FiO2MAP(Paw)通气情况DeltaP(ᅀP,amplitude)Frequency159HFOV通气原理氧合情况66HFOV适应症FiekeYAMSlee-Wijffelsetal.CriticalCare,2005,9,R274OI>13OI=100×MAP×(FiO2/PaO2)Pplat>30cmH2O,FiO2>0.6,PaO2<60mmHgChing-ChiaWangetal.JFormosMedAssoc,2008,107,311难治性低氧血症伴PaO2/FiO2<200，Pplat>30cmH2O严重气漏持续高碳酸血症，PaCO2>

90mmHg160HFOV适应症FiekeYAMSlee-Wijffels参数设置及调节-FiO2初调与CMV时相同尽快降至0.6以下<0.6后可下调MAP161参数设置及调节-FiO2初调与CMV时相同68参数设置及调节-MAPMAP=CDP（continuousdistendingpressure）MAPinDAD：维持肺泡开放（open-lungstrategy）MAPinSAD：保持气道开放（open-airwaystrategy）MAP∝FRC162参数设置及调节-MAPMAP=CDP（continuous参数设置及调节-MAP163参数设置及调节-MAP70参数设置及调节-MAP164参数设置及调节-MAP71参数设置及调节-MAP165参数设置及调节-MAP72参数设置及调节-MAP166参数设置及调节-