细菌耐药监测意义现状及方案北京大学临床药理研究所

细菌耐药监测

意义、现状及方案提纲细菌耐药监测的意义细菌耐药监测的现状细菌耐药监测的方案提纲细菌耐药监测的意义细菌耐药监测的现状细菌耐药监测的方案细菌耐药监测意义

指导临床用药选择

提高治愈率，减少死亡率，减少住院时间支持标准及指南的制定有助于新药开发优化抗菌药物使用方法(PK/PD)如何提高抗菌药物合理应用抗菌药物使用会诊体系

感染性疾病专家、临床微生物、临床药师实施抗菌治疗指南细菌耐药监测结果微生物快速准确检查手段运用提纲细菌耐药监测的意义细菌耐药监测的现状细菌耐药监测的方案监测形式范围：国际、国家、地区、医院……；行为：政府、企业、学会、研究机构……；监测对象：人群、致病菌、抗菌药物；内容：耐药趋势、耐药趋势与耐药机制、细菌耐药趋势与抗菌药物使用关系等

国际上重要的监测网或监测项目国家特点/提供信息

NationalNosocomialInfectionsSurveillanceSystem(NNIS，1970)NationalHealthcareSafetyNetwork(NHSN，2005)（US）美国政府,全国性医院内感染监测系统目的：监测医院内感染的发生和流行、评价潜在危险因素、感染致病菌特点和耐药机制、选择监测内容和预防策略SurveillanceofAntimicrobialUseandAntimicrobialResistanceinICUs(SARI)(2000)40个德国ICUs信息：院内感染抗菌药物的使用；院内感染致病菌耐药率；以及抗菌药物使用与细菌耐药关系国际特点/提供信息AlexanderProject(1992)*27个国家，1-2中心/国；引起成人CAP的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌抗菌药物敏感性；特点：同时监测抗菌药物使用量和细菌耐药趋势SENTRYAntimicrobialSurveillanceProgram(1997)国际性，30个以上国家医院和社区感染（如：血流,LRTIs,UTIs,SSTI，GTIs）主要致病菌的药物敏感性，研究耐药机制信息：医院和社区感染常见致病菌抗菌药物耐药趋势地区特点/提供信息HospitalsinEuropeLinkforInfectionControlthroughSurveillance(HELICS)[1994]成立初有欧盟15个国家区域和国家公共卫生机构参与医院内感染监测网提供医院内感染患者分离致病菌的抗菌药物敏感性EuropeanAntimicrobialResistanceSurveillanceSystem(EARSS)[1998]欧洲范围内的监测系统政府肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、粪肠球菌、屎肠球菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌药物敏感性Website:www.rivm.nl/earss药物特点/提供信息LEADER项目(LEADERProgram)启动于2004年美国医学中心监测利奈唑胺耐药性发生项目每年报道利奈唑胺耐药性监测结果。MeropenemYearlySusceptibilityTestInformationCollection(MYSTIC)Program*1997年国际性多个特定病房的特定类型致病菌特点：同时监测抗菌药物使用量和细菌耐药趋势信息：院内感染常见细菌对美罗培南和对照药耐药趋势；抗菌药物使用信息中国细菌耐药监测北京大学临床药理研究所

CBRSSG-1998，Mohnarin-2004，Pekingnet-2010

上海华山医院抗生素研究所CHNET-2005，上海市协和医院检验科CMSS-2003，SEANIR-2005中国药品生物制品检定所（国家抗生素细菌耐药性监测中心）广州呼吸病研究所（广东地区）Mohnarin简介2004年启动中心监测网（C网，收集菌株），2006年扩展到基础网（B网，收集数据）已完成3届中心网，6届基础网监测特点

C网：数据量有限，结果准确B网：数据量大，数据复核困难相互印证，确保基础网数据的准确性，为基础网方案调整提供依据。全国及华北地区细菌

耐药监测结果华北地区主要病原菌变化AntimicrobialResistanceinS.aureusMOHNARIN2011金黄色葡萄球菌MRSA比例粪肠球菌耐药率MOHNARIN2011屎肠球菌耐药率MOHNARIN2011屎肠球菌万古霉素耐药率铜绿假单胞菌耐药率MOHNARIN2011铜绿假单胞菌亚胺培南耐药率鲍曼不动杆菌耐药率MOHNARIN2011鲍曼不动杆菌亚胺培南耐药率替加环素对鲍曼不动杆菌抗菌活性(n=784)大肠埃希菌耐药率MOHNARIN2011大肠埃希菌左氧氟沙星耐药率大肠埃希菌头孢噻肟耐药率肺炎克雷伯杆菌耐药率MOHNARIN2011提纲细菌耐药监测的意义细菌耐药监测的现状细菌耐药监测的方案MOHNARIN方案设计目标细菌的收集目标细菌的鉴定目标细菌的药敏鉴定资料收集数据录入数据上报质量控制目标细菌的收集无菌部位非污染菌：

血、脑脊液、骨髓、胸水、清洁尿、腹水等各种来源的下列细菌：链球菌属

：肺炎链球菌，化脓性链球菌；嗜血杆菌属：流感嗜血杆菌卡他莫拉菌志贺菌属伤寒沙门菌脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌

合格感染标本分离的下列细菌：葡萄球菌属：金葡菌、表葡菌、溶血葡萄球菌肠球菌属：粪肠球菌、屎肠球菌大肠埃希菌克雷伯菌属变形杆菌属：奇异变形杆菌，普通变形杆菌肠杆菌属：产气肠球菌、阴沟肠杆菌枸橼酸杆菌属沙雷菌属铜绿假单胞菌不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌目标细菌的收集优质的送检感染局部污染伤口创面、组织脓肿、脓腔痰液无菌体液血液、尿液、胸腹水送检时间和方式痰标本的采集和运送标本采集时间：用抗生素前或更改抗生素时采集方法：自然咳痰：必须用请水漱口3次，应包括咽喉部，立即用力咳出痰支气管镜或支气管毛刷:由医生采集，建议直接种入输送培养基一定要作涂片和染色和半定量!!你看见多少种形态？几种细菌的混合形态，缺乏鳞状上皮细胞=混合厌氧菌感染。如果是呼吸道标本可能是吸入性肺炎。报告临床医生“提示吸入性肺炎”

半定量培养结果的临床意义

半定量(致病菌浓度或条件致病菌浓度）相对定量(CFU/ml)

临床意义

+

≤104±多为污染菌

++

≈105污染菌可能性大，重复培养1+：污染菌

2+：难以确定

3+：感染菌

+++

≈106感染菌可能性大，重复培养：2+～3+：感染菌

++++

≥107±多为感染菌全国抗菌药物专项整治对微生物送检要求微生物检验样本送检率

限制级：送检率>50%;特殊类：>80%微生物检验样本送检率的定义：指在经验性治疗前，医生推测各种病原体所进行的相关检测,内容包括：1、各种标本的细菌学培养2、感染标本的涂片检查（TB除外）3、相关病原体的免疫学检查（如，军团菌抗原，肺炎链球菌抗原真菌G试验、GM试验等）4、支原体抗体需阳性痰和支气管吸取物

培养的评价革兰染色中占优势的菌鉴定和药敏草绿色链球菌—排除S.pneumoniae酵母—仅排除Cryptococcusneoformans

凝固酶阴性葡萄球菌无论量大小，都要鉴定霉菌、分枝杆菌和奴卡菌、隐球菌等TB:连续三天晨痰

ModifiedfromSharpSE,et.Al.2003.Cumitech7B.ASMPress.明明送检的是一包脓液，可培养的结果却是“无细菌生长”？在标本采集前已经使用了抗生素

一般细菌室做的细菌检测都只限于需氧非苛养菌。而对于厌氧菌、L型细菌以及一些对氧有特殊要求的细菌都不能培养出来。

标本采集后不及时送检或细菌室接种不及时，造成细菌的死亡。

脓液组成物是坏死的白细胞和溶解的细菌、组织碎片，自然没有活细菌生长。

建议送检坏死和新鲜交界处的组织，取基底部或边缘部采样送检.

这里有血供，细菌营养好，有活力，培养阳性率高。不能单纯抽吸脓液送检。采集伤口或脓液标本应注意的问题针吸或组织培养比棉签拭子更可靠污染率低菌量足,易培养(涂片阳性率高)病原体生存时间长某些细菌生长不被抑制植物分泌出来的：脂肪酸；树脂；福尔马林

尽量应新鲜组织作涂片组织暴露于固定液,可影响细菌观察,如葡萄球菌失去”族状”

G+和G-特点不明显,难区分血培养阳性率与体温变化的相关性不大，最重要的是临床须遵从“用药前”采血！血培养获得的病原菌对临床诊断价值最大血培养排名前10位的临床致病菌阳性数培养瓶数准确率（%）污染率（%）不确定率（%）1109731229532260337130100023750253310000表皮葡萄球菌的临床意义细菌鉴定各成员单位应采用专业认可的细菌分离鉴定方法，如API、VITEK、Microscan等药敏测定根据CLSI要求，采用纸片法和MIC测定法药敏方法选择金黄色葡萄球菌万古霉素药敏：

选微量稀释法或E-test法，不能选KB法头孢哌酮/舒巴坦：KB法或微量稀释法替加环素:E-test法或微量稀释法，KB法MIC值不准药敏药物选择原则参照CLSI规定和WHO推荐不同种属细菌药物有所不同尽量包括临床常用有效抗菌药物如种类太多，每类可选一个代表药物适当考虑临床使用少但使用价值高的药物CLSI药物推荐药物-1CLSI药物推荐药物-2CLSI药物推荐药物-3MOHNARIN推荐药敏药物-1细菌名称药敏试验必须纳入药物葡萄球菌属青霉素、头孢西丁、头孢唑啉、阿米卡星、红霉素、左氧氟沙星、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、SMZco、利福平、克林霉素肺炎链球菌青霉素、红霉素、克林霉素、左氧氟沙星、万古霉素、利福平、SMZco、利奈唑胺、阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛、头孢曲松（头孢噻肟）其他链球菌青霉素、氨苄西林、红霉素、克林霉素、左氧氟沙星、万古霉素、SMZco、头孢曲松（头孢噻肟）、利奈唑胺肠球菌属青霉素、氨苄西林、庆大霉素（大剂量）、左氧氟沙星、万古霉素、替考拉宁、利福平、利奈唑胺、米诺环素、呋喃妥因细菌名称药敏试验必须纳入药物嗜血杆菌属卡他莫拉菌氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢呋辛、头孢克罗、头孢曲松（或头孢噻肟）、左氧氟沙星、SMZco、阿奇霉素（请测定β-内酰胺梅）肠道杆菌氨苄西林/舒巴坦、头孢呋辛、头孢西丁、头孢曲松（或头孢噻肟）、头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、阿米卡星、左氧氟沙星、SMZco志贺菌属伤寒沙门菌氨苄西林、头孢曲松（或头孢噻肟）、左氧氟沙星、SMZco、氯霉素、铜绿假单胞菌哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、氨曲南、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、左氧氟沙星（或环丙沙星）、多粘菌素、米诺环素MOHNARIN推荐药敏药物-2细菌名称药敏试验必须纳入药物不动杆菌属哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、左氧氟沙星（或环丙沙星）、多粘菌素、米诺环素、（替加环素）嗜麦芽窄食单胞菌左氧氟沙星、SMZco、米诺环素、替卡西林/克拉维酸洋葱伯克霍尔德菌头孢他啶、SMZco、美罗培南、左氧氟沙星、米诺环素、替卡西林/克拉维酸奈瑟菌属