哮喘非急性发作期的治疗和管理

哮喘非急性发作期的治疗和管理第三军医大学西南医院呼吸科熊玮第1页，共44页。11/29/20221支气管哮喘作为一种慢性气道炎症性疾病，目前尚无特效根治方法。临床上强调分期和分级治疗，治疗目标是达到并维持哮喘的临床控制。临床控制标准：达到并维持哮喘症状的控制保持正常的活动，包括运动保持肺功能尽可能接近正常水平预防哮喘急性发作避免药物不良反应预防哮喘的死亡第2页，共44页。11/29/20222哮喘的分期急性发作期(acuteexacerbation)慢性持续期(chronicpersistent)临床缓解期(clinicalremission)

支气管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March2008,Vol.31,No.3第3页，共44页。11/29/20223哮喘急性发作期：是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。支气管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March2008,Vol.31,No.3第4页，共44页。11/29/20224慢性持续期：是指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）。临床缓解期：经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。非急性发作期支气管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March2008,Vol.31,No.3第5页，共44页。11/29/20225哮喘的分级急性发作时病情严重程度的分级非急性发作期病情严重程度的分级控制水平的分级支气管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March2008,Vol.31,No.3第6页，共44页。11/29/20226第7页，共44页。第8页，共44页。临床特征控制部分控制（任何1周出现以下任何一项表现）未控制白天症状无（≤2次/周）每周＞2次任何1周出现≥3次部分控制表现活动受限无任何1次夜间症状/憋醒无任何1次需要缓解药物治疗无（≤2次/周）每周＞2次肺功能（PEF或FEV1）***正常<80%预计值或个人最佳值（若已知）急性加重*无每年≥1次任何1周有1次**哮喘控制水平分级GINA2006第9页，共44页。11/29/20229

急性发作期的治疗目的尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症，应根据病情严重程度分级综合治疗。在该期，医生和病人均高度重视，容易实施。然而，非急性发作期的治疗和管理问题依然严重‥‥‥‥第10页，共44页。11/29/202210AIRIAP：症状未得到控制的轻度持续以上哮喘患者仍有约50%轻度持续以上哮喘患者占49.3%轻度持续以上哮喘患者占55.7%ZainudinBMZ,etal.Respirology2005;10:579-586.亚太地区中国轻度间歇性哮喘轻度持续性哮喘中度持续性哮喘重度持续性哮喘重度持续性哮喘中度持续性哮喘轻度持续性哮喘轻度间歇性哮喘第11页，共44页。11/29/202211我国儿童哮喘患者用药情况97.29%的哮喘患儿在喘息发作时使用抗生素治疗中华儿科杂志2003;41:123-127.——我国哮喘患儿不规范治疗仍普遍存在第12页，共44页。11/29/202212在中国，哮喘制约了患者的正常生活在一年中，因哮喘而需要接受急诊治疗的患者33%因哮喘而误工的患者58%因哮喘而误学的患者49%因哮喘而有睡眠障碍的患者68%因哮喘而改变自己原来生活方式的患者63%因哮喘而无法进行正常的体力活动的患者74%Laietal.JAllergyClinImmunol2003;111(2)263-268第13页，共44页。11/29/202213北京近期的研究报告在一年中，因哮喘而需要接受急诊治疗的患者12.2%因哮喘而误工的患者29%因哮喘而误学的患者29.6%林江涛、苏南等中华医学杂志2009，89（8）：529-532第14页，共44页。11/29/202214512例哮喘患者非急性发作期用药情况规律用药不规律用药重庆哮喘联盟2008第15页，共44页。11/29/2022151.曾用ICS+LABA，2.曾经用过ICS，3.曾用茶碱，4.曾用beta激动剂，5.哮喘偏方（哮喘I号等）重庆哮喘联盟2008第16页，共44页。11/29/202216哮喘防治中的问题诊断不及时治疗不恰当长期控制药物（如吸入激素）应用不当吸入方法不正确疗程不够，易复发发病时才治疗抗生素滥用对疾病认识不足管理教育力度不够第17页，共44页。11/29/202217哮喘治疗的误区误区一：哮喘是气道炎症，所以需要抗生素治疗误区二：未重视环境中致喘因子的查找和避免误区三：不能正确认识和应用吸入激素误区四：通过自己阅读说明书，就可以使患者正确使用吸入装置误区五：吸入激素使用三个月后，就可以停药或减量第18页，共44页。11/29/202218应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平类别选择适当的治疗方案。药物的选择既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患者的实际状况，如经济收入和当地的医疗资源等。要为每个初诊患者制定哮喘防治计划，定期随访、监测，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时修订治疗方案。中华结核和呼吸杂志，2008，31（3）：177-185哮喘非急性发作期的治疗第19页，共44页。11/29/202219哮喘患者长期治疗方案分为5级。对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2级治疗方案，哮喘患者症状明显，应直接选择第3级治疗方案。从第2级到第5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。而在每一级中都应按需使用缓解药物，以迅速缓解哮喘症状。如使用含有福莫特罗和布地奈德单一吸入装置进行联合治疗时，可作为控制和缓解药物应用。中华结核和呼吸杂志，2008，31（3）：177-185第20页，共44页。11/29/202220避免过敏原AdaptedfromBacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.过敏原皮试，确定过敏原避免主动、被动吸烟均衡饮食，避免过度肥胖无需停止运动第21页，共44页。11/29/202221第22页，共44页。11/29/202222第23页，共44页。11/29/202223长期维持控制策略GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.评估哮喘控制水平监测并维持哮喘控制治疗并达到哮喘控制第24页，共44页。11/29/202224哮喘控制评估工具使用哮喘日记——

自我监测病情哮喘控制测试问卷——简单、方便、可行峰流速——需要特殊工具肺功能——金标准、尚难普及哮喘气道炎症的检测——意义重大、难普及第25页，共44页。11/29/202225哮喘控制测试问卷哮喘控制测试（AsthmaControlTest，ACT）哮喘治疗问卷（AsthmaTherapyQuestionnaire，ACQ）哮喘治疗评估问卷（AsthmaTherapyAssessmentQuestionniare，ATAQ）哮喘控制评分系统（AsthmaContrloScoringSystem，ACSS）GINA2006第26页，共44页。11/29/202226GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006治疗时间及治疗方案的调整如果未能达到哮喘控制，则应升级治疗直至达到控制如果已经达到哮喘控制，必须对控制水平进行长期监测如果已经至少3个月维持控制，考虑将治疗步骤降级最终确定达到维持控制的最低步骤和药物最低治疗剂量第27页，共44页。11/29/202227GINA2009-联合疗法何时开始减量治疗？

GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006对大多数哮喘控制药物来说，哮喘病情的改善在初始治疗后的数天内开始，但只有在3－4个月后才可能发挥最大作用。对于严重的，临床治疗不充分的哮喘患者，哮喘控制药物发挥最大作用的时间可能更长。只有当哮喘达到并维持哮喘控制至少3个月时，才能考虑减量治疗。第28页，共44页。11/29/202228减量治疗原则（1）

GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006当患者达到哮喘临床控制并至少维持3个月以上，可考虑在确保维持哮喘控制状态下进行减量治疗当患者的哮喘已经得到控制时，临床医生必须对患者的哮喘控制水平进行长期监测，以确定维持哮喘控制的最低治疗级别减量治疗可以降低医疗成本，并且有利于降低产生副作用的危险性和提高患者对治疗的依从性第29页，共44页。11/29/202229减量治疗原则（2）

GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006当联合使用ICS和LABA达到哮喘控制，并维持至少3个月时：

最佳的减量方案是将激素剂量减少约50％，并继续使用长效β2受体激动剂(证据级别B)如果仍能维持控制，可以进一步减少激素剂量，直至激素剂量减少至最低有效维持剂量时，才可考虑停用长效β2受体激动剂(证据级别D)，也可考虑将联合治疗减为每日一次第30页，共44页。11/29/202230以气道反应性为目标的降级治疗PC35sGaw在1~2mg/ml，降级治疗；PC35sGaw在2~3mg/ml，改为单用ICS治疗；PC35sGaw6.00mg/ml，停药观察。第31页，共44页。11/29/202231哮喘合并过敏性鼻炎哮喘患者妊娠用药关注特殊病人的治疗第32页，共44页。11/29/202232哮喘的治疗必须遵循GINA指南对哮喘和过敏性鼻炎同时有效的药物：

糖皮质激素，白三烯调节剂对过敏性鼻炎更为有效的药物： H1－抗组胺药仅对哮喘有效的药物：

β-肾上腺素能受体激动剂

2008ARIA指南

哮喘合并过敏性鼻炎的治疗AllergicrhinitisanditsimpactonasthmaAllergy,2008,s1-153.第33页，共44页。11/29/202233哮喘患者妊娠用药轻度间歇性哮喘:沙丁胺醇轻度持续性哮喘:布地奈德中度持续性哮喘:布地奈德加用LABA；布地奈德加量重度持续性哮喘:布地奈德加量到大剂量；全身激素NAEPPexpertpanelreport.Managingasthmaduringpregnancy:recommendationsforpharmacologictreatment-2004update.JAllergyClinImmunol.2005Jan;115(1):34-46.

第34页，共44页。11/29/202234患者随访时间的建议通常情况下，患者在初诊后2～4周回访以后每1～3个月随访一次出现哮喘发作时应及时就诊哮喘发作后2周～1个月内进行回访支气管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March2008,Vol.31,No.3第35页，共44页。11/29/202235建立医患之间的合作关系是实现有效的哮喘管理的首要措施，以便于指导患者自我管理，对治疗目标达成共识，制定个体化的书面管理计划，并根据控制水平及时调整治疗以达到并维持哮喘控制。对患者进行哮喘教育是最基本的环节，医患双方的哮喘教育必须成为医患之间所有互助关系中的组成部分。通过教育可增加理解、增强技能、增加满意度、增强自信心、增加依从性和自我管理能力，增进健康，减少卫生保健资源使用。哮喘非急性发作期的管理第36页，共44页。11/29/202236哮喘管理步骤第37页，共44页。11/29/202237患者教育内容通过长期规范治疗能够有效控制哮喘避免触发、诱发因素方法哮喘的本质、发病机制哮喘长期治疗方法药物吸入装置及使用方法支气管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March2008,Vol.31,No.3第38页，共44页。11/29/202238患者教育内容自我监测：如何测定、记录、解释哮喘日记内容，症状评分，应用药物，PEF，哮喘控制测试（ACT）,哮喘控制问卷（ACQ）变化哮喘先兆、哮喘发作征象和相应自我处理方法，如何及何时就医哮喘防治药物知识如何根据自我监测结果判定控制水平，选择治疗心理因素在哮喘发病中的作用支气管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March2008,Vol.31,No.3第39页，共44页。11/29/202239患者教育方式初诊教育随访教育和评价集中教育自学教育网络教育(中国哮喘联盟网站)互助学习定点教育调动全社会各阶层力量宣传普及哮喘防治知识哮喘教育是一个长期、持续过程，需要经常教育，反复强化，不断更新，持之以恒支气管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March2008,Vol.31,No.3第40页，共44页。11/29/202240三位一体的哮喘教育管理模式哮喘患者协会：宗旨是最大限度地调动哮喘患者及其家属防治哮喘的积极性,努力贯彻GINA方案,提高哮喘患者防病治病水平哮喘宣教中心：专职医师长期指导每例患者正确掌握吸入药物使用方法，并监测病情变化，为长期患者建立哮喘档案哮喘专病门诊第41页，共44页。11/29/202241

哮喘非急性发作期的治疗和管理是一项长期、持续的系统工