AECOPD的抗生素选择课件

AECOPD及抗生素治疗的选择COPD严重影响人类健康COPD在非传染性公众疾病中排第二位，全球约有6亿患病人口COPD每年造成的死亡病例高达300万（WHO，1997）全球因COPD带来的社会负担将从1990年第12位上升到2020年的第5位中国呼吸病死亡城市第4位(13.89%)农村第一位(20.04%)全国每年因COPD死亡100万人,COPD致残500万-1000万人Murray&LopezScience1996;174:740-3经过年代校正的主要致死疾病的死亡率比较,U.S.,1965-1998,Source:NHLBI/NIH/DHHS00.51.01.52.02.53.0与1965的死亡率之比

1965-19981965-19981965-19981965-19981965-1998–59%–64%–35%+163%–7%冠心病脑血管意外其他心血管疾病COPD所有其他原因COPD死亡率逐年升高COPD不同性别患者的死亡率比较

Source:USCentersforDiseaseControlandPrevention,2002死亡率1/1000COPD的易患因素营养不良感染社会经济状况低下社会老龄化COPD的易患因素Basesinbrackets:allpatients儿童期下呼吸道感染对成年后肺功能影响Studyauthor/yrnLRTIinChildhoodAgeatfollow-upEffectonFEV1Barker/1991639(male)BronchitisorPneumoniain1styr59-67yr↓200mlShaheen/1994618PneumoniaorBronchitisin1st2yr67-74yr↓650Johnston/19981392PneumoniaorWhoopingcoughin1st7yr34-35yr↓102mlShaheen/1998239Pneumonia/Bronchitisin1st14yr57.6±4.3yr↓390/130mlSethiS.Chest2000;117:286s-291sCOPD患者肺功能持续下降从不吸烟，对烟雾不敏感FEV1(%25岁时FEV1)0255075100经常吸烟，对烟雾敏感45岁前戒烟(轻度COPD)65岁前戒烟(重度COPD)255075年龄(岁)COPD患者下气道可能持续存在致病原流感嗜血杆菌1外膜蛋白核酸序列测定痰培养低估了病原菌的存在但AECB致病菌(H.flu)较定植菌产生更明显炎症2呼吸道合胞病毒332.8%痰标本RSVRNA阳性RSVRNA阳性FEV1%下降更快RSVRNA阳性炎症细胞因子水平更高腺病毒隐性感染4炎症放大1.MurphyTF,etal.Am.J.Respir.Crit.CareMed.,2004;170(3):266–2722.Chinetal.Am.J.Respir.Crit.CareMed..2005;172:85-913.Wilkinsonetal.Am.J.Respir.Crit.CareMed..2006;173:871-8764.HayashiS.Chest.2002;121:183S-187SCOPD“恶性循环”吸烟病毒感染局部防御功能破坏组织损伤气道炎症微生物定植细菌产物细菌产物纤毛脱失上皮损伤sIgA和SC下降黏液改变慢性阻塞性肺疾病COPD肺气肿小气道的改变BarnesPJ.NEnglJMed2000;343:269COPD患者小气道结构的改变

COPD患者粘液纤毛系统受损正常COPD吸烟伴重度COPD者气道内白细胞增加对照吸烟者重度COPDTuratoetal.AJRCCM20022004年ERS/ATS的COPD定义COPD是一种可以预防和治疗的疾病状态，以不完全可逆性气流限制为特征气流限制常为进行性，且伴有肺脏对有害颗粒和气体，主要为香烟的异常炎症反应COPD常伴有明显的全身症状CelliBRetal.ERJ.2004;23;932-46COPD诊断具备以下症状的患者，应考虑COPD

咳嗽

咯痰或

呼吸困难或

有暴露于导致COPD危险因素的病史诊断COPD应依据肺功能测定COPD判断标准：吸沙丁胺醇200mg后，FEV1/FVC<70%(不完全可逆性气流限制)CelliBRetal.ERJ.2004;23;932-46中国40岁以上人群COPD平均患病率1.刘升明,等.中华医学杂志,2005;185:747-7522.姚婉贞,等.北京大学学报(医学版),2005;121-1253.中华医学会第六次全国呼吸病学术会议论文集。2004.9.沈阳地区患病率COPD数/流调人数北京(延庆县)19.11%1624广东(韶关、广州)29.40%3286天津市310.52%1131中国总体9.53%6041AECOPD共识定义Rodriguez-RoisinR.Chest2000;117:398–401S.具有COPD基础疾病急性出现症状持续加重，超出日常变化范围需要改变常规的治疗方案时间临床缓解期急性发作期功能JadwigaAWedzicha,TerenceARSeemungalCOPDexacerbations:definingtheircauseandprevention.Lancet2007;370:786–96COPD患者活动能力、症状改变与急性发作的关系AECOPD频发增加临床治疗失败率DewanNA,etal.Chest.2000;117:662-671n=107至少有一次治疗失败的病例数(%)24个月内急性发作的次数1234567802040608010027AECOPD频繁发作的后果肺功能迅速减退AECOPD频繁发作的患者生活质量减退死亡率增高显著的气道炎症JadwigaAWedzicha,TerenceARSeemungalCOPDexacerbations:definingtheircauseandprevention.Lancet2007;370:786–96Anthonisen’sAECOPD分类Ⅰ型：①呼吸困难加重；②咯痰量增加；以及③新出现脓痰和痰的脓性增加Ⅱ型：包括以上任2种状况Ⅲ型：包括以上任1种状况，且合并有至少1项下列额外异常①近5天内咽痛、流涕；②无法解释的发烧；③喘息加重；④咳嗽加重；⑤与基线相比，呼吸率或心率增加20％或以上AnthonisenNR,,etal.AnnInternMed1987;106:196–204.细菌感染在AECOPD中的作用1950和1960年代“BritishHypothesis”细菌感染是导致AECOPD的主要原因1970和1980年代细菌感染只不过是表面现象当今细菌感染是AECOPD的主要原因SethiS.ProcAmThoracSoc2004;1:109–114病原学检查方法比较传统的方法痰培养细菌血清学抗生素疗效细菌感染与AECOPD关系未定现代检查技术支气管镜+PSB细菌分子流行病学特异性免疫测定呼吸道炎症检测50%AECOPD由细菌感染导致SethiS,etal.InfectDisClinNAm.2004;18:861-882SethiS,MurphyTF.ClinMicroRev2001;118:204-9AECOPD的主要原因Sethietal.Chest2000;117:380s-385s80%感染20%非感染细菌病原体40-50%病毒感染30-40%非典型致病菌5-10%环境因素服药的依从性差AECOPD常见病原菌Obaji&Sethi.DrugsandAging2001;18:1-1114.2%31.2%14.0%6.4%34.2%肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌其他流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌是AECOPD最常见的病原菌AECOPD常见病原菌329patientswith418episodesofAECOPDKoFW,etal.RespirMed.2005;99::454-60KoFW,etal.InternMedJ.2005,35:661-7AECOPD患者痰分离菌株与肺功能的关系p<0.05MiravitllesMetal.Chest1999;116:40AECOPD期细菌感染与炎症、临床症状的关系SethiS,etal.Chest2000;118;1557-1565%PSB取样致病菌浓度P<0.04SethiS.InfectDisClinPract1998;7:S300–S308AECOPD急性加重期细菌阳性率高

（气管镜检查的结果）P<0.03PPMs：potentiallypathogenicmicroorganisms

细菌感染导致AECOPD与肺功能的关系MiravitllesM,etal.Chest1999;116:40–46***%AECOPD流感嗜血杆菌培养与肺功能关系KoFW,etal.RespirMed.2005;99::454-60P=0.02流感嗜血杆菌新血清型细菌导致AECOPDTimelines,witheachnumberindicatingaclinicvisit.Arrowsindicateexacerbations.firstisolateassignedtheletterA,aswereallsubsequentisolateswithanidenticalbandingpattern.Subsequentisolateswithdifferentbandingpatternswereassignedconsecutiveletters(B,C,D,andsoforth).SethiA,etal.NEnglJMed2002;347:465-71.新血清型导致AECOPD同种新型流感嗜血杆菌株感染与AECOPDSethi.S,etal.AmJRespirCritCareMed,2004;169:448–453newstrainspreexistingstrains50%kill卡他莫拉菌新血清型细菌导致AECOPD

细菌感染在COPD的恶性循环刺激因子(吸烟、儿童呼吸道病变)纤毛清除气道被损伤细菌产物细菌定植COPD进展炎症反应(细胞因子、酶)肺弹力溶解活性弹力酶抗弹力酶失衡44AECOPD是否需要应用抗菌药物？

AECOPD痰性状和细菌学(MiravitllesM.EurRespirJ.2002,20:9s)脓性粘液性可能细菌可能非细菌FEV1％55.9±2266.8±23痰颜色黄/绿白色痰培养阳性（％)9033痰细菌>107（％)8317未用抗生素是否恢复不确定是-1.0-0.50.00.51.01.5Effectsize(SD)OverallJorgensenetal,1992Anthonisenetal,1987Nicotraetal,1982Pinesetal,1972Petersenetal,1967Elmesetal,1965FearandEdwards,1962Berryetal,1960Elmesetal,1957Saintetal.JAMA1995;273:957meta分析的结果：抗生素改善临床疗效AECOPD中细菌负荷的“阈值理论”

Miravitlles.EurRespirJ2002;20(Suppl36):9-19复发时间修正因子细菌负荷量(CFU/ml)时间(天)临床阈值抗生素1抗生素2抗生素3急性发作抗生素治愈治愈治愈急性发作终止48AECOPD的抗生素治疗指征2005ERSAnthonisenⅠ

型；包括脓性痰的AnthonisenⅡ型；需要有创或无创通气的严重AECOPD患者。抗生素治疗AECOPD的潜在益处急性期缩短AECOPD的病期及减轻其症状严重度避免住院治疗提前恢复工作防止气道感染进展为肺实质感染急性发作时常存在大量细菌，而抗生素治疗能减轻细菌负荷。预防病毒感染继发细菌性感染打破感染恶性循环，使气道免于进一步损伤50抗生素预防病毒感染继发细菌感染CB在流感病毒感染后流感嗜血杆菌增加，第7天 开始，持续30天CB在疱疹和鼻病毒感染细菌亦增加，而疱疹病毒 与肺炎球菌定植相关抗生素预防作用及其临床意义尚待进一步实践支持AECB抗菌治疗51抗菌药物选择单纯性(<65岁，年发作<4次)

覆盖流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺

炎链球菌、非典型病原体复杂型(65岁，年发作4次，FEV1<50%)

针对G-杆菌抗生素细菌因素宿主因素AECB抗菌治疗52应用抗菌药物可以减少AECOPD的复发

%ad.AdamsSGetal.Chest2000;117:1345组别定义病原体A组无需住院轻度COPD流感嗜血杆菌；肺炎链球菌；卡他莫拉菌；肺炎支原体；肺炎衣原体；病毒B组需要住院治疗II-IV中－极重度COPD中等/严重COPD,无铜绿假单胞菌的危险因素A组病原体+耐药病原菌（PRSP）;肠杆菌科(肺炎克雷白菌、大肠埃希菌等）C组需要住院治疗II-IV中－极重度COPD中等/严重COPD，伴有铜绿假单胞菌的危险因素B组病原体+铜绿假单胞菌GOLD(2008)对AECOPD需抗生素治疗的患者分层和各层可能的致病原GOLD(2008)推荐AECOPD抗生素方案口服治疗一线推荐替代治疗非口服治疗A组b-内酰胺类四环素类SMZcoβ-内酰胺/酶抑制剂第二、三代头孢酮内酯类B组氟喹诺酮类（吉米、莫西、左氧）β-内酰胺/酶抑制剂第二、三代头孢氟喹诺酮类（莫西、左氧）C组氟喹诺酮类（环丙，高剂量左氧）氟喹诺酮类（环丙，高剂量左氧）有抗假单胞菌作用的b-内酰胺>64岁>4次加重/年长期口服激素需要家庭氧疗过去3个月内曾经使用抗生素FEV1<50%加拿大胸科学会guidelineforAECB任何年龄<4次加重/年没有心脏疾病FEV1>50%复杂型中伴有脓痰的患者伴有支扩的患者多重危险因素（例如FEV1<50%及频繁加重的患者FEV1<35%单纯型复杂型化脓型(riskforP.aeruginosa)氟喹诺酮类或β-内酰胺/酶抑制剂环丙沙星或对假单胞菌有活性的药物Balteretal2003新大环内酯类或第二、三代头孢，多西环素阿莫西林,TMP/SMXAECOPD患者分组潜在的病原体2005ERS组别定义病原体A组轻度COPD流感嗜血杆菌；肺炎链球菌；卡他莫拉菌；肺炎支原体；肺炎衣原体B组中等/严重COPD无铜绿假单胞菌的危险因素A组病原体+肠科杆菌肺炎克雷白菌、大肠杆菌、变形杆菌C组中等/严重COPD伴有铜绿假单胞菌的危险因素B组病原体+铜绿假单胞菌AECOPD分组及抗生素选择

2005ERS组别定义口服抗生素口服替代药静脉用抗生素A组轻度COPD，无合并症通常不需要，如需要：阿莫西林、四环素阿莫西林/克拉维酸，大环内酯类，左旋氧氟沙星，莫昔沙星B组中、重度COPD，无铜绿假单胞菌的危险因素阿莫西林、克拉维酸左旋氧氟沙星、莫昔沙星阿莫西林、克拉维酸、2或3代头孢菌素＊、左旋氧氟沙星、莫昔沙星C组中、重度COPD，伴有铜绿假单胞菌的危险因素环丙沙星环丙沙星或对铜绿假单胞菌有活性的β－内酰胺类±氨基糖甙类AECOPD-国际指南推荐抗感染治疗欧洲美国加拿大最初痰分析不需要不需要FEV1<50%,a>65,或>4次发作/年痰分析对初始治疗反应不佳严重加重、用过抗生素、住护理院、或住院无改善或恶化主要细菌链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌，葡萄球菌增加，耐药性增加链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌，耐药性增加什么时候治疗加重时痰变脓性痰颜色改变或与加重一致咳嗽/痰增加，脓痰、气促，≥2初始抗生素阿莫西林、四环素衍生物、阿莫/棒酸四环素、多西环素、阿莫西林、红霉素、TMP-SMZ、二代头孢氨基青霉素、四环素、TMP-SMZ次选抗生素二、三代头孢、大环内酯、喹诺酮类广谱青霉素、头孢菌素第二、三代头孢、阿莫西林/棒酸、新大环内酯和喹诺酮2007年国内修订的COPD急性加重抗菌药物选择组别病原微生物抗生素I级及Ⅱ级COPD急性加重流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等青霉素、β内酰胺酶／酶抑制剂(阿莫西林／克拉维酸)、大环内酯类(阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等)、第1代或第2代头孢菌素(头孢呋辛、头孢克洛)、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服Ⅲ级及Ⅳ级COPD急性加重无铜绿假单孢菌感染危险因素流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大肠杆菌、肠杆菌属等β内酰胺／酶抑制剂、第二代头孢菌素、氟喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星)、第三代头孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟)等Ⅲ级及Ⅳ级COPD