营养不良和肠内营养新进展

关于营养不良和肠内营养新进展第1页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六营养不良(Malnutrition)定义：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响分类营养不足(undernutrition)：通常指蛋白质-能量营养不良(protein-energymalnutrition,PEM)，即能量和蛋白质摄入不足或吸收障碍所造成的特异性营养缺乏症状肥胖第2页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六营养不良的原因摄入不足、过量饮食结构不均衡吸收不良消耗增加营养素代谢障碍心理因素第3页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六营养不良的分类1.能量缺乏型：成人消瘦型营养不良

2.蛋白缺乏型：低蛋白血症型营养不良(恶性营养不良)

3.蛋白质-能量缺乏型：混合性营养不良

第4页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六蛋白质-能量营养不良主要特点体重下降/消耗无力脏器功能衰退水肿(低蛋白血症)常见于癌症慢性阻塞性肺病炎性肠病心脏病慢性神经系统疾病肾功能不全肝硬化……第5页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六营养摄入营养消耗营养需求营养不良并发症疾病

并发症增加伤口愈合延迟吸收不良死亡率增加住院期延长营养不良导致疾病的不良预后医疗费用增高第6页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六营养评价：营养不良的判断1、病史收集2、人体测量3、体格检查4、实验室检查营养评价(NutritionalAssessment)：由专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，如脏器功能、人体组成等，用于较复杂患者制定营养支持计划，考虑适应征和可能的副作用等步骤第7页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六人体测量学体重体重指数(BMI)

中臂围三头肌皮褶厚度……中臂肌围第8页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六体重指数

bodymassindex，BMI第9页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六臂肌围

(

armmusclecircumference,AMC)AMC(cm)=AC(cm)–3.14TSF(cm)三头肌皮褶厚度(tricepsskinfold,TSF)第10页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六实验室检查反映蛋白质代谢肌酐身高指数尿3-甲基组氨酸血浆蛋白整体蛋白质更新率氮平衡反映细胞免疫功能总淋巴细胞计数迟发性皮肤超敏试验

T细胞亚群

NK细胞活力第11页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六血浆蛋白：反应内脏蛋白水平白蛋白（ALB） 转铁蛋白（TRF）前白蛋白（PA）视黄醇结合蛋白（RBP）蛋白 半衰期(d) 正常范围ALB 20 35g/LTRF 8 2.5~2.0g/LPA 1.9 200mg/LRBP0.540-70mg/L第12页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六营养不良的诊断临床肠内及肠外营养操作指南（草案）第13页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六营养筛查方法：判断有无营养风险和营养不良营养风险筛查工具(NRS-2002)：用于住院病人的营养风险筛查主观全面评定法(subjectiveglobalassessment,SGA)：ASPEN推荐的，用于发现已经存在的营养不良，没有疾病对营养和对结局的权重，偏向主观分析，肿瘤病人更适合营养不良通用筛查工具(Malnutritionuniversalscreeningtool,MUST)：用于对社区人群进行的营养筛查，评定因功能受损导致的营养不良微型营养评定法(Mininutritionalassessment,MNA)：用于社区老年人的营养不良筛查第14页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六营养风险(NutritionalRisk)定义：现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响，强调营养风险是与营养因素有关的出现不良临床结局的风险，而不是出现营养不良的风险有营养风险的患者不一定存在营养不良，但如果忽视营养风险，有可能进展为营养不良，进而影响预后有些有营养风险的患者已经存在营养不良营养风险和营养不良是相关的两个不同的概念第15页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六营养风险筛查营养风险筛查(Nutritionalriskscreening,NRS)：ESPEN在2002年发布的简易评估工具，是指对患者结局，如感染等并发症、住院时间，发生负面影响的风险，不是指发生营养不良的风险--------NRS2002第16页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六营养风险筛查选择NRS2002的理由1、NRS2002是基于128项随机对照研究循证基础的营养风险筛查工具2、NRS2002相对于其他筛查工具，有着更好的敏感性与特异性。（敏感性62%、特异性93%、阳性结果预测力85%、阴性结果预测力79%）3、NRS2002可用于筛查营养风险4、欧洲肠外肠内营养学会、中华医学会肠内肠外营养学分会推荐NRS2002作为营养筛查工具第17页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六NRS2002---营养风险筛查2004引入营养风险理念基于128

RCT

结局有改善

结局没有改善KondrupJetal.ClinicalNutrition,2003(Figurecitedwithauthor’spermission)第18页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六NRS2002评分第19页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六我国中、东、西部大城市三甲医院营养不良、营养风险发生率采用NRS2002进行营养风险筛查，其中BMI的评定采用中国肥胖问题工作组推荐的标准，即：BMI<18.5kg/m2时，结合临床，可以评3分，为有营养风险；24.0≤BMI<28.0kg/m2为超重；BMI>28kg/m2为肥胖对于因无法站立或严重胸腹水无法得到准确BMI者，如无肝肾功能明显异常，血清白蛋白<30g/L评为3分BMI<18.5kg/m2并伴有一般情况差者或无准确BMI及肝肾功能明显异常，血清白蛋白<30g/L者为营养不足蒋朱明.中国临床营养杂志,2008;16(6):335-7第20页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六结论患者入院后即开展营养风险筛查和营养评估一旦存在营养风险或营养不良即给予营养支持NRS2002适用于住院患者的营养风险筛查，为ESPEN和CSPEN所推崇第21页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六营养风险筛查、营养评价胃肠道功能评估有胃肠道功能无胃肠道功能肠内营养肠外营养营养支持时间＞4周短期（＜4周）长期（＞4周）胃/空肠造口胃/空肠管外周静脉肠外营养中心静脉肠外营养胃肠道功能再评估胃肠道功能恢复整蛋白制剂要素制剂全量营养者逐步过渡到正常进食部分营养者予肠外营养补充逐步过渡到全肠内营养逐步过渡到整蛋白及正常进食是否是否完整部分营养素能耐受第22页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六23临床营养指征血流动力学稳定的情况下NRS2002≥3分或已存在营养不良估计7天不能进食估计10天达不到目标量的60%只要肠道功能允许，首选肠内营养第23页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六何谓血流动力学稳定复苏后，可用药物或机器维持病情稳定，并有好转趋势手术后，麻醉药在体内代谢并排除，一般6小时可在体内完全清除第24页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六EN途径的选择按预计EN应用时间<4W鼻饲管>4WPEG/PEJ按照生理模式优先顺序经口>胃>幽门后>空肠如有误吸风险胃肠减压+空肠喂养第25页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六EN研究进展第26页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六内容EN

vs.PNEN的时机----EEN何时联用PN----早期vs.晚期PN目标量需要尽快达到吗？n-3FA的进展第27页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六为什么要尽可能用肠内营养？只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性，尤其是保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障），避免肠道细菌和内毒素移位第28页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六ENvs.PN-----降低并发症的发生率相对于PN早期EN显著降低重症患者高血糖的发生率达30%

(95%CI-57%to-3%)早期EN显著降低感染性并发症的发生率达8%(p=0.001)第29页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六30ENvs.PN-----缩短住院时间早期EN较PN显著缩短住院时间1.2天(p=0.004)

并发症直接影响住院时间。EN相对于PN可减少下述疾病

的感染性并发症的发生率：外科或术后、脓毒血症、肿瘤、胰腺炎第30页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六31ENvs.PN-----减少20%的医疗费用EN的医疗费用仅是PN的1/7EN减少医疗总费用的20%降低医疗费用，EN是首选第31页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六321.全面、均衡，更符合生理，操作简便；2.维护胃肠道功能，促进肠蠕动恢复和胃肠激素分泌，保护肠屏障，防止细菌移位，促进肠黏膜修复；3.有利于改善肝胆功能，没有TPN长期应用导致的肝脏功能障碍；4.有利免疫调控5.经济又安全；6.较PN更易控制血糖EN的优越性第32页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六临床营养的现状

肠内营养肠外营养欧洲8：1美国10：1中国1：12第33页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六用EN须尽早----早期肠内营养（EEN）第34页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六一项Meta分析纳入了6个RCT，研究24h内给予ICU患者早期肠内营养（EEN）相对于24h后开始EN，对患者临床结局的影响DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–27第35页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六EEN可降低ICU患者的死亡率DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–27第36页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六EEN可降低ICU患者肺炎的发生率DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–27第37页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六EEN对外科术后患者的影响一项研究纳入1173例胃肠外科术后患者，24h内给予EEN的试验组，与不给于EN的对照组相比，对临床结局的影响LewisSJ,etal.Earlyenteralnutritionwithin24hofintestinalsurgeryversuslatercommencementoffeeding:asystematicreviewandmeta-analysis.JGastrointestSurg,2009;13(3):569-75.第38页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六EEN降低外科患者的死亡率LewisSJ,etal.Earlyenteralnutritionwithin24hofintestinalsurgeryversuslatercommencementoffeeding:asystematicreviewandmeta-analysis.JGastrointestSurg,2009;13(3):569-75.第39页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六EEN对烧伤患者的影响MosierMJ,etal.Earlyenteralnutritioninburns:compliancewithguidelinesandassociatedoutcomesinamulticenterstudy.JBurnCareRes,2011;32(1):104-9.一项研究纳入153例烧伤患者，试验组给予24h内EEN，对照组在烧伤24h后开始EN。第40页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六EEN影响烧伤患者的ICU住院时间MosierMJ,etal.Earlyenteralnutritioninburns:compliancewithguidelinesandassociatedoutcomesinamulticenterstudy.JBurnCareRes,2011;32(1):104-9.第41页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六EEN对颅脑外伤患者的影响ChiangYH,etal.EarlyEnteralNutritionandClinicalOutcomesofSevereTraumaticBrainInjuryPatientsinAcuteStage:AMulti-CenterCohortStudy.JNeurotrauma,2011Aug4.[Epubaheadofprint]GCS评分4-8分的严重创伤性脑损伤患者中，试验组145例在受伤后48h内接受EN，对照组152例给予静脉补液治疗第42页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六EEN提高sTBI患者的生存率和GCS恢复，改善预后，尤其对GCS评分6-8的患者效果显著HR95%CI：8.58～24.91ChiangYH,etal.EarlyEnteralNutritionandClinicalOutcomesofSevereTraumaticBrainInjuryPatientsinAcuteStage:AMulti-CenterCohortStudy.JNeurotrauma,2011Aug4.[Epubaheadofprint]P<0.05第43页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六早期空肠喂养改善SAP的临床结局HegaziR,etal.Earlyjejunalfeedinginitiationandclinicaloutcomesinpatientswithsevereacutepancreatitis.JPENJParenterEnteralNutr,2011,35(1):91-6.Erratumin:JPENJParenterEnteralNutr,2011,;35(2):276.一项回顾性研究，观察ICU中早期空肠喂养对SAP患者临床结局的影响第44页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六早期开始DJF直接影响患者的死亡率17天7天HegaziR,etal.Earlyjejunalfeedinginitiationandclinicaloutcomesinpatientswithsevereacutepancreatitis.JPENJParenterEnteralNutr,2011,35(1):91-6.Erratumin:JPENJParenterEnteralNutr,2011,;35(2):276.（天）P<0.05第45页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六及早达到目标量可缩短住院时间A组：从未达目标量；B组：开始DJF后超过3天达目标量；C组：开始DJF后3天内达目标量HegaziR,etal.Earlyjejunalfeedinginitiationandclinicaloutcomesinpatientswithsevereacutepancreatitis.JPENJParenterEnteralNutr,2011,35(1):91-6.Erratumin:JPENJParenterEnteralNutr,2011,;35(2):276.45.318.010.0P<0.05P>0.05第46页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六结肠癌术后患者早期ONSLobatoDiasConsoliM,etal.Earlypostoperativeoralfeedingimpactspositivelyinpatientsundergoingcolonicresection:resultsofapilotstudy.NutrHosp,2010;25(5):806-9.两组均术前12h禁食，早期EN组术后第1天起即给予500ml口服EN制剂，传统治疗组排气后才恢复进食POD：术后天数第47页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六结肠癌术后患者早期ONS早期ONS组（n=15）传统治疗组（n=14）7%7%86%7%LobatoDiasConsoliM,etal.Earlypostoperativeoralfeedingimpactspositivelyinpatientsundergoingcolonicresection:resultsofapilotstudy.NutrHosp,2010;25(5):806-9.46%47%早期ONS组较传统组患者的营养状况差，但两组吻合口瘘的发生率相似P<0.05第48页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六结肠癌术后早期ONS促进肠功能恢复

缩短住院时间早期ONS组患者肠蠕动恢复所需时间显著缩短（D1排气，对照组D2排气），住院时间显著提前（中位数3天，对照组5天）；对照组的腹泻发生率是试验组的1.86倍（P<0.05）LobatoDiasConsoliM,etal.Earlypostoperativeoralfeedingimpactspositivelyinpatientsundergoingcolonicresection:resultsofapilotstudy.NutrHosp,2010;25(5):806-9.P<0.05第49页，共59页，2022年，5月20日，4点22分，星期六EEN的必要性大量研究证实EEN对降低并发症的发生率、加速康复、降低死亡率、缩短住院时间意义重大空肠喂养有助SAP和有反流、误吸风险的患者实现EEN，同时