糖尿病降糖药物课件

降糖药物1.降糖药物1.

糖尿病药物治疗需面对的问题选择何种或哪些药物开始治疗？起始量是多少？血糖可降低多少?怎么调整剂量?会不会出现低血糖？2.糖尿病药物治疗需面对的一、降糖药物的分类种类、作用机制、副作用、注意事项二、降糖药物的选择三、自己的做法3.一、降糖药物的分类3.九大类降糖药物DDP-4抑制剂磺脲类格列奈类SGLT2抑制剂α-糖苷酶抑制剂双胍类GLP-1胰岛素促胰岛素分泌剂非促胰岛素分泌剂噻唑烷二酮类4.九大类降糖药物DDP-4磺脲类格列SGLT2抑制剂α-糖苷酶双胍类药物5.双胍类药物5.双胍类药物种类苯乙双胍二甲双胍6.双胍类药物种类6.Adipose

tissue二甲双胍：抗高血糖作用机制MuscleLiver降低肝糖异生使肝糖输出减少75%抑制肠道葡萄糖吸收入血改善胰岛素抵抗增加外周糖的利用40%减少游离脂肪酸改善胰岛素抵抗，全面控制空腹和餐后高血糖7.Adipose

tissue二甲双胍：抗高血糖作用机制Mus二甲双胍作用地位Cusi,2000胰岛素抵抗和高胰岛素血症２型糖尿病中心性肥胖高血压­

TG¯HDL­

PAI-1­纤维蛋白原脂毒性减少心血管疾病?8.二甲双胍作用地位Cusi,2000胰岛素抵抗和高胰岛素血症高血糖

50-70mg/dl胰岛素抵抗

15-30%甘油三酯

20%胆固醇

5-8%体重 下降或不增加纤溶系统异常 改善血管作用 有益

Cusi&DeFronzo,DiabetesReviews,6:89,1998二甲双胍超越降糖的益处全面控制心血管病多重危险因素9.高血糖 50-70mg/dlC二甲双胍剂量－疗效依赖性研究最佳疗效2000mg/天，可降低HbA1c达2％500mg1000mg1500mg2000mg2500mgHbA1C(%)(p<0.001)GarberAJ.AmJMed1997;102:491-710.二甲双胍剂量－疗效依赖性研究最佳疗效2000mg/天，可降低双胍类药物副作用常见有消化道反应 恶心、呕吐、腹胀、腹泻最严重：乳酸性酸中毒（每年10万人中约有3人发病） 多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意11.双胍类药物副作用常见有消化道反应11.应用二甲双胍应注意的几个问题用法用量首剂：500mgBid随餐或餐后服用逐渐加量至500mgTid禁忌证肌酐>1.4mg/dl（GFR<60ml/min）使用静脉内造影剂当天肝功能不全感染；酗酒缺氧或接受大手术12.应用二甲双胍应注意的几个问题用法用量首剂：500mgBi磺脲类13.磺脲类13.磺脲类降糖药物的种类、特点化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)肾脏排泄(%)格列本脲Glibenclamide2.52.5～15.016～2450格列吡嗪Glipizide52.5～30.08～1289格列吡嗪控释片55～206～12格列齐特Gliclazide8080～32010～2080格列齐特缓释片3030～12012～20格列喹酮Gliquidone3030～18085格列美脲Glimepiride1，21～8246014.磺脲类降糖药物的种类、特点化学名英文名磺脲类药物作用机理刺激胰岛B细胞分泌胰岛素 与B细胞膜上的SU受体结合，关闭K+通道，开启Ca++通道，细胞内Ca++升高，促使胰岛素分泌外周作用 减轻肝脏胰岛素抵抗 减轻肌肉组织胰岛素抵抗15.磺脲类药物作用机理刺激胰岛B细胞分泌胰岛素15.磺脲类药物的副作用

磺脲类主要副作用为：

低血糖，体重增加，高胰岛素血症---低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长可能的心血管不良反应？？--有争论

认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应16.磺脲类药物的副作用磺脲类主要副作用为：16.磺脲类药物临床应用的注意点降糖效果及剂量与残存的胰岛功能有关：新诊断、FBS<13.9mmol/L、有较好胰岛功能、胰岛抗体阴性的效果较好中度肾功能减退（肌酐清除率30-60ml/min）宜选用格列喹酮一般每天最大剂量用到4片-6片不用于B细胞功能衰竭/急性代谢紊乱/严重并发症/妊娠药物影响：阿司匹林、别嘌呤醇、丙磺舒、酒精↑、利尿剂↓17.磺脲类药物临床应用的注意点降糖效果及剂量与残存的胰岛功能有关什么是磺脲类药物失效？原发性失效：第一次使用，至最大剂量，连续4-6周仍效果不佳，称为原发性失效（发生率10%）（选错对象）继发性失效：最初一个月或更长时间内有效，以后效果渐差，将药量加至足量，仍不能控制血糖（年发生率：5%~10%，用药5年后：约30%）（主要是：胰岛B细胞功能下降）失效：空腹血糖高于10mmol/L，HbA1c＞9.5%值得注意的是：有些病友使用到最大剂量仍不能很好控制血糖，是因为进食控制不严格、运动过少或未按医嘱服药，这种情况不属于继发性失效18.什么是磺脲类药物失效？原发性失效：第一次使用，至最大剂量，连磺脲类的失效磺脲类药物失效重新审查适应症LADA：胰岛素治疗肥胖：二甲双胍治疗改善饮食疗法和运动疗法坚持正确的服用方式换用其他磺脲类药物胰岛素—磺脲类联合应用19.磺脲类的失效磺脲类药物失效重新审查适应症格列奈类20.格列奈类20.格列奈类的种类氯茴苯酸类：瑞格列奈（诺和龙、孚来迪），餐前10分钟内服用。剂量范围是0.5-16mg/日苯丙氨酸衍生物：那格列奈（唐力），餐前5-10分钟内服用21.格列奈类的种类氯茴苯酸类：瑞格列奈（诺和龙、孚来迪），餐前1格列奈类的作用机制及特点主要作用部位在胰腺，不影响心血管快开快闭，刺激早相胰岛素↑，模拟生理性胰岛素分泌，预防高胰岛素血症，低血糖发生率低进餐服药（餐前10~15分），不进餐不服药，提供糖尿病患者灵活方便的服药方式22.格列奈类的作用机制及特点主要作用部位在胰腺，不影响心血管22格列奈类临床应用注意点吸收快、起效快和作用时间短降低餐后血糖为主不与磺脲类联用副作用：低血糖、体重增加（较轻）严重肾功能或肝功能不全的患者不用23.格列奈类临床应用注意点吸收快、起效快和作用时间短23.胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类thiazolidinedione(TZD)吡格列酮(pioglitazone)罗格列酮(rosiglitazone)24.胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类thiazolidinedion噻唑烷二酮类的作用机理高选择性激活PPARγ(peroxisomeproliferatoractivatedreceptorγ,过氧化物酶增殖体激活受体γ)促进外周组织胰岛素利用，GLUT1和GLUT4介导的葡萄糖摄取减少肝中糖异生作用可降低瘦素、肥胖基因和肿瘤坏死因子α，减少胰岛素抵抗25.噻唑烷二酮类的作用机理高选择性激活PPARγ(peroxis噻唑烷二酮类药物的临床应用单独使用时不导致低血糖常见副作用：体重增加和水肿，与胰岛素联用时更明显心力衰竭[NYHA心功能分级Ⅱ级以上]、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以及严重骨质疏松和骨折病史的患者应禁用本类药物可引起头痛、乏力、腹泻、贫血和红细胞减少26.噻唑烷二酮类药物的临床应用单独使用时不导致低血糖26.α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖Acarbose伏格列波糖Voglibose27.α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖Acarbose27.α-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖阿卡波糖---伏格列波糖---28.α-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理双葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双α-葡萄糖苷酶抑制剂的临床应用主要降餐后血糖适用于碳水化合物为主要食物成分的患者防止或延缓IGT进展为2型糖尿病主要副作用为消化道反应单独使用不引起低血糖；合用患者出现低血糖，需使用葡萄糖或蜂蜜29.α-葡萄糖苷酶抑制剂的临床应用主要降餐后血糖29. 胰高糖素样多肽1（GLP-1）30. 胰高糖素样多肽1（GLP-1）30.GLP-1是由肠道L细胞分泌的天然葡萄糖调节肽GLP-1（胰高糖素样肽-1）是一种由31个氨基酸组成的肽链1由胃肠道L-细胞分泌1通过进食反应分泌2

(直接腔内刺激和间接神经刺激)是肠促胰素家族成员之一

肠促胰素是天然葡萄糖调节肽GIP是另一种肠促胰素21.Druckeretal.ProcNatlAcadSciU.S.A1987;84:3434–8;2.Drucker&Nauck.Lancet2006;368:1696–70531.GLP-1是由肠道L细胞分泌的天然葡萄糖调节肽GLP-1（胰人体内GLP-1具有多重生理作用BaggioLL,etal.Gastroenterology.2007;132(6):2131-57.L细胞分泌GLP-1GLP-1葡萄糖输出肝脏胰岛素敏感性肌肉肠道胰岛素分泌和合成α细胞胰高糖素分泌β细胞新生β细胞凋亡胰腺胃胃排空

大脑

神经保护作用 食欲心脏保护作用心脏输出心脏32.人体内GLP-1具有多重生理作用BaggioLL,etGLP-1葡萄糖浓度依赖性降低血糖的机制Henquin

J.Diabetes49:1751–1760,2000GLUT-2KATPCa2+葡萄糖浓度↑囊泡储存库囊泡释放库ATPADPGGLP-1受体33.GLP-1葡萄糖浓度依赖性降低血糖的机制HenquinJ.作用机制肠道GLP-1释放无活性GLP-1(9-36)进餐活性GLP-1(7-36)GLP-1受体激动剂

34二肽基肽酶-4（DPP-4）

GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用34.作用机制肠道无活性进餐活性GLP-1受体激动剂34DDP-4抑制剂35.DDP-4抑制剂35.常用列汀类药物比较1.利格列汀片中文说明书2.盐酸西格列汀片中文说明书3.维格列汀片中文说明书4.沙格列汀片中文说明书5.阿格列汀片中文说明书36.常用列汀类药物比较1.利格列汀片中文说明书36.DDP-4抑制剂的作用机制二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂通过抑制DPP-4而减少胰升糖素-1（GLP-1）在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌37.DDP-4抑制剂的作用机制二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂DDP-4抑制剂的临床应用单独使用DPP-4抑制剂不增加低血糖发生的风险，也不增加体重在有肾功能不全的患者中使用时，应注意按照药物说明书来减少药物剂量38.DDP-4抑制剂的临床应用单独使用DPP-4抑制剂不增加低血 胰高糖素样多肽1（GLP-1）受体激动剂39. 胰高糖素样多肽1（GLP-1）受体激动剂39.胰高糖素样多肽1（GLP-1）受体激动剂剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)艾塞那肽Exenatide0.01～0.02102.4利拉鲁肽Liraglutide0.6～1.82413激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量40.胰高糖素样多肽1（GLP-1）受体激动剂剂量范围(mg/d)GLP-1受体激动剂对人体具有多重直接的生理作用肝糖输出胃肠运动*动物试验认知与记忆功能*保护与改善功能脑

胰岛素分泌(葡萄糖依赖性)

β

细胞敏感性

胰高糖素分泌(α细胞，葡萄糖依赖性)

胰岛素合成β细胞量*胰腺肝能量摄入*胃肠道心脏41.GLP-1受体激动剂对人体具有多重直接的生理作用肝糖输出胃肠胰高糖素样多肽1（GLP-1）受体激动剂有显著的降低体重作用单独使用不明显增加低血糖发生的风险常见胃肠道不良反应（如恶心，呕吐等）多为轻到中度，主要见于初始治疗时，副作用可随治疗时间延长逐渐减轻有胰腺炎病史的患者禁用此类药物42.胰高糖素样多肽1（GLP-1）受体激动剂有显著的降低体重作用DPP-4抑制剂与GLP-1类似物的差异

DPP-4酶抑制剂GLP-1类似物作用机制抑制内源性肠促胰岛激素降解以增加其水平合成肽，有类似肠促胰岛激素的作用促进胰岛素分泌++++++降低胰高血糖素++++++恶心/呕吐-+++体重减轻-++给药途径口服注射43.DPP-4抑制剂与GLP-1类似物的差异

DPP-4酶抑制SGLT2抑制剂44.SGLT2抑制剂44.肾脏在葡萄糖稳态平衡中起到了重要作用GerichJE.DiabetMed.2010;27:136-142WrightEMetal.JInternMed.2007;261:32-43.葡萄糖的滤过

~180g/d葡萄糖的重吸收

~180g/d葡萄糖在肾脏的重吸收和再循环葡萄糖输入~250g/d:饮食摄入~180g/d葡萄糖生成~70g/d糖异生(肝脏,肾脏)肝糖原分解(肝脏)葡萄糖利用~250g/d:脑

~125g/d肾脏

~25g/d身体的其他部分~100g/d每日滤过和重吸收180g葡萄糖体内的葡萄糖稳态平衡：净余～0g/天45肾脏在葡萄糖稳态平衡中起到了重要作用GerichJE.D正常人葡萄糖在肾脏滤过和重吸收的示意图1,2

Abdul-GhaniMAetal.EndocrPract.2008;14:782-790.BaysH.CurrMedResOpin.2009;25:671-681.肾脏葡萄糖的重吸收依赖于钠-葡萄糖共转运蛋白

(SGLTs)SGLT-1andGLUT1SGLT-2andGLUT2集合管近曲小管肾小球远曲小管葡萄糖滤过S1~90%S3~10%髓袢葡萄糖重吸收无/痕量葡萄糖排出SGLT：钠-葡萄糖共转运蛋白;GLUT：易化扩散的葡萄糖转运蛋白46正常人葡萄糖在肾脏滤过和重吸收的示意图1,2

肾脏葡萄糖SGLT2特异性高、选择性高，是最重要的葡萄糖转运体WrightEM,etal.

JIntMed

2007;261:32–43.SGLT1SGLT2部位肠道，肾脏(S3)肾脏(S1，S2)肾脏内的功能重吸收任何未被SGLT2重吸收的葡萄糖负责肾脏葡萄糖重吸收的主要转运体糖特异性葡萄糖或半乳糖*葡萄糖葡萄糖亲和力高Km=0.5mM低Km=2mM葡萄糖转运能力低高*SGLT1基因突变会导致葡萄糖-半乳糖吸收不良综合征，主要症状是严重腹泻47.SGLT2特异性高、选择性高，是最重要的葡萄糖转运体WrigSGLT2抑制剂——减少肾脏葡萄糖重吸收达到降糖效果近曲小管

SGLT2SGLT1S1S3肾小球远曲小管亨勒袢集尿管葡萄糖滤过葡萄糖重吸收减少葡萄糖排泄增多SGLT2抑制剂达格列净EMWright.AmJPhysiolRenalPhysiol2001;280:F10–8YJLee,etal.KidneyInt.Suppl2007;106:S27–35.SHan.Diabetes.2008;57:1723–9;Dapagliflozin.Summaryofproductcharacteristics.Bristol-MyersSquibb/AstraZenecaEEIG,2012.选择性抑制肾脏近曲小管葡萄糖的重吸收糖尿导致血糖下降，直接缓解葡萄糖毒性不依赖于胰岛素的独特机制，和多种胰岛素依赖降糖药物机制互补，对难治性2型糖尿病患者也有疗效多余葡萄糖尿液排出增加48.SGLT2抑制剂——减少肾脏葡萄糖重吸收达到降糖效果近曲小管*p<0.05RahmouneH,etal.Diabetes2005;54:3427–34.2型糖尿病患者肾小管细胞SGLT2表达和摄糖能力增加研究采用免疫隔离，并从新鲜尿液提取脱落的人近端肾小管上皮细胞（HEPTECs），对其进行原代培养。高度富集的主要菌株分化并表达特征性近端肾小管表型标记物CD13/氨基肽酶以及SGLT2、碱性磷酸酶，通过检测相关标记物的表达情况，评估2型糖尿病患者肾小管细胞相关功能49.*p<0.05RahmouneH,etal.DiSGLT2抑制剂达格列净（Dapagliflozin）卡格列净（Canagliflozin）恩格列净（Empagliflozin）伊格列净（Ipragliflozin）托格列净（TofogliflozinHydrate）鲁格列净（Luseogliflozin）Ertugliflozin（商品名：Steglatro）50.SGLT2抑制剂达格列净（Dapagliflozin）50.与全因死亡、心血管死亡、心血管病变、心力衰竭、肾功能下降和终末期肾病发生的风险下降相关降低成人2型糖尿病合并CVD患者心血管死亡风险的适应症还具有抑制钠离子重吸收、轻度利尿作用，以及减重作用，所以对于合并肥胖、高血压的2型糖尿病患者也是一剂良药SGLT2抑制剂临床应用51.与全因死亡、心血管死亡、心血管病变、心力衰竭、肾功能下降和终SGLT2抑制剂临床应用注意事项开始SGLT-2i治疗之前需评估肝肾功能情况•在轻中度肝功能不全时无需调整剂量，在重度肝功能不全不建议使用。•治疗过程中每年至少监测1次监测肾功能52.SGLT2抑制剂临床应用注意事项开始SGLT-2i治疗之前1.泌尿生殖道感染发生细菌和霉菌感染的机会增加。在女性多中为阴道念珠菌病、外阴阴道炎等，大部分发生在用药的初始4个月内；在男性中多为念珠菌性龟头炎和阴茎包皮炎，常发生于治疗后1年内。叮嘱患者注意个人外阴部卫生，适量饮水，保持小便通畅2.单用无低血糖3.糖尿病酮症酸中毒(DKA)非常少见。大多数病例发生于胰岛素缺乏的糖尿病患者中，比如1型糖尿病患者以及病程较长的2型糖尿病等诱因多为手术、过度运动、心肌梗死、极低碳水化合物摄入等应激事件、有些患者联用胰岛素的患者胰岛素减量过快SGLT2抑制剂临床应用注意事项53.1.泌尿生殖道感染SGLT2抑制剂临床应用注意事项53.SGLT2抑制剂临床应用注意事项4.低血容量/低血压发生率低。尤其是肾功能不全患者、老年患者、收缩压偏低者或正在服用髓袢利尿剂的患者5.低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高机制不明。动物研究发现SGLT-2i下调LDL受体表达，减少LDL-C代谢6.在临床试验和药物上市后还报告了其它不良事件，如急性肾损伤风险、骨折(坎格列净)、截肢风险(坎格列净，FDA已经给予黑框警示)等，虽然药物与不良事件是否存在因果关系仍待研究，但临床上还是务必注意54.SGLT2抑制剂临床应用注意事项4.低血容量/低血压54.胰岛素55.胰岛素55.胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）15～60min2~4h5~8h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10~15min1~2h4~6h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10~15min1~1.5h4~5中效胰岛素（NPH）2.5~3h5~7h13~16h长效胰岛素（PZI）3~4h8~10h长达20h长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)2~3h无峰长达30h预混胰岛素（HI30R,HI70/30）预混胰岛素（HI50R）0.5h0.5h2-12h2~3h14~24h10~24h预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素30)10~20min1-4h14~24h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素25R)15min1.5～3h16~24h胰岛素制剂56.胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）15胰岛素起始治疗中国2型糖尿病防治指南(2010)57.胰岛素起始治疗中国2型糖尿病防治指南(2010)57.胰岛素起始治疗2012年ADA&EASD共识如HbA1c>9%，可直接考虑联合治疗：两种非胰岛素类药物或直接加用胰岛素有严重高血糖症状和/或血糖重度升高（血糖16.7-19.4mmol/L，或HbA1c10-12%），强烈建议直接开始胰岛素治疗58.胰岛素起始治疗2012年ADA&EASD共识58.胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用基础胰岛素包括中效或长效胰岛素是口服药物失效时OHA+胰岛素治疗的首选用药使用方法：继续OHA治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射起始剂量为0.2单位/公斤体重如白天血糖不达标，可改为每天多次注射59.胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用基础胰岛素包括中效或长效胰

基础胰岛素：

病人简单操作的1-2-3剂量调整方案首先锁定空腹血糖FBG到100mg/dL每次增加2IU

每3天一次FBG5.6mmol/L

100mg/dl起始剂量3天＋2IU3天3天3天3天＋2IU＋2IU＋2IU＋2IU如果连续3天FBG＞100mg/dL，剂量增加2IU如果连续3天FBG＞180mg/dL，剂量增加4IU时间剂量(IU/天)Yki-JarvinenH,etal.Diabetogia,2006,49(3);442-45160. 基础胰岛素：

病人简单操作的1-2-3剂量调整方案首先锁

基础胰岛素：

医生简单应用的2-4-6-8剂量调整方案从每天0.2IU/kg甘精胰岛素开始，每周调整剂量RiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.从每天0.2IU/kg甘精胰岛素开始，每周调整剂量从每天0.2IU/kg甘精胰岛素开始，每周调整剂量从每天0.2IU/kg甘精胰岛素开始，每周调整剂量从每天0.2IU/kg甘精胰岛素开始，每周调整剂量从每天0.2IU/kg甘精胰岛素开始，每周调整剂量FBG<5.6mmol/L调整剂量（IU/日）+8+6+4+2连续六天自我监测FBG,无严重低血糖或即时血糖≤4.0mmol/L≥10.0mmol/L(≥180mg/dL)7.8-9.9mmol/L(140-179mg/dL)6.7-7.7mmol/L(120-139mg/dL)5.6-6.6mmol/L(100-119mg/dL)从每天0.2IU/kg甘精胰岛素开始，每周调整剂量61.基础胰岛素：

医生简单应用的2-4-6-8剂量调整方案从每预混胰岛素的使用使用对象：在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗,但胰岛素促泌剂应停用1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素2-3次/天注射使用方法：起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6U/kg体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标62.预混胰岛素的使用使用对象：62.多次胰岛素注射治疗(胰岛素强化治疗)使用对象：在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳需要进餐时间灵活的患者在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者使用方法：根据空腹血糖和三餐后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标63.多次胰岛素注射治疗(胰岛素强化治疗)使用对象：63.特殊情况下胰岛素的应用新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗64.特殊情况下胰岛素的应用新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时胰岛素治疗的常规路径65.胰岛素治疗的常规路径65.胰岛素治疗胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗的患者需加强教育坚持生活方式干预自我血糖监测低血糖危险因素、症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式餐时胰岛素+基础胰岛素66.胰岛素治疗胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段66.降糖药物的选择67.降糖药物的选择67.2017年2型糖尿病防治指南68.2017年2型糖尿病防治指南68.糖尿病防治指南69.糖尿病防治指南69.二甲双胍+磺脲类：最便宜二甲双胍+α-葡萄糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类：最安全二甲双胍+基础胰岛素：最合适70.二甲双胍+磺脲类：最便宜70.更强调血糖控制目标应个体化HbA1c<7.0%(即平均血糖浓度8.3-8.9mmol/L)餐前血糖浓度<130mg/dl(7.2mmol/L)餐后血糖浓度<180mg/dl(10.0mmol/L)个体化治疗方案是关键更严格的目标(6.0-6.5%)—年轻、健康患者更宽松的目标(7.5-8.0%)—年老，有伴发疾病，低血糖倾向等避免低血糖DiabetesCare2012;35:1364-1379.Diabetologia2012;55:1577-1596.71.更强调血糖控制目标应个体化HbA1c<7.0%(即平均NumberofinjectionsRegimencomplexity123+LowMod.HighMoreflexibleLessflexibleFlexibilityNon-insulinregimensBasalinsulinonly(usuallywithoralagents)Basalinsulin+1(mealtime)rapid-actingInsulininjectionBasalinsulin+≥2(mealtime)rapid-actinginsulininjectionsPre-mixedinsulintwicedaily胰岛素方案更多元化72.NumberofRegimen123+Low关键点血糖目标与降糖治疗方案必须个体化饮食，运动与教育：任何2型糖尿病治疗的基石除非禁忌，二甲双胍=最佳的一线用药二甲双胍的联合用药数据有限。1-2个口服/注射药物的联合治疗是合理的；尽可能减少副作用最终，许多患者需要胰岛素(或联合其他药物)治疗维持血糖控制所有治疗决策应当和患者共同制定(关注偏好、需求与价值)全面心血管风险的降低必须是治疗的关键73.关键点血糖目标与降糖治疗方案必须个体化73.为个体患者选择合适的治疗药物CV=心血管NathanDM,etal.DiabetesCare.2009;32(1):193-203.血糖效果非血糖效果HbA1c下降低血糖风险胰岛素分泌功能安全性选择某种糖尿病干预方法体重改变CV风险因素安全性耐受性服药的便利性费用74.为个体患者选择合适的治疗药物CV=心血管血糖效果非血糖效自己的做法75.自己的做法75.自己的做法看重：HbA1c的结果及药物对HbA1c的效果76.自己的做法看重：HbA1c的结果及药物对HbA1c的效果76降糖药物对糖化血红蛋白的作用HbA1c下降幅度（%）饮食治疗1~2双胍类药物1~2磺脲类1~2格列奈类0.3~1.5α-葡萄糖苷酶抑制剂0.5~0.8噻唑烷二酮类1.0~1.5DPP-4抑制剂1.0GLP-10.8~2.0胰岛素1~2HbA1c（%）平均血浆葡萄糖（mmol/L）67.078.6810.2911.81013.41114.91216.577.降糖药物对糖化血红蛋白的作用HbA1c下降幅度（%）饮食治疗自己的看法看重：HbA1c的结果及药物对HbA1c的效果新发病人，效果、服药的便利性、费用、安全性；近期饮食了解的必要性尿常规的重要性老病人调整药物前，要了解饮食运动变化、药物使用、血糖仪情况病房胰岛素的选择要考虑后续治疗的情况78.自己的看法看重：HbA1c的结果及药物对HbA1c的效果78

2型糖尿病患者当生活方式干预不能有效控制血糖时，应尽早开始药物治疗降糖药物的作用靶点不一，传统降糖药物未能覆盖所有治疗靶点根据病情/血糖特点/药物作用靶点选择不同类型降糖药物个体化治疗,当一种药物不能有效控制血糖时应选择联合用药，可优势互补，有效控制血糖达标小结7979.2型糖尿病患者当生活方式干预不能有效控制血糖时，应尽谢谢大家80.谢谢大家80.降糖药物81.降糖药物1.

糖尿病药物治疗需面对的问题选择何种或哪些药物开始治疗？起始量是多少？血糖可降低多少?怎么调整剂量?会不会出现低血糖？82.糖尿病药物治疗需面对的一、降糖药物的分类种类、作用机制、副作用、注意事项二、降糖药物的选择三、自己的做法83.一、降糖药物的分类3.九大类降糖药物DDP-4抑制剂磺脲类格列奈类SGLT2抑制剂α-糖苷酶抑制剂双胍类GLP-1胰岛素促胰岛素分泌剂非促胰岛素分泌剂噻唑烷二酮类84.九大类降糖药物DDP-4磺脲类格列SGLT2抑制剂α-糖苷酶双胍类药物85.双胍类药物5.双胍类药物种类苯乙双胍二甲双胍86.双胍类药物种类6.Adipose

tissue二甲双胍：抗高血糖作用机制MuscleLiver降低肝糖异生使肝糖输出减少75%抑制肠道葡萄糖吸收入血改善胰岛素抵抗增加外周糖的利用40%减少游离脂肪酸改善胰岛素抵抗，全面控制空腹和餐后高血糖87.Adipose

tissue二甲双胍：抗高血糖作用机制Mus二甲双胍作用地位Cusi,2000胰岛素抵抗和高胰岛素血症２型糖尿病中心性肥胖高血压­

TG¯HDL­

PAI-1­纤维蛋白原脂毒性减少心血管疾病?88.二甲双胍作用地位Cusi,2000胰岛素抵抗和高胰岛素血症高血糖

50-70mg/dl胰岛素抵抗

15-30%甘油三酯

20%胆固醇

5-8%体重 下降或不增加纤溶系统异常 改善血管作用 有益

Cusi&DeFronzo,DiabetesReviews,6:89,1998二甲双胍超越降糖的益处全面控制心血管病多重危险因素89.高血糖 50-70mg/dlC二甲双胍剂量－疗效依赖性研究最佳疗效2000mg/天，可降低HbA1c达2％500mg1000mg1500mg2000mg2500mgHbA1C(%)(p<0.001)GarberAJ.AmJMed1997;102:491-790.二甲双胍剂量－疗效依赖性研究最佳疗效2000mg/天，可降低双胍类药物副作用常见有消化道反应 恶心、呕吐、腹胀、腹泻最严重：乳酸性酸中毒（每年10万人中约有3人发病） 多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意91.双胍类药物副作用常见有消化道反应11.应用二甲双胍应注意的几个问题用法用量首剂：500mgBid随餐或餐后服用逐渐加量至500mgTid禁忌证肌酐>1.4mg/dl（GFR<60ml/min）使用静脉内造影剂当天肝功能不全感染；酗酒缺氧或接受大手术92.应用二甲双胍应注意的几个问题用法用量首剂：500mgBi磺脲类93.磺脲类13.磺脲类降糖药物的种类、特点化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)肾脏排泄(%)格列本脲Glibenclamide2.52.5～15.016～2450格列吡嗪Glipizide52.5～30.08～1289格列吡嗪控释片55～206～12格列齐特Gliclazide8080～32010～2080格列齐特缓释片3030～12012～20格列喹酮Gliquidone3030～18085格列美脲Glimepiride1，21～8246094.磺脲类降糖药物的种类、特点化学名英文名磺脲类药物作用机理刺激胰岛B细胞分泌胰岛素 与B细胞膜上的SU受体结合，关闭K+通道，开启Ca++通道，细胞内Ca++升高，促使胰岛素分泌外周作用 减轻肝脏胰岛素抵抗 减轻肌肉组织胰岛素抵抗95.磺脲类药物作用机理刺激胰岛B细胞分泌胰岛素15.磺脲类药物的副作用

磺脲类主要副作用为：

低血糖，体重增加，高胰岛素血症---低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长可能的心血管不良反应？？--有争论

认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应96.磺脲类药物的副作用磺脲类主要副作用为：16.磺脲类药物临床应用的注意点降糖效果及剂量与残存的胰岛功能有关：新诊断、FBS<13.9mmol/L、有较好胰岛功能、胰岛抗体阴性的效果较好中度肾功能减退（肌酐清除率30-60ml/min）宜选用格列喹酮一般每天最大剂量用到4片-6片不用于B细胞功能衰竭/急性代谢紊乱/严重并发症/妊娠药物影响：阿司匹林、别嘌呤醇、丙磺舒、酒精↑、利尿剂↓97.磺脲类药物临床应用的注意点降糖效果及剂量与残存的胰岛功能有关什么是磺脲类药物失效？原发性失效：第一次使用，至最大剂量，连续4-6周仍效果不佳，称为原发性失效（发生率10%）（选错对象）继发性失效：最初一个月或更长时间内有效，以后效果渐差，将药量加至足量，仍不能控制血糖（年发生率：5%~10%，用药5年后：约30%）（主要是：胰岛B细胞功能下降）失效：空腹血糖高于10mmol/L，HbA1c＞9.5%值得注意的是：有些病友使用到最大剂量仍不能很好控制血糖，是因为进食控制不严格、运动过少或未按医嘱服药，这种情况不属于继发性失效98.什么是磺脲类药物失效？原发性失效：第一次使用，至最大剂量，连磺脲类的失效磺脲类药物失效重新审查适应症LADA：胰岛素治疗肥胖：二甲双胍治疗改善饮食疗法和运动疗法坚持正确的服用方式换用其他磺脲类药物胰岛素—磺脲类联合应用99.磺脲类的失效磺脲类药物失效重新审查适应症格列奈类100.格列奈类20.格列奈类的种类氯茴苯酸类：瑞格列奈（诺和龙、孚来迪），餐前10分钟内服用。剂量范围是0.5-16mg/日苯丙氨酸衍生物：那格列奈（唐力），餐前5-10分钟内服用101.格列奈类的种类氯茴苯酸类：瑞格列奈（诺和龙、孚来迪），餐前1格列奈类的作用机制及特点主要作用部位在胰腺，不影响心血管快开快闭，刺激早相胰岛素↑，模拟生理性胰岛素分泌，预防高胰岛素血症，低血糖发生率低进餐服药（餐前10~15分），不进餐不服药，提供糖尿病患者灵活方便的服药方式102.格列奈类的作用机制及特点主要作用部位在胰腺，不影响心血管22格列奈类临床应用注意点吸收快、起效快和作用时间短降低餐后血糖为主不与磺脲类联用副作用：低血糖、体重增加（较轻）严重肾功能或肝功能不全的患者不用103.格列奈类临床应用注意点吸收快、起效快和作用时间短23.胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类thiazolidinedione(TZD)吡格列酮(pioglitazone)罗格列酮(rosiglitazone)104.胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类thiazolidinedion噻唑烷二酮类的作用机理高选择性激活PPARγ(peroxisomeproliferatoractivatedreceptorγ,过氧化物酶增殖体激活受体γ)促进外周组织胰岛素利用，GLUT1和GLUT4介导的葡萄糖摄取减少肝中糖异生作用可降低瘦素、肥胖基因和肿瘤坏死因子α，减少胰岛素抵抗105.噻唑烷二酮类的作用机理高选择性激活PPARγ(peroxis噻唑烷二酮类药物的临床应用单独使用时不导致低血糖常见副作用：体重增加和水肿，与胰岛素联用时更明显心力衰竭[NYHA心功能分级Ⅱ级以上]、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以及严重骨质疏松和骨折病史的患者应禁用本类药物可引起头痛、乏力、腹泻、贫血和红细胞减少106.噻唑烷二酮类药物的临床应用单独使用时不导致低血糖26.α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖Acarbose伏格列波糖Voglibose107.α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖Acarbose27.α-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖阿卡波糖---伏格列波糖---108.α-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理双葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双α-葡萄糖苷酶抑制剂的临床应用主要降餐后血糖适用于碳水化合物为主要食物成分的患者防止或延缓IGT进展为2型糖尿病主要副作用为消化道反应单独使用不引起低血糖；合用患者出现低血糖，需使用葡萄糖或蜂蜜109.α-葡萄糖苷酶抑制剂的临床应用主要降餐后血糖29. 胰高糖素样多肽1（GLP-1）110. 胰高糖素样多肽1（GLP-1）30.GLP-1是由肠道L细胞分泌的天然葡萄糖调节肽GLP-1（胰高糖素样肽-1）是一种由31个氨基酸组成的肽链1由胃肠道L-细胞分泌1通过进食反应分泌2

(直接腔内刺激和间接神经刺激)是肠促胰素家族成员之一

肠促胰素是天然葡萄糖调节肽GIP是另一种肠促胰素21.Druckeretal.ProcNatlAcadSciU.S.A1987;84:3434–8;2.Drucker&Nauck.Lancet2006;368:1696–705111.GLP-1是由肠道L细胞分泌的天然葡萄糖调节肽GLP-1（胰人体内GLP-1具有多重生理作用BaggioLL,etal.Gastroenterology.2007;132(6):2131-57.L细胞分泌GLP-1GLP-1葡萄糖输出肝脏胰岛素敏感性肌肉肠道胰岛素分泌和合成α细胞胰高糖素分泌β细胞新生β细胞凋亡胰腺胃胃排空

大脑

神经保护作用 食欲心脏保护作用心脏输出心脏112.人体内GLP-1具有多重生理作用BaggioLL,etGLP-1葡萄糖浓度依赖性降低血糖的机制Henquin

J.Diabetes49:1751–1760,2000GLUT-2KATPCa2+葡萄糖浓度↑囊泡储存库囊泡释放库ATPADPGGLP-1受体113.GLP-1葡萄糖浓度依赖性降低血糖的机制HenquinJ.作用机制肠道GLP-1释放无活性GLP-1(9-36)进餐活性GLP-1(7-36)GLP-1受体激动剂

114二肽基肽酶-4（DPP-4）

GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用114.作用机制肠道无活性进餐活性GLP-1受体激动剂34DDP-4抑制剂115.DDP-4抑制剂35.常用列汀类药物比较1.利格列汀片中文说明书2.盐酸西格列汀片中文说明书3.维格列汀片中文说明书4.沙格列汀片中文说明书5.阿格列汀片中文说明书116.常用列汀类药物比较1.利格列汀片中文说明书36.DDP-4抑制剂的作用机制二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂通过抑制DPP-4而减少胰升糖素-1（GLP-1）在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌117.DDP-4抑制剂的作用机制二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂DDP-4抑制剂的临床应用单独使用DPP-4抑制剂不增加低血糖发生的风险，也不增加体重在有肾功能不全的患者中使用时，应注意按照药物说明书来减少药物剂量118.DDP-4抑制剂的临床应用单独使用DPP-4抑制剂不增加低血 胰高糖素样多肽1（GLP-1）受体激动剂119. 胰高糖素样多肽1（GLP-1）受体激动剂39.胰高糖素样多肽1（GLP-1）受体激动剂剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)艾塞那肽Exenatide0.01～0.02102.4利拉鲁肽Liraglutide0.6～1.82413激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量120.胰高糖素样多肽1（GLP-1）受体激动剂剂量范围(mg/d)GLP-1受体激动剂对人体具有多重直接的生理作用肝糖输出胃肠运动*动物试验认知与记忆功能*保护与改善功能脑

胰岛素分泌(葡萄糖依赖性)

β

细胞敏感性

胰高糖素分泌(α细胞，葡萄糖依赖性)

胰岛素合成β细胞量*胰腺肝能量摄入*胃肠道心脏121.GLP-1受体激动剂对人体具有多重直接的生理作用肝糖输出胃肠胰高糖素样多肽1（GLP-1）受体激动剂有显著的降低体重作用单独使用不明显增加低血糖发生的风险常见胃肠道不良反应（如恶心，呕吐等）多为轻到中度，主要见于初始治疗时，副作用可随治疗时间延长逐渐减轻有胰腺炎病史的患者禁用此类药物122.胰高糖素样多肽1（GLP-1）受体激动剂有显著的降低体重作用DPP-4抑制剂与GLP-1类似物的差异

DPP-4酶抑制剂GLP-1类似物作用机制抑制内源性肠促胰岛激素降解以增加其水平合成肽，有类似肠促胰岛激素的作用促进胰岛素分泌++++++降低胰高血糖素++++++恶心/呕吐-+++体重减轻-++给药途径口服注射123.DPP-4抑制剂与GLP-1类似物的差异

DPP-4酶抑制SGLT2抑制剂124.SGLT2抑制剂44.肾脏在葡萄糖稳态平衡中起到了重要作用GerichJE.DiabetMed.2010;27:136-142WrightEMetal.JInternMed.2007;261:32-43.葡萄糖的滤过

~180g/d葡萄糖的重吸收

~180g/d葡萄糖在肾脏的重吸收和再循环葡萄糖输入~250g/d:饮食摄入~180g/d葡萄糖生成~70g/d糖异生(肝脏,肾脏)肝糖原分解(肝脏)葡萄糖利用~250g/d:脑

~125g/d肾脏

~25g/d身体的其他部分~100g/d每日滤过和重吸收180g葡萄糖体内的葡萄糖稳态平衡：净余～0g/天125肾脏在葡萄糖稳态平衡中起到了重要作用GerichJE.D正常人葡萄糖在肾脏滤过和重吸收的示意图1,2

Abdul-GhaniMAetal.EndocrPract.2008;14:782-790.BaysH.CurrMedResOpin.2009;25:671-681.肾脏葡萄糖的重吸收依赖于钠-葡萄糖共转运蛋白

(SGLTs)SGLT-1andGLUT1SGLT-2andGLUT2集合管近曲小管肾小球远曲小管葡萄糖滤过S1~90%S3~10%髓袢葡萄糖重吸收无/痕量葡萄糖排出SGLT：钠-葡萄糖共转运蛋白;GLUT：易化扩散的葡萄糖转运蛋白126正常人葡萄糖在肾脏滤过和重吸收的示意图1,2

肾脏葡萄糖SGLT2特异性高、选择性高，是最重要的葡萄糖转运体WrightEM,etal.

JIntMed

2007;261:32–43.SGLT1SGLT2部位肠道，肾脏(S3)肾脏(S1，S2)肾脏内的功能重吸收任何未被SGLT2重吸收的葡萄糖负责肾脏葡萄糖重吸收的主要转运体糖特异性葡萄糖或半乳糖*葡萄糖葡萄糖亲和力高Km=0.5mM低Km=2mM葡萄糖转运能力低高*SGLT1基因突变会导致葡萄糖-半乳糖吸收不良综合征，主要症状是严重腹泻127.SGLT2特异性高、选择性高，是最重要的葡萄糖转运体WrigSGLT2抑制剂——减少肾脏葡萄糖重吸收达到降糖效果近曲小管

SGLT2SGLT1S1S3肾小球远曲小管亨勒袢集尿管葡萄糖滤过葡萄糖重吸收减少葡萄糖排泄增多SGLT2抑制剂达格列净EMWright.AmJPhysiolRenalPhysiol2001;280:F10–8YJLee,etal.KidneyInt.Suppl2007;106:S27–35.SHan.Diabetes.2008;57:1723–9;Dapagliflozin.Summaryofproductcharacteristics.Bristol-MyersSquibb/AstraZenecaEEIG,2012.选择性抑制肾脏近曲小管葡萄糖的重吸收糖尿导致血糖下降，直接缓解葡萄糖毒性不依赖于胰岛素的独特机制，和多种胰岛素依赖降糖药物机制互补，对难治性2型糖尿病患者也有疗效多余葡萄糖尿液排出增加128.SGLT2抑制剂——减少肾脏葡萄糖重吸收达到降糖效果近曲小管*p<0.05RahmouneH,etal.Diabetes2005;54:3427–34.2型糖尿病患者肾小管细胞SGLT2表达和摄糖能力增加研究采用免疫隔离，并从新鲜尿液提取脱落的人近端肾小管上皮细胞（HEPTECs），对其进行原代培养。高度富集的主要菌株分化并表达特征性近端肾小管表型标记物CD13/氨基肽酶以及SGLT2、碱性磷酸酶，通过检测相关标记物的表达情况，评估2型糖尿病患者肾小管细胞相关功能129.*p<0.05RahmouneH,etal.DiSGLT2抑制剂达格列净（Dapagliflozin）卡格列净（Canagliflozin）恩格列净（Empagliflozin）伊格列净（Ipragliflozin）托格列净（TofogliflozinHydrate）鲁格列净（Luseogliflozin）Ertugliflozin（商品名：Steglatro）130.SGLT2抑制剂达格列净（Dapagliflozin）50.与全因死亡、心血管死亡、心血管病变、心力衰竭、肾功能下降和终末期肾病发生的风险下降相关降低成人2型糖尿病合并CVD患者心血管死亡风险的适应症还具有抑制钠离子重吸收、轻度利尿作用，以及减重作用，所以对于合并肥胖、高血压的2型糖尿病患者也是一剂良药SGLT2抑制剂临床应用131.与全因死亡、心血管死亡、心血管病变、心力衰竭、肾功能下降和终SGLT2抑制剂临床应用注意事项开始SGLT-2i治疗之前需评估肝肾功能情况•在轻中度肝功能不全时无需调整剂量，在重度肝功能不全不建议使用。•治疗过程中每年至少监测1次监测肾功能132.SGLT2抑制剂临床应用注意事项开始SGLT-2i治疗之前1.泌尿生殖道感染发生细菌和霉菌感染的机会增加。在女性多中为阴道念珠菌病、外阴阴道炎等，大部分发生在用药的初始4个月内；在男性中多为念珠菌性龟头炎和阴茎包皮炎，常发生于治疗后1年内。叮嘱患者注意个人外阴部卫生，适量饮水，保持小便通畅2.单用无低血糖3.糖尿病酮症酸中毒(DKA)非常少见。大多数病例发生于胰岛素缺乏的糖尿病患者中，比如1型糖尿病患者以及病程较长的2型糖尿病等诱因多为手术、过度运动、心肌梗死、极低碳水化合物摄入等应激事件、有些患者联用胰岛素的患者胰岛素减量过快SGLT2抑制剂临床应用注意事项133.1.泌尿生殖道感染SGLT2抑制剂临床应用注意事项53.SGLT2抑制剂临床应用注意事项4.低血容量/低血压发生率低。尤其是肾功能不全患者、老年患者、收缩压偏低者或正在服用髓袢利尿剂的患者5.低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高机制不明。动物研究发现SGLT-2i下调LDL受体表达，减少LDL-C代谢6.在临床试验和药物上市后还报告了其它不良事件，如急性肾损伤风险、骨折(坎格列净)、截肢风险(坎格列净，FDA已经给予黑框警示)等，虽然药物与不良事件是否存在因果关系仍待研究，但临床上还是务必注意134.SGLT2抑制剂临床应用注意事项4.低血容量/低血压54.胰岛素135.胰岛素55.胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）15～60min2~4h5~8h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10~15min1~2h4~6h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10~15min1~1.5h4~5中效胰岛素（NPH）2.5~3h5~7h13~16h长效胰岛素（PZI）3~4h8~10h长达20h长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)2~3h无峰长达30h预混胰岛素（HI30R,HI70/30）预混胰岛素（HI50R）0.5h0.5h2-12h2~3h14~24h10~24h预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素30)10~20min1-4h14~24h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素25R)15min1.5～3h16~24h胰岛素制剂136.胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）15胰岛素起始治疗中国2型糖尿病防治指南(2010)137.胰岛素起始治疗中国2型糖尿病防治指南(2010)57.胰岛素起始治疗2012年ADA&EASD共识如HbA1c>9%，可直接考虑联合治疗：两种非胰岛素类药物或直接加用胰岛素有严重高血糖症状和/或血糖重度升高（血糖16.7-19.4mmol/L，或HbA1c10-12%），强烈建议直接开始胰岛素治疗138.胰岛素起始治疗2012年ADA&EASD共识58.胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用基础胰岛素包括中效或长效胰岛素是口服药物失效时OHA+胰岛素治疗的首选用药使用方法：继续OHA治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射起始剂量为0.2单位/公斤体重如白天血糖不达标，可改为每天多次注射139.胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用基础胰岛素包括中效或长效胰

基础胰岛素：

病人简单操作的1-2-3剂量调整方案首先锁定空腹血糖FBG到100mg/dL每次增加2IU

每3天一次FBG5.6mmol/L

100mg/dl起始剂量3天＋2IU3天3天3天3天＋2IU＋2IU＋2IU＋2IU如果连续3天FBG＞100mg/dL，剂量增加2IU如果连续3天FBG＞180mg/dL，剂量增加4IU时间剂量(IU/天)Yki-JarvinenH,etal.Diabetogia,2006,49(3);442-451140. 基础胰岛素：

病人简单操作的1-2-3剂量调整方案首先锁

基础胰岛素：

医生简单应用的2-4-6-8剂量调整方案从每天0.2IU/kg甘精胰岛素开始，每周调整剂量RiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.从每天0.2IU/kg甘精胰岛素开始，每周调整剂量从每天0.2IU/kg甘精胰岛素开始，每周调整剂量从每天0.2IU/kg甘精胰岛素开始，每周调整剂量从每天0.2IU/kg甘精胰岛素开始，每周调整剂量从每天0.2IU/kg甘精胰岛素开始，每周调整剂量FBG<5.6mmol/L调整剂量（IU/日）+8+6+4+2连续六天自我监测FBG,无严重低血糖或即时血糖≤4.0mmol/L≥10.0mmol/L(≥180mg/dL)7.8-9.9mmol/L(140-179mg/dL)6.7-7.7mmol/L(120-139mg/dL)5.6-6.6mmol/L(100-119mg/dL)从每天0.2IU/kg甘精