诺和灵-社区医生的胰岛素起始治疗课件

诺和灵——社区医生的胰岛素起始治疗课件简单起始及早达标——胰岛素在社区医院的起始简单起始及早达标——胰岛素在社区医院的起始目录社区糖尿病管理的优势、现状及挑战胰岛素治疗：帮助患者及早达标、及早获益如何在社区起始胰岛素治疗目录社区糖尿病管理的优势、现状及挑战我国城镇大面积开展社区卫生服务工作/zwgk/2012-03/21/content_2096671.htm/jrzg/2012-11/01/content_2255532.htm自2009年深化医改以来基层医疗卫生发生的巨大变化：2200多所县级医院和3.3万多个城乡基层医疗卫生机构得到改造完善1全国乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生室的诊疗量累计达108.1亿人次，占同期总诊疗量的61.4％

2我国城镇大面积开展社区卫生服务工作http://www.go社区糖尿病管理干预提高血糖达标率HbA1c<7%的患者比例(%)GannonM,etal.AmericanJournalofMedicalQuality.2010;25(1)6-12美国宾夕法尼亚州的社区数据

社区糖尿病管理干预n=427n=399n=346社区糖尿病管理干预提高血糖达标率HbA1c<7%的患者比例美国社区健康中心数据

加强社区糖尿病管理可降低并发症发生率HuangES,etal.HealthServRes.2007;42(6Pt1):2174-93美国社区健康中心数据加强社区糖尿病管理可降低并发症发生率H河南省33个城市社区慢性病综合防治网络监测点的9196例糖尿病患者数据我国社区糖尿病规范化管理程度逐年提升李莹,等.中国慢性病预防与控制2010;18(5):451-453.患者率(%)*与2007年比较，经χ2检验，P<0.01河南省33个城市社区慢性病综合防治网络监测点的9196例糖尿全国49家市级中心医院共2702例2型糖尿病患者我国社区糖尿病患者胰岛素使用率仍较低PanC,etal.CurrMedResOpin.2009;25(1):39-45.李彬,等.中华全科医师杂志2011;10(11):796-801.北京15个城区社区共3297例2型糖尿病患者胰岛素治疗率48.8%单纯OAD治疗率51.2%胰岛素治疗率21.0%单纯OAD治疗率65.2%生活方式干预13.8%全国49家市级中心医院我国社区糖尿病患者胰岛素使用率仍较低P我国社区糖尿病患者尽管口服药联合控制不佳，胰岛素使用常被延迟李彬,等.中华全科医师杂志2011;10(11):796-801.多种口服药治疗患者中血糖不达标但仍未用胰岛素治疗比率达52.1%HbA1c＜7%HbA1c≥7%北京15个城区社区共3297例2型糖尿病患者我国社区糖尿病患者李彬,等.中华全科医师杂志2011;小结加强社区糖尿病管理提高血糖达标率，降低并发症发生率我国社区糖尿病规范化管理程度逐年提升我国社区糖尿病患者胰岛素使用率仍较低；尽管口服药联合控制不佳，胰岛素使用常被延迟小结加强社区糖尿病管理提高血糖达标率，降低并发症发生率目录社区糖尿病管理的优势、现状及挑战胰岛素治疗：帮助患者及早达标、及早获益如何在社区起始胰岛素治疗目录社区糖尿病管理的优势、现状及挑战权威指南强调：

胰岛素治疗对糖尿病管理具有重要意义医生从糖尿病患者诊断时就应向其解释胰岛素是治疗糖尿病的一种方法，是最有效也是最终必需的控制血糖方法，尤其是实现血糖长期控制。IDFClinicalGuidelinesTaskForce.GlobalguidelineforType2diabetes.Brussels:InternationalDiabetesFederation,2012:56权威指南强调：

胰岛素治疗对糖尿病管理具有重要意义医生从糖尿随着病程进展，胰岛素治疗是必需的StolarMW.etal.JManagCarePharm.2008;14(5)(supplS-b):S2-S19肥胖糖耐量异常糖尿病不可控制的高血糖相应功能(%)25020015010050胰岛素抵抗胰岛素水平β细胞功能受损正常2型糖尿病病程血糖(mmol/L)–102520151050–53020141210864餐后血糖空腹血糖正常1618（年）随着病程进展，胰岛素治疗是必需的StolarMW.etaADA/EASD立场声明指出：

胰岛素是降低HbA1c最有效的药物Nathanetal.,DiabetesCare2009;32:193-203.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012:1-16-3.0α-糖苷酶抑制剂HbA1c下降值(%)TZDs胰岛素磺脲类格列奈类二甲双胍0-0.5-1.0-1.5-2.0-2.5ADA/EASD立场声明指出：

胰岛素是降低HbA1c最有适时起始胰岛素治疗

显著降低2型糖尿病患者HbA1c水平Calvertetal.BrJGenPract2007;57:455–460*p<0.001OAD,口服降糖药109876-1.0%*-0.5%*+0.2%-1.3%*2OADs3OADs4OADs胰岛素平均bA1c(%)治疗前治疗后适时起始胰岛素治疗

显著降低2型糖尿病患者HbA1c水平Ca应用品质精良的胰岛素注射装置（如诺和笔®4配合一体化诺和针®）进行治疗能够1,2：提高患者的治疗依从性帮助减小患者对注射疼痛的困扰提供灵活、方便的治疗方式，大大简化注射过程极大改善生活质量1.RexJ,etal.ClinicalDrugInvestigation,2006;26(7):367-4012.LeeWCetal,ClinicalTherapeutics,2006;28(10):1712-1725品质精良的注射装置使胰岛素注射更简单方便应用品质精良的胰岛素注射装置（如诺和笔®4配合一体化诺和起始胰岛素治疗显著降低总医疗费用RosenblumMS,etal.JManagedCarePharm.2003;9(4):309-16.起始胰岛素治疗医疗费用（$）回顾性队列研究，纳入1177例2型糖尿病患者*P<0.001vs起始胰岛素治疗前2月；#P=0.002vs起始胰岛素治疗前2月疾病相关费用包括糖尿病治疗药物、辅助药物、诊断及与糖尿病相关的设备费用；总医疗费用包括糖尿病相关或不相关的所有治疗药物、诊断及设备费用起始胰岛素治疗显著降低总医疗费用RosenblumMS,必要：随着病情的进展患者需要胰岛素治疗有效：胰岛素治疗有很多获益方便：先进的注射装置使得胰岛素注射变得简单方便经济：胰岛素治疗显著降低总医疗费用胰岛素治疗

是一种有效且简便易行的血糖达标方法必要：随着病情的进展患者需要胰岛素治疗胰岛素治疗

是一种有效目录社区糖尿病管理的优势、现状及挑战胰岛素治疗：帮助患者及早达标、及早获益如何在社区起始胰岛素治疗目录社区糖尿病管理的优势、现状及挑战胰岛素的起始时机2010版中国2型糖尿病防治指南胰岛素的起始时机2010版中国2型糖尿病防治指南2010版中国2型糖尿病防治指南中国新版指南推荐：

多种口服药物联合治疗后血糖不达标时，应及时启动胰岛素治疗2010版中国2型糖尿病防治指南中国新版指南推荐：

多种口服中国T2DM患者的胰岛素分泌缺陷更为严重1胰岛素治疗应模拟生理性胰岛素分泌模式有效控制全天血糖预混胰岛素补充基础和餐时胰岛素，是适合中国人的起始方案1.李光伟等。中华内分泌代谢杂志。2008；24（3）：256－260.预混胰岛素是适合中国人的胰岛素起始方案中国T2DM患者的胰岛素分泌缺陷更为严重11.李光伟等。中华每日2次预混胰岛素全面控制血糖一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素，全面控制血糖，减少注射次数，平衡疗效与方便性4:0025507516:0020:0024:004:00胰岛素水平µU/ml8:0012:008:00时间

预混胰岛素

预混胰岛素生理胰岛素分泌预混胰岛素药代模拟曲线短效/速效成分中效成分早餐午餐晚餐示意图每日2次预混胰岛素全面控制血糖一种胰岛素可同时提供基础和餐时起始剂量：每日0.4-0.6单位/公斤体重进餐前30分钟注射剂量分配：早餐前30分钟剂量≈1/2日剂量晚餐前30分钟剂量≈1/2日剂量2010版中国2型糖尿病防治指南剂量调整：根据患者的空腹、早餐后和晚餐前后血糖水平调整剂量3-5天调整一次，每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标（以诺和灵®30R/50R为例）

每日2次预混胰岛素的起始剂量及剂量调整

起始剂量：剂量分配：2010版中国2型糖尿病防治指南剂量调整中国血糖监测临床应用指南2011年版监测项目空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前每日两次预混胰岛素未达标每周3天√√复诊前1天√√√√√已达标每周3次√√√复诊前1天√√√√√每日2次预混胰岛素治疗血糖监测方案中国血糖监测临床应用指南2011年版监测项目空腹早餐后午餐前2010版中国2型糖尿病防治指南交感神经兴奋：心悸、焦虑、出汗、饥饿感等中枢神经症状：神经改变、认知障碍、抽搐和昏迷老年患者：行为异常或其他非典型症状屡发者：可表现为无先兆症状低血糖昏迷低血糖的定义：糖尿病患者的低血糖标准为≤3.9mmol/L（70mg/dl）低血糖的临床表现：糖尿病治疗过程中的不良反应—低血糖2010版中国2型糖尿病防治指南交感神经兴奋：心悸、焦虑、出每15分钟监测血糖一次怀疑低血糖时立即测定血糖水平以明确诊断口服15-20g糖类食品（葡萄糖为佳）意识清楚者无法测定血糖时暂按低血糖处理给予50%葡萄糖液20ml静推意识障碍者再给予15g葡萄糖口服血糖≤3.9mmol/L（70mg/dl）血糖在3.9mmol/L（70mg/dl）以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上给予含淀粉或蛋白质食物继续给予50%葡萄糖60ml血糖仍≤3.0mmol/L（54mg/dl）了解发生低血糖的原因，调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可动态监测血糖对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡；儿童或老年患者的家属要进行相关培训持续静脉滴注5%或者10%的葡萄糖或加用糖皮质激素注意长效磺脲类药物或中长效胰岛素所致低血糖不易纠正持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注意识恢复后至少监测血糖24-48小时低血糖已纠正低血糖未纠正2010版中国2型糖尿病防治指南低血糖的诊治流程每15分钟监测血糖一次怀疑低血糖时立即测定血糖水平以明确诊断诱因小剂量开始，逐渐加量，谨慎调整剂量患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备胰岛素或胰岛素促泌剂未按时进食或进食过少运动量增加酒精摄入，尤其空腹饮酒避免酗酒和空腹饮酒低血糖反复发生者运动前增加额外的碳水化合物摄入调整治疗方案或适当调高血糖控制目标预防措施2010版中国2型糖尿病防治指南低血糖的诱因与预防措施诱因小剂量开始，逐渐加量，谨慎调整剂量患者应定时定量进餐，如注射部位包括腹部、大腿前侧及外侧、臀部以及上臂上臂侧面及稍向后面大腿前侧及外侧腹部臀部中华医学会糖尿病学分会，中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范胰岛素注射部位轮换：不同注射部位间轮换注射部位的左右轮换同一注射部位的区域轮换在任何部位注射时，与上次注射点距离1cm以上腹部有硬结、瘢痕、脐周5cm内不可注射胰岛素注射管理—注射部位的选择及轮换注射部位包括腹部、大腿前侧及外侧、臀部以及上臂上臂侧面及稍向不同胰岛素产品的有效期和对储存的要求参照不同产品说明书正在使用的胰岛素可在室温下（不超过25℃/30℃）保存尚未启封的胰岛素可置于冰箱冷藏室靠近冰箱门的位置保存（2~8℃）保存胰岛素时应避免受热及阳光照射，也不能冷冻胰岛素注射管理—胰岛素的保存中华医学会糖尿病学分会，中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范不同胰岛素产品的有效期和对储存的要求参照不同产品说明书胰岛素重复使用针头的危害：增加注射疼痛感断针的几率增加增加感染机会胰岛素注射剂量不准确增加胰岛素漏液的几率增加胰岛素注射时的阻力造成脂肪增生或萎缩使用前使用六次BMJ.1991Jul6;303(6793):26-7Evidence-basedclinicalguidelinesforinjectionofinsulinforadultswithdiabetesmellitus,2ndedition，2006,48KingL,etal.NursingStandard.2003;17:45-52所有胰岛素注射针头均为一次性使用！胰岛素注射管理—避免重复使用针头重复使用针头的危害：使用前使用六次BMJ.1991Jul诺和诺德是糖尿病一体化专业服务的优质保证诺和诺德总结我国大力支持社区糖尿病管理，致力于提高血糖达标率，降低并发症的发生及时起始胰岛素治疗，是一种有效且简便易行的血糖达标方法社区起始胰岛素治疗简单方便依据新版指南及时起始、调整胰岛素治疗方案依据《中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范》做好胰岛素注射管理

总结我国大力支持社区糖尿病管理，致力于提高血糖达标率诺和灵——社区医生的胰岛素起始治疗课件诺和灵——社区医生的胰岛素起始治疗课件简单起始及早达标——胰岛素在社区医院的起始简单起始及早达标——胰岛素在社区医院的起始目录社区糖尿病管理的优势、现状及挑战胰岛素治疗：帮助患者及早达标、及早获益如何在社区起始胰岛素治疗目录社区糖尿病管理的优势、现状及挑战我国城镇大面积开展社区卫生服务工作/zwgk/2012-03/21/content_2096671.htm/jrzg/2012-11/01/content_2255532.htm自2009年深化医改以来基层医疗卫生发生的巨大变化：2200多所县级医院和3.3万多个城乡基层医疗卫生机构得到改造完善1全国乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生室的诊疗量累计达108.1亿人次，占同期总诊疗量的61.4％

2我国城镇大面积开展社区卫生服务工作http://www.go社区糖尿病管理干预提高血糖达标率HbA1c<7%的患者比例(%)GannonM,etal.AmericanJournalofMedicalQuality.2010;25(1)6-12美国宾夕法尼亚州的社区数据

社区糖尿病管理干预n=427n=399n=346社区糖尿病管理干预提高血糖达标率HbA1c<7%的患者比例美国社区健康中心数据

加强社区糖尿病管理可降低并发症发生率HuangES,etal.HealthServRes.2007;42(6Pt1):2174-93美国社区健康中心数据加强社区糖尿病管理可降低并发症发生率H河南省33个城市社区慢性病综合防治网络监测点的9196例糖尿病患者数据我国社区糖尿病规范化管理程度逐年提升李莹,等.中国慢性病预防与控制2010;18(5):451-453.患者率(%)*与2007年比较，经χ2检验，P<0.01河南省33个城市社区慢性病综合防治网络监测点的9196例糖尿全国49家市级中心医院共2702例2型糖尿病患者我国社区糖尿病患者胰岛素使用率仍较低PanC,etal.CurrMedResOpin.2009;25(1):39-45.李彬,等.中华全科医师杂志2011;10(11):796-801.北京15个城区社区共3297例2型糖尿病患者胰岛素治疗率48.8%单纯OAD治疗率51.2%胰岛素治疗率21.0%单纯OAD治疗率65.2%生活方式干预13.8%全国49家市级中心医院我国社区糖尿病患者胰岛素使用率仍较低P我国社区糖尿病患者尽管口服药联合控制不佳，胰岛素使用常被延迟李彬,等.中华全科医师杂志2011;10(11):796-801.多种口服药治疗患者中血糖不达标但仍未用胰岛素治疗比率达52.1%HbA1c＜7%HbA1c≥7%北京15个城区社区共3297例2型糖尿病患者我国社区糖尿病患者李彬,等.中华全科医师杂志2011;小结加强社区糖尿病管理提高血糖达标率，降低并发症发生率我国社区糖尿病规范化管理程度逐年提升我国社区糖尿病患者胰岛素使用率仍较低；尽管口服药联合控制不佳，胰岛素使用常被延迟小结加强社区糖尿病管理提高血糖达标率，降低并发症发生率目录社区糖尿病管理的优势、现状及挑战胰岛素治疗：帮助患者及早达标、及早获益如何在社区起始胰岛素治疗目录社区糖尿病管理的优势、现状及挑战权威指南强调：

胰岛素治疗对糖尿病管理具有重要意义医生从糖尿病患者诊断时就应向其解释胰岛素是治疗糖尿病的一种方法，是最有效也是最终必需的控制血糖方法，尤其是实现血糖长期控制。IDFClinicalGuidelinesTaskForce.GlobalguidelineforType2diabetes.Brussels:InternationalDiabetesFederation,2012:56权威指南强调：

胰岛素治疗对糖尿病管理具有重要意义医生从糖尿随着病程进展，胰岛素治疗是必需的StolarMW.etal.JManagCarePharm.2008;14(5)(supplS-b):S2-S19肥胖糖耐量异常糖尿病不可控制的高血糖相应功能(%)25020015010050胰岛素抵抗胰岛素水平β细胞功能受损正常2型糖尿病病程血糖(mmol/L)–102520151050–53020141210864餐后血糖空腹血糖正常1618（年）随着病程进展，胰岛素治疗是必需的StolarMW.etaADA/EASD立场声明指出：

胰岛素是降低HbA1c最有效的药物Nathanetal.,DiabetesCare2009;32:193-203.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012:1-16-3.0α-糖苷酶抑制剂HbA1c下降值(%)TZDs胰岛素磺脲类格列奈类二甲双胍0-0.5-1.0-1.5-2.0-2.5ADA/EASD立场声明指出：

胰岛素是降低HbA1c最有适时起始胰岛素治疗

显著降低2型糖尿病患者HbA1c水平Calvertetal.BrJGenPract2007;57:455–460*p<0.001OAD,口服降糖药109876-1.0%*-0.5%*+0.2%-1.3%*2OADs3OADs4OADs胰岛素平均bA1c(%)治疗前治疗后适时起始胰岛素治疗

显著降低2型糖尿病患者HbA1c水平Ca应用品质精良的胰岛素注射装置（如诺和笔®4配合一体化诺和针®）进行治疗能够1,2：提高患者的治疗依从性帮助减小患者对注射疼痛的困扰提供灵活、方便的治疗方式，大大简化注射过程极大改善生活质量1.RexJ,etal.ClinicalDrugInvestigation,2006;26(7):367-4012.LeeWCetal,ClinicalTherapeutics,2006;28(10):1712-1725品质精良的注射装置使胰岛素注射更简单方便应用品质精良的胰岛素注射装置（如诺和笔®4配合一体化诺和起始胰岛素治疗显著降低总医疗费用RosenblumMS,etal.JManagedCarePharm.2003;9(4):309-16.起始胰岛素治疗医疗费用（$）回顾性队列研究，纳入1177例2型糖尿病患者*P<0.001vs起始胰岛素治疗前2月；#P=0.002vs起始胰岛素治疗前2月疾病相关费用包括糖尿病治疗药物、辅助药物、诊断及与糖尿病相关的设备费用；总医疗费用包括糖尿病相关或不相关的所有治疗药物、诊断及设备费用起始胰岛素治疗显著降低总医疗费用RosenblumMS,必要：随着病情的进展患者需要胰岛素治疗有效：胰岛素治疗有很多获益方便：先进的注射装置使得胰岛素注射变得简单方便经济：胰岛素治疗显著降低总医疗费用胰岛素治疗

是一种有效且简便易行的血糖达标方法必要：随着病情的进展患者需要胰岛素治疗胰岛素治疗

是一种有效目录社区糖尿病管理的优势、现状及挑战胰岛素治疗：帮助患者及早达标、及早获益如何在社区起始胰岛素治疗目录社区糖尿病管理的优势、现状及挑战胰岛素的起始时机2010版中国2型糖尿病防治指南胰岛素的起始时机2010版中国2型糖尿病防治指南2010版中国2型糖尿病防治指南中国新版指南推荐：

多种口服药物联合治疗后血糖不达标时，应及时启动胰岛素治疗2010版中国2型糖尿病防治指南中国新版指南推荐：

多种口服中国T2DM患者的胰岛素分泌缺陷更为严重1胰岛素治疗应模拟生理性胰岛素分泌模式有效控制全天血糖预混胰岛素补充基础和餐时胰岛素，是适合中国人的起始方案1.李光伟等。中华内分泌代谢杂志。2008；24（3）：256－260.预混胰岛素是适合中国人的胰岛素起始方案中国T2DM患者的胰岛素分泌缺陷更为严重11.李光伟等。中华每日2次预混胰岛素全面控制血糖一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素，全面控制血糖，减少注射次数，平衡疗效与方便性4:0025507516:0020:0024:004:00胰岛素水平µU/ml8:0012:008:00时间

预混胰岛素

预混胰岛素生理胰岛素分泌预混胰岛素药代模拟曲线短效/速效成分中效成分早餐午餐晚餐示意图每日2次预混胰岛素全面控制血糖一种胰岛素可同时提供基础和餐时起始剂量：每日0.4-0.6单位/公斤体重进餐前30分钟注射剂量分配：早餐前30分钟剂量≈1/2日剂量晚餐前30分钟剂量≈1/2日剂量2010版中国2型糖尿病防治指南剂量调整：根据患者的空腹、早餐后和晚餐前后血糖水平调整剂量3-5天调整一次，每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标（以诺和灵®30R/50R为例）

每日2次预混胰岛素的起始剂量及剂量调整

起始剂量：剂量分配：2010版中国2型糖尿病防治指南剂量调整中国血糖监测临床应用指南2011年版监测项目空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前每日两次预混胰岛素未达标每周3天√√复诊前1天√√√√√已达标每周3次√√√复诊前1天√√√√√每日2次预混胰岛素治疗血糖监测方案中国血糖监测临床应用指南2011年版监测项目空腹早餐后午餐前2010版中国2型糖尿病防治指南交感神经兴奋：心悸、焦虑、出汗、饥饿感等中枢神经症状：神经改变、认知障碍、抽搐和昏迷老年患者：行为异常或其他非典型症状屡发者：可表现为无先兆症状低血糖昏迷低血糖的定义：糖尿病患者的低血糖标准为≤3.9mmol/L（70mg/dl）低血糖的临床表现：糖尿病治疗过程中的不良反应—低血糖2010版中国2型糖尿病防治指南交感神经兴奋：心悸、焦虑、出每15分钟监测血糖一次怀疑低血糖时立即测定血糖水平以明确诊断口服15-20g糖类食品（葡萄糖为佳）意识清楚者无法测定血糖时暂按低血糖处理给予50%葡萄糖液20ml静推意识障碍者再给予15g葡萄糖口服血糖≤3.9mmol/L（70mg/dl）血糖在3.9mmol/L（70mg/dl）以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上给予含淀粉或蛋白质食物继续给予50%葡萄糖60ml血糖仍≤3.0mmol/L（54mg/dl）了解发生低血糖的原因，调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可动态监测血糖对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡；儿童或老年患者的家属要进行相关培训持续静脉滴注5%或者10%的葡萄糖或加用糖皮质激素注意长效磺脲类药物或中长效胰岛素所致低血糖不易纠正持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注意识恢复后至少监测血糖24-48小时低血糖已纠正低血糖未纠正2010版中国2型糖尿病防治指南低血糖的诊治流程每15