转移性骨肿瘤诊治进展课件

转移性骨肿瘤诊治进展重庆医科大学附属第一医院骨科张健转移性骨肿瘤病人很生气后果很严重美国的发病率病例逐渐增加原发病诊治进展并发症的处理病人生存期延长我国原发灶肺癌、乳癌、肾癌、前列腺癌甲状腺癌、胃肠道癌、移性细胞癌、黑色素瘤常见转移部位Batsonsvertebralveinplexus纵形:从骶骨－颅骨无静脉瓣常见转移部位50%肺癌手部转移肾癌乳癌免疫组织化学角蛋白病理机制不清楚破坏静脉壁内皮细胞躲避免疫反应粘附：上皮细胞钙粘蛋白、层粘连蛋白病理肿瘤骨质破坏不是由肿瘤细胞引起骨破坏机制临床表现及诊断临床+X线+病理+其它的三结合临床表现良性恶性外伤史：诱因疼痛：无剧烈疼痛？肿胀（包块）坚实弥散性压痛：无有功能障碍：无有浅静脉怒张：无有皮肤发红：无有X线不敏感鉴别溶骨、成骨、混合性病变预测病理性骨折的风险成骨性病变前列腺癌乳癌混合性病变乳癌骨质改变的机制常见错误二多发病灶－转移性肿瘤？单发病灶－原发性肿瘤？？？?常见错误三thebiopsytractmustbeplacedinalocationthatwillnotcompromisethesurgeonsabilitytoperformlimbsalvagewithstandardsoft-tissueflaps同位素扫描CT寻找原发灶：胸、腹部CT局部病变情况MRIfastshorttauinversionrecovery(STIR)sequences比同位素更敏感缺点：颅骨、肋骨显像不好实验室检查bloodcounterythrocytesedimentationratechemistrygroupincludingliverfunctiontestscreatininecalcium,phosphorus,lactatedehydrogenase,alkalinephosphataseprostate-specificantigen(ifmale);serumandurineimmunoelectrophoresis.PETPositronemissiontomography（正电子发射断层照相术）反映细胞代谢改变敏感性更高鉴别疤痕、肿瘤－治疗效果病理切开活检：

组织学检查不能冰冻活检；避免在血管神经周围病理针吸活检：

细胞学检查—准确性差简单安全用于脊柱及溶骨性病变在发现原发灶的病例中作用大，85%可确诊在无原发灶病例中，仅10%可确诊病理穿刺活检

组织学检查创伤小自行设计coreneedlebiopsiesarebothaccurateandeasytoperform预后预后治疗全身情况局部症状潜在的问题治疗方式多学科合作orthopedicsurgeonmedicaloncologistradiationoncologistradiologistphysicaltherapist非手术治疗化疗放疗内分泌放射药物热消融支持化疗姑息化疗（Palliativechemotherapy）放疗Radiotherapycanprovideeffectivepainreliefandfunctionalimprovementforuptooneyearin80%ofpatientsTownsendetal15%ofpatientstreatedwithsurgeryalonerequiredreoperationduetohardwarefailureorlesionprogressioncomparedwith3%ofthosetreatedwithpostoperativeirradiation.放射药物

Strontium-89锶－前列腺CaSamarium-153钐－前列腺Ca、乳癌门诊使用减轻疼痛消融方法：

Microwaves微波

high-intensityultrasound超生聚焦刀

laser激光

radiofrequency射频Temperatures>60Cinducecelldeathwithinminutes.FDA同意使用radiofrequency二膦酸盐氨羟二磷酸二钠90mgevery3-4weeksshowingastatisticallysignificantdecreaseincidenceofnonvertebralpathologicfracturesandadecreaseintheneedforradiationtherapy唑来膦酸4mgevery3-4weeks安全性好、副作用少内分泌－－乳癌抗雌激素药chemicaloophorectomythenewerhighlyspecificaromataseinhibitorsletrozone,anastrozole,andexamestanearebothsuperiorinefficacyandbettertoleratedcomparedtotheolderagentsmegestrolacetateandaminoglutethimideatleastequivalentorsuperiortotamoxifenasitpertainstotimetoprogressionwhenusedasafirst-linetreatmentinpatientswithmetastaticbreastcancer.内分泌－－前列腺癌orchiectomy（睾丸切除术）luteinizinghormonereleasinghormoneanalogssuchasgoserelin戈舍瑞林orleuprolide醋酸亮丙瑞林Approximately80%ofthepatientswithmetastaticprostatecancerwillderiveclinicalbenefitfromuseofhormonaltherapywithamediandurationof18months支持治疗Thethree-stepanalgesicladdermildtomoderatepainshouldbestartedinitiallyonnonopioidanalgesicssuchasacetaminophen,aspirin,orothernonsteroidalanti-inflammatorydrugs(NSAIDs)opioidsuchascodeineorhydrocodonemoderatetoseverepain--narcoticsandNSAIDsadministeredseparately感知调节传导转换疼痛发生机制2传导对乙酰氨基酚硬膜外阻滞局麻1转换NSAIDSCOX-2抑制剂关节腔内注射局麻4下行调节曲马多

阿片类3感知阿片类曲马多AdaptedfromJulius&Basbaum.

Nature2001;413(6852):203

不同药物在疼痛产生通路上的作用点不同镇痛治疗的新理念多模式镇痛的倡导疼痛的产生过程复杂，单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应减少多模式镇痛方案，通过不同镇痛机理的药物相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少不同时使用两种阿片类药物，也不同时使用两种非甾类消炎药摘自卫生部医政司编写的《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》给药途径transdermalrectumcontinuoussubcutaneousIVinfusionintraspinalinfusionPCA贴剂的特点第一个病人自控式镇痛贴剂按需供药可置于上臂和前胸部位10分钟连续给药每小时可以6次给药，每次40-µg每天不超过80次给药，然后自动失活相对于安慰剂疗效卓越和IVPCA吗啡疗效相当安全性和耐受性好在欧洲和美国已有超过5,000名病人参加研究试验2007年11月22日，强生公司IONSYS在欧洲正式上市外科止痛nerveblocksSurgicalneurostimulatoryantidepressants

可增加镇痛效果AnticonvulsantsGabapentinCorticosteroids皮质激素作用：moodelevation,appetitestimulationthereductionofinflammationandnausea.Theyalsodecreasepaincausedbyperineuraledemaandpressureonnervestheyarethestandardtreatmentforsuspectedspinalcordcompression地塞米松骨科非手术适应症累及骨皮质<50%非负重骨有严重合并症预期寿命短成骨性病变手术处理占大多数：2/3curativesurgeryisunrealisticinthesepatients全面评价：

病变部位病理性骨折风险预期生存时间日常生活水平

手术病理性骨折病人病理性骨折风险病人手术文献报道：手术明显提高生存率手术方式：病变切除术病变刮除术病变刮除术

与广泛切除术比较病人生存率无差异临床使用较多但手术后对微小病灶放疗疗效较好注意:肾癌、甲状腺癌术前12－36小时拴塞治疗病变切除术孤立病灶放疗后内固定失败肾癌高危骨折风险1971年的标准评价骨折风险比较好的评价方法结合骨皮质破坏结合全身情况50%骨皮质破坏中心性偏心性高风险高风险极高风险中度风险手术稳定方式