输血管理实施细则考核办法

欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！：临床输血科室建设与管理评分标准指标分值检查结论简述扣分理由扣分得分北省医疗机构临床输血科室建设与管理规范》等有关法律法规及职责的认知程度关联的业务管理部门及临床技术科室，并有年度考核15频率、计算公式、考核结果。结果2、组织与职责（260分）制度扣10分；缺1项责任制度扣5分。20查体系文件，每缺1个部门扣3分，每缺1个岗位扣2分；内容不全或不适用的，1个部门或1个岗位扣2分。2.1医疗机构应健全临床输血组织，建立部门与岗位责任制度和责任追究制度，明确临床输血管理委员会、医务、护理、院感、麻醉、输血、检验、后勤保障等部门和医师、护士、输血、检验岗位人员的职责、权限与信息沟通渠道检查结论简述扣分理由扣分得分制订本机构临床用血的规章制度，并监督实施20查看相关资料及实地检查：①未开展血液保护及输血新技术推广应用扣3分；②查近2年全院进行输血相关法律法规和科学合无考核及评估、无学分每项扣2分；③在门诊部、住院处、输血科等适当位置应固定设有无偿献血、临床输血科普知识等宣传窗口，每缺1处扣2分。检查结论简述扣分理由扣分得分101项扣2分，虽明确但无监督实施每1项扣1分，未明确的不得分。10合理扣6分。2分，无有效协议扣5分。②与血站是否签订有效供血协议，且内容完整规范检查结论简述扣分理由扣分得分10工作职责是否与实际开展的工作一致，1处不一致扣2分。15而未开展业务或不符合要求的每1大项扣2分；①和⑤每1小项扣1分。④直接抗人球蛋白试验；⑤受血者输血前的乙肝检测全项、丙型肝炎病毒抗体、梅毒试验、艾滋病抗体等项目检测（艾滋病筛查实验室必须取得省卫生厅颁发的资质证书；暂未取得资质证书的⑥贮存式自身输血；⑦输血不良反应与输血相关疾病监控检查结论简述扣分理由扣分得分③免疫性抗体效价测定；报废、输血相容性检测（附有交叉配血流程图）及15查体系文件，缺1项内容扣2分。相关实验诊断技术的程序文件或操作规程，确保临床用血安全核查近半年内制定的连续有效月用血计划申报及时送达指定供血的血站，保证最低库存量，确保10核查近半年内经双方确认的月用血计划及应急用血申报单，与血站《出库单》核对执行情况:未申报用血计划或未经双方确认的用血计划或存在其它不规范问题，发现1份/处扣1分。凡电话或邮箱联系预约（包括应急）备血的，在血液送达或领取时，必须将《××医院临床用血计划申报单》送交血站确认并备查。检查结论简述扣分理由扣分得分①抽查血液接收，核对验收确认记录10份，记录项目不全每漏1项扣1未签名或代签1处扣2分；①入库登记及签名每漏缺1项扣1分；②未按规定储存1袋扣1分；③无明显分类分层标识1种扣1分。隔4～6每月一次并达到合格标准2.6.4受血者输血前检验标本、检测及报告单必须按规定核对、登记、签收；检验报告单发送及时，从收到标本至发出报告单的时间，平诊或择期输血的＜2410小时，急诊输血的＜2小时（临床输血采集标本、送检及送达报告单的时间具体到分钟）②未签名或代签1处扣2分；③未按时发报告1份扣1分；④凡记录时间未具体到分钟，1份扣1分。检查结论简述扣分理由扣分得分①现场查交叉配血流程图，无流程图扣3分，1处不全或不正确扣1分；2.6.6发血与取（领）血抽查发血登记册（本）或核对确认记录，应核对10项目每漏缺1项扣1分钟1处扣1分。辐照）或再次分离制备血液成分检查结论简述扣分理由扣分得分I类学分）等记录，发现1人1项不符合要求的扣5分。及培训证书，1项不符合要求不得分。10录，缺少1项记录扣2分；③抽查临床咨询记录，未开展或无记录不得分，记录不全的每1份扣2～3分。检查结论简述扣分理由扣分得分15实提资料或工作人员收入与用血量变相挂钩不得分。①未取得继续医学教育证书每1人扣3分；3.2.2输血科至少设置：交叉配血室、储血室、发血室、室、值班室、办公室。承担临床输血教学任务的配备示教室。血库至少设置：交叉配血室、储血室、发血室、值班室。各区域应布局合理，清洁区、半污染区，污染区分区明确，标识清楚检查结论简述扣分理由扣分得分③无双回路供电或UPS或通信网络设施的扣3分；④无门禁系统非工作人员未经授权随意进入扣3分。管理制度，以保证设备符合预期使用要求。计量器10②程序或制度不完善或无操作性1项扣2分；具应符合检定要求，有明显的定期检定合格标识③计量器具无检定合格标识1种扣3分。实地查看，查阅相关资料：①未明确关键设备清单扣3分；扣2分；③有故障或者停用设备无明显的标示扣2分。核查相关资料：①无关键设备应急预案扣5全或人员职责不具体或无操作性1项扣2分；②备用设备的与常规设备未进行相同管理的1台件扣3分。3.3.5制定关键设备发生故障时的应急预案，明确应急措施实施的人员及职责。所有应急备用关键设备的管10理要求与上述常规设备相同检查结论简述扣分理由扣分得分存、使用等进行规范管理证数据安全，避免非授权人员对计算机管理系统的入侵与更改，制定严格的用户授权制度，控制不同用户对数据的查询、录入、更改等权限。实施湖北省血液管理信息系统，并按要求执行③未实施湖北省血液管理信息系统扣10分。报批手续，需经输血科医师会诊后，由科主任签名同意后报医务处（科）批准或授权输血科核准、报10医务处（科）备案（急诊用血可在事后按照要求7日内补办手续）4.1.2经治医师宣传动员自体输血和互助献血情况患者自身储血、自体输血扣5分；②未动员患者互助献血扣5分；记资料应有患者或家属签名，无签名扣2分。者自愿自体输血或动员家庭、亲友、所在单位及社会互助献血检查结论简述扣分理由扣分得分核查医疗机构相关文件及记录：①未纳入评价考核的不得分；作业绩的重要考核内容，作为同等条件下医师个10人晋升职务的优先条件之一血工作程序进行。输血科和用血临床科室严格按照10看工作人员是否严格按照规定操作和实施核对、确认，1处不符扣2分。随机抽查53个、非手术科室2患者病历2份（共104.3严格掌握适应证和知情同意、申请、受理及发血程序4.3.1经治医师根据患者血液检测结果，判定实施输血治疗，并履行向患者或其家属知情谈话，征得同意并记录。同时，医患双方共同签署《××医院输血治输血治疗知情同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历①核查同意书等，未签《××医院输血治疗知情同意书》或出现错误不能采信的1份扣3分；②签署项目缺漏或不具体的1项扣2分；1份扣3分。检查结论简述扣分理由扣分得分101项或不正确、不规范1处扣2分。3天之内的血液标本，急诊除15试管（贴签可追溯到采集具体时间）及登记，发现漏或不一致缺1项扣2分。①取血未实施冷链保护不得分；②非医护人员或未经专门培训授权人员取血的1例扣2分；血袋、物理外观、标签等、确认受血者与配血报告相符，方可用符合标准的输血器进行输血检查结论简述扣分理由扣分得分①1个科室无输血相关记录扣5分；②应试5答要点或操作不规范1人扣2分；抽查回报单、血袋保存记录及相关病历等。①核查是否按规定填写《输血不良反应回报单》1份不符合要求扣2分；②抽查的10份病历中，同时查输血记录单、交叉配血报告单、输血记录，每缺1项扣2分，记录不全或其它问题1处扣1分；②随机核查5份血液报废审批单，1份不符合规定要求或缺漏项等问题的扣5分。每1种类扣5分。检查结论简述扣分理由扣分得分册、程序文件、标准操作规程和质量记录。血库应建立健全并严格执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作流程1项扣5分。①未作统计或抄送血站不得分，1次未按要求执行扣5分；20②无专人负责对临床输血不良反应进行调查与处理扣5分；③疫情记录不全的每缺漏1处扣1分。检查结论简述扣分理由扣分得分10①发现差错没有记录的不得分；②有差错记录，但未采取纠正措施的扣5分。频次等内容，否则扣2分；②内审员不能出示培训考核记录（或内审员证书）的1人扣2分；并由法定代表人任命或授权，否则1人扣1分；③抽查近2年的内审记录各1进行内审的扣10分；内审应有年度审核计划及实施方案，否则扣3分；全年内审应覆盖输血相关的所有过程和部门，否则扣4分；项分布情况和分析及其纠正措施和预防措施。1项扣2分。10实施质量管理体系后未进行管理评审的不得分。现场核查质控情况及相关资料：①查质控图及技术资料，1项未执行或不符合要求扣2分；5.7建立与实施输血文案保存管理规程。从血液入库、配血到发放的全过程记录完整，保证其可追溯性。记录内容真实、项目完整、清晰可辨，更改须留有原记录10痕迹并有更改者签名。记录保存期限符合国家相关规定，相关的原始记录至少保存十年①未建立输血文案保存管理规程扣5分；②无保存资料不得分；④记录修改不规范扣2分；⑤记录保存期不符合要求扣2分。检查结论简述扣分理由扣分得分5.8开展