骨性关节炎的康复治疗训练指引

骨性关节炎的康复治疗训练指南骨关节炎（OA）是发生在滑液关节的一种发展缓慢，以软骨破坏为特征的骨关节疾病，因机械性、代谢、炎症、免疫等因素作用造成，伴有相邻软骨下骨板骨质增生或骨唇形成，可伴有不同程度的滑膜炎症反应，好发于人体负重部位，如膝、髋关节、腰椎等，尤其是膝关节。临床表现1、症状（1）关节疼痛为常见首发症状，以钝痛为主。隐匿发作，缓慢进展，初为间歇性疼痛，随病情加重疼痛呈持续性；颈、腰及髋的骨关节炎疼痛可呈放射性；关节疼痛程度与X线片所显示的病变程度不成比例；活动后可加重，休息后可缓解，静止后再活动，局部可出现短暂僵硬感，不超过30分钟。（2）活动受限呈缓慢进展，早期仅在晨起或久坐后觉活动不灵活（晨僵），随病情进展，活动范围缩小，以至固定于某一姿势。2、体征（1）关节肿大：浮髌试验阳性；（2）触痛（压痛）；（3）骨摩擦音（感）；（4）畸形和功能障碍。诊断骨关节炎无特异性的实验室检查指标，根据患者的临床表现、体征和影像学等辅助检查，诊断骨关节炎。目前国内多采用美国风湿病学会的诊断标准，不同受累关节采用不同诊断标准。1、影像学检查根据受累关节病情轻重程度，X线片出现的改变可进行一下分级（Kellgren分级）：0级：正常;1级：可疑有关节间隙狭窄，似有骨赘;2级：有骨赘，关节间隙可疑狭窄或无;3级：有中等骨赘形成、关节间隙狭窄、关节面硬化以及关节似有变形;4级：有大量骨赘形成、明显关节间隙狭窄、关节面严重硬化以及关节变形。2、关节软骨破坏分度1°（软化期）垂直纤维破裂。关节软骨变暗，失去其饱满状态，具有海绵一样的特性；11°（裂隙形成期）关节表面粗糙不规则纤维化，有天鹅绒状表现，有裂隙形成；111°（碎裂期）有碎裂块从软骨上剥离，软骨面凹凸不平，但软骨下骨并未外露；W0（火山口形成、硬化期）片状关节软骨从软骨下骨上剥离，软骨下骨外露，并有硬化表现，损伤部位像火山口一样。3、膝骨关节炎临床标准（1）近1个月大多数时间有膝关节疼痛；（2）有骨摩擦音；（3）晨僵W30min；（4）有骨性膨大；（5）X线片示骨赘形成；（6）关节液检查符合骨关节炎；符合以下任意一条即可诊断为膝骨关节炎：（1）满足1+2+3,且年龄三40岁；（2）满足1+5；（3）满足1+2+4,或满足1+4且年龄三40岁；（4）满足1+2+3和6；康复评定康复评定应贯穿于康复治疗始终，为制定康复治疗计划、选择治疗方法，评定治疗效果提供客观依据。包括疼痛评定、活动评定、肌力评定、日常生活活动能力（ADL）评定、等速肌力测试等。1、疼痛评定疼痛是骨关节炎的常见首发症状。McGill疼痛问卷（MPQ）重点观察疼痛及其性质、特点、强度以及疼痛治疗后病人的状态，可为将来疗效对比提供依据。2、活动评定骨性关节炎可致关节活动障碍，用量角器测量关节活动范围以作为康复治疗前后的对比。3、肌力评定骨关节炎患者肌力的评定以徒手肌力检查为主。4、日常生活活动能力（ADL）评定Barthel记分法将ADL能力分为3级：大于60分为良；60-41分为中，有功能障碍，稍有依赖；小于40分者为差，依赖较明显或完全依赖。5、等速肌力测试肌力测试的重要内容，需有专门仪器记录，经计算机处理，得到力矩曲线及多项反映肌肉功能的参数，作为评定肌肉运动功能的指标。康复治疗骨关节炎康复治疗的目的在于缓解疼痛、保护关节，维持或者增加关节活动度、肌力、耐力与平衡功能，改善功能、延缓和阻止病情发展。治疗原则：非药物与药物治疗相结合，必要时手术治疗。应注重个体化，结合患者自身情况，如年龄、自身危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案。1、非药物治疗非药物治疗是药物治疗及手术治疗等的基础。对于初次就诊且症状不重的骨性关节炎患者，非药物治疗是首选的治疗方式。1、调整和改变生活方式（1）减少每日运动总量：剧烈运动会加速和加重患者关节的退变。如髋、膝OA患者要避免跑步，减少步行距离和时间，是受累关节得以较充分休息，避免过重或过劳。（2）避免或减少屈膝运动：如上下楼梯，尤其屈膝深蹲会增加膝关节内的压力，增加膝关节负担，刺激病变组织引起剧烈疼痛。（3）合理饮食：对于肥胖患者目的在于减肥、减重。（4）戒烟：肥胖、高血压、吸烟、心理状态不佳会促进骨关节炎症状，应针对这些促发症状的危险因素予以处理。2、运动疗法运动疗法可维持或改善关节活动范围，增加肌力，肌肉力量增强则可以保护关节、减轻关节的疼痛，从而间接地减轻关节负荷、改善患者活动能力。（1）等长练习：增强肌力，防止废用性肌萎缩。如膝骨关节炎患者行股四头肌、N绳肌等长收缩，每次持续5秒，重复30-50次。（2）耐力运动：可改善患者的有氧运动能力，有游泳、散步、脚踏车（3）保持关节最大活动度的运动：应由患者主动进行，循序渐进，每日锻炼3次以上。（4）有益于OA患者的锻炼：游泳、散步、脚踏车、仰卧直腿抬高或抗阻力训练、不负重位关节屈伸活动；不利于OA患者的运动：增加关节扭力或关节面负荷过大的训练，如爬楼梯、蹲下起立、爬山等。3、关节松动术（1）缓解疼痛以1、11手法为主;（2）改善关节活动度以ni、w为主。4、物理因子治疗物理治疗在骨关节炎的治疗中占重要地位，尤其对药物不能缓解症状或不能耐受者。急性期以止痛、消肿和改善功能为主；慢性期以增强局部血循环，改善关节功能为主。（1）止痛：电刺激（TENS等）、中频电疗、针灸疗法等;（2）消炎止痛消肿：热疗、超短波等。5、本体感觉神经肌肉促进技术（PNF技术）利用PNF技术，恢复或强化姿势反应或正常运动模式，应用特殊要求促进靶肌群的直接效应，或协同肌、拮抗肌的间接效应，用以治疗关节炎导致的功能障碍以及肌群的无力。常用方法：D1、D2下肢运动模式。6、矫形器或者助行器的使用（康复工程）（1）手杖：以手杖辅助可减轻受患关节的负荷，方便行动。（2）护膝：适用于膝骨关节炎导致膝关节不稳定的患者，可以改善膝关节稳定性，减轻疼痛和改善步行能力。（3）轮椅：适用于髋、膝关节骨关节炎负重是疼痛剧烈，不能行走的患者。（4）踝足矫形器（AFO）：适用于踝关节骨关节炎，步行以及关节活动时产生疼痛的患者。7、传统康复治疗针灸、推拿手法治疗，以缓解疼痛、促进功能恢复。2、药物治疗如非药物治疗无效，可根据关节疼痛情况选择药物治疗。对于手和膝关节骨关节炎，在采用口服药前，建议首选局部药物治疗。局部外用药可以有效缓解关节轻中度疼痛，且不良反应轻微，如非甾体抗炎药的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂等。1、止痛药（1）对乙酰氨基酚:骨关节炎患者首选止痛药。老年人对非甾体类抗炎药易发生副作用，故可先选用一般镇痛剂，如对乙酰氨基酚。对不适于应用其它抗炎镇痛药的患者，如胃肠道疾病、血友病、出血性疾病、抗凝治疗的患者尤其适用。每日最大剂量不超过4000mg。（2）非甾体类抗炎药:临床用量最大的药物，如消炎痛、扶他林、诺松等，可迅速改善功能，缓解疼痛，减轻炎症、肿胀等，但不能根治原发病，或防止疾病发生、发展。老年人易对非甾体类抗炎药产生不良反应，尤其应注意胃肠道和肾脏的副作用。（3）COX-2抑制剂:选择性、非特异性COX-2抑制剂，如莫比可、西乐葆、万络等止痛效果较好，副作用相对较少，但有研究显示对心血管系统有一定影响，需要注意。2、促进软骨恢复的药物如维固力（硫酸氨葡萄糖）、葡立（氨基葡萄糖）等，可缓解和改善疼痛、肿胀等，改善活动功能。3、透明质酸透明质酸为关节液的主要成分，也见于关节软骨，如口服药物治疗效果不显著，可联合关节腔内注射透明质酸钠类黏弹性补充剂，对缓解症状及保护关节软骨有一定作用。注射前应抽吸关节液。4、糖皮质激素对NSAIDs药物治疗4-6周无效的严重骨性关节炎，或不能耐受NSAIDs药物治疗、持续疼痛、炎症明显，以及关节周围肌腱炎的患者，可予关节内或病变部位行糖皮质激素局部注射。但是糖皮质激素注射本身可损害软骨，引起感染，若长期使用，可加剧关节软骨损害，加重症状。因此，不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，更反对多次反复使用。最短注射间隔时间为4周，1年内不超过3-4次。3、手术治疗1、手术治疗适应症（1）严重疼痛经各种治疗无效者；（2）功能障碍而影响日常生活者。2、手术治疗方式（1）关节镜下微创手术既可用于检查又可直接进行治疗。优点在于创伤小