一例脑梗塞后出血患者的药学监护课件

一例脑梗塞后出血患者的药学监护PPT作者：李帅

演讲人：杨苗2014-04-10一例脑梗塞后出血患者的药学监护PPT作者：李帅背景简介病例分析小结主要内容背景简介病例分析小结主要内容背景简介脑梗塞急性期常见并发症：脑水肿与颅内压增高、出血转化、癫痫、吞咽困难、肺炎、排尿障碍与尿路感染、深静脉血栓形成和肺栓塞等。严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症，是死亡的主要原因之一。脑梗死出血转化发生率为8.5%~30%，其中有症状的为1.5%~5%。心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄大于70岁、应用抗栓药物（尤其是抗凝药物）或溶栓药物等会增加出血转化的风险。背景简介脑梗塞急性期常见并发症：脑水肿与颅内压增高、出血转化病史简介患者，男，55岁，2013年02月14日，因“左侧肢体活动不灵伴言语不清6.5小时”到我院急诊就诊，查头颅MRI+DWI+MRA示:右侧放射冠及右侧侧脑室旁可见片状长T2信号，DWI呈高信号，右侧大脑中动脉未显影。给予“棓丙酯、疏血通、依达拉奉、阿司匹林”等治疗，上述症状未见好转，为求进一步诊治，以“脑梗塞”收入院。

病史简介患者，男，55岁，2013年02月14日，因“左侧肢病史简介既往病史：头痛4-5年，未明确诊断，双侧颈动脉狭窄2年。过敏史：无查体：体温：36.7℃，呼吸：18次/分，脉搏：82次/分，血压：140/80mmHg，神志清楚，言语含糊，双眼向右侧凝视，左侧鼻唇沟变浅，吞咽功能不良。入院诊断：急性右侧脑梗塞病史简介既往病史：头痛4-5年，未明确诊断，双侧颈动脉狭窄2初始治疗方案抗血小板硫酸氢氯吡格雷片75mg口服1/日扩容羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500ml静脉输液1/日调脂稳定斑块阿托伐他汀钙片60mg口服1/晚疏通血管疏血通注射液6ml静脉输液1/日营养神经长春西汀注射液20mg静脉输液1/日奥拉西坦注射液3g静脉输液1/日保护胃黏膜奥美拉唑镁肠溶片20mg口服1/日依卡倍特钠颗粒1g口服2/日初始治疗方案抗血小板硫酸氢氯吡格雷片75mg口服1/日扩病情发展2月15日D2患者于1：30出现右侧头痛，呈胀痛，不伴恶心、呕吐。伴有大汗，疼痛可忍受，复查头CT示：右侧基底节可见高密度，右侧侧脑室受压，出血量约9ml。转至神内ICU病房，请神经外科会诊，给予停用活血药、禁用止血药，加用甘油果糖氯化钠注射液150ml静脉输液1/12小时。基底节区出血：小量出血可内科保守治疗；中等量出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥10ml）可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择选微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010

脑水肿与颅内压增高：推荐意见：（1）卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（Ⅰ级推荐）。（2）可使用甘露醇静脉滴注（Ⅰ级推荐，C级证据）；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等（Ⅱ级推荐，B级证据）。（3）对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术

（Ⅰ级推荐，A级证据）。（4）对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理（Ⅲ级推荐，C级证据）。病情发展2月15日D2基底节区出血：小量出血可内科保守治病情变化甘露醇甘油果糖成分甘露醇甘露醇，果糖，氯化钠作用机制高渗脱水高渗脱水起效快慢快慢作用时间短长（比甘露醇长约2小时）对肾脏的影响致肾损害及血电解质紊乱（低钠或高钾血症）无对脑代谢的影响无参与脑代谢并提供热量活动性脑出血期能否应用不能能病情变化甘露醇甘油果糖成分甘露醇甘露醇，果糖，氯化钠作用机制病情变化化验回报：活化部分凝血活酶时间42.2秒↑；同型半胱氨酸检测(分光光度法)15.37umol/L↑。头CT复查较前片对比出血病灶略扩大。补充诊断:高同型半胱氨酸血症，给予维生素B1片10MG口服3/日、维生素B6片10MG口服3/日、叶酸片5MG口服1/日、甲钴胺片0.5mg口服3/日降低同型半胱氨酸。2月16日D3病情变化化验回报：活化部分凝血活酶时间42.2秒↑；同型半胱病情变化2月23日D10患者于今日下午出现发热，体温达38.5℃，咽赤，扁桃体无肿大，双肺听诊呼吸音粗，未闻明显干湿性啰音。血细胞分析：白细胞计数14.1*10^9/L↑；中性粒细胞百分比81.3%↑；淋巴细胞百分比9.0%↓；红细胞计数4.50*10^12/L；血红蛋白141g/L；血小板计数119*10^9/L；患者血象高，提示细菌感染；目前诊断：上呼吸道感染。予左氧氟沙星抗感染治疗。病情变化2月23日D10患者于今日下午出现发热，体温达3病情变化2.212.222.242.232.272.252.26左氧氟沙星咽赤，右侧咽腭窝可见白色脓点，双肺未闻明显干、湿性啰音。白细胞计数8.9*10^9/L；淋巴细胞百分比15.7%↓；中性粒细胞百分比74.0%↑；红细胞计数4.32*10^12/L肺部CT：左肺下叶炎症，少量胸腔积液。补充诊断：肺部感染。即时体温38.8℃，予补液、安痛定退热，加用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗炎；

头孢哌酮舒巴坦钠上午10时左右再次出现畏寒、发热，体温达38.8℃。复查血细胞分析：白细胞计数9.1*10^9/L；淋巴细胞百分比9.6%↓；中性粒细胞百分比80.1%↑病情变化42.232.272.252.病情发展药品名称左氧氟沙星氯化钠注射液头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针抗菌谱G+菌，G-菌，非典型致病菌G+菌，G-菌作用机制为喹诺酮类抗菌药物，抑制细菌DNA复制、转录、修复和重组所需的拓朴异构酶Ⅳ和DNA旋转酶(为拓朴异构酶Ⅱ)第三代头孢菌素，通过在细菌繁殖期抑制敏感细菌细胞壁粘肽的生物合成而达到杀菌作用注意事项有中枢神经系统疾病及癫痫史患者应慎用。肾功能减退者应减量或慎用。

曾发现肝功能一过性升高。当患者有肝脏疾病和/或胆道梗阻时，头孢哌酮的血清半衰期通常延长并且由尿中排出的药量会增加，一般不需调整剂量。

病情发展药品名称左氧氟沙星氯化钠注射液头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针病情变化2.283.13.23.33.43.53.6左氧氟沙星头孢哌酮舒巴坦钠今晨8时30分左右突然出现寒战、随即高热，体温39.1℃；咳嗽，咳白色粘痰，考虑菌血症，待血培养回报，调整用药；查血象不高，追问病史：患者近2年左右反复出现突发寒战、发热，体温达39.0-40.0℃，自行口服退热药约半小时缓解如常。结合目前发病情况，不除外间脑癫痫，停用左氧氟沙星，避免中枢性刺激症状。换用阿奇霉素覆盖非典型致病菌。

阿奇霉素患者仍发热，体温38.5℃，双肺听诊呼吸音粗，双肺底可闻湿性啰音。复查血细胞分析：白细胞计数6.5*10^9/L；淋巴细胞百分比10.4%↓；中性粒细胞百分比77.2%↑；彩超：右侧肾上腺区实质性占位性病变，进一步查肾上腺CT：双侧肾上腺病变伴稍高密度，请泌尿外科会诊，诊断：双肾上腺肿瘤。呼吸科会诊，同意目前治疗查血象：白细胞计数7.2*10^9，中性粒细胞百分比82%↑，淋巴细胞百分比8.3%↓。请陈会生主任查房，询问患者近2年反复突发寒战、高热，口服退热药自行恢复正常，近1周出现寒战、高热不退，查肺部CT见双肺炎症；不能解释患者入院前表现，进一步查心脏彩超，明确是否存在瓣膜病变（细菌性心内膜炎），经胸壁彩超：主动脉硬化，瓣膜未见病变。丙戊酸钠500mg,1/晚，口服细菌培养结果：未长菌病情变化2.2左氧氟沙病情变化3.83.73.93.103.113.12头孢哌酮舒巴坦钠咳嗽，白痰，查体：双肺听诊呼吸音粗，未闻干湿性啰音，复查肺部CT炎症已吸收小腿处可见以大片状红斑，肿胀明显；发热，体温37.8℃，考虑静脉炎，予硫酸镁注射液外敷，百多邦抗炎患者病情稳定，向患者家属交代病情，加强患肢康复锻炼，办理出院病情变化2头孢哌酮舒小结学习脑梗塞后出血的一般治疗及用药院内感染的抗菌药物选择及注意事项小结学习脑梗塞后出血的一般治疗及用药院内感染的抗菌药物选择及

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演讲人：杨苗2014-04-10一例脑梗塞后出血患者的药学监护PPT作者：李帅背景简介病例分析小结主要内容背景简介病例分析小结主要内容背景简介脑梗塞急性期常见并发症：脑水肿与颅内压增高、出血转化、癫痫、吞咽困难、肺炎、排尿障碍与尿路感染、深静脉血栓形成和肺栓塞等。严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症，是死亡的主要原因之一。脑梗死出血转化发生率为8.5%~30%，其中有症状的为1.5%~5%。心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄大于70岁、应用抗栓药物（尤其是抗凝药物）或溶栓药物等会增加出血转化的风险。背景简介脑梗塞急性期常见并发症：脑水肿与颅内压增高、出血转化病史简介患者，男，55岁，2013年02月14日，因“左侧肢体活动不灵伴言语不清6.5小时”到我院急诊就诊，查头颅MRI+DWI+MRA示:右侧放射冠及右侧侧脑室旁可见片状长T2信号，DWI呈高信号，右侧大脑中动脉未显影。给予“棓丙酯、疏血通、依达拉奉、阿司匹林”等治疗，上述症状未见好转，为求进一步诊治，以“脑梗塞”收入院。

病史简介患者，男，55岁，2013年02月14日，因“左侧肢病史简介既往病史：头痛4-5年，未明确诊断，双侧颈动脉狭窄2年。过敏史：无查体：体温：36.7℃，呼吸：18次/分，脉搏：82次/分，血压：140/80mmHg，神志清楚，言语含糊，双眼向右侧凝视，左侧鼻唇沟变浅，吞咽功能不良。入院诊断：急性右侧脑梗塞病史简介既往病史：头痛4-5年，未明确诊断，双侧颈动脉狭窄2初始治疗方案抗血小板硫酸氢氯吡格雷片75mg口服1/日扩容羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500ml静脉输液1/日调脂稳定斑块阿托伐他汀钙片60mg口服1/晚疏通血管疏血通注射液6ml静脉输液1/日营养神经长春西汀注射液20mg静脉输液1/日奥拉西坦注射液3g静脉输液1/日保护胃黏膜奥美拉唑镁肠溶片20mg口服1/日依卡倍特钠颗粒1g口服2/日初始治疗方案抗血小板硫酸氢氯吡格雷片75mg口服1/日扩病情发展2月15日D2患者于1：30出现右侧头痛，呈胀痛，不伴恶心、呕吐。伴有大汗，疼痛可忍受，复查头CT示：右侧基底节可见高密度，右侧侧脑室受压，出血量约9ml。转至神内ICU病房，请神经外科会诊，给予停用活血药、禁用止血药，加用甘油果糖氯化钠注射液150ml静脉输液1/12小时。基底节区出血：小量出血可内科保守治疗；中等量出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥10ml）可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择选微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010

脑水肿与颅内压增高：推荐意见：（1）卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（Ⅰ级推荐）。（2）可使用甘露醇静脉滴注（Ⅰ级推荐，C级证据）；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等（Ⅱ级推荐，B级证据）。（3）对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术

（Ⅰ级推荐，A级证据）。（4）对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理（Ⅲ级推荐，C级证据）。病情发展2月15日D2基底节区出血：小量出血可内科保守治病情变化甘露醇甘油果糖成分甘露醇甘露醇，果糖，氯化钠作用机制高渗脱水高渗脱水起效快慢快慢作用时间短长（比甘露醇长约2小时）对肾脏的影响致肾损害及血电解质紊乱（低钠或高钾血症）无对脑代谢的影响无参与脑代谢并提供热量活动性脑出血期能否应用不能能病情变化甘露醇甘油果糖成分甘露醇甘露醇，果糖，氯化钠作用机制病情变化化验回报：活化部分凝血活酶时间42.2秒↑；同型半胱氨酸检测(分光光度法)15.37umol/L↑。头CT复查较前片对比出血病灶略扩大。补充诊断:高同型半胱氨酸血症，给予维生素B1片10MG口服3/日、维生素B6片10MG口服3/日、叶酸片5MG口服1/日、甲钴胺片0.5mg口服3/日降低同型半胱氨酸。2月16日D3病情变化化验回报：活化部分凝血活酶时间42.2秒↑；同型半胱病情变化2月23日D10患者于今日下午出现发热，体温达38.5℃，咽赤，扁桃体无肿大，双肺听诊呼吸音粗，未闻明显干湿性啰音。血细胞分析：白细胞计数14.1*10^9/L↑；中性粒细胞百分比81.3%↑；淋巴细胞百分比9.0%↓；红细胞计数4.50*10^12/L；血红蛋白141g/L；血小板计数119*10^9/L；患者血象高，提示细菌感染；目前诊断：上呼吸道感染。予左氧氟沙星抗感染治疗。病情变化2月23日D10患者于今日下午出现发热，体温达3病情变化2.212.222.242.232.272.252.26左氧氟沙星咽赤，右侧咽腭窝可见白色脓点，双肺未闻明显干、湿性啰音。白细胞计数8.9*10^9/L；淋巴细胞百分比15.7%↓；中性粒细胞百分比74.0%↑；红细胞计数4.32*10^12/L肺部CT：左肺下叶炎症，少量胸腔积液。补充诊断：肺部感染。即时体温38.8℃，予补液、安痛定退热，加用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗炎；

头孢哌酮舒巴坦钠上午10时左右再次出现畏寒、发热，体温达38.8℃。复查血细胞分析：白细胞计数9.1*10^9/L；淋巴细胞百分比9.6%↓；中性粒细胞百分比80.1%↑病情变化42.232.272.252.病情发展药品名称左氧氟沙星氯化钠注射液头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针抗菌谱G+菌，G-菌，非典型致病菌G+菌，G-菌作用机制为喹诺酮类抗菌药物，抑制细菌DNA复制、转录、修复和重组所需的拓朴异构酶Ⅳ和DNA旋转酶(为拓朴异构酶Ⅱ)第三代头孢菌素，通过在细菌繁殖期抑制敏感细菌细胞壁粘肽的生物合成而达到杀菌作用注意事项有中枢神经系统疾病及癫痫史患者应慎用。肾功能减退者应减量或慎用。

曾发现肝功能一过性升高。当患者有肝脏疾病和/或胆道梗阻时，头孢哌酮的血清半衰期通常延长并且由尿中排出的药量会增加，一般不需调整剂量。

病情发展药品名称左氧氟沙星氯化钠注射液头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针病情变化2.283.13.23.33.43.53.6左氧氟沙星头孢哌酮舒巴坦钠今晨8时30分左右突然出现寒战、随即高热，体温39.1℃；咳嗽，咳白色粘痰，考虑菌血症，待血培养回报，调整用药；查血象不高，