肿瘤营养支持课件

肿瘤患者的营养支持治疗提

纲肿瘤患者营养不良的发生率和危害性导致肿瘤患者营养不良的原因肿瘤患者营养不良的常见表现肿瘤患者营养风险的筛查和评估肿瘤患者的营养治疗策略免疫营养素对肿瘤患者的意义肿瘤患者营养治疗的实施肿瘤患者营养不良的发生率MIsabelTDCorreia.Cancer-relatedNutrition.EuropeanOncologicalDisease,2007.113-116.WaitzbergDL,etal.Hospitalmalnutrition:theBraziliannationalsurvey(IBRANUTRI):astudyof4000patients.Nutrition.2001Jul-Aug;17(7-8):573-80.肿瘤患者营养不良的危害MonicaMariaMarinCaro,etal.

Nutritionalinterventionandqualityoflifeinadultoncologypatients.ClinicalNutrition(2007)26,289-301.肿瘤患者营养不良感染率术后并发症对放化疗的耐受性/反应治疗费用健康状态社会负担生存质量死亡率提

纲肿瘤患者营养不良的发生率和危害性导致肿瘤患者营养不良的原因肿瘤患者营养不良的常见表现肿瘤患者营养风险的筛查和评估肿瘤患者的营养治疗策略免疫营养素对肿瘤患者的意义肿瘤患者营养治疗的实施肿瘤患者营养不良的原因——能量消耗异常静息能量消耗（REE）：是预测24h能量消耗最佳指标。肺癌和胰腺癌患者的REE较高，而胃癌和结肠癌患者基本正常。肿瘤患者REE异常的主要原因：急性期反应蛋白（APR）：包括C反应蛋白、纤维蛋白原、血浆淀粉样蛋白、

α2巨球蛋白、AAT抗胰蛋白酶棕色脂肪或骨骼肌产热DhanapalR,etal.Cancercachexia.JOralMaxillofacPathol.2011Sep;15(3):257-60.肿瘤患者营养不良的原因——代谢异常葡萄糖-乳酸循环：正常人的乳酸循环占葡萄糖转换20%，肿瘤患者则可增加到50%，占乳酸总量的60%。蛋白质转换32-35%负氮平衡甘油和脂肪酸转换异常，特别是体重减轻的患者。

肿瘤组织激发局部和全身性炎症反应MIsabelTDCorreia.Cancer-relatedNutrition.EuropeanOncologicalDisease,2007.113-116..导致肿瘤患者营养不良的原因——抗肿瘤治疗手术治疗因手术造成的急性代谢应激，增加能量和蛋白质需求可能加重肌肉衰减影响食物摄入，造成营养缺失和营养不良化疗细胞毒性药物引发多种营养方面的不良反应放疗常见食欲减退、恶心呕吐、乏力症状，影响营养摄入和营养状况；不同程度不同部位放疗损伤（如胃肠粘膜损伤）对营养状况有不同影响。骨髓移植影响食物摄入和营养状况Nutrition&DietTherapy,7thedition营养不良的常见表现——厌食肿瘤患者的厌食是独立和不可逆的病理表现，即使补充食物和停用化疗药物也很难改善。表现：易饱、食物味觉、嗅觉机制：神经肽Y（NPY）的促食欲信号和阿片-促黑素细胞皮质素原（POMC）的抑制食欲信号平衡紊乱多种细胞因子作用DhanapalR,etal.Cancercachexia.JOralMaxillofacPathol.2011Sep;15(3):257-60.营养不良的常见表现——贫血终末期癌症患者血浆中的促贫血物质AIS可使红细胞渗透压异常、易破损、变形力下降，并干扰红细胞和免疫细胞功能。AIS还可影响脂质合成，造成体重减轻。抗肿瘤治疗（如放化疗）的损伤。DhanapalR,etal.Cancercachexia.JOralMaxillofacPathol.2011Sep;15(3):257-60.肌肉力量乏力：劳力时生理或/和心理疲乏，难以维持同等强度活动。厌食：食物摄入受限（总热量摄入<20kcal/kg/d）或食欲差。非脂肪组织指数：如上臂中段周径小于同龄同性别者10%，骨骼肌指数DEXA女性<5.45kg/m2，男性<7.25kg/m2。生化检查异常：炎症标记物（CRP，IL-6）贫血（Hb<12g/dL）血浆白蛋白（<3.2g/dL）肿瘤患者营养不良的特殊表现——恶液质StephanvonHaehling,StefanD.Anker.

Cachexiaasamajorunderestimatedandunmetmedicalneed:factsandnumbers.JCachexiaSarcopeniaMuscle(2010)1:1–5.DonohoeCL,etal.Cancercachexia:mechanismsandclinicalimplications.GastroenterolResPract.2011;2011:601434.在12个月内体重减轻5%（或BMI<20kg/m2），并有以下3项表现：肿瘤恶液质的诊断标准肿瘤恶液质是一种进行性“自身消耗”，是体重减轻、机体组分异常合并多种系统功能紊乱的一组症状。影像学技术对恶液质进展/疗效的监测《恶性肿瘤患者营养治疗专家共识》.

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2011.9.16.HallKD,BaracosVE.

Computationalmodelingofcancercachexia.

CurrOpinClinNutrMetabCare.2008May;11(3):214-21.2010年《癌症恶液质的定义与分类国际共识》首次将CT/MRI评估肌肉量纳入恶液质评估体系中。在体重下降指标中，肌肉量比脂肪更关键。肌肉量是晚期肿瘤患者死亡率的独立预判指标之一。A、癌症恶液质患者预期体重下降（实线）。正常摄食第3个月时体重下降缓解（虚点线），第6个月时体重下降停止（虚线），第9个月时体重增加（点线）。恶液质患者正常摄食3、6和9个月后的机体测量表现B、正常摄食后3个时点的体脂（FM）均增加C、正常摄食3个月和6个月时瘦肉组织（FFM）均持续下降，直到9个月时才开始增加。提

纲肿瘤患者营养不良的发生率和危害性导致肿瘤患者营养不良的原因肿瘤患者营养不良的常见表现肿瘤患者营养风险的筛查和评估肿瘤患者的营养治疗策略免疫营养素对肿瘤患者的意义肿瘤患者营养治疗的实施肿瘤患者的营养筛查/评估《恶性肿瘤患者营养治疗专家共识》.

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2011.9.16.推荐建议推荐等级恶性肿瘤患者一经明确诊断，即应进行营养风险筛查。1类现阶段应用最广泛的恶性肿瘤营养风险筛查工具为PG-SGA及NRS2002。1类NRS评分≥3分为具有营养风险，需要根据患者的临床情况，制定基于个体化的营养计划，给予营养干预。2A类NRS＜3分者应在其住院期间每周筛查1次。2A类病史、体格检查及部分实验室检查有助于了解恶性肿瘤患者营养不良发生的原因及严重程度，以对患者进行综合营养评定。2A类营养风险筛查及综合营养评定应与抗肿瘤治疗的影像学疗效评价同时进行，以全面评估抗肿瘤治疗的受益。2A类NCCN证据和共识分类I类：基于高水平证据（如随机对照研究）提出的建议，专家组一致同意；2A类：基于低水平证据提出的建议，专家组一致同意；2B类：基于低水平证据提出的建议，专家组基本同意，无明显分歧；3类：基于任何水平证据提出的建议，专家组意见存在明显的分歧。附：NRS2002评分系统1、疾病严重程度评分评1分：一般恶性肿瘤髋部骨折长期血液透析糖尿病慢性疾病（如肝硬化、COPD）评2分：血液恶性肿瘤重度肺炎腹部大手术脑卒中评3分：颅脑损伤

骨髓移植重症监护患者（APACHE>10）2、营养受损状况评分评1分：近3个月体重下降>5%，或近1周内进食量减少1/4-1/2评2分：近2个月体重下降>5%，或近1周内进食量减少1/2-3/4，或BMI<20.5及一般情况差评3分：近1个月体重下降>5%，或近1周内进食量减少3/4以上，或BMI<18.5及一般情况差3、年龄评分评1分：年龄>70岁营养风险筛查评分=疾病严重程度评分+营养受损状况评分+年龄评分提

纲肿瘤患者营养不良的发生率和危害性导致肿瘤患者营养不良的原因肿瘤患者营养不良的常见表现肿瘤患者营养风险的筛查和评估肿瘤患者的营养治疗策略免疫营养素对肿瘤患者的意义肿瘤患者营养治疗的实施A、非终末期手术肿瘤患者推荐建议推荐等级多数患者术后不应中断营养摄入。手术后应尽早开始正常食物摄入或肠内营养。大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清淡流食，包括清水。1类有重度营养不足风险的患者，大手术前应给予10～14天的营养治疗。围手术期有重度营养不足的患者，以及由于各种原因（肠内营养不耐受，胃肠道功能受损等）导致连续5～l0天以上无法经口摄食或无法经肠内营养达到营养需要量的患者，应给予肠外营养治疗。1类不能早期进行口服营养治疗的患者，应用管饲喂养，特别是接受了大型的头颈部和胃肠道手术、严重创伤或手术时有明显的营养不足的患者。在所有接受腹部手术的需管饲营养的患者中，推荐放置较细的空肠造瘘管或鼻空肠管。1类对接受大型的颈部手术和腹部手术的患者可考虑围手术期应用含有免疫调节成分（精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸）的肠内营养。1类《恶性肿瘤患者营养治疗专家共识》.

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2011.9.16.B、非终末期化疗患者推荐建议推荐等级当化疗患者每日摄入能量低于每日能量消耗60％的情况超过10天时，或者预计患者将有7天或者以上不能进食时，或者患者体重下降时，应开始营养治疗，以补足实际摄入与理论摄入之间的差额。2A类为了降低感染风险，首选肠内营养。2A类如果患者因为治疗产生了胃肠道粘膜损伤，可以采用短期的肠外营养。2A类肿瘤患者的营养治疗采用标准配方。2A类《恶性肿瘤患者营养治疗专家共识》.

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2011.9.16.D、终末期患者终末期肿瘤患者系指已经失去常规抗肿瘤治疗，包括手术、放疗、化疗和分子靶向药物治疗等指征的患者，一般来说，预计生存期不足三个月。推荐建议推荐等级营养治疗可提高终末期恶性肿瘤患者生活质量。2A类对终末期恶性肿瘤患者不主张采用高能量营养治疗获得正氮平衡或氮平衡。2A类积极营养治疗为抗肿瘤治疗提供时间和机会，两者联合应有益于生存质量提高和生存期延长。2A类无论肠内或肠外营养治疗患者都需要监测出入液量、水肿或脱水的症状和体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量，根据病情选择肠内或肠外途径补充。1类《恶性肿瘤患者营养治疗专家共识》.

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2011.9.16.E、造血干细胞移植患者

（美国肠内与肠外营养学会ASPEN，2009）推荐意见推荐等级所有接受造血干细胞移植的患者都应接受营养风险的筛查和评估，必要时启动营养治疗方案。D级营养不良、预期不能消化或/和吸收充足营养的患者需接受营养支持治疗。B级摄食不足而有胃肠道功能的患者应接受肠内营养治疗。C级接受造血干细胞移植的患者服用药理剂量的肠外谷氨酰胺可能受益。C级有中重度移植物抗宿主反应并伴有摄食不足或/和明显吸收不良的患者应接受营养支持治疗。C级AugustDA,

etal.A.S.P.E.N.clinicalguidelines:nutritionsupporttherapyduringadultanticancertreatmentandinhematopoieticcelltransplantation.JPENJParenterEnteralNutr.2009Sep-Oct;33(5):472-500.欧洲临床营养与代谢学会指南建议

（ESPEN.

2006）一般原则对肿瘤患者应频繁进行营养评估，一旦有营养不足应及早进行营养干预。如果肿瘤患者营养低下或预期7天以上不能进食时应进行营养治疗。如果摄食不足（<60%预估能量消耗>10天）应进行肠内营养治疗。对于因营养摄入不足而体重减轻的患者应进行肠内营养治疗以改善或维持营养状态。C级C级C级B级手术治疗即使手术延期，有严重营养风险患者也应在大型手术之前进行营养支持治疗10-14天。A级放化疗不建议常规肠内营养给与强化营养建议和口服营养补充剂以提高膳食摄入、预防抗肿瘤治疗相关的体重减轻和放疗伤害C级A级干细胞移植不建议常规肠内营养治疗。如果经口摄食减少，某些情况下可优选肠外营养（如出血和感染风险较高时）。C级C级难以治愈患者只要患者愿意且未进入死亡期，可进行肠内营养支持以尽可能维持体重。C级实际操作只要可行，优选肠内喂养路径。当头颈部或食管癌症的梗阻影响吞咽或有严重的局部粘膜炎时可采用管饲喂养。放化疗期间优选经皮胃造瘘（PEG）的管饲喂养。A级C级C级营养配方配方采用标准配方。无论患者营养状况如何，在大型腹部手术前建议所有患者术前采用免疫强化的肠内营养制剂（如精氨酸、-3脂肪酸、核酸）。C级A级ArendsJ,etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Non-surgicaloncology.ClinNutr.2006Apr;25(2):245-59.A级，给予荟萃分析或至少一项大型随机对照研究（RCT）；B级，有一项明确RCT研究支持；C级，专家观点。提

纲肿瘤患者营养不良的发生率和危害性导致肿瘤患者营养不良的原因肿瘤患者营养不良的常见表现肿瘤患者营养风险的筛查和评估肿瘤患者的营养治疗策略免疫营养素对肿瘤患者的意义肿瘤患者营养治疗的实施免疫营养素对肿瘤患者的意义——-3脂肪酸循证医学分析显示，-3脂肪酸在不同肿瘤患者和不同研究中的结果不一致，难以充分判断-3脂肪酸对临床肿瘤发生/进展/预防的影响。少量综述分析表明，-3脂肪酸可刺激肿瘤细胞分化和凋亡，可能具有抑制肿瘤生长和分裂的作用。与-6脂肪酸竞争代谢酶或影响代谢酶的基因编码；影响肿瘤细胞内的氧化还原进程影响肿瘤细胞膜脂质的完整性MacLeanCH,etal.EffectsofOmega-3FattyAcidsonCancer.EvidenceReport/TechnologyAssessment.No.113.临床证据：鱼油强化营养制剂

EPA可显著逆转体重减轻，改善治疗耐受性BarberMD,RossJA,NossAC,etal.Theeffectsofanoralnutritionalsupplementenrichedwithfishoilonweight-lossinpatientswithpancreaticcancer.BrJCancer,1999,81:80-86.瘦体重=体重（W)-脂肪重量（f)

脂肪重量=体重（W）×体脂率（F%)临床证据：

强化鱼油营养可显著降低炎症反应，缩短住院期Z.M.Jiang,etal.

Randomizedclinicaltrialofintravenoussoybeanoilaloneversussoybeanoilplusfishoilemulsionaftergastrointestinalcancersurgery.BritishJournalofSurgery2010;97:804-809.临床证据：

鱼油可显著降低前列腺癌患者的死亡率SzymanskiKM,etal.Fishconsumptionandprostatecancerrisk:areviewandmeta-analysis.AmJClinNutr.2010Nov;92(5):1223-33.鱼油消耗与前列腺癌患者死亡率关系的4项队列研究的混合样本分析RR，相对风险鱼油强化营养可使前列腺癌患者的死亡风险降低63%。免疫营养素对肿瘤患者的意义——谷氨酰胺PaulE.Wischmeyer.Glutamine:roleincriticalillnessandongoingclinicaltrials.CurrentOpinioninGastroenterology2008,24:190–197.YoshidaS,etal.Glutaminesupplementationincancerpatients.Nutrition.2001Sep;17(9):766-8.放化疗食管癌患者服用谷氨酰胺补剂的研究：系统免疫力胃肠道粘膜屏障功能严重营养不良的头颈部肿瘤患者大型手术后的整体生存率（Kaplan-Meier生存曲线分析）强化精氨酸配方组（n=17）标准配方对照组（n=15）严重营养不良的头颈部肿瘤患者大型手术后的局部未复发率（Kaplan-Meier生存曲线分析）强化精氨酸配方组（n=17）标准配方对照组（n=15）免疫营养素对肿瘤患者的意义——精氨酸BuijsN,

etal.Perioperativearginine-supplementednutritioninmalnourishedpatientswithheadandneckcancerimproveslong-termsurvival.AmJClinNutr.2010Nov;92(5):1151-6.临床证据：

谷氨酰胺/精氨酸强化营养有助于提高肿瘤术后营养水平39名口腔和咽喉癌症患者，术后服用强化营养补剂2单位/天，平均90.8天。IzaolaO,

etal.Influenceofanimmuno-enhancedformulainpostsurgicalambulatorypatientswithheadandneckcancer.NutrHosp.2010Sep-Oct;25(5):793-6.头颈部肿瘤患者经谷氨酰胺/精氨酸强化营养治疗后的营养状况（n=39）其他营养素与肿瘤营养素与癌症的相关性钙钙既可能降低结/直肠癌的风险，也可能增加前列腺癌的风险。日推荐剂量：1000mg/d（19-50岁）和1200mg/d（50岁以上）。钙摄入充足者应选择低脂或脱脂膳食，减少饱和脂肪酸摄入。脂肪某些脂肪（如饱和脂肪酸）可增加癌症风险。膳食纤维膳食纤维与癌症关系的证据较弱。硒有研究显示，硒补剂可降低肺癌、结肠癌和前列腺癌的风险。由于“安全窗”窄，日最大摄入应<200mg/d。AmericanCancerSocietyGuidelines

onNutritionandPhysicalActivityfor

CancerPrevention:Reducingthe

RiskofCancerWithHealthyFood

ChoicesandPhysicalActivity.

CACancerJClin2006;56:254–281.美国癌症学会（ACS）指南建议：提

纲肿瘤患者营养不良的发生率和危害性导致肿瘤患者营养不良的原因肿瘤患者营养不良的常见表现肿瘤患者营养风险的筛查和评估肿瘤患者的营养治疗策略免疫营养素对肿瘤患者的意义肿瘤患者营养治疗的实施A、肠外营养制剂的类型黎介寿等.营养与代谢(3).外科理论与实践.2002(1),附23-30.A-1、肠外营养制剂的选择热、氮需要量热量（kcal/kgd）氮量（g/kgd）基本需要250.15中等应激30-350.20重度应激>

400.30多数肿瘤病人无需特殊配方（糖:脂=1:1）高脂肪（占非蛋白能量50%）有益（ESPEN指南C级建议）LCT/MCT脂肪乳应用量可较单纯LCT更多黎介寿等.营养与代谢(3).外科理论与实践.2002(1),附23-30.ESPENGuidelinesonParenteralNutrition__non-surgicaloncology.ClinicalNutrition28(2009)445–454.全营养混合液的基本组成mlkJ(kcal)N(g)全量配方25%葡萄糖10004180（1000）20%脂肪乳剂2502090（500）10%葡萄糖500836（200）50%糖盐水500418（100）复方氨基酸10009.432507524（1800）9.4部分量配方25%葡萄糖5002090（500）20%脂肪乳剂2502090（500）5%糖盐水1000836（200）复方氨基酸5004.722505016（1200）4.7水解蛋白（1940-1970）：山羊肌肉水解物，酪蛋白，牛血清蛋白，纤维蛋白，血清白蛋白“量身订制”的氨基酸溶液肝肾功能衰竭、败血症、早产儿、异常代谢途径不平衡氨基酸（1960-1970）：盐酸盐和甘氨酸酸中毒和高氨血症平衡型氨基酸（1970s）：关注E/T比值和EAA/NEAA率添加谷氨酸、天冬氨酸、牛磺酸、半胱氨酸、酪氨酸等减少高甘氨酸血症第一代第二代第三代第四代A-2、氨基酸制剂的发展A-3、脂肪乳制剂的发展第一代1962瑞典第二代1995第三代MCT/LCT鱼油脂肪乳鱼油SMOF脂肪乳<平衡配方>结构脂肪乳<优化配方>英脱利匹特<经典乳剂>英脱利匹特(Itralipid)是第一个且应用最广泛、耐受性良好的长链甘油三酯(LCT)的脂肪乳剂，其缺点是在血液中消除较慢、ω-6多不饱和脂肪酸(PUFA)含量相对较高、相对较高的再酯化、甘油三酯在多数组织内的储藏。并且LCT可能影响机体的免疫系统，但