ICP监测在神经重症中的应用课件

ICP监测在神经重症患者中的应用——来自上海华山医院的经验ICP监测在神经重症患者中的应用1重型颅脑创伤救治指南（BTF）1995年第一版2000年第二版2007年第三版2016年第四版重型颅脑创伤救治指南（BTF）1995年第一版22颅内压监测指征

GuidelinesfortheManagementofSevereTraumaticBrainInjury3rdEdition(2007)A.I级证据尚无充足资料支持ICP监测的治疗标准B.II级证据所有重型TBI病人（复苏后GCS3–8分），同时CT异常（头部CT发现血肿、挫伤、肿胀、脑疝或基底池受压之一者）均应行ICP监测C.III级证据重型TBI病人，CT扫描正常，入院时存在下列特征两种或两种以上者具有ICP监测指征：年龄>40岁单侧或双侧运动姿势异常收缩压<90mmHg.颅内压监测指征

GuidelinesfortheMan3强烈推荐：头部CT检查发现颅内异常（颅内出血、脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀、脑积水、基底池受压等）的急性重型颅脑创伤患者（GCS3-8分）。推荐：CT检查发现颅内异常（（颅内出血、脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀、脑积水等）的急性轻中型颅脑创伤患者（GCS9-15分）；急性轻中型颅脑创伤合并全身多脏器损伤休克的患者。不推荐：CT检查未发现颅内异常，病情比较稳定的轻中型颅脑创伤患者（GCS9-15分）不应该行有创颅内压监测。中国颅脑创伤颅内压监测专家共识——ICP监测指征强烈推荐：头部CT检查发现颅内异常（颅内出血、脑挫裂伤、脑水4重型TBI患者行ICP监测的多中心前瞻性随机对照试验颅内压监测组与影像学-临床检查组患者之间的主要预后值（根据反映功能和认知状态的21个测量值计算出的百分位数）无显著差异（分值，颅内压监测组56vs影像学-临床检查组53；P=0.49）。颅内压监测组患者个月死亡率为39%，而影像学-临床检查组患者6个月死亡率为41%（P=0.60）。重型TBI患者行ICP监测的多中心前瞻性随机对照试验颅内压监5IndicationIntracranialPressureThresholdsIndicationIntracranialPressur6我们的荟萃分析虽然总体研究表明ICP监测与无ICP监测患者死亡率并无显著差异，但最新的研究（2012年以后）结果却显示ICP监测患者死亡率显著低于无ICP监测患者。ICP监测对于TBI患者早期（2周）死亡率的改善有显著效果。ICP监测对TBI早期病理生理的判断与治疗有重要指导意义。我们的荟萃分析虽然总体研究表明ICP监测与无ICP监测患者死710年来，急诊接诊持续增长10年来，急诊接诊持续增长8全面收治各种创伤急重症截至2015年12月收治患者7400例其中TBI

4810例，占65%全面收治各种创伤急重症截至2015年12月9ICP监测使用率（国内/国外）ICP监测使用率（国内/国外）10华山创伤中心TBI患者ICP监测率10年变化趋势华山创伤中心TBI患者ICP监测率10年变化趋势11TBI患者脑室ICP监测所占比例TBI患者脑室ICP监测所占比例12TreatmentFailureforTBIResearch

颅脑创伤治疗失败之探索：华山医院遵循指南不忘体检和CTTreatmentFailureforTBIRese13中心sTBI-ICP死亡率低于平均水平ICP监测非ICP监测全国颅脑创伤ICP监测回顾性调查重型TBI死亡率（%）中心sTBI-ICP死亡率低于平均水平ICP监测非ICP监14多中心观察性研究1.仅以GCS3-8分作为ICP监测的指征可能太过宽泛；2.对于一些特定亚组的TBI患者（死亡可能性高，入院GCS3-5分，入院GCS9-12分但下降至3-8分），行ICP监测可以显著改善死亡率；3.对这部分TBI患者给予ICP监测，可以让患者受益。多中心观察性研究1.仅以GCS3-8分作为ICP监测的指征可15多中心回顾性临床研究

—亚组分析纳入GCS<9分，MarshallCTⅠ-Ⅳ级的TBI患者482例；行ICP监测287例（59.5%）；应用密度评分配对分析。弥散性TBI多中心回顾性临床研究

16针对重度弥散性TBI患者，ICP监测下的TBI救治可以显著改善患者的死亡率，且对极重度TBI（GCS3-5）和MarshallCTⅣ级的患者改善效果更加明显；ICP监测下的TBI救治虽不能改善总体的不良预后率，但对于极重度TBI（GCS3-5）患者改善效果显著。ICP监测在弥散性TBI患者中的应用针对重度弥散性TBI患者，ICP监测下的TBI救治可以显著改17WorldNeurosurg.(2013)80,6:879-888.ICP监测在TBI双额脑挫伤患者中的应用收集我创伤中心双额叶脑挫伤患者127例；虽然ICP监测组与非ICP监测组患者死亡率无显著差异，但ICP监测组患者GOS评分显著高于非ICP监测组；ICP监测组患者住院天数与渗透性治疗天数均显著低于非ICP监测组；ICP监测对于双额叶脑挫伤患者的救治有重要意义。WorldNeurosurg.(2013)80,6:18ICP初压与顽固性颅内压升高密切相关ICP初压与顽固性颅内压升高密切相关19不循规蹈矩有所创新

ICP适应症：

自发性脑出血

高血压脑出血

颅内巨大肿瘤不循规蹈矩有所创新

ICP适应症：

自发性脑出血

高血压脑20自发性脑出血的ICP监测

对于血肿较大，GCS较低的患者，了解ICP非常重要颅内压监测血压的监测维持有效脑灌注压(50-70mmHg)CPP=MAP—ICP自发性脑出血的ICP监测

对于血肿较大，GCS较低的患者，了21脑出血(ICH)处理指南1999

2004200520072009

2010201420152007AHA/ASA美国ICH指南1999AHA/ASA美国ICH指南2004EUSI欧洲ICH指南2005中国脑血管病防治指南2009EUSI欧洲ICH指南2010AHA/ASA美国ICH指南new2014ESO欧洲ICH指南2015AHA/ASA美国ICH指南ICP的控制流程参照颅脑创伤指南；对ICP监测与控制的推荐证据不足。脑出血(ICH)处理指南1999200422

40Patientswithinfratentorialhemorrhagewereexcluded21patientswereexcluded1)15Intraventricularhemorrhage6Diedwithinthefirst24hours

inadmission208hypertensiveICHpatients187hypertensiveICHpatientsFigure1.Flowdiagramoutliningpatientsselectioninthistrial.自发性脑出血患者ICP监测的临床研究回顾性的分析了近6年我中心ICP监测在ICH患者中应用的情况

40Patientswithinfratentori23CharacteristicsICPmonitored（91）ICPnotmonitored（96）PvalueAge,years54.1±10.453.9±9.80.884Malesex,no.(%)81/91(89.0)68/96(70.8)0.002MAP(mmHg)122.6±17.6118.5±15.20.091Changeofpupil64(70.3)43(44.8)0.000GCSscore8(3-15,4)9(3-15,4)0.469SiteofICH

Basalganglia75(82.4)70(72.9)0.120

Lobar16(17.6)26(27.1)

Intraventricularhemorrhage47(51.6)31(32.3)0.007Radiographicparameters

Hematomavolume

,cc37.8±23.333.3±21.90.169

Midlineshift59(64.8)52(54.2)0.138Surgicalhematomaevacuation68(74.7)17(17.7)0.000Decompressivecraniotomy

23(25.3)5(5.2)0.000MAP-meanbloodpressure;TheGlasgowComaScale(GCS)scorewasmeasuredonhospitaladmission;ICH-intracerebralhemorrhage流行病学基本资料CharacteristicsICPmonitore24主要结果ICH患者中超过70%的患者存在脑内压增高的情况，其中有约40%的患者ICP>30mmHg；ICP监测可以显著的降低ICH患者住院死亡率，可以改善ICH患者6个月的预后，同时能使这部分患者获得更好的血压的控制。主要结果25ICP监测指导下的强化血压控制：规范和达标寻找原因，立即纠正！达标控制，继续保持！ICP监测指导下的强化血压控制：规范和达标寻找原因，达标控制26展望未来：

多模块个体化的神经重症监护与治疗CTPTCD亚低温实验室检查ICP影像学神经电生理监护医生、

常规监护展望未来：

多模块个体化的神经重症监护与治疗CTPTCD亚低27病例1男性，46岁被有人发现意识丧失，晕厥在床，呼之不应10小时被直升飞机由外院转入我院。查体：GCS3分，双瞳直径3mm，对光消失。病例1男性，46岁28头颅CT提示：双侧脑室系统积血，广泛蛛网膜下腔出血。入我院后绿色通道DSA检查提示：前交通动脉瘤予以急诊行动脉瘤栓塞术+脑室ICP监测术；ICP初始值35mmHg，释放少许脑脊液后20mmHg头颅CT提示：双侧脑室系统积血，广泛蛛网膜下腔出血。入我院后29ICP监测在神经重症中的应用课件30ICP监测在神经重症患者中的应用——来自上海华山医院的经验ICP监测在神经重症患者中的应用31重型颅脑创伤救治指南（BTF）1995年第一版2000年第二版2007年第三版2016年第四版重型颅脑创伤救治指南（BTF）1995年第一版232颅内压监测指征

GuidelinesfortheManagementofSevereTraumaticBrainInjury3rdEdition(2007)A.I级证据尚无充足资料支持ICP监测的治疗标准B.II级证据所有重型TBI病人（复苏后GCS3–8分），同时CT异常（头部CT发现血肿、挫伤、肿胀、脑疝或基底池受压之一者）均应行ICP监测C.III级证据重型TBI病人，CT扫描正常，入院时存在下列特征两种或两种以上者具有ICP监测指征：年龄>40岁单侧或双侧运动姿势异常收缩压<90mmHg.颅内压监测指征

GuidelinesfortheMan33强烈推荐：头部CT检查发现颅内异常（颅内出血、脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀、脑积水、基底池受压等）的急性重型颅脑创伤患者（GCS3-8分）。推荐：CT检查发现颅内异常（（颅内出血、脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀、脑积水等）的急性轻中型颅脑创伤患者（GCS9-15分）；急性轻中型颅脑创伤合并全身多脏器损伤休克的患者。不推荐：CT检查未发现颅内异常，病情比较稳定的轻中型颅脑创伤患者（GCS9-15分）不应该行有创颅内压监测。中国颅脑创伤颅内压监测专家共识——ICP监测指征强烈推荐：头部CT检查发现颅内异常（颅内出血、脑挫裂伤、脑水34重型TBI患者行ICP监测的多中心前瞻性随机对照试验颅内压监测组与影像学-临床检查组患者之间的主要预后值（根据反映功能和认知状态的21个测量值计算出的百分位数）无显著差异（分值，颅内压监测组56vs影像学-临床检查组53；P=0.49）。颅内压监测组患者个月死亡率为39%，而影像学-临床检查组患者6个月死亡率为41%（P=0.60）。重型TBI患者行ICP监测的多中心前瞻性随机对照试验颅内压监35IndicationIntracranialPressureThresholdsIndicationIntracranialPressur36我们的荟萃分析虽然总体研究表明ICP监测与无ICP监测患者死亡率并无显著差异，但最新的研究（2012年以后）结果却显示ICP监测患者死亡率显著低于无ICP监测患者。ICP监测对于TBI患者早期（2周）死亡率的改善有显著效果。ICP监测对TBI早期病理生理的判断与治疗有重要指导意义。我们的荟萃分析虽然总体研究表明ICP监测与无ICP监测患者死3710年来，急诊接诊持续增长10年来，急诊接诊持续增长38全面收治各种创伤急重症截至2015年12月收治患者7400例其中TBI

4810例，占65%全面收治各种创伤急重症截至2015年12月39ICP监测使用率（国内/国外）ICP监测使用率（国内/国外）40华山创伤中心TBI患者ICP监测率10年变化趋势华山创伤中心TBI患者ICP监测率10年变化趋势41TBI患者脑室ICP监测所占比例TBI患者脑室ICP监测所占比例42TreatmentFailureforTBIResearch

颅脑创伤治疗失败之探索：华山医院遵循指南不忘体检和CTTreatmentFailureforTBIRese43中心sTBI-ICP死亡率低于平均水平ICP监测非ICP监测全国颅脑创伤ICP监测回顾性调查重型TBI死亡率（%）中心sTBI-ICP死亡率低于平均水平ICP监测非ICP监44多中心观察性研究1.仅以GCS3-8分作为ICP监测的指征可能太过宽泛；2.对于一些特定亚组的TBI患者（死亡可能性高，入院GCS3-5分，入院GCS9-12分但下降至3-8分），行ICP监测可以显著改善死亡率；3.对这部分TBI患者给予ICP监测，可以让患者受益。多中心观察性研究1.仅以GCS3-8分作为ICP监测的指征可45多中心回顾性临床研究

—亚组分析纳入GCS<9分，MarshallCTⅠ-Ⅳ级的TBI患者482例；行ICP监测287例（59.5%）；应用密度评分配对分析。弥散性TBI多中心回顾性临床研究

46针对重度弥散性TBI患者，ICP监测下的TBI救治可以显著改善患者的死亡率，且对极重度TBI（GCS3-5）和MarshallCTⅣ级的患者改善效果更加明显；ICP监测下的TBI救治虽不能改善总体的不良预后率，但对于极重度TBI（GCS3-5）患者改善效果显著。ICP监测在弥散性TBI患者中的应用针对重度弥散性TBI患者，ICP监测下的TBI救治可以显著改47WorldNeurosurg.(2013)80,6:879-888.ICP监测在TBI双额脑挫伤患者中的应用收集我创伤中心双额叶脑挫伤患者127例；虽然ICP监测组与非ICP监测组患者死亡率无显著差异，但ICP监测组患者GOS评分显著高于非ICP监测组；ICP监测组患者住院天数与渗透性治疗天数均显著低于非ICP监测组；ICP监测对于双额叶脑挫伤患者的救治有重要意义。WorldNeurosurg.(2013)80,6:48ICP初压与顽固性颅内压升高密切相关ICP初压与顽固性颅内压升高密切相关49不循规蹈矩有所创新

ICP适应症：

自发性脑出血

高血压脑出血

颅内巨大肿瘤不循规蹈矩有所创新

ICP适应症：

自发性脑出血

高血压脑50自发性脑出血的ICP监测

对于血肿较大，GCS较低的患者，了解ICP非常重要颅内压监测血压的监测维持有效脑灌注压(50-70mmHg)CPP=MAP—ICP自发性脑出血的ICP监测

对于血肿较大，GCS较低的患者，了51脑出血(ICH)处理指南1999

2004200520072009

2010201420152007AHA/ASA美国ICH指南1999AHA/ASA美国ICH指南2004EUSI欧洲ICH指南2005中国脑血管病防治指南2009EUSI欧洲ICH指南2010AHA/ASA美国ICH指南new2014ESO欧洲ICH指南2015AHA/ASA美国ICH指南ICP的控制流程参照颅脑创伤指南；对ICP监测与控制的推荐证据不足。脑出血(ICH)处理指南1999200452

40Patientswithinfratentorialhemorrhagewereexcluded21patientswereexcluded1)15Intraventricularhemorrhage6Diedwithinthefirst24hours

inadmission208hypertensiveICHpatients187hypertensiveICHpatientsFigure1.Flowdiagramoutliningpatientsselectioninthistrial.自发性脑出血患者ICP监测的临床研究回顾性的分析了近6年我中心ICP监测在ICH患者中应用的情况

40Patientswithinfratentori53CharacteristicsICPmonitored（91）ICPnotmonitored（96）PvalueAge,years54.1±10.453.9±9.80.884Malesex,no.(%)81/91(89.0)68/96(70.8)0.002MAP(mmHg)122.6±17.6118.5±15.20.091Changeofpupil64(70.3)43(44.8)0.000GCSscore8(3-15,4)9(3-15,4)0.469SiteofICH

Basalganglia75(82.4)70(72.9)0.120

Lobar16(17.6)26(27.1)

Intraventricularhemorrhage47(51.6)