耳鼻喉科医学-腺样体肥大

腺样体肥大adenoidalhypertrophy腺样体又称咽扁桃体，位于鼻咽顶后壁中线。6-7岁发育最大，10岁后逐渐萎缩，成人基本消失腺样体因反复炎症刺激而发生病理性增生肥大，并引起相应症状者称腺样体肥大。多发生于儿童，常合并有慢性扁桃体炎或扁桃体肥大。鼻咽部及其毗邻部位或腺样体自身炎症反复刺激，使腺样体发生病理性增生。好发于寒冷潮湿地区，故寒冷潮湿可能为其诱因。

临床表现症状鼻部症状：鼻塞、流鼻涕，闭塞性鼻音,出现鼻炎、鼻窦炎的症状耳部症状：分泌性中耳炎——听力减退和耳鸣化脓性中耳炎咽、喉及下呼吸道症状：咽部不适、刺激性咳嗽、声嘶，严重可引起气管、支气管炎及肺部炎症性疾病

临床表现症状腺样体肥大是儿童OSAHS最为常见的病因之一：患儿睡眠中出现打鼾、张口呼吸、睡眠躁动，严重时可出现呼吸暂停、觉醒等症状。患儿可出现精神倦怠、白天嗜睡、食欲缺乏，严重时影响患儿局部与全身发育。

临床表现体征部分病人呈“腺样体面容”:上颌骨突出，硬腭高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情鼻部查体：可有脓涕、干痂等，多可见有下鼻甲肥大耳部查体：若合并有中耳炎，可见鼓膜充血、内陷、鼓室积液等

慢性中毒及反射性神经症状。表现：营养发育不良、反应迟钝、注意力不集中、夜惊、磨牙、遗尿等。长期呼吸道阻塞，肺换气不良，可造成胸部畸形。

检查电子鼻咽镜或鼻内镜检查鼻咽侧位片或CT扫描听力学检查：声导抗提示咽鼓管功能异常多导睡眠监测

治疗保守治疗对于症状较轻的患儿首选保守治疗合理营养，提高抵抗力减少上呼吸道感染性疾病的发病小儿中医药调理

治疗手术治疗适应症腺样体肥大引起睡眠呼吸暂停者伴有反复发作分泌性中耳炎和慢性鼻窦炎者如伴有扁桃体肥大，可与扁桃体切除术一并进行

手术方式传统手术方法是腺样体刮除术和切除器切除术，将腺样体刮匙或切除器放入鼻咽顶后壁，将腺样体刮除或切除。目前全麻下鼻内镜直视下以腺样体切割刀头行腺样体切除术或射频减容术。鼻咽癌carcinomaofnasopharynx前言鼻咽癌为我国高发肿瘤之一，占头颈部肿瘤发病率首位尤以广东、广西、湖南、福建、江西发病率高。男性发病率约为女性的2-3倍，40-50岁高发。

病因遗传因素：鼻咽癌病人具有种族及家族聚集现象。研究发现决定人类白细胞抗原(HLA)的某些遗传因素和鼻咽癌发生发展密切相关EB病毒：研究发现EB病毒与鼻咽癌发生、发展、转移以及预后密切相关环境因素：鼻咽癌高发区的大米和水中微量元素镍含量较高。动物实验发现亚硝胺类化合物可诱发大鼠鼻咽癌

病理病理分型：基底样鳞状细胞癌角化性鳞状细胞癌非角化性癌分化型未分化型（多见）

临床表现鼻部症状：早期涕中带血。瘤体增大引起鼻塞。耳部症状：发生于咽隐窝者，早期可压迫堵塞咽鼓管口，引起耳鸣、听力下降，易误诊为分泌性中耳炎。颈部淋巴结肿大：常见。以颈部淋巴结肿大为首发症状者占６０％。

临床表现脑神经症状：

常先侵犯5、6脑神经。相继侵犯2、3、4脑神经。出现头痛、面部麻木、眼球外展受限、上睑下垂等症状。肿瘤侵犯或转移淋巴结侵犯压迫9、10、11、12脑神经，可出现软腭麻痹、反呛、声嘶、伸舌偏斜等症状。头痛：主要因为肿瘤侵袭颅底骨质引起。远处转移：晚期可出现转移，常见者有骨、肺、肝等。检查鼻咽部检查：间接鼻咽镜、纤维或电子鼻咽镜、鼻内窥镜

鼻咽癌好发于鼻咽顶前壁及咽隐窝，常表现为小结状或肉芽肿样隆起，表面粗糙不平。检查颈部触诊：

颈上深部可触及质硬、活动度差或不活动、无痛性肿大淋巴结。检查EB病毒血清学检查鼻咽癌诊断的辅助指标影像学检查

CT及MRI可显示鼻咽癌向周边结构及咽旁间隙浸润情况诊断详细询问病史症状观察：

回吸鼻涕带血、单侧鼻塞、耳部症状、头痛、复视等。诊断体格检查

颈上深淋巴结肿大，应警惕鼻咽癌的可能性。影像学检查局部活检

治疗放射治疗为首选

近年来多采用调强放疗技术，它能最大限度将放疗剂量集中在靶区内杀来肿瘤细胞，减少对邻近组织损伤。目前已有采用高线性能量传递放疗设备质子与光子混合照射，提高了放疗效果和生存率。化疗

鼻咽癌化疗疗效不高,但可以采用诱导化疗或同期放化疗以增强放疗敏感性

治疗手术

适应症：根治性放疗3个月鼻咽部原发灶残留,病变局限;根治性放疗后,颈部淋巴结残留或局部复发。分子靶向治疗

应用于晚期患者或联合放化疗，但疗效尚待进一步观察阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

obstructivesleepapnea-hypopneasyndromeOSAHS睡眠呼吸障碍睡眠呼吸障碍(sleepdisorderedbreathing,SDB)是一组与睡眠相关、以异常呼吸事件为主要表现的一系列疾病，表现为睡眠时呼吸的节律及幅度发生异常。睡眠呼吸障碍疾病阻塞性睡眠呼吸暂停/低通气综合征(obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome,OSAHS)中枢性睡眠呼吸暂停睡眠相关通气不足/血氧不足综合征内科疾病引起的睡眠相关通气不足/低氧血症其他睡眠相关呼吸障碍阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）指睡眠时上气道反复塌陷、阻塞引起的呼吸暂停和低通气，常伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡、注意力不集中等病症，并可能导致高血压、冠心病、2型糖尿病等多器官、多系统损害的一种全身性疾病。

相关名词概念

呼吸暂停：是指睡眠过程中口鼻气流停止（较基线水平降低≧90%），持续时间≧10秒低通气：是指睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低≧30%，并伴动脉血氧饱和度（SaO2）下降≧0.04，持续时间≧10秒；或者是口鼻气流较基线水平降低≧50%，并伴有SaO2下降≧0.03或微觉醒，持续时间≧10秒。相关名词概念

呼吸努力相关微觉醒：是指未达到呼吸暂停或低通气标准，但有≧10秒的异常呼吸努力并伴有相关微觉醒。睡眠呼吸暂停低通气指数：是指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数。睡眠呼吸紊乱指数：是指平均每小时睡眠中呼吸暂停、低通气和呼吸努力相关微觉醒的次数。

病因上呼吸道狭窄或阻塞：

鼻腔及鼻咽部狭窄口咽腔狭窄喉咽及喉腔狭窄上、下颌骨发育障碍、畸形导致的上气道骨性结构狭窄上气道扩张肌肌张力异常：咽部肌肉张力随年龄增长而降低呼吸中枢调节功能异常：可为原发，也可继发于长期睡眠呼吸暂停导致的睡眠低氧血症，主要表现为睡眠中呼吸驱动力降低及对高CO2、高H+及低O2的反应阈提高。某些全身因素：如肥胖、妊娠期、更年期、甲状腺功能低下、糖尿病等。饮酒、安眠药物可加重OSAHS。鼻腔狭窄口咽腔狭窄喉腔狭窄会厌囊肿声带息肉喉肿瘤肥胖病理生理

症状

症状长期发作可并发高血压、心率失常、心肺功能衰竭、脑血栓甚至猝死等

检查计算体重指数BMI＝体重（kg）/身高2（m2）>25即为超重定位检查：常规的鼻腔、口咽部、喉咽部、舌根及喉腔的检查。纤维鼻咽喉镜检查和Müller’s实验定位检查上气道压力测定

应用含有微型压力传感器的导管自鼻腔置入上气道内并达食管，该导管表面含多个压力传感器，分别位于鼻咽、舌根上口咽、舌根下口咽、喉咽、食管等部位。正常吸气时全部传感器均显示一致的负压变化，如气道某一部位发生阻塞，阻塞平面以上传感器则无压力变化，据此可判定气道阻塞的部位，是目前认为最为准确的定位诊断方法。定位检查影像学检查

1.颅面侧位X光片，主要观察颅面结构的改变，如舌骨下移、下颌骨畸形和后置

2.CT和MRI主要观察上气道的结构和形态及周围的组织结构，了解上气道塌陷阻塞的部位、程度和范围

多导睡眠监测检查内容：检查脑电图（EEG）眼电图（EOG）肌电图（EMG）口鼻气流胸腹运动血氧饱和度心电图鼾声体位变化阻塞性呼吸暂停（OSAS）：诊断诊断标准：主要根据病史、体征和PSG监测结果。临床上有典型的夜间睡眠时打鼾及呼吸不规律、白天过度嗜睡，经PSG监测提示每夜7h睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或AHI大于或等于5次/h。根据AHI和夜间血氧饱和度将SAHS分为轻、中、重度，其中以AHI作为主要判断标准，夜间最低SaO2作为参考。OSAHS分度分度AHI最低Sa0(%)轻度5~1585～90中度15~3065～85重度>30<65注：以AHI为标准对OSAHS分度，注明低氧血症情况。例如：AHI=25，最低SaO（%）=88，则报告为“中度OSHAS合并轻度低氧血症”嗜睡分度嗜睡是OSAHS主要的症状之一，分度如下：轻度：嗜睡症状仅见于久坐时或不需要多少注意力的情况下，而且不一定每天存在，对社交和职业活动仅有轻度妨碍；

ESS评分≦12分中度：嗜睡每天存在，发生于轻微体力活动或中等程度注意力的情况下（如开车、开会或看电影时等），对社交和职业活动有中度妨碍；ESS评分13~17分重度：嗜睡每天存在，发生于重体力活动或需高度注意力的情况下（如开车、谈话、进食或步行时等），严重妨碍

社交和职业活动；ESS评分18~24分治疗1、一般治疗及保健

a、减肥、控制体重

b、戒烟、戒酒

c、建立侧卧位睡眠习惯，规律睡眠2、持续正压通气、双水平气道正压通气3、口器治疗4、外科治疗

手术治疗

其他主要手术方式

术式适应症一期手术：

鼻腔重建术鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻窦炎儿童腺样体、扁桃体切除术儿童腺样体、扁桃体肥大腭咽成形术及其改良术式腭咽狭窄为主的患者颏成型术轻度下颌后缩患者治疗

术式适应症二期手术：

下颌骨前移术重度下颌后缩患者上、下颌骨前移术