急诊医师工作办法

246/246急诊医师工作手册(急诊科部分)白求恩国际和平医院2017年5月讲明1．依据国家、军队相关法律法规，结合医院实际制定本手册。2．本手册仅适用于医院急诊科。3．本手册未涉及的专科其它工作按相应规定执行。4.本手册是急诊科医师开展工作、日常考核的差不多依据。5．本手册是机关日常治理、考核急诊科及急诊医师工作质量的依据。6．本手册是新入职急诊医师岗前培训的内容之一。7．本手册依照国家、军队相关法律法规变更、调整及医院工作实际，定期进行修订、完善。8．本手册的解释权由医务部负责。1.急诊接诊医师工作治理规定（含院前急救、无名氏）2.急危重症患者抢救工作治理规定3.急危重症患者转运治理工作（含外出检查、收住院、转科、转院、出院、离院等）4.下达医嘱工作治理规定5.开具处方工作治理规定6.危险值报告工作治理规定7.急诊会诊工作治理规定8.急诊医师查房治理规定9.急诊病历书写治理规定10.合理用药工作治理规定（含军队伤病员、医保患者）11.急诊用血治理规定12.急危重症病例讨论治理规定13.医患沟通工作治理规定14.签署知情同意书治理规定15.爱护患者隐私工作治理规定16.查对工作治理规定17.急诊医师医疗安全防范与报告治理规定（请销假）18.值班交接班工作治理规定19.感染操纵工作治理规定（洗手、外出、传染病患者麻醉）20.接诊军队伤病员治理规定21.接诊医保患者治理规定22.处理突发公共卫生事件治理规定（成批伤病员抢救）23.科研治理规定24.教学治理规定（含规范化培训、轮转、带教）25.开展新业务新技术治理规定1急诊接诊医师工作治理规定（含院前急救、无名氏）1．急诊医师应为获得执业医师资格证书、注册地点在我院并具有我院处方权的医师。进修医师、实习医师和在读研究生不得单独出急诊。2.急诊医师在急诊期间由急诊科治理。3.出急诊医师应严格执行《首诊医师负责制》，第一次接诊的医师为首诊医师。3.1首诊医师应对患者的检查、诊断、治疗、抢救、会诊、收容、传染病报告等工作负责。必须详细询问病史、体格检查，进行必要的辅助检查和初步处理，并认真记录病历。急诊医师发觉和确诊传染病患者需要按要求报告。3.2对诊断尚未明确的患者在对症治疗的同时，应及时请上级医师指导。如同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊。会诊意见不一致时，应当分不请示上级医师或者科室主任协调处理，经协调意见仍不一致的，由首诊医师处置后报医务部，协调的结果有关科室必须服从。3.3对急危重患者，如需检查、住院，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。3.4首诊医师有组织会诊、决定患者收住科室的决定权，任何科室、个人不得以任何理由推诿。4．出急诊医师应严格执行医院《门诊多学科联合会诊制度》。4.1对同一疾病来院就诊3次（含）以上仍未明确诊断或所患疾病涉及多学科、多系统，需多个专科协同诊疗者（如各种缘故所致的多器官功能障碍综合征）。经本科室讨论后，如仍不能确诊或形成最佳治疗方案的，在征得患者及家属同意后，向医务部医疗科提出多学科联合会诊申请，除急会诊外填写会诊预约单。4.2参加联合会诊的相关学科必须为副主任医师以上人员，专门情况下可放宽至具有4年以上主治医师。会诊由急诊科主任、副主任或医疗科助理员主持，负责会诊过程的实施。会诊结束后由负责医师梳理、总结会诊意见并实施。5.急诊医师发觉或确诊法定传染病的，立即转传染科处理，并按规定程序报告。6．急诊医师应严格遵守劳动纪律，按时出诊，不得迟到、早退、无故离岗；接诊病人时不得接打手机；严禁酒后出急诊。7．出急诊医师严格执行医德医风治理规定，不得私自介绍病人至院外检查、住院或购买药品，不得向患者推销药品、器械等。8.急诊病历书写是指临床医师在急诊接诊患者时，通过问诊、查体、辅助检查、诊断等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为，应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。急诊医师利用自己的用户名和口令登陆“军字一号”工程《门诊大夫工作站》系统书写门诊电子病历，内容表述准确，语句通顺，标点正确，在患者就诊时及时完成。书写完毕后，即刻打印，用蓝黑墨水、碳素墨水手工签字，粘贴在患者门诊病历本上。8.1急诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。8.2急诊病历首页内容应当包括患者姓名、性不、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。8.3急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容包括就诊时刻（具体到分钟）、科不、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断、治疗意见、注意事项和医师签名等。复诊病历记录书写内容包括就诊时刻、科不、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见、注意事项和医师签名等。9.急诊医师接诊无名氏病人时首先向送诊“120”大夫详细了接诊病人的地点、时刻、当时病人一般情况，并向医务部值班员报告，同时将上述情况予以登记。其次详细了解患者生命体征，全面查体，并进行必要的化验检查，最后依照检查结果给予合理用药，并与派出所、“110”联系积极查找患者家属。无名氏患者留院期间应依照病情给予适当的生命体征监护，记特护记录并有完整的病历资料。10.急诊科“120”只面向部队治理的离退休干部、现役军人及其家属。10.1急诊科导医台接诊护士接到急救电话后要登记接电话时刻，简要询问患者病情、住址、联系电话并予详细记录。10.2接诊护士接听电话后立即报告医务部值班室，医务部值班员同意出诊后通知车队出车，同时通知急诊科值班大夫预备出诊，在节假日或夜间应通知备班科室大夫到科接替急诊大夫值班，急诊大夫应与备班大夫交班后再行出诊，不得漏班出诊。10.3急诊医师出诊时应携行出诊箱、心电图机等必要的急救器材，出诊返后要详细记录患者的病情、处置及转归。11.急诊用药见《临床医师合理用药治理规定》。12.急诊处方开具见《临床医师开具处方工作治理规定》。注：本规定依据《军队医院医疗工作规则》、《门诊工作制度》、《首诊医师负责制度》、《门诊多学科联合会诊制度》制定。2急危重症患者抢救工作治理规定1.患者病情危重时，急诊值班医师应及时向患者及/或家属告知病情，并签署《病重病危通知书》。2.急危重患者抢救，由值班医师负责，必要时请示上级医师或请有关科室会诊；专门患者（军队师职及以上在职干部及休干、有医疗纠纷倾向等）抢救，通知科主任（主任、副主任医师）参与抢救，并报告医务部。抢救时医师能够下达口头医嘱，抢救结束后，即刻核对补记医嘱，注意观看患者的病情变化，做好后续治疗工作。3.负责抢救医师在抢救结束6小时内完成抢救记录书写，内容包括病情变化情况、抢救时刻及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时刻应当具体到分钟。4.急危重症病人应进行床头交接班，专门情况个不交接班。5.急危重症病例讨论见《临床医师病例讨论工作规定》。注.本规定依据国家卫计委《急危重患者抢救制度》、《疑难病例讨论制度》、《手术分级治理制度》、《值班和交接班制度》、《病历书写差不多规范》，《军队医院医疗工作规则》，医院《知情同意制度》制定。3急危重症患者转运治理工作（含外出检查、收住院、转科、转院、出院、离院等）1．急危重患者通常表示患者所得疾病为某种紧急、濒危的病症，应尽早进行医学处理，否则可能对患者躯体产生过度损害或导致死亡。2．急危重患者转运（外出检查、住院）前急诊医师应充分评估患者转运的可行性，向家属交代病情及转运过程中可能发生的意外，征得患者和/或家属的理解和同意后履行签字手续。

3、转运前，医护人员应依照患者病情，提早通知接收部门预备各种抢救仪器和药物。整理患者资料，核对并携带患者的药物和物品，一切就绪后方可转出，以免耽搁病情。

3、转运前护士应协同大夫稳定病人病情，妥善固定动、静脉留置针和各种导管，药物标记明显，上好护栏和输液架，清空各引流瓶及袋，确保病人各项指征能在一定时刻内维持平稳方可转运。

4、离开病区前医护人员应再次评估患者的意识、瞳孔、T、P、R、BP、SPO2等病情，详细记录神志、生命体征、各引流管的名称、位置、刻度、气道情况等。并通知电梯等候，确保病人在最短时刻内转运。

5、依照病情需要，选择合适的转运方式，并携带监护仪、简易呼吸器、微量泵等急救器械、药品和物品。

6、转运途中至少需要2名医护人员陪同，要求主管大夫同往。负责转运的医护人员应具有执业资格并具备一定的临床经验。转运途中（或检查时），医护人员应严密观看患者的生命体征和病情变化，保持各种管道通暢，关注各种仪器运行是否良好。

7、转运过程中，病人一旦出现意外情况，医护人员应利用随身携带的仪器、物品和药品进行就地抢救，同时呼叫附近医务人员协助，并在抢救后及时补记病情变化和抢救过程。

8、转运后应向接诊人员详细交接患者病情、病历资料、药品及用物。9．急危重症患者需要转科，经治医师请示上级医师，邀请拟转入科室会诊同意，方可转科。10．患者确定转科后，经治医师应整理病案资料，派医务人员携带病历陪送患者到转入科，向值班医师或经治医师交代病情及有关事项。11.急危重症患者因自身缘故要求转院，由急诊科大夫向患者及/或家属详细交待病情，解释转院途中可能出现的各种风险，患者及/或家属充分了解并签署转院知情同意书后方可离院。离院前医护人员应再次评估患者的意识、瞳孔、T、P、R、BP、SPO2等病情，详细记录神志、生命体征、各引流管的名称、位置、刻度、气道情况等，详细记录患者在我院期间的用药及治疗情况，并将患者的辅助检查资料提供给患者。12.急危重症患者因我院缘故（病房无床、限于技术水平不能治疗）要求转院，首先由专科大夫会诊提出转院建议，报医务部值班员同意，由急诊科医师与会诊医师共同向患者家属及/或患者作出详细解释，征得患者家属及/或患者同意并签署转院同意知情书后方可离院。离院前医护人员应再次评估患者的意识、瞳孔、T、P、R、BP、SPO2等病情，详细记录神志、生命体征、各引流管的名称、位置、刻度、气道情况等，详细记录患者在我院期间的用药及治疗情况，并将患者的辅助检查资料提供给患者。13.军队患者需要转院治疗的，详见《为部队服务工作规定》。14.急诊住院的危重症患者治愈出院，由经治医师提出，经上级医师或科主任同意后，于出院前一日下达出院医嘱和出院带药医嘱，填写“出院证”，患者出院24小时内完成出院记录，详细填写病历首页，整理并打印病历资料，经上级医师、科主任审签后，交给护士办理相关手续。患者离院时，医师应向患者及亲属交待出院注意事项，包括饮食营养、康复训练、复诊时刻、出院结算、病历复印等内容。14．急诊留观的危重症患者治愈后，由经治医师提出，经上级医师或科主任同意后，由经治医师对患者的诊断、治疗通过给予总结，并向患者及亲属交待离院注意事项，包括饮食营养、康复训练、复诊时刻、病历复印等内容后能够离院。15.患者死亡的，填写《尸体解剖意见书》征求患者家属意见。医师于抢救完毕后书写急诊抢救记录，（内容包括到科时刻、来科情况、入院诊断、诊疗通过，重点记录病情演变及抢救通过、死亡缘故、死亡诊断等，记录死亡时刻应当具体到分钟）。16．患者出院后半月内，经治医师应电话随访，了解患者康复情况,并做好随访登记。注．本规定依据《军队医院医疗工作规则》、《病历书写差不多规范》制定。4急诊科下达医嘱工作治理规定1.医嘱是临床医师在医疗活动中，依照病情为患者拟定的各种检查、治疗、用药、护理的具体诊疗方案。2．医嘱必须由获得我院处方权的执业医师在其范围内下达。没有处方权的医师（含进修生、实习生、研究生）只能在带教医师指导下开具医嘱，医嘱所产生的法律责任由带教医师承担。3.医嘱分为以下三种：3.1长期医嘱：临床医师开具医嘱时起，有效时刻24小时以上，当临床医师下达停止医嘱后失效。3.2临时医嘱：24小时以内的医嘱或者只执行一次的医嘱，如一次性的检查、治疗、用药等。3.3口头医嘱：抢救患者时临床医师下达的口头医嘱，应在抢救结束后6小时内补录医嘱，时刻要精确到分。下达长期医嘱一般顺序为“护理常规”、护理级不、饮食、病情、体位、专门治疗、监测项目、静脉用药、肌肉用药、口服用药等。急诊一般病人的医嘱由经治医师依照患者的初步诊断下达在病历本上。急诊留观及住院病人医嘱的下达同住院患者。医嘱一般在上班后2小时内开出，要求层次分明，内容清晰。转抄和整理必须准确，不得涂改。临时医嘱如需更改或撤销时应用红笔填“取消”字样并签名，同时向护士交代清晰。医嘱要按时执行。下达、执行和取消医嘱必须签名并注明时刻。医师下达医嘱后要复查一遍。护士对可疑医嘱必须查清后方可执行，仍有疑问时护士有权向上级医师或护士长报告。在紧急抢救中下达口头医嘱时护士需复诵一遍。医师要及时补记医嘱。7.开具医嘱注意事项：7.1每项医嘱一般只能包含一个内容，医师下达医嘱后，要复查核对一遍。7.2药疗医嘱需使用药物的通用名称，严格遵循药品讲明书，明确用量、用法、数量等要求，必要时做好医嘱注释（如：滴速、冲管用等）。7.3静脉输液超过一组应分组列出配方及使用顺序。静脉滴注药物的一般输液速度按医疗常规执行。需要超过此范围时医师要注明每分钟的滴速或毫升数。用药途径（如：口服）、药物单位（如：克）等内容都不可省略。7.4药物使用时刻有严格要求的，如：抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉素A等药物必须按QＸh给药，如：Q6h、Q8h、Q12h。7.5对高危药品，如麻醉精神类药、麻醉辅助药、化疗药、电解质、高级不抗生素的使用药按照《临床医师用药治理规定》执行。7.6对含有子医嘱的复合医嘱，假如需要停止或取消其中一种药物时，则需要停止或取消整套医嘱，然后重新下达，不同意只取消或停止其中某一药物。注.本规定依据《军队医院医疗工作规则》制定。5急诊医师开具处方工作治理规定1．急诊医师应当取得执业医师资格并在本院注册、签名留样、取得门诊及住院大夫工作站授权考核后，方可开具处方；急诊医师必须通过麻醉药品和精神药品等专门治理药品使用知识和规范化治理的培训、考核合格后，方可获得相应职称级不对应的毒麻精神药品处方权。2．急诊医师按照诊疗规范、药品讲明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方，以蓝黑墨水书写。开具麻醉和精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等专门治理药品处方时应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。急诊处方为淡黄色纸，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方为白色纸，麻醉药品和第一类精神药品处方为淡红色纸。3．急诊医师开具处方应当使用药品通用中文名称、新活性化合物的专利药品中文名称和复方制剂药品中文名称，没有中文名称的能够使用规范的英文名称书写。急诊医师开具院内制剂处方时应当使用经军队有关部门审核、批准的名称。急诊医师能够使用由国家卫计委公布的药品适应名称开具处方。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，应写明冲服、含化、口服或皮下注射、肌肉注射、静脉注射，外用药品应写明用法和具体用药部位，如：左眼、眼睛、左手腕、右耳、右上肢患处，双下肢患处等，不得只写“遵医嘱”、“自用”等模糊不清字句。药品用法用量应当按照药品讲明书规定的常规用法、用量使用，专门情况需要超剂量使用时，应当注明缘故并再次签名。4.每张处方限于一名患者的用药。患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。字迹清晰，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。5．西药和中成药能够分不开具处方，也能够开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方,注射类、口服类、外用类药品应单独开具处方，不能混开。开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过4种药品。开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。6．药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分不以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。7．具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的急诊执业医师，依照相应药品临床应用指导原则，对急诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者确需使用麻醉药品或者第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》，满足其合理用药需求。病历中应当留存二级以上医院开具的诊断证明、患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件和为患者代办人员身份证明文件。8．处方开具的时限8.1急诊处方一般不得超过3日用量。8.2为急诊患者开具第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；第二类精神药品一般每张处方不得超过1次常用量；8.3为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。9．急诊医师在急诊大夫工作站开具处方时，应当经急诊大夫工作站操作培训，经考核合格后方能开具处方，保存后打印并签名。要保证系统数据的准确性，开具的错误药品信息要及时删除。10．医师不得为自己开具药品处方。注．本规定依据《中华人民共和国药品治理法》、《中华人民共和国药品治理法实施条例》、《麻醉药品和精神药品治理条例》、《军队医院医疗工作规则》、《处方治理方法》、《医疗机构药事治理规定》制定。6急诊科危险值报告工作治理规定“危险值”报告程序

1、医技科室工作人员发觉“危险值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危险值”结果，并在《检查（验）危险值报告登记本》上逐项做好“危险值”报告登记。

2、临床检验科必须在《检查（验）危险值结果登记本》上详细记录，并简要提示标本异常外观性状，如溶血、黄疸、乳糜状等。

3、记录应有以下内容：患者姓名、性不、年龄、住院号、临床诊断、申请医师、检验项目、检验结果、收到标本时刻、报告时刻、检验报告者、通知方式、接收医护人员姓名。

4、对原标本妥善处理之后保存待查。

5、各医技科室要在检查（验）报告“危险值”项目处加盖“危险值”提示章。临床检验科凡打印报告除加盖“危险值”提示章外，在项目结果后还有“HH”或“LL”的提示。

6、各医技科室在对病人检查过程中发觉急、危、重病人出现危险症状应立即启动急诊急救应急预案，并与临床大夫、护士联系，采取紧急抢救措施。7、急诊科在接到检验科“危险值”报告时，应备有电话记录。在《危险值结果登记本》上详细记录患者姓名、急诊号（或住院号、科室、床号）、出报告时刻、检查或检验结果（包括记录重复检测结果）、报告接收时刻和报告人姓名。

8、急诊医护人员接到“危险值”电话应及时通知患者或家属取报告并及时就诊；一时无法通知患者时，应及时向医务部值班员报告。9、接到“危险值”报告15分钟以内经治医师应对“危险值”报告作出应答，下达医嘱并书写病程记录。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。一般急诊“危险值”在急诊报告后2小时内完成第一次点击。10、经治医师或值班医师假如认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。

二、“危险值”报告制度的落实情况，将纳入医院绩效考核。医技科室如未按要求向临床科室报告危险值结果，一次扣罚1分；临床科室未及时处理一次扣罚1分，病历无记录一次扣罚0.5分；《危险值报告登记本》登记不及时、漏登或缺项过多，扣0.5分。

三、各临床、医技科室在实际诊疗工作中，如发觉所拟定“危险值”项目及“危险值”范围需要更改或增减，请及时与医务部联系，以便逐步规范医院“危险值”报告制度。

7急诊会诊工作治理规定会诊是指患者在急诊科诊疗期间需要其它科室或者其它医疗机构协助诊疗的过程。2.提出急诊会诊的医师要做好会诊预备工作，如做好病情小结，备齐辅助检查资料，提供备用的诊疗物品和检诊场地等。3.患者病情危险需会诊者，急诊医师提出，以电话形式通知相关科室，同时记录提出会诊时刻，被邀请科室医师到科时刻。被邀请科室医师在接到电话会诊通知后，应在15分钟内到达现场。紧急会诊值班医师能够担任，但本科室有危重病人时应由二线值班医师或总住院医师担任。会诊医师在签署会诊意见时应注明时刻（具体到分钟）。4．科间会诊：患者病情超出急诊科专业所能处理疾病的范围，需要其他专科协助诊疗者。由急诊值班医师提出会诊意见，电话通知相应科室的医师，应邀科室应在15分钟内派主治医师以上人员(或总住院医师)进行会诊(对军队师以上干部会诊，安排副主任医师以上人员)。会诊时经治医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见，会诊医师在会诊单内记录会诊意见。6．全院会诊：患者病情疑难复杂且需要多科共同诊治可组织全院会诊。经治医师填写《全院会诊申请单》（内容包括诊断、病历摘要、会诊目的、应邀会诊人员等），科主任批准，报医务部同意并决定会诊日期，医务部通知有关科室人员参加。会诊由申请会诊科室主任主持，必要时请业务副院长或医务部领导参加，应力求统一明确诊治意见。经治医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录，会诊工作应72小时内完成。8急诊医师查房治理规定急诊医师查房是指以科室为单位，由科主任（主任、副主任医师）、主治医师和经治医师、值班医师分不查房，以达到明确诊断、正确治疗、指导下级医师、组织临床教学、检查医疗质量、确保医疗安全的医疗活动，凡在急诊抢救室、监护室、急诊病区的病人均进行三级查房。查房分为急诊经治医师查房、主治医师查房、科主任（主任、副主任医师）查房和值班医师查房。急诊医师在值班期间对一般留观病人至少查房2次，对危重病人应随时巡视，紧密观看病情变化，及时处置，必要时可请上级医师查看病人。留观时刻超过24小时的急诊病区病人应请主治医师查房，留观时刻超过48小时的急诊病区病人应请科主任（主任、副主任医师）查房。三级查房的内容必须及时、准确记录在病历上，由各级查房医师及时批阅并签名。原则上不同意急诊病区病人留观时刻超过72小时。但因病情危重不同意搬运的急诊抢救室病人经科主任（主任、副主任医师）查房或相关科室会诊确认必须留在急诊科进一步治疗并经医务部同意后可适当延长72小时以上。3．经治医师查房3.1对急诊病区新留观患者在值班期间至少查房2次，对危重、疑难的患者进行重点巡视，检查医嘱执行情况，了解患者病情变化及治疗效果；必要时依照病情和上级医师意见修改医嘱。3.2及时将各种辅助检查报告单归入病案并分析结果，制定相应处置措施；对诊疗有阻碍的结果应及时向上级医师汇报。3.3了解患者的思想情绪，检查患者治疗饮食是否符合要求，征求患者对医疗、护理、生活服务等方面的意见和建议。3.4了解患者费用开支情况，敦促患者及时补交住院押金，并向上级医师报告。3.5下班前向接班医师交待所管患者关注事项，对当日危重患者进行床旁交接班。3.6发觉法定传染病的，经传染科会诊确诊后，按照规定程序上报，填写传染病卡，需要住院治疗的及时转入传染科，并在感染操纵科指导下，协助完成病室、伤病员的清洗、消毒和隔离等工作。4．主治医师查房4.1主治医师对留观的患者每日查房1次。4.2对留观的新入院患者必须在24小时内完成首次检诊，并进行相应处置。对下级医师所采集的病史、初步处置意见进行审查、纠正和补充。4.3对急危重、诊断不明确、治疗效果不行的患者进行重点查房、组织讨论；入院48小时内仍不能明确诊断或未达到预期治疗效果的，应及时报告并提请上级医师检诊。4.4首次查房时，应涉及疾病诊断、治疗打算以及治疗过程中应该注意的问题。后续查房时，应依照病情演变及诊疗通过，对疗效做出评价，对实验室检查结果进行分析。4.5检查下级医师病历书写质量，及时修改完善病历记录。4.6检查医嘱执行情况，了解患者病情变化及治疗效果。4.7结合临床工作实际，对本组人员进行教学指导。4.8审核各种治疗和检查申请单，以及下级医师提出的科间会诊申请，决定本组患者的转科、出院和转院等事宜。5．科主任（主任、副主任医师）5.1科主任（主任、副主任医师）重点对留观48小时内新入院、疑难、危重及专门患者进行查房。5.2查房应包括疾病诊断、诊疗打算以及治疗过程中应该注意的问题，分析疾病的演变过程，对疗效做出评价。针对诊疗过程中遇到的问题提出解决措施和方法。5.3检查医疗护理工作质量、下级人员履行职责、执行各项规章制度和技术操作常规等情况，特不是病历、医嘱、知情同意等基础医疗工作，发觉问题及时纠正。5.4结合临床工作实际，适时组织教学查房；按照职责分工，审签各种需要逐级审批的医疗文书，审核并确定院内会诊或邀请院外专家会诊申请。6．值班医师查房6.1接班后应对所有患者进行巡查；对新入院、危重患者重点巡查，紧密观看病情变化；病情发生变化时，迅速采取紧急措施，处理有困难时及时请示上级医师。6.2负责值班期间新入院患者的检诊、处置，按要求完成相关医疗文书书写。6.3完成值班期间的各项诊疗工作的记录，并做好交接班。7．急诊医师查房时刻应明确固定，并遵照执行，不得无故取消查房。科主任不在位时，应指定副主任（主任医师、副主任医师）代替组织查房；主治医师不在位时，由科主任安排相应人员代替，下级医师不得代替上级医师查房。8．查房预备8.1主治医师查房前，经治医师应备好病历、影像学资料、各种辅助检查报告及查房用具等。科主任（主任、副主任医师）查房时，主治医师须提早l至2天选定病例，并通知经治医师做好预备。8.2查房时，非必需陪护人员应离开病室，保持病区整洁、安静。9．查房方法9.1查房时，科主任（主任、副主任医师）与主治医师站在病人右侧，经治医师（包括进修实习医师）站在病人左侧。9.2科主任（主任、副主任医师）查房时，由经治医师报告病历、查体情况、病情分析及初步诊疗意见，主治医师进行补充。9.3主治医师查房时由经治医师报告病史、查体情况、病情分析及初步诊疗意见。10．经治医师对各级医师的查房记录，按《临床医师病历书写规范》的时限和质量要求完成。11．查房时必须严肃认真、着装整洁、精力集中，除抢救、急会诊、急诊手术外，不能随意中断查房，不准中途会客或接打非工作电话。注．本规定依据国家卫计委《三级医师查房制度》,《军队医院医疗工作规则》,医院《医疗查房治理规定》制定。9急诊病历书写治理规定一、病历书写一般要求1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。4、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料能够使用蓝黑或黑色油水的圆珠笔。5、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。6、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。7、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当通过在本医疗机构合法执业的医务人员批阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构依照其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。8上级医务人员有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰、可辨。9、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。10、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如专门检查、专门治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。11、因实施爱护性医疗措施不宜向患者讲明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。二、急诊病历书写规范急诊病历由急诊首诊医师书写。应当在患者就诊时立即完成。1、内容包括急诊病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。2、首页内容包括患者姓名、性不、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。3、首页中姓名、性不、年龄等一般项目应按要求填写清晰。4、就诊时刻应当具体记录到分钟。5、抢救危重患者时，应记录抢救时的生命体征，书写抢救记录。6、对收入急诊观看室的患者，应当书写留观期间的观看记录。7、对法定传染病，应注明疫情报告情况。二、急诊病历记录格式1、就诊时刻（年、月、日、时、分）、急诊科不2、主诉3、现病史4、既往史及重要的相关病史5、查体：T、P、R、BP、SPO2、快速血糖，要紧记录阳性体征及必要的阴性体征6、辅助检查结果7、初步诊断8、处理意见与建议9、医师签名（可辨认的全名）三、急诊抢救病历（一）急诊抢救病历的要求与内容1、病历书写要及时、准确、全面。2、病历记录的内容及要求差不多同急诊病历记录。但应迅速、详细地记录病情变化和抢救措施。抢救无效患者死亡时，还应记录抢救通过、死亡时刻和死亡诊断。3、急诊抢救病历记录能够在急诊病历上书写，也能够使用专用病历。专用病历由以下内容组成（1）生命体征趋势图，包括体温、脉搏、呼吸、血压。（2）医嘱单：记录抢救医嘱(相当于临时医嘱)。（3）急诊病历记录及抢救记录（相当于病程记录）。（4）辅助检查结果、会诊单、配（输）血单、各种谈话签字单、手术和操作记录单、化验报告粘贴单等。（5）护理记录单。（二）急诊抢救病历记录格式1、就诊时刻（年、月、日、时、分）、急诊科不2、主诉（代主诉）3、现病史4、既往史及重要的相关病史5、查体：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ，要紧阳性体征及必要的阴性体征6、辅助检查结果7、初步诊断8、抢救措施9、病情变化及进一步抢救的记录10、医师签名（可辨认的全名）四、急诊留观病历（一）急诊留观病历的要求急诊留观病历的书写差不多同入院记录，但要及时准确、简明扼要、重点突出。（二）急诊留观病历的内容1、生命体征趋势图2、医嘱单3、急诊留观记录及病程记录4、辅助检查结果、会诊单、配（输）血单、各种知情同意书单、手术和操作记录单、化验报告粘贴单等5、护理记录单

一、住院志住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。其特点有：主诉是记录患者本次入院的要紧症状(或体征)及持续时刻；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗通过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。患者入院不足24小时出院的，书写24小时内入出院记录。24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成。内容包括患者的一般项目、入院时刻、出院时刻、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗通过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。患者入院不足24小时死亡的，书写24小时内入院死亡记录。24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。内容包括患者一般项目、入院时刻、死亡时刻、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗通过(抢救通过)、死亡缘故、死亡诊断、医师签名等。二、入院记录入院记录内容包括：患者一般情况（姓名、性不、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。——计算机自动生成）主诉、现病史、过去史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、最后诊断、经治医师签字、上级医师审签。主诉：促使患者入院的要紧症状及持续时刻和医疗保健需求。不宜用诊断或检查结果代替症状。主诉书写要素：症状+（部位）+时刻；医疗保健需求可依照实际情况书写，如：按照医嘱，入院进行第二次化疗；简练、概括，原则上不超过20字。现病史：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时刻顺序书写。必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴不诊断资料。记录要求：（1）发病情况：将症状按发生先后顺序准确记载其发病时刻、地点、起病缓急、诱因、及其进展变化过程。对重要症状应详细记述，与鉴不诊断有关的阴性症状亦需记载。（2）要紧症状：在描述症状时，应围绕重点并求得系统，如描写疼痛应阐明部位、时刻、性质、程度、放射部位、与其他相关因素，以及治疗的阻碍等。（3）伴随症状：除要紧症状外应按系统询问伴同的症状，描述伴症与要紧症状之间的关系，以便鉴不诊断、发觉并发症，防止遗漏。（4）发病以来的诊治通过：过去曾在何地何医疗机构检查诊断及治疗通过。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区不。（5）对意外事故、自杀或被杀等涉及政治、刑事的案例，与病情有关的通过详情应如实记载，不得加以主观评论或推测。（6）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。（7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。（仍需治疗的疾病应简要叙述诊治通过及目前治疗）内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。个人史：包括：（1）出生地及经历地，特不注意自然疫源性疾病的疫源地及地点病流行区，注明居住时刻和迁徙年月。（2）生活及饮食适应，烟酒嗜好程度及持续时刻，如吸烟20年，20支/日。（3）过去及目前职业及其工作情况[包括入伍时刻、兵种、职务、有无毒物、放射性物质、传染病患者、动物接触史等]。婚育月经史:是否已婚、结婚年龄，配偶健康情况。如配偶已死亡，述明死亡缘故及年份。生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。月经天数初潮年龄末次月经日期（闭经年龄），月经周期天数并记明有无疼痛、每次经量、色泽及其性状。家族史：包括父母、子女、兄弟、姐妹的健康状况，有无与患者同样的疾病。有无与遗传及生活接触有关的疾患。死亡者，记明死亡缘故。体格检查：1、生命体征。2、一般情况。3、皮肤粘膜。4淋巴结。5、躯体各系统。检查要详细，记录要真实、准确，按入院病历的顺序连续记录阳性体征及有意义的阴性体征。专科情况：限于专科、外科系统书写，应重点突出、详尽、真实、系统地描述本专科有关体征，可参见各专科常规。辅助检查：入院前与本次疾病相关的要紧检查及其结果。包括在其他医疗机构进行的检查，应记录检查时刻、结果、机构名称及检查号。初步诊断、最后诊断：初步诊断应依照全部病史及初步检查结果，通过综合分析，作出全部现有疾病的诊断，分行列出，其次序依下列原则：要紧疾病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。要紧诊断不只一项时，记录可能性最大的一项或二项。待查病例应列出可能性较大的诊断。诊断名称先写病名，其次按需要记明类型、部位、侧不；诊断名称较复杂者，可依次分行列举。初步诊断记在病历纸右半侧。最后诊断包括更正诊断、补充诊断，记在病历纸左半侧，与初步诊断并列，包括病名、确认日期，并签名。第二章病程记录书写格式及要求一、病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。二、病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括：患者一般信息（计算机自动生成）、病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴不诊断)、诊疗打算等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发觉和具有鉴不诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴不诊断):依照病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴不诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据：是从患者本次入院的病史、症状、体征、辅助检查等方面，提炼支持疾病诊断的证据。对患者所下的每一个诊断都要有充分的诊断依据，包括有鉴不诊断意义的“阴性条件”。鉴不诊断：鉴不诊断的内容确实是提出问题（疑似疾病）和解答问题，提出几个问题就排除几个问题，按可能“是”的程度由大而小的次序。每个问题，先列出疾病名称，随后列举符合诊断的各项证据，然后列举将其排除的理由，最后做出可能性程度或排除程度的结论。即最可能是什么病，能够排除什么病。假如初步诊断所列出的全部疾病都具备诊断标准的各项条件，不存在任何未确诊的情况。这时，“鉴不诊断”后要写“已确诊”或“不需鉴不”。3.诊疗打算：提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗打算：诊疗打算包括诊断打算和治疗打算，记录时不必另列其小标题。诊疗打算指立即要实施的诊疗措施，包括检查项目及完成日期、具体治疗方案、想达到的目标。诊疗打算中的各项内容要有针对性，清晰可行，不可模糊、笼统。观看病情变化和转归关于诊断和治疗都有重要意义，具体患者的临床观看要点应列入诊疗打算。示范：××—××—××××：××首次病程记录患者一般信息（计算机自动生成）:简要病史及体格检查:患者主因……（主诉）于今日××时×分入院。……（病情发生、进展过程及治疗情况，简要记录既往史。体检及检查（包括各项要紧辅助检查）所见。初步诊断：……。诊断依据：鉴不诊断：诊疗打算：（签名）×××（二）检诊是指对新入院患者进行的检查、问诊等医疗活动，经治医师（值班医师）检诊要求在2小时内完成，主治医师检诊在48小时内，（副）主任医师72小时内检诊，并书写查房记录，检诊医师签名。查房是指医师对已入院的患者在病房进行的日常医疗活动。经治医师要每天两次对分管的伤病员进行查房，上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴不诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师，（副）主任医师每周至少查房一次，并书写查房记录，查房医师签名。示范：××—××—××××：××上级医师查房记录今日上午×××主任（主治医师）查房，……（详记上级医师的补充问诊及检查情况，病情讨论，诊断、检查及诊疗意见）……。（签名）×××（三）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写。报病重、病危患者应当依照病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时刻应当具体到分钟。对病情稳定的患者一级、二、三级护理患者，至少3天记录一次病程记录，病情变化随时书写病程记录。示范：××—××—××××：××……（逐日记录病情变化、检查所见、重要的辅助检查结果、病情分析及处理意见）。（签名）×××（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。示范：××—××—××××：××疑难病例讨论时刻：××—××—××××：××地点：×××××主持人：×××参加者：×××……（专业技术职务）×××：（内容包括病历汇报，病史、检查、诊断是否明确，治疗是否有效，下一步诊疗工作，患者思想情况与要求、主持人小结讨论意见等）。（签名）×××（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分不对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性不、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗通过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗打算、医师签名等。示范：××—××—××××：××交班记录患者×××，因……于×月×日入科。……[入院时病情，检查（包括辅助检查）。诊断：×××。治疗通过及目前情况。因……现交×××接班。]交待事项：（接着检查及治疗的项目，药物过敏情况，患者心理精神等专门情况）1．……。2．……。3．……。(注:交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。)交班医师×××××—××—××××：××接班记录……（简单复习病史及住院后检查的阳性发觉，治疗通过及病情演变。对目前的要紧症状，体征，要详细检查，扼要记录）……。诊断：××××。处理：1.……。2．……。接班医师×××注：（1）经治医师因某种缘故需交出所经管的患者时，应写交班记录。如有专门情况确实不能写出的，需经上级医师同意后方可免写交班记录，但接班医师需写接班记录。（2）危重患者接班记录应在二十四小时内完成，一般患者在三天完成。（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分不书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性不、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗通过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗打算、医师签名等。示范：××—××—××××：××转科小结患者×××，×性，年龄××，因××病于×月×日住入本科……（包括：1.现病史及与所转科有关的病史，重要的过去史，2.体检、检验及其他检查结果，3.本科曾进行的治疗及其效果，4.病情演变情况。转科应经转入科室医师会诊并同意接收后实施，）。诊断或初步诊断：×××经××科×××大夫会诊……（会诊意见及转科目的）……。建议……（需要接着治疗检查及观看的问题）（签名）×××(注:转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。)××—××—××××：××转入记录患者×××，×性，××岁，××××（部职不），××年××月××日入我院×科，因……（主诉）于××年××月××日由×科转入。……（连续书写现病史、过去史、个人史、家族史内容）。……（连续书写体检及辅助检查内容）。诊断：……。处理：……。×××/×××注：（1）因病情需要他科治疗者，经会诊征得他科负责医师和本科主治医师同意后方可转科，紧急情况，住院医师可直接联系转科。（2）转科小结由住院医师或实习医师书写签名，并在病案首页中填明转科日期。（3）转入记录前接“转科小结“，后接写一般病程记录内容，不单独排页。（七）时期小结是指患者住院时刻较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。时期小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性不、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗通过、目前情况、目前诊断、诊疗打算、医师签名等。示范：××—××—××××：××时期小结……注：长期住院患者每隔1个月至少写一次小结，放化疗、报病（危）重患者在治疗告一段落或撤消危重报告时应写小结。（包括本时期的病情、诊治情况及治疗效果，分析目前情况并提出下一步的诊疗措施。交(接)班记录、转科记录可代替时期小结。）……。（签名）×××（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时刻及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时刻应当具体到分钟。示范：××—××—××××：××抢救记录内容包括病情变化、抢救开始时刻和结束时刻、抢救措施、参加抢救人员姓名及专业技术职务等。（签名）×××抢救打算（1）报病重（危）的患者必须由经治医师书写抢救打算。（2）“目前病情”包括病情分析。“抢救措施”内容要具体，如护理要求、药物用量及用法。专门药物应记录用药注意事项，辅助检查；对病情进一步变化的可能及防治措施，向家属交待病情及预后等。（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、气管插管、气管切开、介入治疗等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时刻、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者讲明，操作医师签名。示范：××—××—××××：××××操作记录……（记录操作目的、指导或协助者、体位、步骤、术中及术毕患者情况、标本处理及术后医嘱等，连续书写）……（签名）×××注：医师所进行之专门操作，如肝穿、胸穿、腹穿、气管插管、介入以及各种专门检查，均按此格式书写。（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分不由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科不或者医疗机构名称、会诊时刻及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。示范：××—××—××××：××术前小结（以现行统一的“术前小结”表格为准，逐项认真填写，从略）。（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前预备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。示范：××—××—××××：××术前讨论时刻：××—××—××××：××地点：×××××参加者：×××××××××……×××：（内容包括诊断依据，手术适应病和禁忌症，手术可能发生的危险、意外及预防措施，手术方法、步骤及注意事项，麻醉选择，对手术室配合的要求，术后注意事项，患者思想情况与要求、主持人小结意见等）。（签名）×××注：1、一般中等以上手术术前均应讨论，有关手术人员参加。中等手术和较大手术由病室主治医师主持讨论。对危机重大手术、破坏性大的手术或新开展手术，须由科主任主持，有关医师、麻醉医师、手术室及有关护士参加，必要时，邀请其他有关科室医师及有关领导参加。2、术前讨论一般在手术前两天内完成，紧急的较大手术应随时召开，由科主任或值班的负责医师主持讨论，并向院值班员报告。（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性不、年龄、科不、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。（以统一的“麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录”为准，逐项认真填写,从略）。（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉通过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前专门情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时刻、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间专门或突发情况及处理、手术起止时刻、麻醉医师签名等。（以统一的“麻醉记录单”为准，逐项认真填写，从略）。（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术通过、术中发觉及处理等情况的专门记录，应当在术后24小时内完成。专门情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性不、科不、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术通过、术中出现的情况及处理等。手术记录单（以现行统一的“手术记录单”为准，逐项认真填写，在术后24小时内完成。从略）。（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。（以统一的“手术安全核查记录单”为准，逐项认真填写，手由麻醉科护士统一填写后,三方签字生效,从略）。（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。（以统一的“手术清点记录单”为准，逐项认真填写，从略）。（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时刻、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要通过、术后处理措施、术后应当特不注意观看的事项等。示范：××—××—××××：××术后病程记录患者于今日术后第×天，病情、各项检查要点，要紧治疗及其结果。术后连续三天的病程记录中应包括上级医师或术者查房的病程记录。（签名）×××（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性不、年龄、科不、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时刻、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有专门情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。（以统一的“麻醉术后访视记录单”为准，逐项认真填写，从略）。（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，出院记录应在当天完成。内容要紧包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗通过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。示范：××—××—××××：××出院记录患者于×月×日入院。……（患者一般情况，生命体征具体情况，伤口愈合情况，病情摘要，各项检查要点，要紧治疗及其结果，上级医师同意出院的记录，假如是专门缘故造成的出院，要在病历中记录出院缘故。）。最后诊断：×××。出院时情况：×××。出院医嘱：出院后注意事项……。（签名）×××（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救通过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时刻、入院情况、入院诊断、诊疗通过（重点记录病情演变、抢救通过）、死亡缘故、死亡诊断等。记录死亡时刻应当具体到分钟。示范：××—××—××××：××死亡记录患者于今日×月×日入院。……（病情摘要，各项检查要点，要紧治疗及其结果。病情何时进一步恶化及其表现，采取何种抢救措施及结果如何。于×时×分呼吸心跳停止。×时×分经何种检查证实已死亡，停止抢救。死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。）抢救过程及死亡时在场人员：×××、×××、×××等。最后诊断：×××。死亡缘故：×××。抢救体会：……。家属及单位意见：……（包括对医疗、护理及尸检的意见）。（注：死亡记录内容包括患者入院时刻、死亡时刻、入院情况、入院诊断、诊疗通过(重点记录病情演变、抢救通过)、死亡缘故、诊断等。）（签名）×××（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。示范：××—××—××××：××死亡讨论主持人及参加人员姓名、专业技术职务：（讨论发言内容：病情分析、明确诊断、治疗通过、死亡缘故、经验教训（可不记入病历）、是否需要进行全院死亡讨论等内容。死亡病例讨论记录应当在患者死亡1周内记录。）结论：（二十三）其他记录示范：××—××—××××：××抢救打算诊断：1.××××2.×××3.×××××目前病情：……抢救措施：1．……。2．……。3．……。××—××—××××：××诊疗打算诊疗打算（1）住院医师应依照需要（如诊断一时不易明确或治疗比较复杂者）拟定诊疗打算，该打算需重点突出，简明扼要。（2）依照初步诊断，订出检查项目，完成日期及治疗方案。主治医师必须审定打算，并监督实施。（3）诊疗打算放在入院记录后，页码单排。××—××—××××：××补充诊断记录诊断：×××病要紧依据：1．……。2．……。3．……。处理：1．……。2．……。（签名）×××注：（1）指入院72小时后增加的诊断。（2）“要紧依据”项下应包括要紧的体征及鉴不诊断要点。“处理”项下包括治疗打算，检查与观看的重点要求。（3）一经确定诊断应及时书写“补充诊断记录”。如通过一段临床观看发觉该诊断不妥时，可参照此格式写“更正诊断记录”。（4）初步诊断不能明确诊断的，确诊后参照此格式写“确诊记录”。第三章病案首页录入讲明一、首页录入相关要求1．病案首页应由经治大夫于患者出院当日在大夫工作站完成录入。2．病案首页中患者的差不多信息部分，由住院处于患者入院时录入完毕，其余部分由病区医师录入。如患者住院期间医师发觉患者信息录入有误时，应及时通知住院处进行修改。3．病案首页未在规定时刻内完成录入，且已提交者，经治医师应与质量治理科病案室联系，由病案室编目人员关心录入。4．质量治理科病案编目人员发觉临床科室病案首页录入有误时，应及时通知科室进行修改。如病案信息已提交或已编目，科室医师发觉首页录入有误时，应由科室医师持由科室主任签字的病案首页修改申请(即Y：盘的“‘军字一号’医院信息系统数据库修改记录单”)来质量治理科统计室修改。二、医疗保险账(手册/卡)号:军队患者录入军队医疗账号，地点医疗保险患者按所在地要求录入医疗保险账号、手册号或卡号等。三、医疗付款方式分为：1.社会差不多医疗保险2.公费医疗3.大病统筹4.商业保险5.自费医疗6.军队医疗7.其他，住院处应认真询问准确录入。四、婚姻分为：1.未婚2.已婚3.离异4.丧偶。五、职业：须录入具体的工作类不，如：军人、公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等。六、身份证号：除无身份证或因其他专门缘故无法采集者外，住院患者入院时要如实录入身份证号。军人应尽量录入身份证号，如没有也可录入军官证、文职证、离休证、退休证等号码，如军字第0932432等。七、工作单位及地址：指就诊时患者的工作单位及地址。八、户口/常住地址：按户口所在地录入或常住地址录入。九、人员类不：指患者是陆军、海军、空军、武警、地点等。十、隶属大单位：如总参谋部、海军、沈阳军区、国防大学等。十一、勤务：指海勤和空勤等。十二、医疗体系：指军队就医人员和医院的医疗体系关系。包括：1.本体系人员，2.外体系转诊人员，3.一卡通人员，4.双体系人员。十三、身份：指患者是军以上干部、师职干部、团以下干部、士兵、职工、免减费家属、一般人员、省部级以上、司局级干部、处以下干部、外宾、其他等。十四、费不：军队患者录入“军队医改”，地点患者应询问清晰准确录入。十五、在职状况：在职、离休、退休、其它。十六、军事训练伤：指由军事训练直接引起的肌肉、骨骼和其他的损伤。录入是或否。十七、入院方式：急诊、急诊、转院。十八、入院时情况1. 危：指患者生命指征不平稳，直接威胁患者的生命，需立即抢救的。2. 急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需赶忙明确诊断和治疗的。3. 一般：指除危、急以外的其他情况。十九、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上录入的门（急）诊诊断。二十、入院初步诊断：指患者住院后由主治医师首次查房所确定的诊断二十一、确诊日期：指明确诊断的具体日期。二十二、住院天数：入院日与住院日只计算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。二十三、出院诊断：指患者出院时医师所作的最后诊断。（一）要紧诊断选择的一般原则1、病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为要紧诊断。2、以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为要紧诊断。3、以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为要紧诊断。4、因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为要紧诊断。5、疾病在发生进展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为要紧诊断。6、疾病的临终状态原则上不能作为要紧诊断。（二）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为要紧诊断。住院过程中出现比入院诊断更为严峻的并发症或疾病时，按以下原则选择要紧诊断：1、手术导致的并发症，选择原发病作为要紧诊断。2、非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择要紧诊断。（三）肿瘤类疾病按以下原则选择要紧诊断：1、本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为要紧诊断。2、本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依旧存在，选择继发肿瘤为要紧诊断。3、本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为要紧诊断。4、本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为要紧诊断。（三）产科的要紧诊断应当选择产科的要紧并发症或合并症。没有并发症或合并症的，要紧诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。（四）多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或要紧治疗的损伤作为要紧诊断。1、多部位灼伤，以灼伤程度最严峻部位的诊断为要紧诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为要紧诊断。（五）以治疗中毒为要紧目的的，选择中毒为要紧诊断，临床表现为其他诊断。（六）其他诊断是指除要紧诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他专门情况，包括并发症和合并症。并发症是指一种疾病在进展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。合并症是指一种疾病在进展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症能够是入院时已存在，也能够是入院后新发生或新发觉的。（七）填写其他诊断时，先填写要紧疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。（八）下列情况应当写入其他诊断：入院前及住院期间与要紧疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发觉的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有阻碍的既往疾病。（九）由于各种缘故导致原诊疗打算未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为要紧诊断，并将阻碍原诊疗打算执行的缘故（疾病或其他情况等）写入其他诊断。二十四、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已处于埋伏期的感染。当医院感染成为要紧治疗的疾病时，应将其列为要紧诊断，同时在医院感染栏目中还要重复录入，但不必编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发［2001］2号）执行。二十五、出院情况：指患者出院时的病情，分为治愈、好转、未治、无效、死亡和其它。1.治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消逝，功能完全恢复。当疾病症状消逝，但功能受到严峻损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕I式切除术。假如疾病症状消逝，功能只受到轻微的损害，仍能够计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。2.好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。3．未治：入院后未进行治疗的自动出院、转院的患者。4．无效：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。5．死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。6．其它：因其他缘故出院的患者。二十六、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。二十七、损伤、中毒的外部缘故：指造成损伤的外部缘故及引起中毒的物质。如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服青霉素，不能够笼统录入车祸、外伤等。二十八、全然死亡缘故：是指直接导致死亡的最早的疾病或损伤病态事件，或者是造成致命损伤的事故或暴力事件。二十九、ICD编码：由病案编目人员按ICD-10录入,指国际疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本。三十、手术、操作编码：指ICD-9的编码。三十一、手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。三十二、麻醉方式：如：全麻、局麻、硬膜外麻等。三十三、切口愈合等级：如下：切口分级 切口等级/愈合类不 解释I级切口 I/甲 无菌切口/切口愈合良好I/乙 无菌切口/切口愈合欠佳I/丙 无菌切口/切口化脓II级切口 II/甲 沾染切口/切口愈合良好 II/乙 沾染切口/切口愈合欠佳 II/丙 沾染切口/切口化脓III级切口III/甲 感染切口/切口愈合良好 III/乙 感染切口/切口愈合欠佳 III/丙 感染切口/切口化脓三十四、诊断符合情况：1.未做：指诊断符合推断的双方主体都不存在或一方不存在。如未做手术时，术前与术后诊断符合判定应录入“未做”。未做病理检查时，临床与病理诊断符合判定应录入“未做”。上述情况下，不能不做选择保持为空。2. 符合：指要紧诊断完全相符或差不多符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列要紧诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。3. 不符合：指要紧诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。4. 不确信：指疑诊或以症状、体征、检查发觉代替诊断，因而无法做出判不。5. 临床与病理：临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：(1)出院要紧诊断为肿瘤，不管病理诊断为良、恶性，均