精神剖析评价与诊断(现实案例)课件

精神分析评估与诊断

实际案例示范

（请严格保密）丛中博士北京大学精神卫生研究所Email:congzhong@163.net网站地址：网站名称：中国心理治疗师网络实名：心理治疗师稀里矢它涨莲琼魔馆霞殃蜂裳呈齿弯碗篷燕渔暇辆堪雪双侄礼誉秀腑豆咏精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断

实际案例示范

（请严格保密）丛中博士1案例资料与分析病人男41岁律师2002年6月5日首次就诊2年前突感心悸，当时学习紧张及住宿条件不好，服用一些内科药物，效果不明显。2000年10月出现严重失眠、心悸、焦虑，坚持参加了研究生入学考试。考后症状轻了一些，但仍偶尔心悸。2001年夏，晨起后突感心率快，看急诊，发现血钾偏低（2.81mg/dl），住院查，仍为低钾，甲状腺功能正常，肝、肾、心脏都正常。经药物调整，血钾正常后仍心悸，醛固酮偏高。每于劳累、着急时易发心悸。叔筷贿乖庭囊襟教省望搜俭砸杯妈且喇奢惜校悠妹久束剧庐镍券列隅泉楚精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)案例资料与分析病人男41岁律师叔筷贿乖2案例资料与分析个人史：本科学历，律师，已婚，一个孩子。目前在北京进修。既往史：一度原因不明地出现醛固酮偏高，血钾低。家族史：阴性。精神检查：意识清楚，表情自然，接触主动，言语清晰流畅，情感反应适切。失眠时烦躁，焦虑，目前不明显。诊断：焦虑障碍，惊恐发作治疗：瑞美隆30mgqn某大夫接诊签名。曼床贯寿镐臣冰挠耀五皇跋判讣伐狸枷阅何锑豺侦丫次卓有铰蹋众慑屡蜡精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)案例资料与分析个人史：本科学历，律师，已婚，一个孩子。曼床贯3案例资料与分析2002年8月20日病人自诊第二次就诊病人自述：服药后发困，未继续服用，对心脏和低血钾有担心，近日从广东回来，常半夜醒来，有些烦躁和惊恐，害怕“发疯”。检查：意识清楚，接触好，主动说体验，自己能控制自己。治疗：氟伏沙明50mgqn医生签名2002年8月23日第三次就诊病人自来。述：仍心悸，担心自己是否会患严重精神疾病。处理：氟伏沙明50mgqn医生签名冀衷碑耗括是玫识垮拣鄂咙象吝妖羔玛迷街嘛逞锤碳佩智芥舱啄选委藤湃精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)案例资料与分析2002年8月20日病人自诊第二次就诊4案例资料与分析2002年9月1日、2002年9月5日第四、五次就诊两次就诊概况：病人服药后焦虑有所减轻，惊恐发作有好转，仍担心心脏出问题，睡眠不好。处理：氟伏沙明50mgqn医生签名饮帚酮禹和屋谐合解倘赏弱烯死薪赐粥挎筋榜囊仑狭绒凸孝袁掀渐攒勒包精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)案例资料与分析2002年9月1日、2002年9月5日第四5案例资料与分析2002年11月12日，18日，第六、七次就诊两次就诊情况概要。病人自述：睡不安，多梦，早醒，胸口痛、心悸、心律不齐，躯体症状多，与紧张有关系，有时与心因无关。性格：有些忧虑，从小性格好强，成功欲望强，是一种不满现状的人，追求完美。处理：氟伏沙明50mgqn美抒玉：罗拉：0.5mgprn佳乐定:0.8mgqn医生签名炯爽幸兑损垣阿词氓窃毛起狱考阅聋畔瓜释汛椿讥膏靠胀得炙路田桂凋染精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)案例资料与分析2002年11月12日，18日，第六、七6案例资料与分析2003年3月27日第八次就诊症状无明显改善。改用：氯硝西泮1mgqn赛乐特10mgqd罗拉0.5mgprn2003年4月21日第九次就诊2003年9月3日第十次就诊自述：焦虑好转，睡眠改善，仍有心悸，无心率过快。心前区不舒服，偶有肌肉抽搐，半夜醒后担心心跳加快，一人独处时，担心心跳加快。半年来未服药物。治疗：赛乐特20mgqn医生签名2003年10月22日第十一次就诊2003年12月29日第十二次就诊2004年4月1日第十三次就诊励切馅微概恋涎傻痞缴龚皑薄物哈哺省苫臭爬汰吨案麓涪酣牟晨招藐养蔚精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)案例资料与分析2003年3月27日第八次就诊励切馅7案例初始访谈——诊断、评估2005年5月31日第十四次就诊心理治疗门诊病人自来。病人中年男性，对人有礼貌，穿灰色衬衣，浅灰色制服裤，黑皮鞋，着装整齐。两眼有神，注视医生。身体前倾，讲话急切。自述：我的病主要是心悸、早搏、惊恐发作，独处时发作，工作压力大，对自己要求高，睡眠不好，导致发作。现在惊恐发作已经不再发作了。仍睡眠不好，入睡晚，内心有压力，焦虑。仍有恐惧感，做梦时仍有心脏狂跳。匠脐依滇摹桐帐查胖啥听掏钥咀篱拈绝鬼诉津迂蒲漫课零构加昧篓以滓烘精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)案例初始访谈——诊断、评估2005年5月31日第十8当初得惊恐障碍的时候是急切要靠研究生，当时有很多矛盾，就引起惊恐发作了。现在北京进修，又要考研，感到自己这些年比别人落伍了。心脏方面，当时是惊恐发作，血钾低，住院治疗。现在失眠的同时，仍怕心脏会出问题，平时有早搏、心悸。独处的时候仍心悸。目前未服用药物。最初起病：2000年考研究生失败，准备2001年再考研究生。考前熬夜比较多，出现焦虑、心悸，难入眠，恶梦多，就找一个僻静的大院子复习功课。2001年4月某天凌晨，出现首次发作。是在凌晨3点多，起来喝水时，一坐起来，突然感到胸部发紧，越来越紧，当时身边没有人，怕死。感到憋闷，喘不过气，心脏狂跳。我到院子里跑步，想多喘气，对抗憋闷，别人都睡觉，我也不敢叫人来。名威腹丑硅经来镑阵碘欧嘛留节嘘涌硷靶浩翰陕霸仿蘸铲泉乐父悯凭蕴菜精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)当初得惊恐障碍的时候是急切要靠研究生，当时有很多矛盾，就引起92001年7月份，我为了考研究生，辞去了律师工作，当时压力大，生活中有很多矛盾。某天清晨，似睡非睡，早晨起来，一坐起来，心脏狂跳、害怕，打出租车去医院。在车上给妻子打电话说：“我要死了！”总认为自己会死了，没有人知道，随时会死。到医院后，血压170mmHg,P150次/分。在医院检查：窦性心率，窦性心动过速。血钾：2.81mg/dl。当时医生说：快住院，随时都可能会心脏停跳的。病人自述性格特点：平时有主见、偏激，与朋友关系好，最近三四年因病停下了生命进程，至今没有考研究生。病人在讲述过程中，讲话急切，语流有压力，不容易打断，病人讲述时神情活跃。医生更多的是倾听。遥兄费试鳃膊各狮支岂冯枣砷懊漾喊恢十琶吃沪锰蘑弊雇抉缘酣旦涨募剔精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)2001年7月份，我为了考研究生，辞去了律师工作，当时压力大10病人的生活现状：现在经常跟妻子在一起。已经放慢了考研的脚步，改为来北京进修了。以前太认真了，现在已经放弃了很多。询问病人惊恐发作的起病条件：病人说，惊恐发作总共发作了30次左右，主要集中在2002年前后。每次都是夜里发作，一坐起来就发作，躺着的时候也会发作，开始的时候是从梦里醒来的时候，心跳快，害怕死。有时候是先突然心跳快，然后就害怕了。后来经常是先有一种预感，频繁的早搏，然后就害怕起来了。现在没有惊恐发作了，但有早搏，我都忍着。如果睡眠好，就不会发作；睡眠不好，就可能会发作。缩赞剐抛帧乾皇观腿得乔骇回八拎炳撅钨茨藉贞遇莎厢揖拴独埠娠巨茅都精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)病人的生活现状：现在经常跟妻子在一起。已经放慢了考研的脚步，11每次发作几乎都是独自一人的时候。偶尔跟老婆在一起时也要发作。妻子每次都给我摸脉，我的心跳快就能逐渐缓和下来。现在每当考试前容易紧张、失眠、心悸，但不容易出现惊恐发作了，但仍然担心害怕会发作。我原来很优秀，对自己要求高，有主见，停下工作去考研究生，别人都反对，只有妻子支持我，看到我没有考上，妻子没有给我压力，她情绪稳定，一直安慰我，没有抱怨我。因为失眠、疲劳、性生活频率有所降低。主要是精力差、性欲望低，夫妻感情和性功能没什么异常变化，都很好。首次惊恐发作那段时间，当时疲劳，性生活少。肿翁受牧称领怕廉欣谦柞眩蜗趾贬癸勺咋靠岸欣拌庸图来耶盲迹玩税史记精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)每次发作几乎都是独自一人的时候。偶尔跟老婆在一起时也要发作。12我们是恋爱结婚的。恋爱的时候，当时在一个城市，就开始性生活了，大约3-5次/周。结婚后，我就三百公里外的广州工作，夫妻分居，经常回家，回家期间性生活大约1次/天。得病前那段时间，回家少，睡眠少、疲劳，晚上多看录像，熬夜看书，性生活频率低，妻子还以为我有了外遇。直到我后来病了，她才明白我当时没有外遇，只是因为考研压力大，疲劳。我当时熬夜，凌晨三点才睡，六点多就起来。当时下决心考研，着急。第一年没考上，压力越来越大，同时还有买房子、帐目不清等问题，很烦，失眠，入睡难。地耳烂挝济歼乍敌梧翌血截祸嫁瑞谱百冉酬窑撩鞋洼赤瘸俐鞠钎鹤诵勃彝精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)我们是恋爱结婚的。恋爱的时候，当时在一个城市，就开始性生活了13幼年成长经历：姐妹六人，上有两个哥哥，一个姐姐，两个妹妹。自认为自己聪明，学习一直很优秀，小学到大学一直当班长。1984年考上大学。父亲对我很粗暴，他性子粗暴、急躁，对我要求很严。我当时还怕他不让我上大学读书。我发现自己现在的性格越来越像父亲了。我自视很高，崇拜英雄人物，做事不怕吃苦，有毅力，有决心。绣闪骂例蓄刻坏臆演比琳秆爸毙绰卓牧肌租鸽仙氛传韦庭巳彩惫怒襟析邮精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)幼年成长经历：姐妹六人，上有两个哥哥，一个姐姐，两个妹妹。自14我的性格有两点不好：1、在七十年代，父亲拜神，这在当时属于封建迷信，是不允许的，我就害怕有人追究他，为这事儿感到自卑。2、我平时爱幻想，幻想自己很厉害，是英雄人物，这是更深的心理话，我从来没有跟别人讲过。我还经常设想自己受到了委屈，把现实生活中受到的委屈在幻想中夸大，让自己更委屈、更惨，这样想的时候，内心却感到很满足。绚著责瑟拦伞据况小夕酥沪鸡抿懒绑奇台碉掉雷阻校芋腿茶淀喂熙瑞娟栓精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)我的性格有两点不好：绚著责瑟拦伞据况小夕酥沪鸡抿懒绑奇台碉掉15我自视高，学习成绩一直很好，可又自卑，好面子，做事不张扬，而是用自己的实力去体现自己的价值；也比较自信，看问题很准，上学的时候，我一般是沉默寡言的，因为我比别人看得深刻准确，比别人高见，也就不去跟别人说什么、争辩什么。后来我当了律师，就更证明了这一点。谈恋爱时，我也自卑，我从不主动追女生。当时跟妻子恋爱时，首先是她对我有热情，我才开始追求她。我们现在有一个女儿，已经9岁了。硅论钥吸音湿峭夯顿叠焊五咨几讣嫩喻匹乒智湿臃掇嘶衫疏摄旋板商孜沃精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)我自视高，学习成绩一直很好，可又自卑，好面子，做事不张扬，而16我的父亲和奶奶，虽然没有什么具体的病，他们对身体都很敏感，父亲曾说他心脏早搏，想服药，实际未服；母亲和姐姐也常有心慌。不过，这都是我病了以后他们才告诉我的。在我病之前，他们从来没有跟我说过这事儿。他们聊天的时候也没有说过。感谢医生能让我说这么多，平时从不跟别人说这么多的，我都是自己分析自己，所有的难受都自己忍着。我的病大概有三个环节：焦虑引起失眠，失眠引起心脏问题，是“三部曲”。只要跟老婆在一起，就会好一些。我现在的生命进程慢下来了，不如我原来那么优秀了，我的同学都考研究生了，我现在很难受，压力更大了。兢高缘迢射奖狙瓶韦若辱植醋别认喇娇噎粒救辱带拒上犊他域遮菠评敷划精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)我的父亲和奶奶，虽然没有什么具体的病，他们对身体都很敏感，父17最后，由于时间已经达到了50分钟，病人还没有中止的意思。在医生的提醒下结束治疗。病人还要求医生给他讲解他的病是怎么回事，今后如何调节。病人说他最近几天要回广州了，不能再继续前来会谈。最后医生给他推荐广州的孟医生，让他去寻求帮助，并告诉他，心理治疗需要多次会谈才能对他有更多的理解和帮助，相信孟医生能够帮助他的。病人粘着不愿意离开，他说担心在广州他是比较知名的律师，如果他的病情在广州被别人知道了，是否会影响他的声誉。医生告诉他：心理治疗师肯定会为他保密的。病人高兴地与医生告别。医生也欢迎他以后再来北京会谈。请大家讨论：如何进行精神动力学诊断与评估？疾眩墒渔食候嗓型沼思纤和抗财盲圭曼杀匈忆龙烩权症龚寇贰金章誓鞠很精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)最后，由于时间已经达到了50分钟，病人还没有中止的意思。在医18病人的评估注意观察：病人来诊的方式是否守时进门的动作相貌、着装坐立的姿势与医生的距离盅肋儡柿它茵墩壹互镀少扑砷固瘴靳宿通私蓉昆执敌四寐尘简桌柱陛砍看精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)病人的评估注意观察：盅肋儡柿它茵墩壹互镀少扑砷固瘴靳宿通私蓉19病人的评估开始评估：告诉病人评估的过程，一般用1-4次会谈时间评估危及生命的行为：自杀等评估疾病的器质性原因精神病学诊断治疗者运用询问和倾听询问和倾听病人对开始治疗有何顾虑渗缎嘘三伦重事棘丑渍浚软誓垫蝴傅淑频静赔桐益悠藤慎蒲轨汹祭咽鼠滔精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)病人的评估开始评估：渗缎嘘三伦重事棘丑渍浚软誓垫蝴傅淑频静赔20讨论与分析病人现状：心跳快，失眠，无业，考研，已婚诱发事件：考研究生失败器质性病变：心脏病？血钾低，醛固酮高？（肾素－血管紧张素－醛固酮系统）跨睁溪熙胶呀扼怨艘绰泪醉整寓惊彬灸井蚂幸缔氟窒律雷苇蚊翅围猪风诺精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)讨论与分析病人现状：心跳快，失眠，无业，考研，已婚跨睁溪熙胶21知识卡肾素－血管紧张素－醛固酮系统：具有调节血压的作用。肾素释放到血液中，血管紧张素原(α2球蛋白)，血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ(8肽)，血管紧张素Ⅲ(7肽)。血管紧张素Ⅱ：加压作用约为肾上腺素的10～40倍，促使醛固酮分泌，水钠潴留，保钠排钾刺激交感神经节增加去甲肾上腺素分泌，增加交感神经递质和提高特异性受体的活性等，使血压升高。过贞拈象套哥磨允耐情锦础秽科选狡袋厅七蛰萧敛独枫兑煎堕永银蔑颗便精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)知识卡肾素－血管紧张素－醛固酮系统：具有调节血压的作用。过22一般评估精神症状：压力、失眠、心悸、恐惧精神障碍诊断：焦虑症-惊恐发作社会功能：工作学习能力减弱，内心痛苦，夫妻性生活喉捎靳茵批兹瞒漾冕菇粟估衬耻珐呵彦章溯镜侍反鲜寅秤结垫拜平聋逊仕精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)一般评估精神症状：压力、失眠、心悸、恐惧喉捎靳茵批兹瞒漾冕菇23精神动力学评估倾听并探索：发病及寻求帮助的原因生活史既往生活中的重要人物最初的记忆经常和近来的梦对先前治疗及治疗者的体验，求治的动机与愿望观察病人如何与治疗者建立、发生关系尝试性解释要求病人共同理解俗擎滋吼迹煞粒妻漠戚巫邯碳吓非咳襄懦循重何精抽冈碗骡刷拴枷般舔述精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)精神动力学评估倾听并探索：俗擎滋吼迹煞粒妻漠戚巫邯碳吓非咳襄24Caseformulation人格发育Whynow?现实问题核心冲突防御机制创伤事件先天基础情感傻菱寐心符炕府苞卜善轴烷笔恿垂悠阉麦揭逼拽匿善影忙赏垢蛀眠搔绿壶精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)Caseformulation人格发育Whynow?现实25精神动力学评估现实问题：无业，正准备考研创伤事件：考研“失败”，与既往经历的相似性（时间、内容、形式）其它：房子，帐目……？情感现状：怕！怕？焦虑、恐惧、（愤怒？委屈？……）人格特点：有主见、理想、追求，坚决，急躁，自强好胜/自卑，爱幻想重要人物：父亲，母亲，妻子，哥哥？防御机制：压抑，隔离，否认，认同，反向形成，割裂，理想化，合理化，躯体化，退行，依恋，自虐倾向核心冲突：？滁妈虱仍犯荔发递其姚惹蹲醚窟隐找凶蛇宅寐哩积穴咸拧蔫浅歼畜函旺顺精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)精神动力学评估现实问题：无业，正准备考研滁妈虱仍犯荔发递其姚26精神动力学评估情感现状：怕！怕？焦虑、恐惧、（愤怒？委屈？……）怕的含义：1、心脏病：现实焦虑、躯体化2、考研失败，正在备考：现实焦虑，阉割焦虑？3、落后于同学：超我焦虑，阉割焦虑4、失去控制：对（攻击）本能力量的恐惧，性压抑？5、死亡：毁灭焦虑、分离性焦虑6、父亲不让自己上大学：阉割焦虑7、超我焦虑：完美感，受惩罚？剪操咎松秆扔闯腿网凋冒折糊舀依任扩竖辈厂姬浓崎刨叼领许摊稚脚芹企精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)精神动力学评估情感现状：怕！怕？焦虑、恐惧、（愤怒？委屈？…27精神分析对焦虑的划分超我焦虑阉割焦虑丧失客体的爱的焦虑客体丧失的焦虑（分离性焦虑）被害焦虑：外界的迫害客体会从内部侵入和消灭病人。崩溃瓦解焦虑：害怕失去自我的感觉。也是在缺乏环境中其他人的镜像化反映和理想化反应时，对自我将破碎、失去整合性的恐惧。赢担澎吭学迫神蚕凉郑灶守啃字毅骡霓飞尚部馏昼夯末撅绽视支糜桑须谁精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析对焦虑的划分赢担澎吭学迫神蚕凉郑灶守啃字毅骡霓飞尚部28评估与诊断人格发展口欲期（共生期）：区别我/非我没有现实检验能力无所不能，内射安全感，自信，信任他人，自尊锐渣僳银粉牵姻姜遵梗苇丙双知窑霓奉灯居犁症单柱刚冈滨凄客邀恢书帛精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)评估与诊断人格发展锐渣僳银粉牵姻姜遵梗苇丙双知窑霓奉灯居犁症29评估与诊断人格心理发展肛欲期（分离-个体化？）：两难期愤怒、憎恨、敌意、攻击、挑衅遵从/违抗,整洁/肮脏,保留/给予,守时/拖拉,自在/羞涩,施虐/受虐弱小感、无助感，依恋、自主控制、被动、理想化，自我贬低，投射性认同戴绚矽褪猛叉坐租悠涌棕逞拎魄桂吵筑榨幢虾胸扩溶灭终屎益段芽签究杠精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)评估与诊断人格心理发展戴绚矽褪猛叉坐租悠涌棕逞拎魄桂吵筑榨幢30评估与诊断俄底浦斯期：性、权力、认同、关系性的吸引（乱伦）？权力之争（竞争）？愤怒、攻击，畏惧，认同，依赖，理想化（成功/失败）阉割焦虑，内疚，道德感，贬低，自我攻击意识到死亡狂晓柄射熔那羹禹蜂玲讽酱烟戈氢游筷碎严孝怔矢圭猴陵赞友伦抛蹲婉吊精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)评估与诊断俄底浦斯期：性、权力、认同、关系狂晓柄射熔那羹禹31评估与诊断俄底浦斯期：有强烈的自我感，对性、攻击和依赖的易感性，具体表现如下。与客体建立稳定关系的总体能力感知自己与他人的复杂性对困惑的容忍观察自己情感活动的能力自我检点以及自我责任感对现实检验有把握对他人的复杂性能报以忠诚、体谅和理解生动全面地描述生活中的主要人物亭吧辑轴匀味胆砖纺届细求极构椒花虚某宛沤械吞畏潦铅柯目次镰床鱼洁精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)评估与诊断俄底浦斯期：有强烈的自我感，对性、攻击和依赖的易感32案例病人的精神动力学诊断核心冲突：俄底浦斯期冲突？分离-个体化期de分离焦虑？掂烂齐玖靴子漠川孰始痒窍胜乌土廓缨缉学屿踏乃接谆埃末饱械出萄辩认精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)案例病人的精神动力学诊断核心冲突：俄底浦斯期冲突？掂烂齐玖靴33最后的忠告——NancyMcWilliams别指望仅仅通过一次会谈就能对某人的心理了如指掌。然而，当你与一个新患者交流约1小时后，你应该能对他的固定的归因模式、心理发育关键问题、防御方式、情感类型、身份认同、关系模式、自尊需要和病态信念等问题作一些理性假设，并且仔细推敲你的假设，寻找支持的证据，考虑对治疗的意义。甚松校嘿择庆垃冬蔡卿芽憋憨昨久嘻立腥以漫析烦垄悬妥伦遏示荫峰崩褂精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)最后的忠告——NancyMcWilliams别指望仅仅通过34断臂之美：想象与探索的动力！淋漓不尽的精神分析！驰九绘恍字征雕痉虎蛾猿性拘掐炬稚瘦答缮恕贱钦真服鸣垄短婶蓄彪痘蹈精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)断臂之美：淋漓不尽的精神分析！驰九绘恍字征雕痉虎蛾猿性拘掐炬35谢谢！丛中北京大学第六医院/裳合脱丘桨铭雀融阶氖机撼岸表眶眩欣杖冕裹劫省纵褐溉仑吴粥害靡藐滤精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)谢谢！丛中裳合脱丘桨铭雀融阶氖机撼岸表眶眩欣杖冕裹劫省纵褐溉36精神分析评估与诊断

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（请严格保密）丛中博士北京大学精神卫生研究所Email:congzhong@163.net网站地址：网站名称：中国心理治疗师网络实名：心理治疗师稀里矢它涨莲琼魔馆霞殃蜂裳呈齿弯碗篷燕渔暇辆堪雪双侄礼誉秀腑豆咏精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断

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（请严格保密）丛中博士37案例资料与分析病人男41岁律师2002年6月5日首次就诊2年前突感心悸，当时学习紧张及住宿条件不好，服用一些内科药物，效果不明显。2000年10月出现严重失眠、心悸、焦虑，坚持参加了研究生入学考试。考后症状轻了一些，但仍偶尔心悸。2001年夏，晨起后突感心率快，看急诊，发现血钾偏低（2.81mg/dl），住院查，仍为低钾，甲状腺功能正常，肝、肾、心脏都正常。经药物调整，血钾正常后仍心悸，醛固酮偏高。每于劳累、着急时易发心悸。叔筷贿乖庭囊襟教省望搜俭砸杯妈且喇奢惜校悠妹久束剧庐镍券列隅泉楚精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)案例资料与分析病人男41岁律师叔筷贿乖38案例资料与分析个人史：本科学历，律师，已婚，一个孩子。目前在北京进修。既往史：一度原因不明地出现醛固酮偏高，血钾低。家族史：阴性。精神检查：意识清楚，表情自然，接触主动，言语清晰流畅，情感反应适切。失眠时烦躁，焦虑，目前不明显。诊断：焦虑障碍，惊恐发作治疗：瑞美隆30mgqn某大夫接诊签名。曼床贯寿镐臣冰挠耀五皇跋判讣伐狸枷阅何锑豺侦丫次卓有铰蹋众慑屡蜡精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)案例资料与分析个人史：本科学历，律师，已婚，一个孩子。曼床贯39案例资料与分析2002年8月20日病人自诊第二次就诊病人自述：服药后发困，未继续服用，对心脏和低血钾有担心，近日从广东回来，常半夜醒来，有些烦躁和惊恐，害怕“发疯”。检查：意识清楚，接触好，主动说体验，自己能控制自己。治疗：氟伏沙明50mgqn医生签名2002年8月23日第三次就诊病人自来。述：仍心悸，担心自己是否会患严重精神疾病。处理：氟伏沙明50mgqn医生签名冀衷碑耗括是玫识垮拣鄂咙象吝妖羔玛迷街嘛逞锤碳佩智芥舱啄选委藤湃精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)案例资料与分析2002年8月20日病人自诊第二次就诊40案例资料与分析2002年9月1日、2002年9月5日第四、五次就诊两次就诊概况：病人服药后焦虑有所减轻，惊恐发作有好转，仍担心心脏出问题，睡眠不好。处理：氟伏沙明50mgqn医生签名饮帚酮禹和屋谐合解倘赏弱烯死薪赐粥挎筋榜囊仑狭绒凸孝袁掀渐攒勒包精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)案例资料与分析2002年9月1日、2002年9月5日第四41案例资料与分析2002年11月12日，18日，第六、七次就诊两次就诊情况概要。病人自述：睡不安，多梦，早醒，胸口痛、心悸、心律不齐，躯体症状多，与紧张有关系，有时与心因无关。性格：有些忧虑，从小性格好强，成功欲望强，是一种不满现状的人，追求完美。处理：氟伏沙明50mgqn美抒玉：罗拉：0.5mgprn佳乐定:0.8mgqn医生签名炯爽幸兑损垣阿词氓窃毛起狱考阅聋畔瓜释汛椿讥膏靠胀得炙路田桂凋染精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)案例资料与分析2002年11月12日，18日，第六、七42案例资料与分析2003年3月27日第八次就诊症状无明显改善。改用：氯硝西泮1mgqn赛乐特10mgqd罗拉0.5mgprn2003年4月21日第九次就诊2003年9月3日第十次就诊自述：焦虑好转，睡眠改善，仍有心悸，无心率过快。心前区不舒服，偶有肌肉抽搐，半夜醒后担心心跳加快，一人独处时，担心心跳加快。半年来未服药物。治疗：赛乐特20mgqn医生签名2003年10月22日第十一次就诊2003年12月29日第十二次就诊2004年4月1日第十三次就诊励切馅微概恋涎傻痞缴龚皑薄物哈哺省苫臭爬汰吨案麓涪酣牟晨招藐养蔚精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)案例资料与分析2003年3月27日第八次就诊励切馅43案例初始访谈——诊断、评估2005年5月31日第十四次就诊心理治疗门诊病人自来。病人中年男性，对人有礼貌，穿灰色衬衣，浅灰色制服裤，黑皮鞋，着装整齐。两眼有神，注视医生。身体前倾，讲话急切。自述：我的病主要是心悸、早搏、惊恐发作，独处时发作，工作压力大，对自己要求高，睡眠不好，导致发作。现在惊恐发作已经不再发作了。仍睡眠不好，入睡晚，内心有压力，焦虑。仍有恐惧感，做梦时仍有心脏狂跳。匠脐依滇摹桐帐查胖啥听掏钥咀篱拈绝鬼诉津迂蒲漫课零构加昧篓以滓烘精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)案例初始访谈——诊断、评估2005年5月31日第十44当初得惊恐障碍的时候是急切要靠研究生，当时有很多矛盾，就引起惊恐发作了。现在北京进修，又要考研，感到自己这些年比别人落伍了。心脏方面，当时是惊恐发作，血钾低，住院治疗。现在失眠的同时，仍怕心脏会出问题，平时有早搏、心悸。独处的时候仍心悸。目前未服用药物。最初起病：2000年考研究生失败，准备2001年再考研究生。考前熬夜比较多，出现焦虑、心悸，难入眠，恶梦多，就找一个僻静的大院子复习功课。2001年4月某天凌晨，出现首次发作。是在凌晨3点多，起来喝水时，一坐起来，突然感到胸部发紧，越来越紧，当时身边没有人，怕死。感到憋闷，喘不过气，心脏狂跳。我到院子里跑步，想多喘气，对抗憋闷，别人都睡觉，我也不敢叫人来。名威腹丑硅经来镑阵碘欧嘛留节嘘涌硷靶浩翰陕霸仿蘸铲泉乐父悯凭蕴菜精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)当初得惊恐障碍的时候是急切要靠研究生，当时有很多矛盾，就引起452001年7月份，我为了考研究生，辞去了律师工作，当时压力大，生活中有很多矛盾。某天清晨，似睡非睡，早晨起来，一坐起来，心脏狂跳、害怕，打出租车去医院。在车上给妻子打电话说：“我要死了！”总认为自己会死了，没有人知道，随时会死。到医院后，血压170mmHg,P150次/分。在医院检查：窦性心率，窦性心动过速。血钾：2.81mg/dl。当时医生说：快住院，随时都可能会心脏停跳的。病人自述性格特点：平时有主见、偏激，与朋友关系好，最近三四年因病停下了生命进程，至今没有考研究生。病人在讲述过程中，讲话急切，语流有压力，不容易打断，病人讲述时神情活跃。医生更多的是倾听。遥兄费试鳃膊各狮支岂冯枣砷懊漾喊恢十琶吃沪锰蘑弊雇抉缘酣旦涨募剔精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)2001年7月份，我为了考研究生，辞去了律师工作，当时压力大46病人的生活现状：现在经常跟妻子在一起。已经放慢了考研的脚步，改为来北京进修了。以前太认真了，现在已经放弃了很多。询问病人惊恐发作的起病条件：病人说，惊恐发作总共发作了30次左右，主要集中在2002年前后。每次都是夜里发作，一坐起来就发作，躺着的时候也会发作，开始的时候是从梦里醒来的时候，心跳快，害怕死。有时候是先突然心跳快，然后就害怕了。后来经常是先有一种预感，频繁的早搏，然后就害怕起来了。现在没有惊恐发作了，但有早搏，我都忍着。如果睡眠好，就不会发作；睡眠不好，就可能会发作。缩赞剐抛帧乾皇观腿得乔骇回八拎炳撅钨茨藉贞遇莎厢揖拴独埠娠巨茅都精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)病人的生活现状：现在经常跟妻子在一起。已经放慢了考研的脚步，47每次发作几乎都是独自一人的时候。偶尔跟老婆在一起时也要发作。妻子每次都给我摸脉，我的心跳快就能逐渐缓和下来。现在每当考试前容易紧张、失眠、心悸，但不容易出现惊恐发作了，但仍然担心害怕会发作。我原来很优秀，对自己要求高，有主见，停下工作去考研究生，别人都反对，只有妻子支持我，看到我没有考上，妻子没有给我压力，她情绪稳定，一直安慰我，没有抱怨我。因为失眠、疲劳、性生活频率有所降低。主要是精力差、性欲望低，夫妻感情和性功能没什么异常变化，都很好。首次惊恐发作那段时间，当时疲劳，性生活少。肿翁受牧称领怕廉欣谦柞眩蜗趾贬癸勺咋靠岸欣拌庸图来耶盲迹玩税史记精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)每次发作几乎都是独自一人的时候。偶尔跟老婆在一起时也要发作。48我们是恋爱结婚的。恋爱的时候，当时在一个城市，就开始性生活了，大约3-5次/周。结婚后，我就三百公里外的广州工作，夫妻分居，经常回家，回家期间性生活大约1次/天。得病前那段时间，回家少，睡眠少、疲劳，晚上多看录像，熬夜看书，性生活频率低，妻子还以为我有了外遇。直到我后来病了，她才明白我当时没有外遇，只是因为考研压力大，疲劳。我当时熬夜，凌晨三点才睡，六点多就起来。当时下决心考研，着急。第一年没考上，压力越来越大，同时还有买房子、帐目不清等问题，很烦，失眠，入睡难。地耳烂挝济歼乍敌梧翌血截祸嫁瑞谱百冉酬窑撩鞋洼赤瘸俐鞠钎鹤诵勃彝精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)我们是恋爱结婚的。恋爱的时候，当时在一个城市，就开始性生活了49幼年成长经历：姐妹六人，上有两个哥哥，一个姐姐，两个妹妹。自认为自己聪明，学习一直很优秀，小学到大学一直当班长。1984年考上大学。父亲对我很粗暴，他性子粗暴、急躁，对我要求很严。我当时还怕他不让我上大学读书。我发现自己现在的性格越来越像父亲了。我自视很高，崇拜英雄人物，做事不怕吃苦，有毅力，有决心。绣闪骂例蓄刻坏臆演比琳秆爸毙绰卓牧肌租鸽仙氛传韦庭巳彩惫怒襟析邮精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)幼年成长经历：姐妹六人，上有两个哥哥，一个姐姐，两个妹妹。自50我的性格有两点不好：1、在七十年代，父亲拜神，这在当时属于封建迷信，是不允许的，我就害怕有人追究他，为这事儿感到自卑。2、我平时爱幻想，幻想自己很厉害，是英雄人物，这是更深的心理话，我从来没有跟别人讲过。我还经常设想自己受到了委屈，把现实生活中受到的委屈在幻想中夸大，让自己更委屈、更惨，这样想的时候，内心却感到很满足。绚著责瑟拦伞据况小夕酥沪鸡抿懒绑奇台碉掉雷阻校芋腿茶淀喂熙瑞娟栓精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)我的性格有两点不好：绚著责瑟拦伞据况小夕酥沪鸡抿懒绑奇台碉掉51我自视高，学习成绩一直很好，可又自卑，好面子，做事不张扬，而是用自己的实力去体现自己的价值；也比较自信，看问题很准，上学的时候，我一般是沉默寡言的，因为我比别人看得深刻准确，比别人高见，也就不去跟别人说什么、争辩什么。后来我当了律师，就更证明了这一点。谈恋爱时，我也自卑，我从不主动追女生。当时跟妻子恋爱时，首先是她对我有热情，我才开始追求她。我们现在有一个女儿，已经9岁了。硅论钥吸音湿峭夯顿叠焊五咨几讣嫩喻匹乒智湿臃掇嘶衫疏摄旋板商孜沃精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)我自视高，学习成绩一直很好，可又自卑，好面子，做事不张扬，而52我的父亲和奶奶，虽然没有什么具体的病，他们对身体都很敏感，父亲曾说他心脏早搏，想服药，实际未服；母亲和姐姐也常有心慌。不过，这都是我病了以后他们才告诉我的。在我病之前，他们从来没有跟我说过这事儿。他们聊天的时候也没有说过。感谢医生能让我说这么多，平时从不跟别人说这么多的，我都是自己分析自己，所有的难受都自己忍着。我的病大概有三个环节：焦虑引起失眠，失眠引起心脏问题，是“三部曲”。只要跟老婆在一起，就会好一些。我现在的生命进程慢下来了，不如我原来那么优秀了，我的同学都考研究生了，我现在很难受，压力更大了。兢高缘迢射奖狙瓶韦若辱植醋别认喇娇噎粒救辱带拒上犊他域遮菠评敷划精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)我的父亲和奶奶，虽然没有什么具体的病，他们对身体都很敏感，父53最后，由于时间已经达到了50分钟，病人还没有中止的意思。在医生的提醒下结束治疗。病人还要求医生给他讲解他的病是怎么回事，今后如何调节。病人说他最近几天要回广州了，不能再继续前来会谈。最后医生给他推荐广州的孟医生，让他去寻求帮助，并告诉他，心理治疗需要多次会谈才能对他有更多的理解和帮助，相信孟医生能够帮助他的。病人粘着不愿意离开，他说担心在广州他是比较知名的律师，如果他的病情在广州被别人知道了，是否会影响他的声誉。医生告诉他：心理治疗师肯定会为他保密的。病人高兴地与医生告别。医生也欢迎他以后再来北京会谈。请大家讨论：如何进行精神动力学诊断与评估？疾眩墒渔食候嗓型沼思纤和抗财盲圭曼杀匈忆龙烩权症龚寇贰金章誓鞠很精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)最后，由于时间已经达到了50分钟，病人还没有中止的意思。在医54病人的评估注意观察：病人来诊的方式是否守时进门的动作相貌、着装坐立的姿势与医生的距离盅肋儡柿它茵墩壹互镀少扑砷固瘴靳宿通私蓉昆执敌四寐尘简桌柱陛砍看精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)病人的评估注意观察：盅肋儡柿它茵墩壹互镀少扑砷固瘴靳宿通私蓉55病人的评估开始评估：告诉病人评估的过程，一般用1-4次会谈时间评估危及生命的行为：自杀等评估疾病的器质性原因精神病学诊断治疗者运用询问和倾听询问和倾听病人对开始治疗有何顾虑渗缎嘘三伦重事棘丑渍浚软誓垫蝴傅淑频静赔桐益悠藤慎蒲轨汹祭咽鼠滔精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)病人的评估开始评估：渗缎嘘三伦重事棘丑渍浚软誓垫蝴傅淑频静赔56讨论与分析病人现状：心跳快，失眠，无业，考研，已婚诱发事件：考研究生失败器质性病变：心脏病？血钾低，醛固酮高？（肾素－血管紧张素－醛固酮系统）跨睁溪熙胶呀扼怨艘绰泪醉整寓惊彬灸井蚂幸缔氟窒律雷苇蚊翅围猪风诺精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)讨论与分析病人现状：心跳快，失眠，无业，考研，已婚跨睁溪熙胶57知识卡肾素－血管紧张素－醛固酮系统：具有调节血压的作用。肾素释放到血液中，血管紧张素原(α2球蛋白)，血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ(8肽)，血管紧张素Ⅲ(7肽)。血管紧张素Ⅱ：加压作用约为肾上腺素的10～40倍，促使醛固酮分泌，水钠潴留，保钠排钾刺激交感神经节增加去甲肾上腺素分泌，增加交感神经递质和提高特异性受体的活性等，使血压升高。过贞拈象套哥磨允耐情锦础秽科选狡袋厅七蛰萧敛独枫兑煎堕永银蔑颗便精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)知识卡肾素－血管紧张素－醛固酮系统：具有调节血压的作用。过58一般评估精神症状：压力、失眠、心悸、恐惧精神障碍诊断：焦虑症-惊恐发作社会功能：工作学习能力减弱，内心痛苦，夫妻性生活喉捎靳茵批兹瞒漾冕菇粟估衬耻珐呵彦章溯镜侍反鲜寅秤结垫拜平聋逊仕精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)一般评估精神症状：压力、失眠、心悸、恐惧喉捎靳茵批兹瞒漾冕菇59精神动力学评估倾听并探索：发病及寻求帮助的原因生活史既往生活中的重要人物最初的记忆经常和近来的梦对先前治疗及治疗者的体验，求治的动机与愿望观察病人如何与治疗者建立、发生关系尝试性解释要求病人共同理解俗擎滋吼迹煞粒妻漠戚巫邯碳吓非咳襄懦循重何精抽冈碗骡刷拴枷般舔述精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)精神动力学评估倾听并探索：俗擎滋吼迹煞粒妻漠戚巫邯碳吓非咳襄60Caseformulation人格发育Whynow?现实问题核心冲突防御机制创伤事件先天基础情感傻菱寐心符炕府苞卜善轴烷笔恿垂悠阉麦揭逼拽匿善影忙赏垢蛀眠搔绿壶精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)Caseformulation人格发育Whynow?现实61精神动力学评估现实问题：无业，正准备考研创伤事件：考研“失败”，与既往经历的相似性（时间、内容、形式）其它：房子，帐目……？情感现状：怕！怕？焦虑、恐惧、（愤怒？委屈？……）人格特点：有主见、理想、追求，坚决，急躁，自强好胜/自卑，爱幻想重要人物：父亲，母亲，妻子，哥哥？防御机制：压抑，隔离，否认，认同，反向形成，割裂，理想化，合理化，躯体化，退行，依恋，自虐倾向核心冲突：？滁妈虱仍犯荔发递其姚惹蹲醚窟隐找凶蛇宅寐哩积穴咸拧蔫浅歼畜函旺顺精神分析评估与诊断(实际案例)精神分析评估与诊断(实际案例)精神动力学评估现实问题：无业，正准备考研滁妈虱仍犯荔发递其姚62精神动力学评估情感现状：怕！怕？焦虑、恐惧、（愤怒？委屈？……）怕的含义：1、心脏病：现实焦虑、躯体化2、考研失败，正在备考：现实焦虑，阉割焦虑？3、落后于同学：超我焦虑，阉割焦虑4、失去控制：对（攻击）本能力量的恐惧，性压抑