破伤风田肖依课件

破伤风

普外科田肖依定义破伤风是指破伤风杆菌侵入人体伤口后，生长繁殖、产生大量毒素所引起的急性特异性感染。

破伤风的病原菌是破伤风杆菌。它是一种革兰染色阳性的厌氧性芽孢杆菌，广泛存在于泥土和人畜粪便中。不能侵入正常的皮肤和粘膜，破伤风杆菌通过皮肤或黏膜的伤口侵入，但引起临床症状的不是菌株，而是破伤风杆菌繁殖时所产生的外毒素。一种是痉挛毒素，另一种是溶血毒素。所以被破伤风杆菌污染的伤口，只在具有此菌繁殖的无氧条件，同时人体又缺乏特异性免疫力时，才能发生破伤风。破伤风杆菌的特性破伤风杆菌革兰染色阳性厌氧性芽孢菌广泛存在于泥土和人畜粪便中不能侵入正常的皮肤和粘膜

破伤风杆菌所产生的痉挛毒素是一种蛋白，对神经有强亲和力，它在释出后，并不在局部引起炎症，而是向周围扩散，侵入肌肉组织，并沿着与神经冲动相反的方向，向上传递，最终进入脊髓前角或脑干的运动神经核。毒素到达中枢神经系统后，使灰质中突触小体膜不能释放抑制性传递介质，使α运动神经系统失去正常的抑制性而增强兴奋性，即使轻微的刺激，也能引起特征性的全身横纹肌持续性收缩或阵发性痉挛。致病机制

外毒素

局部伤口末梢神经轴索脊髓前角和延髓脑干组织封闭抑制性突触阻止了上、下神经元之间的正常抑制性冲动的传递伸、屈肌同时强烈收缩破伤风外毒素痉挛毒素溶血毒素全身横纹肌强直性痉挛和阵发性抽搐脊髓前角灰质和脑干运动神经核阻断脊髓对交感神经的抑制血压心率大汗血液循环淋巴系统局部组织坏死心肌损害破伤风的病理生理破伤风临床表现（1）潜伏期（2）前驱期（3）发作期（4）后期（2）前驱期：一般1～2天，患者常有头痛、头晕、乏力、多汗、烦躁不安、打呵欠，下颌微感紧张酸胀，咀嚼无力，张口略感不便；伤口往往干陷无脓，周围皮肤暗红，创口疼痛并有紧张牵制感。（4）后期：因长期肌肉痉挛和频繁抽搐，大量体力消耗，水、电解质紊乱或酸中毒，可致全身衰竭而死亡。或因呼吸肌麻痹引起窒息、心肌麻痹甚至休克、心搏骤停而危及生命。病程一般3～4周，严重者可达6周以上。这是怎么了？除可发生骨折、尿潴留、窒息和呼吸停止外，尚可发生下列并发症：呼吸系统并发症

主要为呼吸困难，窒息是主要死因。在此基础上可出现咳痰困难，呼吸道不畅，易继发肺不张和肺炎。水电解质失衡

呼吸道不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒。肌痉挛，缺氧和禁食后体内代谢不全，使酸性代谢产物淤积，造成代谢性酸中毒。由于进食困难和补充不足，常有低血钾，由此引起腹胀。且多汗也可加重离子失衡。心动过速

.缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过久可导致心力衰竭，甚至发生休克或心脏停跳。

可能发生的并发症(三)实验室及其他检查水、电解质平衡紊乱。若合并肺部感染，可见血白细胞计数增多，中性粒细胞比例增高。伤口渗出物涂片检查可发现有破伤风杆菌。由于破伤风的临床表现较为特异，尤其症状典型时诊断不难，故作临床诊断时不要求常规作厌氧培养和细菌学证据。心理状态病人常有恐惧感、濒死感。孤独感、无助感、悲伤感。清除毒素来源进行彻底的清创术，清除坏死组织和异物，敞开伤口以利引流，并用3%过氧化氢或1：1000高锰酸钾溶液冲洗和经常湿敷注意：如原发伤口在发病时已愈合，则一般不需进行清创中和游离的毒素使用破伤风抗毒素可中和游离毒素控制和解除痉挛是治疗的重要环节。可使用水合氯醛、苯巴比妥钠、地西泮或冬眠合剂Ⅰ号等治疗原则防治并发症一般护理环境要求：单间、安静、避光、隔离减少外界刺激：谢绝探视、治疗和护理操作尽量安排在使用镇静剂发挥作用30分钟内集中进行常规吸氧尽量不搬动病人护理措施严格消毒隔离制度接触病人时须穿隔离衣、戴帽子、口罩、手套；身体有伤口时，不能进入病室工作谢绝探视病人治疗或换药用器械及敷料均须专用。使用后器械要以2％戊二醛溶液浸泡1小时以上，洗净后进行高压蒸汽灭菌。伤口敷料应焚毁。室内用品应进行消毒处理，严防交互感染伤口护理伤口未愈者，必须彻底清创，清除坏死组织和异物，敞开伤口，用3％过氧化氢或1：1000高锰酸钾溶液冲洗和湿敷，消除无氧环境，控制破伤风杆菌生长繁殖。伤口已愈合者，不必特殊处理。遵医嘱使用破伤风抗毒素(TAT)中和血液中的游离毒素。首次剂量2万～5万U加入5％葡萄糖溶液500～1000ml内静脉缓慢滴注，以后每日1万～2万U作肌内注射或静脉滴注，共3～6日。或用人体破伤风免疫球蛋白，深部肌内注射1次，剂量为3000—6000U。目的是中和游离的毒素，所以只在早期有效，毒素已与神经组织结合，则难收效。但由于抗毒素有高达5%～30%的过敏率，故用药前须做皮内过敏试验。破伤风人体免疫球蛋白在早期应用有效，一般只用一次。

中和游离毒素TAT：本品系由破伤风类毒素免疫马所得的血浆，经胃酶消化后纯化制成的液体抗毒素球蛋白制剂。含特异性抗体，具有中和破伤风毒素的作用，破伤风免疫球蛋白是用乙型肝炎疫苗免疫后再经吸附破伤风疫苗免疫的健康人血浆，经提取、灭活病毒制成。遵医嘱使用镇静、解痉药物。是治疗和护理的中心环节。对病情较轻者，地西泮、苯巴比妥钠、10％水合氯醛；对病情较重者，则可使用冬眠合剂I号(氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶)，用药过程中应严密观察呼吸和血压。做好各项监测，随时调整冬眠药物的剂量。对抽搐频繁且用上述药物不能控制者，在气管切开及控制呼吸的条件下，遵医嘱使用硫喷妥钠和肌松弛剂。地西泮（可阻断神经元间传导，松弛肌肉），肌注或静脉滴注，类似药物还有劳拉西泮和咪达唑仑；氯丙嗪（可抑制中枢神经系统，减轻肌痉挛），肌注或静脉滴注，与地西泮交替使用，但低血容量时忌用；苯巴比妥（镇静作用）每8～12小时肌注一次；10%水化氯醛（适合于痉挛严重者）口服或保留灌肠。痉挛发作频繁不易控制者，可用硫喷妥钠缓慢静注，但要警惕发生喉头痉挛和呼吸抑制，用于已作气管切开者比较安全。但新生儿破伤风要慎用镇静解痉药物，可酌情用洛贝林、可拉明等。

控制和解除痉挛

加强营养重症破伤风患者由于反复抽搐、出汗，能量消耗大，病人有不同程度的进食和吞咽困难，易导致营养不良和体液不足，在抽搐间歇应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化吸收的流食，少量多餐，以免发生呛咳、误吸，对症状严重不能进食者，可在镇静药物控制痉挛下或气管切开术后，置胃管进行鼻饲，或进行肠外营养支持，以满足机体的需要。发热的护理破伤风患者易引起伤口混合感染和肺部感染，从而引起发热甚至高热，在合理应用抗生素的同时，配合物理降温，如头戴冰帽，颈部、大血管处冰敷或使用降温毯，尽量避免酒精浴、温水浴，以免引起或加重抽搐。加强基础护理破伤风患者生活多不能自理，应加强基础护理，如口腔护理、皮肤护理，防止口腔溃疡和褥疮的发生，床两旁使用护栏，防止发生坠床，置软垫保护关节，防止肌腱断裂和骨折，应用牙垫避免舌咬伤。患者常因膀胱括约肌痉挛而导致尿潴留，应留置导尿管，并做好外阴部及导尿管的护理。终末消毒病人解除隔离，出院时沐浴更衣，进行消毒处理，病室相对温度18℃以上，湿度60%以上，用40%甲醛（12ml/m3）加热熏蒸，密闭24小时后通风，室内各种用物1%过氧乙酸擦抹，被服暴晒4～6小时，死亡病人尸体应用0.1～0.2%过氧乙酸喷洒或擦拭全身，进行彻底终末消毒处理。在配合控制痉挛的同时，多与病人沟通，鼓励病人叙述心理反应，及时给予心理疏导，减轻、消除病人