金匮要略22妇人杂病脉证并治第二十二课件

妇人杂病脉证并治第二十二【目的要求】１、了解妇人杂病的范围、特点、发病原因和治疗原则。２、熟悉带下、转胞、阴吹、阴疮等证治。３、掌握腹痛、脏躁、咽中灸脔、痛经、月经不调和漏下病的辨证论治。妇人杂病脉证并治第二十二【目的要求】1【概说】妇人杂病是指胎产以外的疾病。但实际有些杂病实由胎产所引起，杂病不愈又会影响胎产，故妇人三篇应结合研究。本篇内容广泛，在病因上首先突出“因虚”（身体虚弱）“积冷”（受寒积冷）“结气”（七情郁结）为主。其病变多端，涉及身体上、中、下各部：论述了热入血室（伤寒已讲，略）、月经疾病、带下、腹痛、脏躁、梅核气、转胞及前阴疾病（阴吹、阴痒、阴疮）等十多种病证，但妇科疾病除胎产外，又重在调经，故本篇对月经疾病论述较详，故月经疾病之论治

是本篇讨论的重点。【概说】2本篇之治法丰富多彩，其手段和剂型之多，最为突出。全书共有九种剂型，而本篇内治则有汤、丸、散、酒、膏；外治有坐药、外洗、润导等共八种剂型，加上针刺、纳药阴中（丸、散）等方法，多种多样，且验之临床，多有效验（有效就是科学），颇值后学效法。妇人杂病除经、带、胎、产及前阴疾患外，其他病证之治疗与男子同，同学识之。本篇之治法丰富多彩，其手段和剂型之多，最为突出。全书共有九种3一、妇人杂病的病因病机证候诊断及治则（8）八、妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚。在上呕吐涎唾，久成肺痈，形体损分。在中盘结，绕脐寒疝；或两胁疼痛，与脏相连；或结热中，痛在关元，脉数无疮，肌若鱼鳞，时着男子，非止女身。在下未多，经候不匀，令阴掣痛，少腹恶寒；或引腰脊，下根气街，气冲急痛，膝胫疼烦。奄忽眩冒，状如厥癫；或有忧惨，悲伤多嗔，此皆带下，非有鬼神。久则羸瘦，脉虚多寒；三十六病，千变万端；审脉阴阳，虚实紧弦；行其针药，治危得安；其虽同病，脉各异源；子当辨记，勿谓不然。一、妇人杂病的病因病机证候诊断及治则（8）4【词解】损分：此处指形体虚损的原因应当分辨。【讨论】本条分三自然段理解，第二自然段又可分三小段：1、第一自然段是讨论妇人杂病的病因，即“虚”“积冷”“结气”，它们可致月经停闭，故“诸经水断绝”。经久血寒气结，故气滞血瘀，经络凝坚，月经失调或停经。2、第二自然段又分三小段理解①第一小段乃虚冷结气在上焦病变，可出现肺痿和肺痈，均能损伤津液，久不愈可见形体消瘦，但消虚（虚损）的原因应仔细分辨，故云“形体损分”。【词解】5②第二小段是虚冷结气在中焦的病变，其又可出现四种情况：a/寒邪盘结于中，素体阳虚从寒化则成寒疝；b/轻则影响肝气不舒，故两胁疼痛；如素体阳旺又从热发c/轻者仅热结于中，气机阻滞，故成脐下疼痛之证；d/重者虚热过盛，营阴过耗，不能润肌肤，故皮肤如鱼鳞、脉数。“时着男子，非止女身”，说明以上四证不仅见于女子，男子也可出现。③第三小段为妇女特有病变，是以经带为主，亦即虚冷结气在下病变，并非鬼神作祟。②第二小段是虚冷结气在中焦的病变，其又可出现四种情况：63、第三自然段论述妇科杂病复杂多变，强调凭脉辨证，指导治疗。要求在诊断上要根据脉象的阴阳以审辨证候的寒热虚实；治疗时或针或药，方能恰当；病同脉异之证，尤应详察，以免误治。医者一定要掌握辨证施治原则，切勿掉以轻心。3、第三自然段7二、热入血室（1、2、3、4）一、妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。二、妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则詀语，如见鬼状者，此为热入血室，治之无犯胃气及上二焦，必自愈。三、妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除脉迟，身凉和，胸胁满，如结胸状，詀语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。四、阳明病，下血詀语者，此为热入血室，但头汗出，当刺期门，随其实而泻之，戢然汗出者愈。二、热入血室（1、2、3、4）8【讨论】1、血室究竟是什么？方有执等认为是冲脉：“女子二七而天癸至，……太冲脉盛月事以时下”；②肝：柯韻伯等认为是肝：a/肝主藏血b/证在胸胁c/男子亦可患此病；③张景岳等认为是子宫：a/与月事有关b/本篇13条。上述三说都有一定道理，其中尤以③说与临床更相符合，但月经过程是很复杂的生理变化，如果确定血室即子宫又嫌狭隘。故不能将其作为单独的一个实质性器官，而应将其作为管理月经生理的机能活动理解，亦即与冲、任、肝、子宫均有关联。【讨论】92、何谓热入血室？乃妇人经期或产后，感受外邪，邪热乘虚侵入血室，与血相抟结而成。3、热入血室的四种类型及治法：①邪热初结血室，证见寒热往来如疟，发有定时，其病在表里之间，故用小柴胡汤和解表里；②证见詀语如有鬼状，是因伤寒发热时值月经来潮，邪热内陷，血分之热特重所致。条文未出方，实证可用桃仁承气汤，虚证可用凉血去瘀之品（如水牛角、生地黄、丹皮、赤芍、丹参、菖蒲、旋复花等。）2、何谓热入血室？10“必自愈”不是不用药物而坐待其愈，而是根据“此为热入血室”等条文所述证候从下焦着手（不用涉及上、中焦）治疗，其病自愈。③证见发热恶寒胸胁满，其热在肝胆，故刺肝经募穴期门以泄其热。④热邪虽从阳明而来，但已入血室，故仍刺期门以泻其实邪，和其阴阳，周身戢然汗出而愈。“必自愈”不是不用药物而坐待其愈，而是根据“此为热入血室”等11三、梅核气（5）五、妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。【提示】梅核气属于痰凝气滞的证治。【词解】炙脔：脔luán，切成小块的肉，炙脔即烤熟的肉块。【讨论】妇人（男子亦有，女子多见）咽中好象有炙脔粘贴，但检查无异物，饮食无碍，亦不疼痛，此即后世之梅核气，多因肝郁气滞，痰凝咽部，痰气抟结而成。其证见：患者自觉咽中梗塞，有异物感，吞之不下，咯之不出。但不疼痛，饮食无碍。舌淡苔白滑或白润，脉弦滑。金匮要略22妇人杂病脉证并治第二十二课件12治当理气开郁、化痰散结，方用半夏厚朴汤。方中半夏辛温以开结，厚朴苦温降逆理气，合云苓则利饮化痰，生姜散饮，更妙在伍以辛香走散之苏叶宣肺舒肝，从而使郁滞解，痰凝散，炙脔感自失。《三因方》将本方称作大七气汤，因治七情郁结之病而得名；《王氏简易方》称此为四七汤，乃是诸气剂之祖。按：①苏叶用量宜小，它与厚朴一升一降，目的是理气宣肺，而不在于解表，亦即“治痰不治气，非其治也，治痰不开肺，亦非其治也”之意。②本方属辛温之剂，阴虚者不宜用。③临床伍以香附、陈皮等理气之品或咸味化痰药效果更显。④癔病、食道痉挛、胃神经官能症可参照本方证治疗。治当理气开郁、化痰散结，方用半夏厚朴汤。13四、脏躁（6）六、妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。【提示】脏躁证治【讨论】1、关于脏躁脏躁是指何脏，有云心、肝、有云子脏，陈修园则认为五脏属阴，不必拘于某脏，脏躁病见证多样，但总因脏阴不足，虚热躁扰所引起，故以陈说为是。2、病机分析本病属于情志方面的疾患，其病因源于精神刺激，其病变主要表现在心（精神症状）肝（肝郁、抑郁），肝郁化火伤阴，内脏阴液被耗则成脏躁。四、脏躁（6）14故用甘草、大枣以缓肝之急，小麦养心肝以止躁，而更重要的是草、枣可以补脾，小麦可以养心，药虽三味，其性平而味甘，甘缓以补脾气，甘润可滋脾精，脾精充沛则可以灌注于四旁，以滋其它四脏之阴精，火熄则心神可宁，脏不躁则诸证自平。3、条文说明①“妇人脏躁”是云妇人患此病者占多数，男子亦有；②本病临床多为发作性，平时常常悲伤欲哭，精神忧郁，易冲动，多幻觉，心烦失眠，大便燥结，即“喜悲伤欲哭，象如神灵所作”之意。此病发作时间短，无规律性，也有连续发作的，但发作后精神疲惫，“数欠伸”就是形容发病后的疲乏现象。故用甘草、大枣以缓肝之急，小麦养心肝以止躁，而更重要的是草、15理：情志抑郁或思虑过度心脾受损脏阴不足证：无故悲伤多思不断常有幻觉数欠伸伴心烦不眠坐卧不安口干便秘脉细数法：养心宁神缓急安中方：甘麦大枣汤方解：甘草甘缓和中，小麦养心气、安脏气，甘草、大枣补脾润燥，药虽三味，心脾并补，正合“肝苦急，急食甘以缓之”之古训。加减：1、常合百合地黄汤运用，效果更好。2、加当归、茯神、枣仁、柏子仁、牡蛎、龙齿等补血安神效果更佳。3、加白芍、紫石英名加味甘麦大枣汤，治脏躁效极好。理：情志抑郁或思虑过度心脾受损脏阴不足16五、寒饮误下成痞（7）七、妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之；涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。【提示】上焦寒饮误下成痞的救治。【词解】病因：上焦有寒，浊饮上逆，因医用误下，痰气郁结，故而成痞。治法：先用小青龙汤温散上焦寒邪，候涎沫止，再以泻心汤治中焦之痞。五、寒饮误下成痞（7）17六、漏下（月经淋漓不断）（9、11）1、温经汤证－寒滞血瘀之漏下证治（9）九、问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。【提示】

冲任虚寒，瘀血内阻所致崩漏的证治。六、漏下（月经淋漓不断）（9、11）18【讨论】1、下利还是下血？：①《金鉴》等认为“下利”应是“下血”，标题是“妇人杂病”，“下血”又是漏下之主证，此说可取。但②高学山等认为就是“下利”，有人用本方治带下清稀、大便溏泻者取效。日人用本方治腹泻（特别是经期腹泻）见《中医经方在日本》，亦可作临床参考。2、既有瘀血，为何不用逐瘀之剂？本证已见下血，病人年交五十，气血已虚，虽有瘀血，也是虚（冲任虚寒）中挟实，故不能直接逐瘀，而是温养气血，兼以消瘀，以补正祛邪为法。下瘀血汤证和抵当汤证无下血证候，病属实证，关键在于瘀血不去，故可直接逐瘀。【讨论】193、“暮即发热，手掌烦热”不是阴虚发热上证好象是阴虚发热，但仔细推敲，其实不然。从方药看，阴虚发热岂能用吴萸、川芎、桂枝等辛温之品？此乃瘀久发热也，条文“曾经半产，瘀血在少腹不去”可证。结合十六篇10、11条“病人胸满，唇萎舌青，口燥……腹不满，其人言我满”“病者如热状，烦满，口干燥而渴……是瘀血也……”则更好理解。4、本条即第八条所谓“血寒积结胞门”之变证故虽有“手掌烦热唇口干燥”等证，但舌、脉并无热象，故以温经散寒为法，使瘀血得温则行，乃“血寒久积，非温不开”之谓也。3、“暮即发热，手掌烦热”不是阴虚发热20理：冲任虚寒瘀血内阻（或半产瘀血内生，风寒客于胞中）证：月经不调漏下日久淋漓不尽色黯有块小腹冷痛拘急或小腹冷痛久不受孕脉沉涩或弦涩法：温经散寒养血祛瘀方：温经汤（有人谓仲景调经种子第一方）方中吴萸、生姜、桂枝温经散寒暖宫；归、芎养血调经去瘀；阿胶、白芍、麦冬养血益阴，加丹皮并能退虚热；参、夏、草、枣益气和胃，共收温经通脉，养血祛瘀之功。金匮要略22妇人杂病脉证并治第二十二课件21【运用】可加减运用于：1、月经不调，逾期不止或经行腹痛绵绵者；2、赤白带下，带下清稀，或腰痛足冷，大便溏泻者；3、冲任虚损之崩中漏下，或妊娠下血，胎动不安，或素有滑胎者；4、脾肾阳衰,下焦虚冷之久不受孕者；5、年老妇女因瘀血而致下利日久者。【运用】222、胶姜汤证－冲任虚寒，气不摄血之漏下证治（12）十二、妇人陷经,漏下黑不解，胶姜汤主之。【词解】陷经：陷指下而不止，经指经水。陷经即经血下而不止。【讨论】①陷经在后世称之为“漏下”文中“漏下黑不解”，其理为冲任虚寒，气不摄血所致，当伴神萎面白，体倦乏力，头昏心悸，苔白舌淡，脉微弱等。治以胶姜汤温补冲任，养血止血。2、胶姜汤证－冲任虚寒，气不摄血之漏下证治（12）23②关于胶姜汤本方药物失考，可用胶艾汤加干姜，其证如上述外，还有漏下黑而不泽，质清稀，但不秽臭，小腹不痛或隐痛之特点。七、经水不利（月经不调）（10、13）1、土瓜根散证－瘀血所致月经不调证治（10）十、带下经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之。②关于胶姜汤24【讨论】“带下”是泛指妇女经血病变，不是狭义之赤白带下；“经一月再见”是一个月中来了两次，“不利”是经行不畅，故其虽然“经一月再见”，但经行是不畅的，其量少，色紫有块，少腹满痛或按之有块，是由瘀血停滞，阻碍血行所致，治当行血、散瘀、调经，方用土瓜根散。方中桂枝、芍药调营，土瓜根（即黄瓜根，目前应用较少，可代以丹皮、丹参、桃仁等）虫破瘀，瘀去血行则月经自调。按：调经大法，先病而后月经不调者，当先治其病，病去则经自调；因月经不调而后病者，当先调经，经调则病亦自愈。【讨论】252、大黄甘遂汤证－水血互结之月经不调证治（13）十三、妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之。【词解】敦：音对（duì），古代盛粮食之器具，鼓形。【讨论】病者上腹部满而隆起，小便难病关水分，产后病涉血分，口不渴说明内有水邪，故其自释病机“此为水与血俱结在血室也”，故以水血并攻为法，方用下血逐水之大黄甘遂汤。方中大黄下血，甘遂逐水，阿胶养血扶正，使邪去而正不伤。但本方虽配以阿胶，毕竟为峻猛之剂，中病即止，不可多服。2、大黄甘遂汤证－水血互结之月经不调证治（13）263、抵当汤证－瘀血闭经证治（14）十四、妇人经水不利下，抵当汤主之。【讨论】①本条重点在于“经水不利下”十条是经水不利，是经行不畅，而本条是滞而不行，导致闭经，其机理为瘀血阻滞，经脉闭塞，故尔形成瘀结实证之闭经。其证可见闭经，少腹硬满，痛而拒按，或腹不满其人言我满，小便自利，大便虽硬而易解，色或黑，脉沉涩，故以破血逐瘀为法。方用抵当汤，方中水蛭、虻虫专攻血积，大黄、桃仁既可活血化瘀，可又利导，使瘀血去而新血生，其经自行。②本条叙证简略，可参考《伤寒》太阳蓄血证之抵当汤条。而内伤杂病之瘀血闭经，运用本方的机会不多，临床一定要辨证确切，方可一试，不可多服，同学识之。3、抵当汤证－瘀血闭经证治（14）27八、带下1、矾石丸证－干血经闭而致湿热白带的外治法（15）十五、妇人经水闭不利，脏坚癖不止，中有干血，下白物，矾石丸主之。【讨论】1、本条白带其本在瘀血引起白带原因很多，本条是因经行不畅或闭经而致瘀血内阻，旧血不去，滞而为湿，郁而为热，湿热下注，白带则成。其表现虽为湿热，但病本却在瘀血，故可用矾石丸外用以除局部湿热，更要配合使用活血化瘀之剂，大黄丸或抵当汤可以考虑。八、带下282、方义及使用矾石清热燥湿，解毒杀虫，化腐敛涩，加上苦润之杏仁，滋润之白蜜，涩润相伍，使带止又不致干涩不适。本方对于单纯属于疏泄失职之白带，确有疗效。注意①宫颈糜烂者不宜用；②同时内服活血化瘀之剂以治其本，内外合治，奏效更快。2、方义及使用292、蛇床子散证－寒湿带下的外治法（20）二十、蛇床子散方，温阴中坐药。【讨论】：①阴中冷其病理在于下焦阳虚，阳虚生寒，阴寒滞于子脏，其病位在子脏，故用蛇床子燥湿杀虫止痒，直达病所，以方测证，当有带下，腰部重坠，阴中瘙痒，自觉阴中冷等证。同治前阴带浊，都可杀虫，均外用为宜此方加味治滴虫性阴道炎有效。②矾石丸———

清热燥湿主治下焦湿热蛇床子散———苦温燥湿主治下焦寒湿【参考】白粉有人认为是铅粉，有毒，用量宜小，现少用，可代以其它赋形剂。2、蛇床子散证－寒湿带下的外治法（20）30九、腹痛（15、16、17）15、妇人六十二种风，及腹中血气刺痛，红蓝花酒主之。16、妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。17、妇人腹中痛，小建中汤主之。【提示】妇人腹痛的不同成因及证治。【讨论】此三条条文简略，疑有脱漏，试列一简表分析如下：九、腹痛（15、16、17）31方名

主证

病机

辨证

治法

红蓝花酒

腹中刺痛风寒外袭，抟于气血，气滞血凝瘀血腹痛行气活血当归芍药散

少腹隐痛或经行腹痛，或四肢浮肿，带下清稀肝脾不调血瘀湿阻脾虚湿郁之腹痛调肝养血健脾利湿小建中汤

腹中拘急而痛或隐痛，喜按喜温，面色不华，唇淡舌淡脾胃虚寒气血不足脾、胃虚寒之腹痛甘温建中调补脾胃方名主证病机辨证治法红蓝花酒腹中刺痛风寒外袭，32十、转胞（19）十九、问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。【词解】①转胞：胞同脬，乃尿脬，即膀胱；转谓扭转：转胞意指膀胱屈僻不舒，后世多指以脐下急痛为主证的小便不通。男女都有。②胞系了戾：胞系即膀胱之系，可能指输尿管；了同缭，戾同捩，了戾即扭转，胞系了戾乃指膀胱之系缭绕不顺之意。十、转胞（19）33【讨论】①转胞之病因复杂这里仅举肾阳虚为例（还有气虚下陷，下焦湿热阻滞等)。由于妇人妊娠末期多有此病，故列入本篇讨论。②其病不在胃故饮食不受影响；其病位在膀胱，故小便不通。水气不化，阳浮于上故烦热；水饮停滞于下，气机上逆，肺气不利，故倚息不得卧。小便不通之机理乃在于肾阳不振，膀胱气化不行，以致水道闭塞，乃为肾阳虚之转胞证，故以温阳化气之法为治。【讨论】34证：脐下急痛，小便不通，或点滴难出，其色白，其味不臊；或兼见饮食如故，烦热不得卧，而反倚息，舌淡脉沉等。理：肾阳不足肾气不振（膀胱气化不利）法：温补肾阳，振奋肾气方：肾气丸【按】：肾气丸凡五见：1、中风篇“脚气上入，少腹不仁”；2、虚劳篇“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利”；证：脐下急痛，小便不通，或点滴难出，其色白，其味不臊；或兼见353、痰饮篇“短气有微饮”；4、消渴篇“男子消渴，小便反多”；5、本篇“转胞不得溺”。其见证虽迥然不同，而病变均在下焦，其肾阳不足，下元虚衰，肾气不化，气化紊乱之机理则一也。故均用肾气丸温阳化气而取效，正体现了“异病同治”之特点。其组方意义在于阳根于阴，为阴中求阳之法，乃“阳得阴助而生化无穷”也。本方临床运用很广，除讲义所述诸病证外，还可用于①无精虫症②睾丸疼痛③慢性咽炎属肾火浮越者，等等。3、痰饮篇“短气有微饮”；36十一、阴吹（22）二十二、胃气下泄，阴吹而正喧，此谷气之实也，膏发煎导之。【提示】阴吹的成因和证治。【讨论】阴吹即阴道矢气，其声可闻，故云“正喧”，即胃中下泄的浊气，从前阴排出，喧然有声。其原因是因“谷气之实”，亦即大便燥实（结），浊气下泄所致。故用膏发煎润导大便，使大便通畅，阴吹自止。按：阴吹之机理，尚不十分明了，但临床用此方治大便燥结之阴吹者，确实有效。此外，有属停饮者，可用橘半桂苓枳姜汤；由于中气下陷的，可用补中益气汤。总之，应以辨证施治为主，勿囿于本方和本证。十一、阴吹（22）37十二、阴中生疮（21）二十一、少阴脉滑而数者，阴中即生疮，阴中蚀疮烂者，狼牙汤洗之。【提示】下焦湿热而致阴中生疮的证治。【讨论】①少阴脉有指太溪穴，有指尺脉，我们同意后者，因少阴脉为肾脉，尺候肾，故少阴脉是指尺脉。滑主湿，数主热，湿热聚于前阴，故糜烂痒痛，带浊淋漓。故用狼牙煎汤冲洗阴道，燥湿清热，并止痒痛。②狼牙即狼牙草，味苦性寒，寒能胜热，苦能杀虫，故用以煎汤洗涤阴疮局部及阴道，每日四次，以求速效。③秦伯未认为可内服龙胆泻肝汤。属肝经湿热者可考虑使用。十二、阴中生疮（21）38结语本篇讨论了妇科杂病中月经疾病（漏下、经水不利），腹痛，带下，脏躁等十多种疾患，其中月经疾病是本篇讨论的重点。妇人杂病之病因主要是“身体虚弱”“受寒积冷”和“七情郁结”，其证变化多端，涉及机体上、中、下各部，但以经带诸疾最为常见。根据病证的不同特点，审阴阳，别寒热，按法治疗为其论治原则。结语39月经不调由瘀血所致者，用土瓜根散行血散瘀而调经；由水血互结者，用大黄甘遂汤下血逐水；瘀血闭经者以抵当汤破血逐瘀。漏下属寒滞血瘀的用温经汤温经散寒，养血祛瘀；属冲任虚寒，气不摄血的用胶姜汤温补冲任，养血止血。因瘀血而腹痛者，用红兰花酒行气活血；因脾虚湿郁者，用当归芍药散调肝养血，健脾利湿；因脾胃虚寒者，用小建中汤甘温建中，调补脾胃。月经不调由瘀血所致者，用土瓜根散行血散瘀而调经；由水血互结者40干血经闭而致湿热白带的外治法有矾石丸；寒湿带下有蛇床子散。梅核气属痰凝气滞者以半夏厚朴汤理气开郁，化痰散结。脏躁多由情志抑郁或思虑过度而成，故以养心安神，缓急安中为法，方用甘麦大枣汤。转胞因肾阳不足，肾气不振者，当温补肾阳，振奋肾气，方用肾气丸。阴吹因大便燥结而成者，用膏发煎润导大便，大便通畅，阴吹自止。下焦湿热而致阴中生疮可用狼牙汤外洗燥湿清热，止其痒痛。总之，本篇治法丰富，足堪后学效法。此外，妇人三篇联系密切，需合而研究，不可分割。金匮要略22妇人杂病脉证并治第二十二课件41妇人杂病脉证并治第二十二【目的要求】１、了解妇人杂病的范围、特点、发病原因和治疗原则。２、熟悉带下、转胞、阴吹、阴疮等证治。３、掌握腹痛、脏躁、咽中灸脔、痛经、月经不调和漏下病的辨证论治。妇人杂病脉证并治第二十二【目的要求】42【概说】妇人杂病是指胎产以外的疾病。但实际有些杂病实由胎产所引起，杂病不愈又会影响胎产，故妇人三篇应结合研究。本篇内容广泛，在病因上首先突出“因虚”（身体虚弱）“积冷”（受寒积冷）“结气”（七情郁结）为主。其病变多端，涉及身体上、中、下各部：论述了热入血室（伤寒已讲，略）、月经疾病、带下、腹痛、脏躁、梅核气、转胞及前阴疾病（阴吹、阴痒、阴疮）等十多种病证，但妇科疾病除胎产外，又重在调经，故本篇对月经疾病论述较详，故月经疾病之论治

是本篇讨论的重点。【概说】43本篇之治法丰富多彩，其手段和剂型之多，最为突出。全书共有九种剂型，而本篇内治则有汤、丸、散、酒、膏；外治有坐药、外洗、润导等共八种剂型，加上针刺、纳药阴中（丸、散）等方法，多种多样，且验之临床，多有效验（有效就是科学），颇值后学效法。妇人杂病除经、带、胎、产及前阴疾患外，其他病证之治疗与男子同，同学识之。本篇之治法丰富多彩，其手段和剂型之多，最为突出。全书共有九种44一、妇人杂病的病因病机证候诊断及治则（8）八、妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚。在上呕吐涎唾，久成肺痈，形体损分。在中盘结，绕脐寒疝；或两胁疼痛，与脏相连；或结热中，痛在关元，脉数无疮，肌若鱼鳞，时着男子，非止女身。在下未多，经候不匀，令阴掣痛，少腹恶寒；或引腰脊，下根气街，气冲急痛，膝胫疼烦。奄忽眩冒，状如厥癫；或有忧惨，悲伤多嗔，此皆带下，非有鬼神。久则羸瘦，脉虚多寒；三十六病，千变万端；审脉阴阳，虚实紧弦；行其针药，治危得安；其虽同病，脉各异源；子当辨记，勿谓不然。一、妇人杂病的病因病机证候诊断及治则（8）45【词解】损分：此处指形体虚损的原因应当分辨。【讨论】本条分三自然段理解，第二自然段又可分三小段：1、第一自然段是讨论妇人杂病的病因，即“虚”“积冷”“结气”，它们可致月经停闭，故“诸经水断绝”。经久血寒气结，故气滞血瘀，经络凝坚，月经失调或停经。2、第二自然段又分三小段理解①第一小段乃虚冷结气在上焦病变，可出现肺痿和肺痈，均能损伤津液，久不愈可见形体消瘦，但消虚（虚损）的原因应仔细分辨，故云“形体损分”。【词解】46②第二小段是虚冷结气在中焦的病变，其又可出现四种情况：a/寒邪盘结于中，素体阳虚从寒化则成寒疝；b/轻则影响肝气不舒，故两胁疼痛；如素体阳旺又从热发c/轻者仅热结于中，气机阻滞，故成脐下疼痛之证；d/重者虚热过盛，营阴过耗，不能润肌肤，故皮肤如鱼鳞、脉数。“时着男子，非止女身”，说明以上四证不仅见于女子，男子也可出现。③第三小段为妇女特有病变，是以经带为主，亦即虚冷结气在下病变，并非鬼神作祟。②第二小段是虚冷结气在中焦的病变，其又可出现四种情况：473、第三自然段论述妇科杂病复杂多变，强调凭脉辨证，指导治疗。要求在诊断上要根据脉象的阴阳以审辨证候的寒热虚实；治疗时或针或药，方能恰当；病同脉异之证，尤应详察，以免误治。医者一定要掌握辨证施治原则，切勿掉以轻心。3、第三自然段48二、热入血室（1、2、3、4）一、妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。二、妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则詀语，如见鬼状者，此为热入血室，治之无犯胃气及上二焦，必自愈。三、妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除脉迟，身凉和，胸胁满，如结胸状，詀语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。四、阳明病，下血詀语者，此为热入血室，但头汗出，当刺期门，随其实而泻之，戢然汗出者愈。二、热入血室（1、2、3、4）49【讨论】1、血室究竟是什么？方有执等认为是冲脉：“女子二七而天癸至，……太冲脉盛月事以时下”；②肝：柯韻伯等认为是肝：a/肝主藏血b/证在胸胁c/男子亦可患此病；③张景岳等认为是子宫：a/与月事有关b/本篇13条。上述三说都有一定道理，其中尤以③说与临床更相符合，但月经过程是很复杂的生理变化，如果确定血室即子宫又嫌狭隘。故不能将其作为单独的一个实质性器官，而应将其作为管理月经生理的机能活动理解，亦即与冲、任、肝、子宫均有关联。【讨论】502、何谓热入血室？乃妇人经期或产后，感受外邪，邪热乘虚侵入血室，与血相抟结而成。3、热入血室的四种类型及治法：①邪热初结血室，证见寒热往来如疟，发有定时，其病在表里之间，故用小柴胡汤和解表里；②证见詀语如有鬼状，是因伤寒发热时值月经来潮，邪热内陷，血分之热特重所致。条文未出方，实证可用桃仁承气汤，虚证可用凉血去瘀之品（如水牛角、生地黄、丹皮、赤芍、丹参、菖蒲、旋复花等。）2、何谓热入血室？51“必自愈”不是不用药物而坐待其愈，而是根据“此为热入血室”等条文所述证候从下焦着手（不用涉及上、中焦）治疗，其病自愈。③证见发热恶寒胸胁满，其热在肝胆，故刺肝经募穴期门以泄其热。④热邪虽从阳明而来，但已入血室，故仍刺期门以泻其实邪，和其阴阳，周身戢然汗出而愈。“必自愈”不是不用药物而坐待其愈，而是根据“此为热入血室”等52三、梅核气（5）五、妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。【提示】梅核气属于痰凝气滞的证治。【词解】炙脔：脔luán，切成小块的肉，炙脔即烤熟的肉块。【讨论】妇人（男子亦有，女子多见）咽中好象有炙脔粘贴，但检查无异物，饮食无碍，亦不疼痛，此即后世之梅核气，多因肝郁气滞，痰凝咽部，痰气抟结而成。其证见：患者自觉咽中梗塞，有异物感，吞之不下，咯之不出。但不疼痛，饮食无碍。舌淡苔白滑或白润，脉弦滑。金匮要略22妇人杂病脉证并治第二十二课件53治当理气开郁、化痰散结，方用半夏厚朴汤。方中半夏辛温以开结，厚朴苦温降逆理气，合云苓则利饮化痰，生姜散饮，更妙在伍以辛香走散之苏叶宣肺舒肝，从而使郁滞解，痰凝散，炙脔感自失。《三因方》将本方称作大七气汤，因治七情郁结之病而得名；《王氏简易方》称此为四七汤，乃是诸气剂之祖。按：①苏叶用量宜小，它与厚朴一升一降，目的是理气宣肺，而不在于解表，亦即“治痰不治气，非其治也，治痰不开肺，亦非其治也”之意。②本方属辛温之剂，阴虚者不宜用。③临床伍以香附、陈皮等理气之品或咸味化痰药效果更显。④癔病、食道痉挛、胃神经官能症可参照本方证治疗。治当理气开郁、化痰散结，方用半夏厚朴汤。54四、脏躁（6）六、妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。【提示】脏躁证治【讨论】1、关于脏躁脏躁是指何脏，有云心、肝、有云子脏，陈修园则认为五脏属阴，不必拘于某脏，脏躁病见证多样，但总因脏阴不足，虚热躁扰所引起，故以陈说为是。2、病机分析本病属于情志方面的疾患，其病因源于精神刺激，其病变主要表现在心（精神症状）肝（肝郁、抑郁），肝郁化火伤阴，内脏阴液被耗则成脏躁。四、脏躁（6）55故用甘草、大枣以缓肝之急，小麦养心肝以止躁，而更重要的是草、枣可以补脾，小麦可以养心，药虽三味，其性平而味甘，甘缓以补脾气，甘润可滋脾精，脾精充沛则可以灌注于四旁，以滋其它四脏之阴精，火熄则心神可宁，脏不躁则诸证自平。3、条文说明①“妇人脏躁”是云妇人患此病者占多数，男子亦有；②本病临床多为发作性，平时常常悲伤欲哭，精神忧郁，易冲动，多幻觉，心烦失眠，大便燥结，即“喜悲伤欲哭，象如神灵所作”之意。此病发作时间短，无规律性，也有连续发作的，但发作后精神疲惫，“数欠伸”就是形容发病后的疲乏现象。故用甘草、大枣以缓肝之急，小麦养心肝以止躁，而更重要的是草、56理：情志抑郁或思虑过度心脾受损脏阴不足证：无故悲伤多思不断常有幻觉数欠伸伴心烦不眠坐卧不安口干便秘脉细数法：养心宁神缓急安中方：甘麦大枣汤方解：甘草甘缓和中，小麦养心气、安脏气，甘草、大枣补脾润燥，药虽三味，心脾并补，正合“肝苦急，急食甘以缓之”之古训。加减：1、常合百合地黄汤运用，效果更好。2、加当归、茯神、枣仁、柏子仁、牡蛎、龙齿等补血安神效果更佳。3、加白芍、紫石英名加味甘麦大枣汤，治脏躁效极好。理：情志抑郁或思虑过度心脾受损脏阴不足57五、寒饮误下成痞（7）七、妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之；涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。【提示】上焦寒饮误下成痞的救治。【词解】病因：上焦有寒，浊饮上逆，因医用误下，痰气郁结，故而成痞。治法：先用小青龙汤温散上焦寒邪，候涎沫止，再以泻心汤治中焦之痞。五、寒饮误下成痞（7）58六、漏下（月经淋漓不断）（9、11）1、温经汤证－寒滞血瘀之漏下证治（9）九、问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。【提示】

冲任虚寒，瘀血内阻所致崩漏的证治。六、漏下（月经淋漓不断）（9、11）59【讨论】1、下利还是下血？：①《金鉴》等认为“下利”应是“下血”，标题是“妇人杂病”，“下血”又是漏下之主证，此说可取。但②高学山等认为就是“下利”，有人用本方治带下清稀、大便溏泻者取效。日人用本方治腹泻（特别是经期腹泻）见《中医经方在日本》，亦可作临床参考。2、既有瘀血，为何不用逐瘀之剂？本证已见下血，病人年交五十，气血已虚，虽有瘀血，也是虚（冲任虚寒）中挟实，故不能直接逐瘀，而是温养气血，兼以消瘀，以补正祛邪为法。下瘀血汤证和抵当汤证无下血证候，病属实证，关键在于瘀血不去，故可直接逐瘀。【讨论】603、“暮即发热，手掌烦热”不是阴虚发热上证好象是阴虚发热，但仔细推敲，其实不然。从方药看，阴虚发热岂能用吴萸、川芎、桂枝等辛温之品？此乃瘀久发热也，条文“曾经半产，瘀血在少腹不去”可证。结合十六篇10、11条“病人胸满，唇萎舌青，口燥……腹不满，其人言我满”“病者如热状，烦满，口干燥而渴……是瘀血也……”则更好理解。4、本条即第八条所谓“血寒积结胞门”之变证故虽有“手掌烦热唇口干燥”等证，但舌、脉并无热象，故以温经散寒为法，使瘀血得温则行，乃“血寒久积，非温不开”之谓也。3、“暮即发热，手掌烦热”不是阴虚发热61理：冲任虚寒瘀血内阻（或半产瘀血内生，风寒客于胞中）证：月经不调漏下日久淋漓不尽色黯有块小腹冷痛拘急或小腹冷痛久不受孕脉沉涩或弦涩法：温经散寒养血祛瘀方：温经汤（有人谓仲景调经种子第一方）方中吴萸、生姜、桂枝温经散寒暖宫；归、芎养血调经去瘀；阿胶、白芍、麦冬养血益阴，加丹皮并能退虚热；参、夏、草、枣益气和胃，共收温经通脉，养血祛瘀之功。金匮要略22妇人杂病脉证并治第二十二课件62【运用】可加减运用于：1、月经不调，逾期不止或经行腹痛绵绵者；2、赤白带下，带下清稀，或腰痛足冷，大便溏泻者；3、冲任虚损之崩中漏下，或妊娠下血，胎动不安，或素有滑胎者；4、脾肾阳衰,下焦虚冷之久不受孕者；5、年老妇女因瘀血而致下利日久者。【运用】632、胶姜汤证－冲任虚寒，气不摄血之漏下证治（12）十二、妇人陷经,漏下黑不解，胶姜汤主之。【词解】陷经：陷指下而不止，经指经水。陷经即经血下而不止。【讨论】①陷经在后世称之为“漏下”文中“漏下黑不解”，其理为冲任虚寒，气不摄血所致，当伴神萎面白，体倦乏力，头昏心悸，苔白舌淡，脉微弱等。治以胶姜汤温补冲任，养血止血。2、胶姜汤证－冲任虚寒，气不摄血之漏下证治（12）64②关于胶姜汤本方药物失考，可用胶艾汤加干姜，其证如上述外，还有漏下黑而不泽，质清稀，但不秽臭，小腹不痛或隐痛之特点。七、经水不利（月经不调）（10、13）1、土瓜根散证－瘀血所致月经不调证治（10）十、带下经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之。②关于胶姜汤65【讨论】“带下”是泛指妇女经血病变，不是狭义之赤白带下；“经一月再见”是一个月中来了两次，“不利”是经行不畅，故其虽然“经一月再见”，但经行是不畅的，其量少，色紫有块，少腹满痛或按之有块，是由瘀血停滞，阻碍血行所致，治当行血、散瘀、调经，方用土瓜根散。方中桂枝、芍药调营，土瓜根（即黄瓜根，目前应用较少，可代以丹皮、丹参、桃仁等）虫破瘀，瘀去血行则月经自调。按：调经大法，先病而后月经不调者，当先治其病，病去则经自调；因月经不调而后病者，当先调经，经调则病亦自愈。【讨论】662、大黄甘遂汤证－水血互结之月经不调证治（13）十三、妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之。【词解】敦：音对（duì），古代盛粮食之器具，鼓形。【讨论】病者上腹部满而隆起，小便难病关水分，产后病涉血分，口不渴说明内有水邪，故其自释病机“此为水与血俱结在血室也”，故以水血并攻为法，方用下血逐水之大黄甘遂汤。方中大黄下血，甘遂逐水，阿胶养血扶正，使邪去而正不伤。但本方虽配以阿胶，毕竟为峻猛之剂，中病即止，不可多服。2、大黄甘遂汤证－水血互结之月经不调证治（13）673、抵当汤证－瘀血闭经证治（14）十四、妇人经水不利下，抵当汤主之。【讨论】①本条重点在于“经水不利下”十条是经水不利，是经行不畅，而本条是滞而不行，导致闭经，其机理为瘀血阻滞，经脉闭塞，故尔形成瘀结实证之闭经。其证可见闭经，少腹硬满，痛而拒按，或腹不满其人言我满，小便自利，大便虽硬而易解，色或黑，脉沉涩，故以破血逐瘀为法。方用抵当汤，方中水蛭、虻虫专攻血积，大黄、桃仁既可活血化瘀，可又利导，使瘀血去而新血生，其经自行。②本条叙证简略，可参考《伤寒》太阳蓄血证之抵当汤条。而内伤杂病之瘀血闭经，运用本方的机会不多，临床一定要辨证确切，方可一试，不可多服，同学识之。3、抵当汤证－瘀血闭经证治（14）68八、带下1、矾石丸证－干血经闭而致湿热白带的外治法（15）十五、妇人经水闭不利，脏坚癖不止，中有干血，下白物，矾石丸主之。【讨论】1、本条白带其本在瘀血引起白带原因很多，本条是因经行不畅或闭经而致瘀血内阻，旧血不去，滞而为湿，郁而为热，湿热下注，白带则成。其表现虽为湿热，但病本却在瘀血，故可用矾石丸外用以除局部湿热，更要配合使用活血化瘀之剂，大黄丸或抵当汤可以考虑。八、带下692、方义及使用矾石清热燥湿，解毒杀虫，化腐敛涩，加上苦润之杏仁，滋润之白蜜，涩润相伍，使带止又不致干涩不适。本方对于单纯属于疏泄失职之白带，确有疗效。注意①宫颈糜烂者不宜用；②同时内服活血化瘀之剂以治其本，内外合治，奏效更快。2、方义及使用702、蛇床子散证－寒湿带下的外治法（20）二十、蛇床子散方，温阴中坐药。【讨论】：①阴中冷其病理在于下焦阳虚，阳虚生寒，阴寒滞于子脏，其病位在子脏，故用蛇床子燥湿杀虫止痒，直达病所，以方测证，当有带下，腰部重坠，阴中瘙痒，自觉阴中冷等证。同治前阴带浊，都可杀虫，均外用为宜此方加味治滴虫性阴道炎有效。②矾石丸———

清热燥湿主治下焦湿热蛇床子散———苦温燥湿主治下焦寒湿【参考】白粉有人认为是铅粉，有毒，用量宜小，现少用，可代以其它赋形剂。2、蛇床子散证－寒湿带下的外治法（20）71九、腹痛（15、16、17）15、妇人六十二种风，及腹中血气刺痛，红蓝花酒主之。16、妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。17、妇人腹中痛，小建中汤主之。【提示】妇人腹痛的不同成因及证治。【讨论】此三条条文简略，疑有脱漏，试列一简表分析如下：九、腹痛（15、16、17）72方名

主证

病机

辨证

治法

红蓝花酒

腹中刺痛风寒外袭，抟于气血，气滞血凝瘀血腹痛行气活血当归芍药散

少腹隐痛或经行腹痛，或四肢浮肿，带下清稀肝脾不调血瘀湿阻脾虚湿郁之腹痛调肝养血健脾利湿小建中汤

腹中拘急而痛或隐痛，喜按喜温，面色不华，唇淡舌淡脾胃虚寒气血不足脾、胃虚寒之腹痛甘温建中调补脾胃方名主证病机辨证治法红蓝花酒腹中刺痛风寒外袭，73十、转胞（19）十九、问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。【词解】①转胞：胞同脬，乃尿脬，即膀胱；转谓扭转：转胞意指膀胱屈僻不舒，后世多指以脐下急痛为主证的小便不通。男女都有。②胞系了戾：胞系即膀胱之系，可